sepsis-与-MODSppt课件.ppt

脓毒症与多器官功能障碍综合征脓毒症与多器官功能障碍综合征省省卫生生厅 省重症医学科医省重症医学科医疗质量控制中心量控制中心哈哈尔滨医科大学附属第一医院医科大学附属第一医院 重症医学科重症医学科康康 凯 SEPSIS MODS真菌病毒寄生虫血源性感染菌血症脓毒症其他SIRS其他创伤烧伤胰腺炎系统性炎症反应综合征与感染、非感染的关系系统性炎症反应综合征与感染、非感染的关系菌血症（菌血症（bacteremia）细菌出现在血循环中细菌出现在血循环中败血症（败血症（septicemia）细菌在血循环中生长繁殖所引起细菌在血循环中生长繁殖所引起的全身性疾病（的全身性疾病（Bone等认为此概念易引起混淆，建议不予采等认为此概念易引起混淆，建议不予采用）用）毒血症（毒血症（toxiemia）大量毒素而非病原体进入血液循环，大量毒素而非病原体进入血液循环，引起剧烈的全身反应引起剧烈的全身反应 概 述概概 述述脓毒症脓毒症指由感染引起的指由感染引起的SIRS，证实有细菌存在或有高度，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。可疑感染灶。多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）指在疾病过程中两个或两个以上指在疾病过程中两个或两个以上系统或器官同时或序贯出现的功能障碍。系统或器官同时或序贯出现的功能障碍。应应 激激应激反应的概念应激反应的概念指机体对如手术、创伤等炎症刺指机体对如手术、创伤等炎症刺激的特征性反应，其重要性在于促进机体生存与恢复。激的特征性反应，其重要性在于促进机体生存与恢复。没有应激，机体失去了对外来刺激的反应能力。没有应激，机体失去了对外来刺激的反应能力。MODS感染非感染SIRSMOF应激MODS原发性继发性病因直接作用早期出现广泛组织损害、缺氧、缺血-再灌 注综合征宿主炎症反应与SIRS的发生发 展相关观点观点SIRS/MODSSIRS/MODS在一段时期内被认为反映一种潜在的感染源，这在一段时期内被认为反映一种潜在的感染源，这种观点已不再被认为是正确的种观点已不再被认为是正确的SIRS/MODSSIRS/MODS要求有持续的炎症源，但这不一定由微生物所要求有持续的炎症源，但这不一定由微生物所致致宿主在炎症过程中的作用，以往曾认为宿主只是脓毒症过程宿主在炎症过程中的作用，以往曾认为宿主只是脓毒症过程中无辜的旁观者中无辜的旁观者现已明确患者，特别是其免疫系统，是现已明确患者，特别是其免疫系统，是SIRS/MODSSIRS/MODS中重要中重要且活跃的参与者且活跃的参与者 SIRSSEPSISSEVERESEPSISSEPTICSHOCKMODS感染脓毒症的本质是炎症介质的失控性释放和炎症反应紊乱全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS):因感染或非感染因素作用于机 体而引起的一种全身性炎症反应临床 综合征。体温38或90次/分；呼吸20次/分或PaCO2 12109/L,或10%。细菌内毒素与脓毒症细菌内毒素与脓毒症炎症介质与脓毒症炎症介质与脓毒症免疫功能紊乱与脓毒症免疫功能紊乱与脓毒症凝血功能紊乱与脓毒症凝血功能紊乱与脓毒症肠道细菌内毒素移位肠道细菌内毒素移位基因多态性与脓毒症基因多态性与脓毒症 发病机制与病理生理在脓毒症的发病机制中，一般认为细菌的内毒素对其发生在脓毒症的发病机制中，一般认为细菌的内毒素对其发生发展可能具有促进作用。大量研究揭示，内毒素具有极广发展可能具有促进作用。