VTE的预防与治疗.ppt

VTE的预防与治疗青岛三医郭勇青岛三医郭勇2021/3/29 星期一1静脉血栓栓塞症(VTE)1.Cohen AT et al,Thromb Haemost 2007;98:756764.2.Dobesh PP.Pharmacotherapy 2009;29:943953 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)指血液在静脉内不正常的凝结，使管腔部分或完全阻塞1VTE主要包括深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)2q概念概念及分类及分类2021/3/29 星期一2PE血栓的主要来源是DVT近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE 移行移行栓子栓子血栓血栓DVTVictor F,et al.N Engl J Med 2008;358:1037-1052.2021/3/29 星期一3VTEVTE预防现状预防现状国际国际国内国内Cohen AT et al.Lancet,2008,371(9610):387-394.Ge J et al.Thromb Res,2010,126(4):270-275.2021/3/29 星期一4我国内科VTE预防的比例远低于国际预防比例中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352Ge J,et al.Thromb Res.2010 Oct;126(4):270-542%存在存在VTE危险危险非中国内科患者非中国内科患者(n=37,356)40%接受了接受了 ACCP推荐的预防治疗推荐的预防治疗急症住院患者静脉血栓栓塞风险及预防（ENDORSE）的研究RAMP研究：超过研究：超过2个个VTE危险因危险因素的患者比例达素的患者比例达57.3%中国内科患者中国内科患者(n=1247)RAMP研究：研究：1320%接受了接受了 ACCP推荐的推荐的治疗治疗ICU的预防比例为的预防比例为16.9%另外一项研究：另外一项研究：COPD急性加重急性加重患者患者VTE预防率为预防率为26.6%2021/3/29 星期一5内科住院患者Padua-VTE 风险评估模型 危险因素危险因素评分评分活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗3既往静脉血栓栓塞症3制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3 d3有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C 或S 缺乏，Leiden V 因子、凝血酶原G20210A 突变，抗磷脂抗体综合征3近期（1个月）创伤或外科手术2年龄 70岁1心脏和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中1急性感染和（或）风湿性疾病1肥胖（体质指数 30kgm2）1正在进行激素治疗14分为分为VTE高风险患者高风险患者2021/3/29 星期一6内科患者出血风险评估Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226S出血高危患者：出血高危患者：存在存在1项出血项出血OR3的因素或存在的因素或存在2项及以上出血项及以上出血OR3的因素的因素 危险因素危险因素 OR值值 95%CI活性胃肠道溃疡4.152.217.77入院前 个月内有出血事件3.642.215.99血小板计数 50X109L3.371.846.18年龄85岁（vs.40岁）2.961.436.15肝衰竭（INR ）2.181.104.33严重肾衰竭（肾小球滤过率 30ml/min）2.141.443.20入住重症加强医疗病房或心脏病重症监护治疗病房2.102.217.77中心静脉导管1.852.215.99中心静脉导管1.781.846.18癌症1.781.436.15男性1.481.104.332021/3/29 星期一7内科住院患者VTE预防措施推荐2021/3/29 星期一8选择预防措施机械预防：机械预防：梯度压力弹力袜(GCS)间歇充气加压装置(IPC)足底静脉泵（VFP）药物预防：药物预防：存在危险因素的内科住院患者（无抗凝禁忌症）可选择以下一种药物进行预防药物药物给药方案给药方案LDUH5000 U皮下注射，1次/12 h，614 dLMWHS.C.1次/d；614 d磺达肝癸钠2.5mg，1次/d利伐沙班利伐沙班10mg，1次次/d1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-3522021/3/29 星期一9机械性预防措施的应用机械性预防措施的应用出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防凝禁忌的患者建议单用机械预防无抗凝药物应用禁忌的无抗凝药物应用禁忌的VTEVTE高危患者建议机械预防与药物预防联高危患者建议机械预防与药物预防联合应用合应用患肢无法或不宜应用机械预防患者可以在对侧实施预防患肢无法或不宜应用机械预防患者可以在对侧实施预防机械预防禁忌症机械预防禁忌症：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢肺水肿、下肢DVTDVT（GCSGCS除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变变2021/3/29 星期一10需要在VTE和出血之间寻找平衡内科住院患者内科住院患者VTEVTE风险评估风险评估出血风险评估出血风险评估权衡权衡VTEVTE和出血风险，进行物理和药物预防，和出血风险，进行物理和药物预防，对出血风险大或高于对出血风险大或高于VTEVTE风险者暂时给予物理预防风险者暂时给予物理预防入院入院2424小时内或临床情况改变时小时内或临床情况改变时再次评估再次评估VTEVTE和出血风险和出血风险2021/3/29 