基层医疗卫生机构医疗服务与公共卫生服务协调发展研究——基于内蒙古呼和浩特市的实证分析.pdf

第 卷第 期 年 月卫生软科学 .收稿日期:/基金项目:内蒙古自然科学基金青年项目()内蒙古自治区高等学校科学研究项目()作者简介:胡嘉靖()男 山西忻州人 硕士 实验师 主要从事卫生政策和卫生事业管理方面的工作聚焦医改基层医疗卫生机构医疗服务与公共卫生服务协调发展研究 基于内蒙古呼和浩特市的实证分析胡嘉靖(内蒙古医科大学卫生管理学院 内蒙古 呼和浩特)摘 要:目的 分析呼和浩特市基层医疗卫生机构医疗服务和公共卫生服务情况 探讨两类服务发展的协同性 为改善基层医疗卫生机构发展提供参考 方法 收集 年呼和浩特市基层医疗卫生机构的相关数据 运用熵权法确定各指标的权重 采用耦合协调度分析方法分析基层医疗卫生机构公共卫生和医疗服务耦合协调度的变动趋势 结果 年 呼和浩特市基层医疗卫生机构的医疗服务和公共卫生服务耦合度呈逐年下降趋势 耦合度指数 由 下降到 年有 的机构协同等级低于中级 的机构更偏向提供公共卫生服务 经济发展水平相对较好地区的机构耦合度为 优于经济发展水平较差地区且偏向于发展医疗服务“公办民营”模式机构的耦合度为 显著低于国有全资机构的耦合度 结论 近年来呼和浩特市基层医疗卫生机构的医疗服务和公共卫生服务的协同发展水平较低公共卫生服务相对较好 此外 地区经济状况与基层医疗卫生机构的协同发展水平密切相关 而“公办民营”的基层医疗卫生机构模式有改进的空间 建议政府采取多种措施提高基层卫生机构的服务质量和协同发展关键词:基层医疗卫生机构 医疗服务 公共卫生服务 耦合协调中图分类号:文献标志码:文章编号:()/:“”“”:基层医疗卫生机构是我国医疗服务和公共卫生服务体系中必不可少的组成部分 作为三级医疗服务网的底端 直接面向广大人民群众 承担了重要的医疗和公共卫生任务 在抗击新型冠状病毒肺炎疫情过程中 基层医疗卫生机构承担了防疫知识普及、基层疫情管理等防控工作 是应对突发公共卫生事件、提升应急服务能力的重要阵地 呼和浩特市作为内蒙古自治区首府 近年来城镇化、人口老龄化速度较快 年呼和浩特市共有基层医疗卫生机构 个占医疗卫生机构总数约 但卫生人员占比仅为 诊疗人次也仅占 卫生服务体系“倒三角”状态较为明显 亟待改变通过对国内外文献的梳理发现 目前国内针对基层医疗卫生机构医疗服务能力的研究相对较多具体的评价角度大致可以分为供给方评价和需求方评价 其中从供给方评价的研究通常使用卫生经费第 期 胡嘉靖:基层医疗卫生机构医疗服务与公共卫生服务协调发展研究 基于内蒙古呼和浩特市的实证分析投入、医疗设备数量、卫生人力资源等作为替代指标 由于数据易得、客观性强等原因此类研究开展普遍 与之相对的是基于需求方评价的研究通常采用问卷调查、深度访谈等方法 常从居民的医疗服务需求和医疗服务利用、就诊满意度等不同角度开展 在基层医疗卫生机构的公共卫生服务能力方面的研究相对较少 一方面由于公共卫生服务在短期内不易表现出具体的健康效果 很难构建具体的指标体系开展评价研究 另一方面 受长期以来“重医疗、轻预防”思想的影响 医疗机构和患者对公共卫生服务的重视不足 年非典型肺炎疫情后各级政府逐渐开始认识到基本公共卫生服务的重要性 年“新医改”提出的“十四项基本公共卫生服务”将公共卫生服务具体化 此后对于基层医疗卫生机构公共卫生服务能力的研究逐渐丰富 研究手段主要包括定性研究和满意度评价 但采用客观数据进行实证研究相对较少将以上 个方面结合起来 探讨基层医疗卫生机构两方面职能的相互促进和冲突的研究较为缺乏 长期来看 基层医疗卫生机构作为分级诊疗体系中最重要的一部分 其医疗服务职能和公共卫生服务职能具有相互依存、相互补充关系 此前有学者从整合性医疗服务体系的理论入手 通过不同省市的案例定性探讨了公共卫生服务与医疗服务的协同之路 有以村卫生室为对象研究其两类职能的协同性 基层医疗卫生机构同时承担医疗服务和公共卫生服务 是 医 疗 卫 生 体 制 改 革 过 程 中 的 成 功 实践 因此本文旨在研究基层医疗卫生机构提供的公共卫生服务和医疗服务之间的协调发展水平 从基层机构的日常服务能力反映其在重大公共卫生事件中的应急服务和应急管理能力 为政府和卫生政策制定者从不同层面实现医疗服务和公共卫生服务的协同管理和改革提供重要的参考 资料与方法 资料来源乡镇卫生院和社区卫生服务中心作为基层医疗卫生机构的核心 在医疗服务与公共卫生服务的提供中发挥重要作用 因此本研究将乡镇卫生院和社区卫生服务中心作为研究对象 年 呼和浩特市 个旗县区共有乡镇卫生院和社区卫生服务中心 个 其中社区卫生服务中心 个、乡镇卫生院 个 