大量研究揭示，内毒素具有极广泛而又复杂的生物学效应，脓毒症、泛而又复杂的生物学效应，脓毒症、MODS病理生理过程病理生理过程中出现的失控炎性反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多中出现的失控炎性反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多器官功能损害均可由内毒素直接或间接触发。器官功能损害均可由内毒素直接或间接触发。发病机制脓毒症的基本原因脓毒症的基本原因是感染因素激活机体单核巨噬细胞系统是感染因素激活机体单核巨噬细胞系统及其他炎性反应细胞，产生并释放大量炎性介质所致。脓及其他炎性反应细胞，产生并释放大量炎性介质所致。脓毒症时，内源性炎性介质，包括血管活性物质、细胞因子、毒症时，内源性炎性介质，包括血管活性物质、细胞因子、趋化因子、氧自由基、急性期反应物质、生物活性脂质、趋化因子、氧自由基、急性期反应物质、生物活性脂质、血浆酶系统产物以及血纤维蛋白溶解途径等相互作用形成血浆酶系统产物以及血纤维蛋白溶解途径等相互作用形成网络效应。一旦失控，可引起全身各系统、各器官的广泛网络效应。一旦失控，可引起全身各系统、各器官的广泛损伤。损伤。目前的观点认为，在脓毒症中机体启动目前的观点认为，在脓毒症中机体启动致炎反应致炎反应的同时也的同时也启动了启动了抗炎反应抗炎反应，只是在炎症发展的不同阶段二者作用主，只是在炎症发展的不同阶段二者作用主次不同，表现为早期以炎症反应为主，晚期则以抗炎反应次不同，表现为早期以炎症反应为主，晚期则以抗炎反应为主或表现为混合抗炎反应。其中值得关注的时，全身炎为主或表现为混合抗炎反应。其中值得关注的时，全身炎症反应能够导致多种免疫细胞凋亡程序发生改变，后者反症反应能够导致多种免疫细胞凋亡程序发生改变，后者反过来又进一步造成或加剧了免疫炎症反应紊乱。所以，无过来又进一步造成或加剧了免疫炎症反应紊乱。所以，无论实施抗炎或免疫刺激，单一治疗均不足以有效逆转免疫论实施抗炎或免疫刺激，单一治疗均不足以有效逆转免疫炎症反应紊乱，而应该是抗炎和免疫刺激治疗并举值得进炎症反应紊乱，而应该是抗炎和免疫刺激治疗并举值得进一步研究。一步研究。促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)内环境稳定(homeostasis)促炎反应抗炎反应 全身炎症反应综合征在脓毒症发生发展过程中凝血活化、炎症反应及纤溶抑制在脓毒症发生发展过程中凝血活化、炎症反应及纤溶抑制起相互作用，其中起相互作用，其中凝血活化凝血活化是脓毒症发病的重要环节。凝是脓毒症发病的重要环节。凝血酶联接触系统的激活和吞噬细胞的活化使机体产生相同血酶联接触系统的激活和吞噬细胞的活化使机体产生相同的炎症反应，二者相互作用，互为因果，形成恶性循环。的炎症反应，二者相互作用，互为因果，形成恶性循环。EC远隔器官损伤WBC氧自由基、溶酶体酶、血栓素、白三烯Insult单核吞噬细胞系统TNF、IL-1、IL-8、C5a、PAF，etc大量研究表明，严重损伤后的应激反应可造成肠粘膜屏障大量研究表明，严重损伤后的应激反应可造成肠粘膜屏障破坏、肠道菌群生态失调及机体免疫功能下降，从而发生破坏、肠道菌群生态失调及机体免疫功能下降，从而发生肠道细菌移位肠道细菌移位/内毒素血症内毒素血症，触发机体过度的炎症反应与器，触发机体过度的炎症反应与器官功能损害。即使成功的复苏治疗在总体上达到了预期目官功能损害。即使成功的复苏治疗在总体上达到了预期目标，但肠道缺血可能仍然存在，并可能导致肠道细菌标，但肠道缺血可能仍然存在，并可能导致肠道细菌/内毒内毒素移位的发生。素移位的发生。临床表现临床表现l2001年年“国际脓毒症专题讨论会国际脓毒症专题讨论会”认为认为SIRS诊断标准过于诊断标准过于敏感，无特异性，并且将脓毒症的特征作了较多的更改，敏感，无特异性，并且将脓毒症的特征作了较多的更改，以更好地反映脓毒症的临床表现以更好地反映脓毒症的临床表现。