VTE预防与风险评估.ppt

VTE风险评估与防风险评估与防治治昆明医科大学第一附属医院张 玮VTE危害人类健康危害人类健康VTE预防的重要性预防的重要性VTE的风险因素的风险因素VTE的风险评估的风险评估VTE的药物治疗的药物治疗VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。Carlo Giuntini,et al.Chest 1995;107;3S-9S.静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）严重威胁人类健康严重威胁人类健康NO.3VTE发病率呈上升趋势发病率呈上升趋势VTE发病率（每100,000患者年）M.J.JANG,et al.J Thromb Haemost 2011;9:8591韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升发病率4年上升56%p=0.0001VTE每年夺去无数生命每年夺去无数生命因VTE相关疾病死亡1.Russell D.Hull.ThrombHaemost 2008;99:502510.2.AlexanderT.Cohen,et al.ThrombHaemost2007;98:756764.美国1欧洲*2296,370患者/年370,012患者/年*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家VTE包括包括DVT和和PE迁移栓子深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗费用1：20-50%会发生PTS2，每年约3万DVT患者因PE死亡3。院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的4。VTE严重影响患者生活质量严重影响患者生活质量1.David A,et al.American Journal of Health-System Pharmacy.2006;63(20):S5-S15.2.Clive Kearon.Circulation 2003,107:I-22-I-30 3.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告.住院患者的VTE预防 4.William H.Geerts,et al.Chest.2004;126:338S-400S.目录目录VTE危害人类健康危害人类健康VTE预防的重要性预防的重要性VTE的风险因素的风险因素VTE的风险评估的风险评估VTE的药物治疗的药物治疗2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升（p=0.0018），而围手术期PE死亡率得到显著下降（p=0.01）。Kuroiwa m,et al.Masui 2010;59:667-673.VTE虽然可怕，但是可以预防虽然可怕，但是可以预防百分比（%）采用预防措施的患者比例上升围手术期PE死亡率下降采用VTE预防措施的患者比例围手术期PE死亡率是否预防是否预防VTE是是WHO的手术安全评价标准的手术安全评价标准http:/www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=59860是否已进行VTE预防？术后术后VTE预防被我国卫生部预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标列为骨科大手术质量控制指标单病种质量控制指标1卫生部骨科6个病种临床路径21.http:/ 8版，第版，第9 9版）版）ACCP：美国胸科医师协会NICE：英国国家卫生与临床优化研究所NCCNNCCN（20122012）SIGNSIGN静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症预防及管理预防及管理（20102010）SIGN：苏格兰院际指南网NCCN：美国国立综合癌症网络目录目录VTE危害人类健康危害人类健康VTE预防的重要性预防的重要性VTE的风险因素的风险因素VTE的风险评估的风险评估VTE的药物治疗的药物治疗VTE形成的条件：形成的条件：Virchow三联征三联征Rudolf Virchow(1821-1902)Emanuele P,et al.Blood Transfus 2011;9:120-138.血液淤滞血管壁损伤Virchow三角高凝状态高危因素高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤中危因素中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕/，产后静脉血栓病史血栓形成倾向低危因素低危因素卧床3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕/，产前静脉曲张Anderson FA Jr,et al.Circulation 2003;107:I9I16.VTE的危险因素的危险因素目录目录VTE危害人类健康危害人类健康VTE预防的重要性预防的重要性VTE的风险因素的风险因素VTE的风险评估的风险评估VTE的药物治疗的药物治疗通过对通过对VTE患者风险因素的评估患者风险因素的评估决定预防策略决定预防策略Gordon H,et al.Chest 2012;141:e185S-e194S.ACCP9明确患者的危险因素权衡风险获益个体化选择合理的预防方案是否预防？如何预防？风险评估模型n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危 中危高危极高危研究显示：风险评估模型研究显示：风险评估模型可以有效识别可以有效识别VTE高危人群（以高危人群（以Caprini评分为例）评分为例）术后30天内VTE发生率（%）Caprini风险评分Bahl V,et al.Ann Surg.2010;251(2):344-350.VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自密歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划Caprini风险评估模型Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新 2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估2012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年 Caprini风险评估模型历史悠久风险评估模型历史悠久1.A.Caprini,et al.The American Journal of Surgery 2010;199:S3S10.2.Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术Caprini风险评估模型风险评估模型研究充分，被研究充分，被ACCP9推荐推荐对手术患者进行对手术患者进行Caprini VTE风险评风险评分分危险因素 得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI25 kg/肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素 得分：3分年龄75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素 得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素 得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（72h）开放式手术（45min）石膏固定腹腔镜手术（45min）中央静脉通路Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.ACCP9根据根据Caprini评分对评分对普外科普外科*，整形外科患者进行，整形外科患者进行VTE风险分风险分层层Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.普外科手术整形外科手术其他手术（未使用caprini评分）非常低危Caprini 0Caprini 0-2大多数门诊手术低危Caprini 1-2Caprini 3-4脊柱手术（非恶性肿瘤）中危Caprini 3-4Caprini 5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致）高危Caprini 5Caprini 7-8减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术出血增加血小板减少胃肠道反应有效预防VTE获益？风险？我们面临的问题：哪些人群需要预防？我们面临的问题：哪些人群需要预防？ACCP9筛查手术患者的筛查手术患者的大出血大出血及及并发症危险因素并发症危险因素常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后果的手术活动性出血骨科手术：曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手术范围大，翻修术开颅手术腹部手术：恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白25kg/,非择期手术，放置5个以上的支架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术全肺切除术或扩张切除术有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.ACCP9外科患者外科患者VTE预防策略预防策略Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.*William H,et al.Chest 2008;133;381S-453S.VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危无需预防低危机械预防措施，推荐间歇充气压缩泵中危低分子肝素，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐间歇充气压缩泵）机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵高危低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，弹力袜或间歇充气压缩泵机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无效磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵；或两者同时使用普外科，妇产科大手术预防时程*：推荐应用血栓预防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天 ACCP9内科患者内科患者VTE预防推荐预防推荐VTE及出血风险预防措施VTE高危低分子肝素小剂量普通肝素bid或tid磺达肝癸钠VTE低危不使用机械及药物预防措施出血或高出血风险不使用抗凝药物VTE高危+出血或高出血风险使用机械预防措施：分级加压弹力袜（GCS）或间歇充气压缩泵（IPC）出血风险降低后，如果仍有高VTE风险，建议用药物预防替代机械预防注：重症患者ACCP9指出目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型。对于重症患者的VTE预防建议：1.不建议常规超声检查筛查DVT2.建议使用低分子肝素或LDUH进行VTE预防3.出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施：IPC或GCS。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防对于开始接受VTE预防措施的内科住院患者，建议患者仅在置动或住院时进行VTE预防。内科住院患者（非重症）Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226SVTE风险评估举例（风险评估举例（Caprini评分）评分）以一个70岁，接受开腹胃癌根治术的男性患者为例低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间至术后28天普外科手术，且5分属于VTE高危1+2+2+2+21-分析患者的风险因素3-判断患者的风险等级4-查找相应的推荐预防方法评估风险流程评估风险流程2-计算患者的风险评分61-74岁1分开放式手术（45min）2分卧床（72h）2分恶性肿瘤2分中央静脉通路2分患者不满足高出血风险条件=9分风险评估除预防外，还应关注VTE的及时诊断及时预防VTE患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发症1。70%-80%PE患者起病时无临床症状，死后才确定死因2约10%的症状性PE在发病后的1小时内致命3。