VTE诊断治疗和预防.ppt

静脉血栓栓塞症诊断治疗及预防1.名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）2.肺栓塞流行病学特点肺栓塞流行病学特点高发病率高病死率“多发而少见”根源高漏诊率高误诊率v后果严重及时准确诊断规范治疗至关重要3.静脉血栓形成的危静脉血栓形成的危险因素因素静脉血栓形成三要素（1）血液淤滞（2）血液高凝（3）血管内皮损伤4.病理与病理生理PTE的栓子来源的栓子来源下腔静脉径路下腔静脉径路 86%源于源于腘静脉至静脉至髂静脉静脉DVT最常最常见（50-90%）上腔静脉径路上腔静脉径路 2.79%右心室右心室 3.15%多径路多径路 8%5.临床表现临床表床表现从无明从无明显症状到突然猝死，取症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的的递次栓塞次栓塞间隔隔时间及基及基础心肺心肺贮备功功能，加上机械、体液和神能，加上机械、体液和神经反射的作用，反射的作用，使使临床表床表现错综复复杂，表，表现各异。各异。6.症状非特异性，务需提高警惕呼吸困呼吸困难（84%90%）劳力性呼吸困力性呼吸困难。呼吸困。呼吸困难的性的性质、程度、程度、持持续时间、诱因及是否是突然因及是否是突然发生等生等以胸憋以胸憋闷为主主诉的呼吸困的呼吸困难需与需与劳力性心力性心绞痛相痛相鉴别胸痛（胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛心心绞痛痛样胸痛胸痛7.晕厥（厥（11%-20%）可可为首首发症状。症状。急、慢性肺栓塞均可急、慢性肺栓塞均可发生，生，为大大块肺栓塞或重症肺肺栓塞或重症肺动脉高脉高压引起的一引起的一过性性脑缺血造成。缺血造成。咯血（咯血（11%-30%）休克休克-肘静脉肘静脉压监测的重要性的重要性烦躁不安、惊恐躁不安、惊恐其他，其他，深静脉血栓表深静脉血栓表现等等症状8.体征呼吸呼吸/肺部体征肺部体征 呼吸呼吸频率增加率增加 紫紫绀细湿湿罗音，音，哮哮鸣音音 胸膜炎胸膜炎/胸水的体征胸水的体征 胸水的性胸水的性质介乎漏出液与渗出液之介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水血性胸水时提示肺梗塞提示肺梗塞 肺野血管肺野血管杂音音 肺肺实变/肺不肺不张征征9.DVT是是PTE的提示的提示标志志(marker)l1/2到到2/3的的DVT无症状无症状l水水肿双下肢非双下肢非对称性水称性水肿lDVT堵塞部位堵塞部位-腘静脉：小腿静脉：小腿肿胀-髂外或外或髂总静脉：全下肢静脉：全下肢肿胀l急性期患肢疼痛或急性期患肢疼痛或压痛痛l慢性期皮肤色素沉着、慢性期皮肤色素沉着、溃烂l50%以上的下肢以上的下肢DVT患者物理患者物理检查正常正常DVT的症状与体征10.PTE的临床分型大面大面积PTE：临床表床表现休克或低血休克或低血压标准：准：ABPS90mmHg或下降幅度或下降幅度40mmHg，持持续15min以上以上除外其它引起血除外其它引起血压下降的因素下降的因素非大面非大面积PTE次大面次大面积PTE：有右心功能不全表有右心功能不全表现或超声或超声心心动图表表现有右心室运有右心室运动功能减弱功能减弱11.PTE的常规筛查方法动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D-二聚体（D-dimer）临床基本床基本检查手段手段 短短时间内完成并得到内完成并得到结果果 初步疑初步疑诊PTE或排除其他疾病或排除其他疾病12.心心电图SQT征征V1-2 T波改波改变和和ST段异常段异常肺型肺型P波波完全或不完全性右束支完全或不完全性右束支传导阻滞阻滞注意注意动态观察心察心电图的的变化化非特异性改非特异性改变，需与病情相，需与病情相结合合进行分析行分析13.