脓毒症临床诊断标准脓毒症临床诊断标准脓毒症临床诊断标准SvO2 70%，CI3.550.5L（minm2）在小儿均属正常。）在小儿均属正常。因此，两者不可用作诊断新生儿或小儿的指标。因此，两者不可用作诊断新生儿或小儿的指标。小儿脓毒症的诊断标准小儿脓毒症的诊断标准是炎症的表现加上感染（伴有高体是炎症的表现加上感染（伴有高体温或体温：直肠温度温或体温：直肠温度38.5或或35），心动过速（低），心动过速（低体温患者可能不出现），并至少有以下器官功能障碍表现体温患者可能不出现），并至少有以下器官功能障碍表现之一：意识改变、血氧含量过低、血乳酸水平增高或水冲之一：意识改变、血氧含量过低、血乳酸水平增高或水冲脉。脉。脓毒症的预防和治疗脓毒症的预防和治疗1.监测监测CVP和肺动脉楔压（和肺动脉楔压（PAWP）ScvO2和和SvO2 血乳酸血乳酸 组织氧代谢组织氧代谢2.液体复苏液体复苏3.液体管理液体管理4.感染监测感染监测细菌培养、抗生素的使用细菌培养、抗生素的使用 及清除感染源及清除感染源 l l5.5.血管活性药物和正性肌力药物血管活性药物和正性肌力药物l l6.6.皮质激素皮质激素 l l7.7.免疫治疗的前景免疫治疗的前景 l l8.8.集束化治疗（集束化治疗（sepsis bundlesepsis bundle）脓毒症的预防和治疗脓毒症的血流动力学特点脓毒症的血流动力学特点脓毒症的血流动力学改变的基础脓毒症的血流动力学改变的基础是外周血管的收是外周血管的收缩舒张功能异常，从而导致血流的分布异常，在缩舒张功能异常，从而导致血流的分布异常，在感染发生的早期，由于血管的扩张和通透性改变，感染发生的早期，由于血管的扩张和通透性改变，往往出现循环系统的低容量状态，表现为脓毒性往往出现循环系统的低容量状态，表现为脓毒性休克（经过初期的补液试验后仍持续低血压或血休克（经过初期的补液试验后仍持续低血压或血乳酸浓度乳酸浓度4mmol/L）。）。EDGT指南推荐指南推荐6小时早期复苏目标应达到：小时早期复苏目标应达到：中心静脉压（中心静脉压（CVP）：）：812mmHg（机械通气患者为（机械通气患者为12-15mmHg）；）；平均动脉压（平均动脉压（MAP）65 mmHg；尿量尿量0.5 ml.kg-1.h-1；中心静脉血氧饱和度（中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%或混合血氧饱和度（或混合血氧饱和度（SvO2）65%。在严重脓毒症或脓毒性休克患者前在严重脓毒症或脓毒性休克患者前6小时内小时内CVP达标，而达标，而ScvO2或或SvO2未达到目标的要求时，应输入浓缩红细胞（未达到目标的要求时，应输入浓缩红细胞（RBC）使红细胞）使红细胞压积（压积（HCT）30%和和/或给予多巴酚丁胺（不超过或给予多巴酚丁胺（不超过20g.kg1.min1）以达到该治疗目标。）以达到该治疗目标。早期集束化治疗早期集束化治疗早期集束化治疗早期集束化治疗包括早期包括早期血清乳酸水平测定血清乳酸水平测定；抗生素使用；抗生素使用前前留取病原学标本留取病原学标本；急诊在；急诊在3小时，小时，ICU在在1小时内开始小时内开始广广谱抗生素治疗谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸；如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即，立即进行进行液体复苏液体复苏（20ml/kg），如低血压不能纠正，加用血），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持管活性药物，维持MAP65mmHg；持续低血压或血乳酸；持续低血压或血乳酸4mmol/L，采取液体复苏使，采取液体复苏使CVP8 mmHg，ScvO2 70%MODS病病因因1.1.