星期一111分2分3分5分年龄41-60岁年龄61-74岁年龄75岁脑卒中25恶性肿瘤FV Leiden髋、骨盆或下肢骨折小型外科手术腹腔镜手术Proth 20210A急性脊髓损伤1月脓毒症72h血栓家族史多发性创伤1月OCP或激素替代治疗石膏固定45min）肝素诱导血小板减少慢性心衰（1月内）抗心磷脂抗体增高卧床的内科患者其他先天性易栓症炎症性肠病史大手术史（1月内）不明死产病史、胎儿发育受限、多次流产Caprini-VTE风险评分（手术前患者）Caprini JA.Implications of thromboprophylaxis registry data on clinical practice.Am J Med Sci,2009,338(1):58-63.2021/3/29 星期一12外科手术患者外科手术患者VTEVTE危险分层危险分层2021/3/29 星期一13外科住院患者大出血并发症危险因素评估表外科住院患者大出血并发症危险因素评估表2021/3/29 星期一14非骨科手术住院患者非骨科手术住院患者VTEVTE预防措施推荐预防措施推荐2021/3/29 星期一15 中国骨科大手术后VTE发生率吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科 2005;1:44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.陆芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术2021/3/29 星期一16骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术）骨骨折手术）VTEVTE预防措施推荐预防措施推荐2021/3/29 星期一172021/3/29 星期一182021/3/29 星期一19用药疗程2021/3/29 星期一202021/3/29 星期一21特殊患者VTE预防恶性肿瘤患者类型患者类型预防措施预防措施因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者建议常规预防；接受化疗或糖皮质激素治疗不建议常规进行VTE预防1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-3522021/3/29 星期一22特殊患者VTE预防AMIAMIAMI患者不需要常规用药预防患者不需要常规用药预防VTEVTE：AMIAMI患者虽有较高的患者虽有较高的VTEVTE风险，但风险，但AMIAMI的常规的常规治疗中已包括充分的抗凝治疗。治疗中已包括充分的抗凝治疗。经评估经评估VTEVTE高危的高危的AMIAMI患者（无禁忌症）患者（无禁忌症）,可延可延长长LMWHLMWH治疗时间至治疗时间至2 2周，延长治疗期间改为预周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机械性预防措施防剂量，也可联合使用机械性预防措施1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-3522021/3/29 星期一23特殊患者VTE预防慢阻肺急性加重VTE预防预防（慢阻肺急性加重患者有高凝倾向）（慢阻肺急性加重患者有高凝倾向）适用对象：适用对象：合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者推荐预防措施：推荐预防措施：普通肝素（UFH）或LMWH 抗凝（无抗凝禁忌症）疗程710d，或直到危险因素去除1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-3522021/3/29 星期一24DVT诊断与治疗2021/3/29 星期一252021/3/29 星期一262021/3/29 星期一27中华普通外科杂志2017-9-322021/3/29 星期一28PE诊断及治疗2021/3/29 星期一29PE诊断及治疗2021/3/29 星期一30高危患者PE流程2021/3/29 星期一31非高危PE流程2021/3/29 星期一32溶栓治疗2021/3/29 星期一33溶栓禁忌证2021/3/29 星期一34溶栓时间窗急性肺栓塞发病48小时内溶栓效果最好。对于有症状的肺栓塞患者6-14天内溶栓治疗仍然有一定作用。中华心血管杂志2016-44-32021/3/29 星期一35抗凝治疗：2021/3/29 星期一36普通肝素2021/3/29 星期一37低分子肝素与磺达肝葵钠2021/3/29 星期一38新型口服抗凝药物2021/3/29 星期一39华法林：维生素K拮抗剂(VKAs)VKAs起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量,以达到目标INR范围2.0-3.0。2021/3/29 星期一40其他治疗措施2021/3/29 星期一412021/3/29 星期一42抗凝药物转换：抗凝药物转换：由由VKA转换为利伐沙班：转换为利伐沙班：首先停用华法林，监测首先停用华法林，监测INR，当，当INR22时开始给时开始给予利伐沙班，此后无需监予利伐沙班，此后无需监测。测。由利伐沙班转换为由利伐沙班转换为VKAVKA时：时：VKAVKA从标准剂量起，联合从标准剂量起，联合应用应用VKAVKA与利伐沙班，直与利伐沙班，直到到INRINR2时，停用利伐沙时，停用利伐沙班。班。对于接受静脉对于接受静脉/皮下注射液抗凝药物皮下注射液抗凝药物治疗（普通肝素、低分子肝素、磺治疗（普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠），应在下次注射液抗凝达肝癸钠），应在下次注射液抗凝药物时开始利伐沙班治疗。药物时开始利伐沙班治疗。静脉注射液普通肝素治疗患者，停静脉注射液普通肝素治疗患者，停药后即可给予利伐沙班。药后即可给予利伐沙班。利伐沙班转换为注射抗凝药物：首利伐沙班转换为注射抗凝药物：首剂抗凝药物应于下次利伐沙班给药剂抗凝药物应于下次利伐沙班给药时。时。2021/3/29 星期一43 谢 谢！2021/3/29 星期一44