肺栓塞的SQT征14.急性PTE患者的心电图RBBB15.胸前导联T波倒置16.17.血血浆D-二聚体二聚体定定义：交交联纤维蛋白被蛋白被纤溶溶酶降解的特异性降解的特异性产物物检测意意义：纤溶成分激活的分子溶成分激活的分子标志物志物 临床床评价：价：对诊断断DVT和和PE非常敏感但不特异非常敏感但不特异 浓度升高不能区度升高不能区别血栓来源血栓来源 诊断价断价值取决于所用取决于所用检测方法方法18.D-二聚体二聚体血浆D-二聚体的应用D-Dimer的排除的排除诊断价断价值19.DD在临床应用中的注意事项DD阴性仅能作为急性血栓的排除诊断手段注意除外引起DD升高的情况生理性因素：妊娠、口服避孕药物疾病状态：脑血管意外、冠心病、肝硬化、糖尿病DD检测方法的选择：原则：选择敏感性高、阴性预计值高的试验方法急诊：快速简便，定性治疗过程中：方法可靠，重复性好，定量每一家医院都应该提供本医院D-二聚体检测敏感性和特异性的相关资料。20.超声心超声心动图排除威排除威胁生命的其他疾病，如室生命的其他疾病，如室间隔破裂、隔破裂、夹层主主动脉、心包填塞等。脉、心包填塞等。对中央型肺中央型肺动脉栓塞脉栓塞诊断有一定价断有一定价值，经食道超食道超声可探察到主肺声可探察到主肺动脉和左、右肺脉和左、右肺动脉，敏感性和脉，敏感性和特异性可达特异性可达8090%。主肺主肺动脉或肺脉或肺动脉分叉脉分叉处可可见栓子属少栓子属少见情况。情况。栓子来源于心栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接的肺栓塞，可直接观察到右心系察到右心系统的血栓。的血栓。21.超声心超声心动图右心室壁局部运右心室壁局部运动幅度降低幅度降低右心室和（或）右心房右心室和（或）右心房扩大大室室间隔左移和运隔左移和运动异常异常近端肺近端肺动脉脉扩张三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快下腔静脉下腔静脉扩张22.螺旋螺旋CT、电子束子束CT敏感性敏感性70-100%，特异性，特异性76-100%可可显示肺血管和栓子示肺血管和栓子对段以下段以下PE检出率低出率低（1）直接征象：直接征象：部分充盈缺部分充盈缺损；附壁充盈附壁充盈缺缺损；完全完全闭塞；塞；“轨道征道征”即中心充盈即中心充盈缺缺损；肺肺动脉脉纤细，腔内灌注减低，不均匀，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。隔窗）。（2）间接征象：接征象：“马赛克克”征；征；肺梗死灶；肺梗死灶；肺肺动脉高脉高压，心，心脏增大，右心功能不全增大，右心功能不全23.24.25.26.27.28.29.30.31.DVT的影像学的影像学诊断断下肢静脉超声：下肢静脉超声：对于有症状的近端于有症状的近端DVT，敏感，敏感性性95%，特异性，特异性98%下肢静脉造影：下肢静脉造影：DVT诊断的金断的金标准，适用于无准，适用于无创检查不能确定不能确定诊断断时。CTV MRI核素静脉造影核素静脉造影32.33.34.35.36.影像学诊断策略下肢超声下肢超声下肢超声下肢超声检查检查可以作可以作可以作可以作为为确确确确诊诊DVTDVT的手段的手段的手段的手段 CTPACTPA可以作可以作可以作可以作为为急急急急诊诊首首首首选选的肺部影像学的肺部影像学的肺部影像学的肺部影像学检查检查手段手段手段手段 大面大面大面大面积积PTE:1PTE:1小小小小时时之内完成之内完成之内完成之内完成 非大面非大面非大面非大面积积PTE:24PTE:24小小小小时时之内完成之内完成之内完成之内完成CTPACTPA或或或或UCGUCG能准确能准确能准确能准确诊诊断大面断大面断大面断大面积积次大面次大面次大面次大面积积PTEPTE高高高高质质量量量量CTPACTPA检查检查阴性不需要阴性不需要阴性不需要阴性不需要进进一步一步一步一步检查检查或治或治或治或治疗疗肺核素肺核素肺核素肺核素显显像正常，能可靠排除像正常，能可靠排除像正常，能可靠排除像正常，能可靠排除PTEPTE37.