沉寂的杀手！1.高宝安等.中国老年学杂志 2009;29:2540-2543.2.William H.Geerts,et al.Chest.2004;126:338S-400S.3.Clive Kearon.Circulation.2003;107(23 suppl 1):I22-I30.VTE沉寂的杀手沉寂的杀手早期诊断十分重要早期诊断十分重要因此因此VTEVTE的的早期正确诊断至关重要早期正确诊断至关重要Wells评分评分Wells等提出一种DVT临床预测方法1995年Wells等将PE评分法进行了简化2000年Wells等在前人研究基础上，制定PE诊断预测方法1998年 Wells等将DVT评分法稍做修改，扩大了其使用范围2003年高宝安等.中国老年学杂志 2009;29:2540-2543.ACCP9建议建议建议用DVT临床可能性评估来指导诊断过程，而不是所有患者均做相同的检查（证据2B）其中Wells评分研究最为充分Shannon M,et al.Chest 2012;141;e351S-e418S.Wells评分评分DVT临床可能性评估临床可能性评估临床特征分数活动性癌症（患者在6个月内接受过癌症治疗或近期接受过姑息治疗）1下肢瘫痪，轻瘫或下肢石膏固定1近期卧床3天或12周内接受过全麻或局麻的大手术1沿深静脉分布区的局限性触痛1整个下肢水肿1小腿肿胀，周径超过无症状一侧3cm（测量位置：胫骨粗隆下10cm）1局限于患侧下肢的凹陷性水肿1侧支浅表静脉形成（非静脉曲张）1DVT病史1与DVT诊断可能性相当或更有可能的其他诊断-2Wells S,et al.N Engl J Med 2003;349:1227-1235.如果双侧下肢均有症状，则以症状较重的一侧为准得分DVT诊断可能性0分低度可能1-2分中度可能3分高度可能得分DVT诊断可能性2分不太可能2分很有可能WellsWells评分评分22分，分，D-D-二聚体阴性患者二聚体阴性患者可不接受超声检查，安全排除可不接受超声检查，安全排除DVTDVT诊断诊断其他患者应结合评分、其他患者应结合评分、D-D-二聚体及血管超声综合考虑二聚体及血管超声综合考虑国内外指南以此为分层指导诊断过程国内外指南以此为分层指导诊断过程Wells评分：评分：DVT可能性分层可能性分层1.Wells S,et al.N Engl J Med 2003;349:1227-1235.2.中华外科杂志 2012;501(7):611-614.3.Shannon M,et al.Chest 2012;141;e351S-e418S.WellsWells评分二级可能性评估评分二级可能性评估1 1WellsWells评分三级可能性评估评分三级可能性评估2,32,3我国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南我国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南DVT诊断流程诊断流程DVT可能性评估Wells评分低度可能中、高度可能D-二聚体检测超声检查阳性阴性排除诊断超声检查阳性阴性排除诊断诊断成立阳性阴性诊断成立影像学检查阳性阴性排除诊断诊断成立中华外科杂志 2012;501(7):611-614.ESC2008建议建议建议用PE临床可能性评估来指导诊断过程（证据1A）最常用的为Wells评分European Heart Journal 2008;29:22762315.Wells评分评分可疑非高风险可疑非高风险PE临床可能性评估（无休克无低血压）临床可能性评估（无休克无低血压）临床特征分数DVT的临床症状体征（最少下肢肿胀和深静脉触痛）3其他诊断可能性小于PE3心率超过100次/min1.5四周内制动或接受过手术1.5DVT/PE病史1.5咯血1.0恶性肿瘤（正在治疗，过去六个月内接受过治疗或姑息治疗）1.0Wells S,et al.Thromb Haemost 2000;83:416-420.European Heart Journal 2008;29:22762315.得分PE诊断可能性6分PE高度可能得分PE诊断可能性0-4分不太可能4分很有可能三级分层三级分层二级分层二级分层ESC指南根据临床可能性决定指南根据临床可能性决定PE诊断流诊断流程程可疑非高风险PE（无休克或低血压）低/中度可能或不太可能高度可能或很有可能D-二聚体检测阴性阳性不治疗非PE不治疗PE治疗评估PE临床可能性非PE不治疗或进一步研究PE治疗多层螺旋CT多层螺旋CTEuropean Heart Journal 2008;29:22762315.目录目录VTE危害人类健康危害人类健康VTE预防的重要性预防的重要性VTE的风险因素的风险因素VTE的风险评估的风险评估VTE的药物治疗的药物治疗动脉血栓形成动脉血栓形成高流速、高流速、高度依赖血小板高度依赖血小板动脉脉 T MT MPGIPGI2 2 预防和治疗动脉系统血栓预防和治疗动脉系统血栓抗抗血小板血小板+抗凝抗凝治疗治疗静脉血栓形成静脉血栓形成 低流速低流速 对血小板依赖程度很低对血小板依赖程度很低静静脉脉 T MT MPGIPGI2 2预防和治疗静脉系统预防和治疗静脉系统血栓血栓抗凝抗凝治疗为主治疗为主三大抗凝体系三大抗凝体系外源性凝血外源性凝血外源性凝血外源性凝血途径途径途径途径XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIa接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活VIIaVIIa组织因子组织因子组织因子组织因子Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175组织因子组织因子组织因子组织因子途径抑制物途径抑制物途径抑制物途径抑制物抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶IIIIII蛋白蛋白蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白蛋白蛋白S S肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点VIIaVIIaVaVaXIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIa激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活Mackman N.NATURE.2008;451:914-918组织因子组织因子组织因子组织因子普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素 水蛭素水蛭素水蛭素水蛭素 磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIa肝素类抗凝药物抗凝机制肝素类抗凝药物抗凝机制外源性凝血外源性凝血外源性凝血外源性凝血途径途径途径途径XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径XIIaXIIa激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活VIIaVIIaDouglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426肝素肝素肝素肝素组织因子组织因子组织因子组织因子抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶IIIIII分子量分子量5400以上才具有抗以上才具有抗IIa活性活性Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175Canales JF,et al.Am J Cardiovasc Drugs.2008;8(1):15-25肝素必须与肝素必须与肝素必须与肝素必须与ATAT及及及及IIaIIa分子分子分子分子结合才能发挥抗结合才能发挥抗结合才能发挥抗结合才能发挥抗IIaIIa作用作用作用作用,为分子链长度依赖性为分子链长度依赖性为分子链长度依赖性为分子链长度依赖性XaAT肝素分子链肝素分子链肝素分子链肝素分子链IIaAT肝素分子链肝素分子链肝素分子链肝素分子链抗抗抗抗IIaIIa示意图示意图示意图示意图抗抗抗抗XaXa示意图示意图示意图示意图肝素只与肝素只与肝素只与肝素只与ATAT分子结合分子结合分子结合分子结合即可发挥抗即可发挥抗即可发挥抗即可发挥抗XaXa作用作用作用作用,不依赖分子链长度不依赖分子链长度不依赖分子链长度不依赖分子链长度抗抗抗抗IIaIIa活性随分子量增加而升高活性随分子量增加而升高活性随分子量增加而升高活性随分子量增加而升高各类肝素分子量各类肝素分子量各类肝素分子量各类肝素分子量抗抗IIa活性与肝素分子量相关活性与肝素分子量相关抗抗抗抗XaXa活性活性活性活性1 IU/ml 1 IU/ml 时时时时的抗的抗的抗的抗IIaIIa活性活性活性活性Gerotziafas GT,et al.J Thromb Haemost 2007;5:955962普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素平均分子量平均分子量平均分子量平均分子量15000d15000d有相似的抗有相似的抗有相似的抗有相似的抗XaXa与抗与抗与抗与抗IIaIIa活性活性活性活性低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素平均分子量平均分子量平均分子量平均分子量4000-6000d4000-6000d 抗抗抗抗XaXa大于抗大于抗大于抗大于抗IIaIIa活性活性活性活性戊糖戊糖戊糖戊糖分子量分子量分子量分子量1728d1728d只有抗只有抗只有抗只有抗XaXa活性活性活性活性常用肝素类药物的分子量常用肝素类药物的分子量ACCP7.Chest.2004;126:188-203;WALENGA JM,et al.Turk J Haematol 2002;19(2):137-150;J EFFREY I.WEITZ.The New England Journal of Medicine.1997;337:688-698;Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175肝素类抗凝药物、戊糖及水蛭素抗凝特性肝素类抗凝药物、戊糖及水蛭素抗凝特性vv抗凝药物抗凝药物抗凝药物抗凝药物vv代表药物代表药物代表药物代表药物vv抗凝特性抗凝特性抗凝特性抗凝特性vv普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素vv普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素vv有相似的抗有相似的抗有相似的抗有相似的抗XaXa与抗与抗与抗与抗IIaIIa活活活活性性性性vv低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素vv法安明法安明法安明法安明(达肝素达肝素达肝素达肝素)vv依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素vv那曲肝素那曲肝素那曲肝素那曲肝素抗抗抗抗XaXa大于抗大于抗大于抗大于抗IIaIIa活性活性活性活性vv戊糖戊糖戊糖戊糖vv磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠 只有抗只有抗只有抗只有抗XaXa活性活性活性活性vv水蛭素类水蛭素类水蛭素类水蛭素类vv比伐卢定比伐卢定比伐卢定比伐卢定只有抗只有抗只有抗只有抗IIaIIa活性活性活性活性Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175肝素、低分子肝素抗肝素、低分子肝素抗肝素、低分子肝素抗肝素、低分子肝素抗IIaIIa活性差异活性差异活性差异活性差异vv 药物药物药物药物vv平均分子量平均分子量平均分子量平均分子量(D)(D)vv抗抗抗抗Xa/Xa/抗抗抗抗IIaIIa比例比例比例比例vv UFH:UFH:普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素1500015000100100：100100vv Tinzaparin:Tinzaparin:亭扎肝素亭扎肝素亭扎肝素亭扎肝素67506750100100：5050vv Dalteparin:Dalteparin:达肝素达肝素达肝素达肝素60006000100100：4040vv Nadroparin:Nadroparin:那屈肝素那屈肝素那屈肝素那屈肝素45004500100100：2828vv Enoxaparin:Enoxaparin:依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素42004200100100：2020vv FondparinuxFondparinux:磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠 17251725vv100100：0 0肝素类及戊糖抗肝素类及戊糖抗Xa/抗抗IIa比值比值Gerotziafas GT,et al.J Thromb Haemost 2007;5:95562