各种外科感染引起的脓毒症；各种外科感染引起的脓毒症；2.2.创伤、烧伤或大手术致组织严重损伤、失血、失液；创伤、烧伤或大手术致组织严重损伤、失血、失液；3.3.各种原因的休克，心跳呼吸骤停复苏后；各种原因的休克，心跳呼吸骤停复苏后；4.4.各种原因肢体、大面积组织和器官缺血各种原因肢体、大面积组织和器官缺血-再灌注损伤；再灌注损伤；5.5.合并脏器坏死或感染的急腹症；合并脏器坏死或感染的急腹症；6.6.输血、输液、药物或机械通气；输血、输液、药物或机械通气；7.7.患某种疾病的病人更易发生患某种疾病的病人更易发生MODSMODS（心脏、肝、肾的慢性疾病，免疫（心脏、肝、肾的慢性疾病，免疫功能低下等）。功能低下等）。MODS评分评分PAHR=HRRAP（右房压或CVP）/MAP；心脏急性心力衰竭心动过速,心率失常心电图失常外周循环休克无血容量不足的情况平均动脉压降低，下血压降低，肢端发微循环障碍凉，尿少 肺ARDS 呼吸加快、窘迫，发血气分析氧分压降低绀，需吸氧和辅助呼呼吸功能失常吸肾ARF 无血容量不足情况下尿比重持续在1.010,尿少尿钠、血肌酐增多胃肠应激性溃疡呕血、便血、腹胀胃镜检查可见病变肠麻痹肠音减弱肝急性肝衰竭进展时黄疸,神志失常肝功能异常，血清胆红素增高脑急性脑功能衰竭意识障碍，对言语、疼痛刺激反应减退凝血功能DIC 进展时有皮下出血瘀血小板减少，PT、斑、呕血、咳血APTT异常 MODS的初步诊断MODSMODS的预防和治疗的预防和治疗 积极消除引起积极消除引起MODSMODS的病因和诱因的病因和诱因 改善氧代谢，纠正组织缺氧改善氧代谢，纠正组织缺氧 防止感染防止感染 呼吸支持治疗呼吸支持治疗 对患者的救治必须有整体观点对患者的救治必须有整体观点 血液净化治疗血液净化治疗血液灌流血液灌流血液透析血液透析血液滤过血液滤过血浆置换血浆置换 急性肾衰竭急性肾衰竭概念概念:ARFARF是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间（几小时至几天）内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解（几小时至几天）内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合病征。病征。突出临床表现：突出临床表现：尿量突然减少。尿量突然减少。少尿：少尿：成人成人2424小时尿量少于小时尿量少于400ml400ml；无尿：无尿：尿量不足尿量不足100ml100ml；非少尿型急性肾衰：非少尿型急性肾衰：2424小时尿量超过小时尿量超过800ml800ml，而血尿素，而血尿素氮、肌酐进行性增高。氮、肌酐进行性增高。病因与分类病因与分类1.1.肾前性：肾前性：肾血流低灌注肾血流低灌注血容量不足；血容量不足；心排量低；心排量低；有效血容量减少；有效血容量减少；肾血管病变。肾血管病变。2.2.肾后性：肾后性：尿路梗阻尿路梗阻 肾、输尿管或孤立肾、膀胱、前列腺、肾、输尿管或孤立肾、膀胱、前列腺、尿道狭窄尿道狭窄3.3.肾肾 性：性：肾缺血和毒素肾缺血和毒素各种原因的肾实质性急性损害，急各种原因的肾实质性急性损害，急 性肾小管坏死是其主要形式，约占性肾小管坏死是其主要形式，约占 3/43/4。急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress acute respiratory distress syndromesyndrome，ARDS)ARDS)是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。