根据根据临床情况疑床情况疑诊PTE 存在危存在危险因素，特因素，特别是并存多个危是并存多个危险因素因素 有有临床症状、体征床症状、体征 不明原因的呼吸困不明原因的呼吸困难、胸痛、胸痛、晕厥和休克厥和休克 伴有伴有单侧或双或双侧不不对称性下肢称性下肢肿胀、疼痛、疼痛 行心行心电图、线胸片、胸片、动脉血气分析等基本脉血气分析等基本检查 尽快常尽快常规行行D二聚体二聚体检测（ELISA法）法）超声心超声心动图检查+下肢静脉超声下肢静脉超声检查 迅速得到迅速得到结果并可在床旁果并可在床旁进行行 提示提示诊断和排除其他疾病断和排除其他疾病38.寻找找PTE的成因和危的成因和危险因素因素 成因成因 超声超声检查、核素或、核素或X线静脉造影、静脉造影、CTV、MRV等等 积极明确是否并存极明确是否并存DVT VTE危危险因素因素 进行行临床床评估并安排相关估并安排相关检查 尽可能尽可能发现危危险因素，并据以采取相因素，并据以采取相应措施措施 危危险因素包括原因素包括原发性和性和继发性两性两类39.关于关于PTE诊断的断的“灰区灰区”何何为PTE诊断的断的“灰区灰区”(gray zone)-临床高度床高度怀疑疑 -缺乏确缺乏确诊依据依据 处理原理原则 -“宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无”-没有禁忌没有禁忌证，就是抗凝的适，就是抗凝的适应证40.急性急性PTE的治的治疗一般一般处理理呼吸循呼吸循环支持治支持治疗抗凝治抗凝治疗溶栓治溶栓治疗介入治介入治疗手手术治治疗41.治治疗方法方法选择的主要决定因素的主要决定因素血流血流动力学状力学状态基基础疾病疾病原心肺功能状原心肺功能状态年年龄并并发症和合并症症和合并症每种每种疗法本身的适法本身的适应证和禁忌和禁忌证等等 治治疗方案高度个体化方案高度个体化42.急性急性PTE的的治治疗一般一般处理理 监测，绝对卧床卧床，通便，通便，对症，抗感染症，抗感染呼吸循呼吸循环支持治支持治疗 吸氧吸氧 呼吸支持呼吸支持 无无创；勿做气管切开勿做气管切开 血管活性血管活性药物：物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺胺 液体液体负荷荷疗法法43.抗栓抗栓药物的作用机制物的作用机制抗凝抗凝剂:防止血栓形成和延伸防止血栓形成和延伸抗血小板抗血小板药物物:干干扰血小板的活化血小板的活化溶栓溶栓药物物:溶解已形成的血栓溶解已形成的血栓44.抗凝治抗凝治疗的目的的目的阻止已形成血栓的延伸阻止已形成血栓的延伸阻止新血栓的形成阻止新血栓的形成通通过机体内源机体内源纤溶作用使已存在的溶作用使已存在的血栓血栓缩小或溶解小或溶解45.抗凝治抗凝治疗的意的意义改善消除改善消除PTE症状症状降低急性降低急性PTE病死率病死率降低降低PTE复复发率率减少减少严重出血并重出血并发症症降低医降低医疗费用用46.临床常用抗凝床常用抗凝药l普通肝素普通肝素 l低分子肝素低分子肝素 l维生素生素K拮抗拮抗剂新型抗凝新型抗凝剂l水蛭素水蛭素lXa因子拮抗因子拮抗剂l直接凝血直接凝血酶抑制抑制剂47.抗凝治抗凝治疗适适应证l不伴血流不伴血流动力学障碍的非大面力学障碍的非大面积急性急性PTEl非危重型非危重型DVTl临床高度床高度怀疑疑PTEl肺栓塞溶栓后的序肺栓塞溶栓后的序贯治治疗48.抗凝治抗凝治疗禁忌禁忌证活活动性内性内脏出血出血凝血机制障碍凝血机制障碍血小板减少症（血小板减少症（100109/L）严重的未控制的高血重的未控制的高血压（180/110mmHg）急性急性细菌性心内膜炎菌性心内膜炎严重肝重肝肾功能不全功能不全肝素肝素过敏敏49.目前常用的抗凝治目前常用的抗凝治疗方案方案l开始开始时静脉静脉泵入普通肝素，入普通肝素，过渡渡为口服口服VKA；l开始开始时皮下注射低分子肝素，皮下注射低分子肝素，过渡渡为口服口服VKA；l整个整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。程一直使用皮下注射低分子肝素。50.普通肝素使用方法普通肝素使用方法持持续静脉静脉泵入：首入：首剂负荷量荷量80u/kg（或（或30005000u静推）静推）继之以之以18u/kg/h泵入；入；间歇静脉滴注：歇静脉滴注：5000u,q4h;或或7500u，q6h静脉滴注；静脉滴注；间歇皮下注射：一般先静注歇皮下注射：一般先静注30005000u,然后然后按按250u/kg，q12h皮下注射皮下注射51.肝素的肝素的调节方法方法 APTT时间 剂量量调整整 其他措施其他措施 APTT间隔隔 （S）（u/kg/h）（h）35(1.2倍倍N)+4 加冲加冲击量量80u/kg 63545(1.21.5倍倍N)+2 加冲加冲击量量40u/kg 64670(24h)(24h)达到治达到治达到治达到治疗疗范范范范围围，停用肝，停用肝，停用肝，停用肝素素素素*Elderly,frail,liverdisease,malnourished:2mg/day*Elderly,frail,liverdisease,malnourished:2mg/day华法林：法林：剂量和量和监测 开始开始开始开始起始每日起始每日起始每日起始每日5 mg 5 mg*对对病人病人病人病人进进行宣教行宣教行宣教行宣教 稳稳定期定期定期定期滴定到适当的滴定到适当的滴定到适当的滴定到适当的INR INR 经经常常常常监测监测 INR(INR(每日，然后每周每日，然后每周每日，然后每周每日，然后每周)必要必要必要必要时调节华时调节华法林法林法林法林剂剂量量量量 定期定期定期定期监测监测 INR(INR(每每每每 14 14 周周周周)并并并并调节剂调节剂量量量量华法林治法林治疗的相的相对禁忌症禁忌症 妊娠妊娠妊娠妊娠 治治治治疗疗的出血的出血的出血的出血风险风险高于高于高于高于临临床受益的情况床受益的情况床受益的情况床受益的情况不能控制的不能控制的不能控制的不能控制的饮饮酒或酒或酒或酒或药药物物物物滥滥用用用用无人无人无人无人监监督的痴呆或精神病督的痴呆或精神病督的痴呆或精神病督的痴呆或精神病华法林法林过量的征象量的征象 任何不正常的出血任何不正常的出血任何不正常的出血任何不正常的出血:便或尿中便或尿中便或尿中便或尿中带带血血血血经经血血血血过过多多多多皮肤瘀斑或血皮肤瘀斑或血皮肤瘀斑或血皮肤瘀斑或血肿肿过过度的鼻出血度的鼻出血度的鼻出血度的鼻出血/牙牙牙牙龈龈出血出血出血出血从浅表的从浅表的从浅表的从浅表的损伤处损伤处持持持持续续渗血渗血渗血渗血从从从从肿肿瘤、瘤、瘤、瘤、溃疡溃疡或其他或其他或其他或其他损损害部位出血害部位出血害部位出血害部位出血高高INR 值病人的管理病人的管理/出血少或无出血出血少或无出血临床情况INR治疗范围，但5.0但9.0，无临床出血征象威胁生命的出血或严重的华法林超量在大剂量vitaminK1使用后需要继续使用华法林治疗指导VitK1(35mg口服)；密切监测INR；如果INR在2424h,还没有明显降低，重复使用vitK1，剂量如前严重出血或华法林明显过量(如INR20.0)，需要非常迅速逆转抗凝作用：VitaK1(10mg缓慢静脉注射),依据情况的紧急程度，输入新鲜血浆或凝血酶原复合体浓缩物；可能需要注射vitK1q12h凝血酶原复合体浓缩物，及vitK1(10mg缓慢静脉注射)；依据INR结果，必要时重复使用肝素，直到vitaminK1的作用解除*Effectivebelow2.5*Effectivebelow2.5INR 