固性低氧血症为特征。急性呼吸窘迫综合征诊断依据诊断依据1.1.急性发作性呼吸衰竭；急性发作性呼吸衰竭；2.PaO2/FiO2 40 kPa(300mmHg)；3.X3.X线线-双肺弥漫性浸润阴影；双肺弥漫性浸润阴影；4.4.肺动脉楔压肺动脉楔压 （PAWP）18mmHg或无心源或无心源性肺水肿的临床证据；性肺水肿的临床证据；5.5.存在诱发存在诱发ARDS的危险因素。的危险因素。ARDS PaO2/FiO2 26.7kPa(200mmHg)ALIu 直接原因-局部 误吸、溺水、吸入毒气、肺挫伤、肺炎、机械通气-肺损伤u 间接原因-局部+全身 休克 DIC、脓毒症、急性胰腺炎大量输库存血病 因发病机制发病机制 炎症反应炎症反应 肺表面活性物质肺表面活性物质 肺水肿肺水肿 肺顺应性肺顺应性（肺容量（肺容量）肺内分流量肺内分流量 通气血流比例失调通气血流比例失调 低氧血症低氧血症治治 疗疗治疗原发病；治疗原发病；维持循环治疗维持循环治疗:液体管理液体管理 SaOSaO2 29090；呼吸支持治疗呼吸支持治疗:吸氧吸氧 机械通气机械通气 PEEPPEEP；加强营养（高代谢状态）；加强营养（高代谢状态）；肺血管舒张；肺血管舒张；其它治疗其它治疗:激素激素 肺表面活性物质等肺表面活性物质等 。u 急性胃肠功能障碍（acute gastro intriontestion dysfunction，AGD)是继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性病变的一种胃肠急性病理学改变，以胃肠道粘膜损伤以及运动和屏障功能障碍为主要特点。急性胃肠功能障碍感染性因素感染性因素脓毒症、脓毒性休克脓毒症、脓毒性休克非感染性因素非感染性因素烧伤、创伤、烧伤、创伤、SAP医源性因素医源性因素手术等手术等病 因缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤发病机制腹痛、腹胀腹痛、腹胀消化道出血消化道出血腹膜炎腹膜炎肠源性感染肠源性感染急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎临床表现l 治疗原发病l 降低胃酸l 保护粘膜l 手术疗法治 疗u谷氨酰胺l是合成蛋白质、核酸和许多其他生物分子的前体，可阻止细胞因子过多合成，从而调节全身炎症反应；l是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等许多快速生长细胞的主要能源；l是器官内重要的碳和氮元素的供体，调节着核酸和嘧啶的合成；l是许多组织蛋白合成的关键调节因子；急性肝衰竭急性肝衰竭发病基础：发病基础：病毒性肝炎病毒性肝炎化学物中毒化学物中毒外科疾病外科疾病其他：肝豆状核变性，感染其他：肝豆状核变性，感染n早期表现早期表现n意识障碍意识障碍n肝臭肝臭n出血出血n其他器官系统功能障碍（低血压，脑水肿，肺其他器官系统功能障碍（低血压，脑水肿，肺水肿，肾功障碍，感染）水肿，肾功障碍，感染）临床表现和诊断症状+体征n转氨酶转氨酶n血胆红素血胆红素n白细胞白细胞n电解质紊乱电解质紊乱n肾功能可能改变肾功能可能改变n多为代谢性酸中毒多为代谢性酸中毒n凝血功能障碍凝血功能障碍临床表现和诊断实验室检 查小小 结结积极消除病因积极消除病因改善氧代谢改善氧代谢全力脏器支持全力脏器支持整体治疗为主整体治疗为主Thanks！熟悉高危因素；及时做详尽的检查；当某一个器官出现功能障碍，要及时注 意其他器官的变化；任何危重病人需动态监测，重视器官功 能的发展趋势；熟悉诊断标准。早期、及时诊断，需注意的问题：