与与疗效效/安全性之安全性之间的关系的关系 低低低低强强度治度治度治度治疗疗:INRINR低于低于低于低于 2.0*2.0*时疗时疗效明效明效明效明显显降低降低降低降低INRINR低于低于低于低于 1.51.5时时无效无效无效无效 高高高高强强度治度治度治度治疗疗:INRINR超超超超过过 4 4时时安全性无保障安全性无保障安全性无保障安全性无保障抗凝治抗凝治疗的的疗程程暂时性（可逆）危性（可逆）危险因素所致因素所致PTE，VKA抗凝治抗凝治疗3个月个月 特特发性性PTE，VKA治治疗至少至少3个月，个月，3个月后，个月后，评估估所有患者所有患者长期治期治疗的的风险-受益比受益比无明确危无明确危险因素的初因素的初发PTE，如无明，如无明显出血出血风险，且，且有条件有条件进行抗凝行抗凝监测，推荐，推荐长期抗凝治期抗凝治疗复复发的没有明确危的没有明确危险因素的因素的VTE患者，推荐患者，推荐长期抗凝期抗凝治治疗 69.抗凝治抗凝治疗的的疗程程合并合并恶性性肿瘤的瘤的PTE患者，推荐在患者，推荐在长期抗凝治期抗凝治疗前前先先给予予36月月LMWH治治疗特特发性性PTE，如不希望，如不希望频繁繁监测INR，在最初，在最初3m常常规强度抗凝治度抗凝治疗（INR2.03.0）后，低）后，低强度抗度抗凝治凝治疗（INR1.51.9),同同时减少减少监测，但不能停，但不能停止抗凝治止抗凝治疗 70.影响抗凝治影响抗凝治疗的因素的因素许多因素如食物、多因素如食物、药物、肝功能等影响物、肝功能等影响华法法林的代林的代谢作用，增加或减少其它作用，增加或减少其它药物的物的剂量量时应复复查INR广广谱抗菌素的使用或停用都可能抗菌素的使用或停用都可能导致胃致胃肠菌菌群改群改变，影响胃，影响胃肠道道对维生素生素K的吸收，从的吸收，从而影响到凝血功能而影响到凝血功能71.影响影响华法林作用的法林作用的药物物加加强作用作用乙胺碘乙胺碘呋酮 奎尼丁奎尼丁广广谱抗生素抗生素 苯妥英苯妥英钠洛法他汀洛法他汀 水水杨酸酸流感疫苗流感疫苗 保泰松保泰松别嘌呤醇呤醇 氯贝特特水合水合氯醛 甲硝甲硝唑奥美拉奥美拉唑 甲状腺素甲状腺素 扑扑热息痛息痛 西咪替丁西咪替丁抑制作用抑制作用巴比妥巴比妥类 利福平利福平口服避孕口服避孕药 曲曲唑酮萘夫西林夫西林 消胆胺消胆胺硫糖硫糖铝 利眠宁利眠宁肾上腺皮上腺皮质激素激素72.影响影响华法林作用的疾病法林作用的疾病加加强作用作用甲状腺功能亢甲状腺功能亢进 老年老年 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肝病肝病 维生素生素K缺乏缺乏 发热 胆道疾病胆道疾病 吸收不良吸收不良 恶性性肿瘤瘤 营养不良养不良抑制作用抑制作用维生素生素K摄入入过多多遗传性性华法林耐法林耐药甲状腺功能减低甲状腺功能减低肾病病综合征合征73.PTE的溶栓治的溶栓治疗溶栓治溶栓治疗目的目的 度度过危急期，减少病死率危急期，减少病死率l迅速溶解部分或全部血栓迅速溶解部分或全部血栓l恢复肺恢复肺组织再灌注再灌注l减小肺减小肺动脉阻力脉阻力,降低肺降低肺动脉脉压,改善右室功能改善右室功能l改善体循改善体循环血流血流动力学力学l改善机体氧合改善机体氧合74.溶栓治溶栓治疗的适的适应证大面大面积PTE 次大面次大面积PTE，无禁忌，无禁忌证可以可以进行溶栓行溶栓血血压和右室功能均正常者不推荐和右室功能均正常者不推荐进行溶栓行溶栓75.溶栓治溶栓治疗宜高度个体化宜高度个体化溶栓的溶栓的时间窗一般定窗一般定为14天以内天以内鉴于血栓的于血栓的动态变化，化，对溶栓溶栓时间窗不作窗不作严格格规定定溶栓溶栓应尽可能在尽可能在PTE确确诊的前提下慎重的前提下慎重进行行对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓溶栓治溶栓治疗的原的原则76.溶栓治溶栓治疗的的绝对禁忌症禁忌症活活动性内出血性内出血近期近期(2个月内个月内)自自发性性颅内出血内出血对于危及生命的于危及生命的PTE，上述上述绝对禁忌症亦被禁忌症亦被视为相相对禁忌禁忌证77.溶栓治溶栓治疗的相的相对禁忌禁忌证二周内的大手二周内的大手术、分娩、器官活、分娩、器官活检不能以不能以压迫止血部位的血管穿刺迫止血部位的血管穿刺二个月内的缺血性中二个月内的缺血性中风10天内的胃天内的胃肠道出血道出血15天内的天内的严重重创伤1个月内的神个月内的神经外科或眼科手外科或眼科手术78.溶栓治溶栓治疗的相的相对禁忌禁忌证难于控制的重度高血于控制的重度高血压 （S180mmHg，D110mmHg）近期曾行心肺复近期曾行心肺复苏血小板血小板计数低于数低于100109/L妊娠妊娠细菌性心内膜炎菌性心内膜炎严重肝重肝肾功能不全功能不全糖尿病出血性糖尿病出血性视网膜病网膜病变等等79.常用溶栓常用溶栓药物物尿激尿激酶（UK）链激激酶（SK）重重组组织型型纤溶溶酶原激活原激活剂（rtPA）其他其他80.我国我国指南指南(草案草案)溶栓方案溶栓方案UK 12hr溶栓方案：溶栓方案：负荷量荷量4400 IU/kg，静注，静注 10 分分钟，后以，后以2200 IU/kg/h持持续静滴静滴12h 2hr溶栓方案：溶栓方案：20000 IU/kg量持量持续静滴静滴2hSK 负荷量荷量250000 IU，静注，静注30分分钟，随后以，随后以 100000 IU/h持持续静滴静滴24小小时。rtPA 50-l00mg持持续静脉滴注静脉滴注2小小时 81.ESC指南中推荐的溶栓治指南中推荐的溶栓治疗方案方案链激激酶25万万IU静推静推30min，10万万IU/h静点静点1224h150万万IU静点静点2h尿激尿激酶4400IU/kg静推静推10min，4400IU/kg/h静点静点1224h300万万IU静点静点2hrt-PA100mg静点静点2hESC Guidelines 200882.指南中推荐的溶栓治指南中推荐的溶栓治疗指征指征p对所有所有PTE患者，患者，应进行快速的危行快速的危险分分层l明确存在血流明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治力学异常的患者，推荐溶栓治疗由于可能由于可能发生不可逆性休克，溶栓治生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快尽快实施施l某些无低血某些无低血压的高危患者，出血的高危患者，出血风险较小小时可溶栓可溶栓溶栓治溶栓治疗取决于取决于PTE严重程度、重程度、预后及出血后及出血风险评估估l大部分患者，不推荐溶栓治大部分患者，不推荐溶栓治疗83.主要指主要指标l临床指床指标：休克、低血休克、低血压l右心功能不全指右心功能不全指标：超声心超声心动图提示：右室提示：右室扩大、右室运大、右室运动幅度减低、幅度减低、PAPS升升高；高；CT提示：右室提示：右室扩大（右室内径大（右室内径:左室内径左室内径0.90）血液学指血液学指标：BNP增高增高l心肌心肌损伤指指标：肌肌钙蛋白水平增高蛋白水平增高KucherN,.Circulation2006;113:577582DouketisJD,JThrombHaemost2005;3:508513GiannitsisE,Circulation2005;112:15201521cridonT,AmJCardiol2005;96:303305BecattiniC,Circulation2007;116:427433如何如何进行危行危险分分层84.Circulation.2011;123AHA 肺栓塞危肺栓塞危险分分层持续低血压SBP90mmHg，至少15分钟或需要缩血管药物维持无脉持续心动过缓心率40bpm伴休克症状和体征大面积肺栓塞无体循环低血压(SBP90mmHg)右心室功能障碍或心肌坏死次大面积肺栓塞不符合大面积或次大面积的诊断标准低危肺栓塞85.溶栓注意事溶栓注意事项使用尿激使用尿激酶、链激激酶溶栓期溶栓期间勿同用肝素勿同用肝素 对以以rtPA溶栓溶栓时是否需停用肝素无特殊要求是否需停用肝素无特殊要求注意注意监测PT和和/或或APTT动态观察察临床有无出血情况，床有无出血情况，评估溶栓估溶栓疗效效86.溶栓治溶栓治疗后的抗凝治后的抗凝治疗溶栓完成后溶栓完成后应测APTT值，如，如对照照值2.0倍，开倍，开始始应用肝素或低分子肝素（不用用肝素或低分子肝素（不用负荷荷剂量）量）如仍大于如仍大于2.0倍，倍，则每每24小小时测一次一次APTT，达到治达到治疗范范围再开始使用肝素再开始使用肝素使使APTT维持在持在对照照值的的1.52.0倍倍87.判断溶栓判断溶栓疗效的主要指效的主要指标症状（呼吸困症状（呼吸困难）好）好转血流血流动力学（心率，血力学（心率，血压，脉，脉压）好）好转机体氧合（机体氧合（动脉血气分析）改善脉血气分析）改善88.溶栓治溶栓治疗并并发症症出血：平均出血：平均为5%7%致死性出血致死性出血约为1%颅内出血，内出血，为1.2%，约半数死亡半数死亡 腹膜后出血腹膜后出血隐匿，多表匿，多表现为原因不明的休克原因不明的休克 肺肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿发热、过敏反敏反应复栓复栓DVT脱落脱落 89.特殊情况的溶栓治特殊情况的溶栓治疗深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)PTE二次溶栓二次溶栓问题咯血患者的溶栓治咯血患者的溶栓治疗症状性症状性PTE溶栓溶栓问题妊娠并妊娠并发急性急性PTE的溶栓治的溶栓治疗90.介入治介入治疗适适应证肺肺动脉主干或主要分支大面脉主干或主要分支大面积PTE并存在：并存在：l溶栓和抗凝治溶栓和抗凝治疗禁忌禁忌l经溶栓或溶栓或积极的内科治极的内科治疗无效无效l缺乏手缺乏手术条件条件91.介入治介入治疗方法方法导管吸栓碎栓管吸栓碎栓术l抽吸式取栓抽吸式取栓导管管l手手动搅拌式碎栓拌式碎栓导管管l机械旋机械旋转式碎栓式碎栓导管管l肺肺动脉内激光碎栓脉内激光碎栓术肺肺动脉内支架安置脉内支架安置术腔静脉腔静脉滤网安置网安置术92.腔静脉腔静脉滤网安置网安置术目的：阻止脱落的血栓上行，防止目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。生。指征指征待做待做进一步一步评价价l近端近端DVT而抗凝禁忌或有出血并而抗凝禁忌或有出血并发症症l充分抗凝后仍反复充分抗凝后仍反复发生生PTEl近端高危血栓溶栓治近端高危血栓溶栓治疗前前l伴有肺伴有肺动脉高脉高压的慢性反复性的慢性反复性PTEl行肺行肺动脉血栓及内膜剥脱脉血栓及内膜剥脱术的病例的病例注意：放置注意：放置滤器器预防防PE的初期好的初期好处，被复，被复发性深性深静脉血栓增加所抵静脉血栓增加所抵销。仅根据有持根据有持续DVT倾向，向，不是放置不是放置滤网的适网的适应症。症。93.知知识回回顾Knowledge Review谢 谢！放映结束感谢各位的批评指导！让我们共同进步95.5/8/202496.