收集卫生统计直报系统中 年各机构提供医疗服务和公共卫生服务的数据 初步筛选后剔除统计数据缺失及存在明显异常的数据 个 共纳入 个 其中社区卫生服务中心 个、乡镇卫生院 个 见表 表 纳入研究样本情况地区社区卫生服务中心数量/个乡镇卫生院数量/个总数量/个新城区回民区玉泉区赛罕区土默特左旗托克托县和林格尔县清水河县武川县 注:新城区、回民区、玉泉区、赛罕区为市辖区 以社区卫生服务中心为主 其余县级单位以乡镇卫生院为主 研究方法 指标选取根据国家卫生健康委员会 年 关于加强基层医疗卫生机构绩效考核的指导意见(试行)综合考虑指标代表性和数据可得性 选取医疗服务的评价指标包括职工年均诊疗人次数和职工年均医疗收入 公共卫生服务的评价指标主要包括职工年均健康档案累计建档数、职工年均健康咨询受益人数、职工年均健康知识讲座受益人数 指标权重确定本研究使用熵权法对基层医疗卫生机构协同发展评价指标进行权重赋值 该方法在对指标进行标准化处理的基础上 认为评价对象在某一指标上的差异越大则提供的信息量越大 即权重越大 具体计算流程如下:使用式 对原始数据进行归一化处理 使之成为标准化同质数据 其中 表示第 个基层医疗卫生机构的第 个指标的数值 其中 表示标准化后的数值 计算第 项指标下第 个样本的比重(式 )计算指标的信息熵(式)其中 /()为样本的数量 计算信息熵的差异(式 )计算指标的权重(式 )经过计算得到各指标的信息熵和权重如表 所示 (式 )(式 )()(式 )(式 )(式 )卫生软科学第 卷表 评价指标及其信息熵、权重评价指标信息熵权重医疗服务职工年均诊疗人次数 职工年均医疗收入 公共卫生 职工年均健康档案累计建档数 服务 职工年均健康咨询受益人数 职工年均健康知识讲座受益人数 耦合协调度分析方法本研究通过引入耦合协调度模型对呼和浩特市基层医疗卫生机构的医疗服务与公共卫生服务的协同性 具体过程如下:首先根据熵权法得到的各指标的权重计算医疗服务和公共卫生服务的表现值医疗和 公共卫生(式 )利用其表现值计算协调系数 (式 )计算医疗服务与公共卫生服务之间的耦合度指数 (式 )()(式 )(式 )(式 )在上述公式中 协调系数 取值一般在 之间 代表基层医疗卫生机构所提供的医疗服务与公共卫生服务在所研究时间段内的相似程度 取值越接近 说明两类服务的协调性越好 但当两类服务水平均处于较低水平或较高水平时 协调系数 都能得到较高的取值 在实际的卫生服务体系建设中希望构建的是两类服务都处于相对较高水平的协调发展 因此为了避免两类服务“双低”得到较高的协调性 在模型中进一步计算耦合度指数 以代表基层医疗卫生机构的医疗服务和公共卫生服务的综合协同发展情况 其等级划分见表 表 耦合度 的等级划分得分等级得分等级 )极度失调 )勉强协同 )严重失调 )初级协同 )中度失调 中级协同 )轻度失调 )良好协同 )濒临失调 )优质协同 结果 基层医疗卫生机构医疗服务与公共卫生服务协调发展的势趋 年以来呼和浩特市基层医疗卫生机构医疗服务与公共卫生服务发展的耦合度呈现出逐年降低的趋势()耦合度指数 由 年的 下降到 年的 见表 总体来看 呼和浩特市基层医疗卫生机构的医疗服务与公共卫生服务的协调发展水平较低 年处于中度失调水平 到 年下降到严重失调水平 在 年 医疗服务发展情况相对更好的基层医疗卫生机构占比较高 到 年 大多数基层医疗卫生机构的发展更加偏重于公共卫生服务 年偏重于公共卫生服务的机构数量占比达到 年 所有基层医疗卫生机构医疗服务与公共卫生服务的发展耦合等级均在中级协同以下 达到勉强协同水平的机构较少 到 年所有机构的耦合发展协调等级均在轻度失调以下 严重失调、极度失调的机构占比达到 见表 表 基层医疗卫生机构医疗服务与公共卫生服务的协调发展变化年份平均协调度指数 平均耦合度指数 偏向医疗服务的机构数量及比例偏向公共卫生服务的机构数量及比例 ()()()()()()()()不同地区基层医疗卫生机构医疗服务与公共卫生服务协调发展情况根据 年呼和浩特市 个旗县区的人均生产总值水平 将其分成 个不同的类别进行分析 其中新城区、赛罕区、和林格尔县为经济水平较好地区 回民区、玉泉区、托克托县、清水河县为经济水平中等地区 土默特左旗、武川县为经济水平较差区域 分析结果显示 不同经济水平地区基层医疗卫生机构医疗服务与公共卫生服务发展的协调耦合度存在显著的差异()经济发展水平相对较好的地区耦合度较好()经济水平相对较差的地区耦合度较差()虽然 年呼和浩特乡镇卫生院及社区卫生服务中心的医疗服务和公共卫生服务协调发展整体情况较差但不同经济水平地区之间也存在显著差异 能够达到轻度失调水平的机构有 个 其中 个位于经济发展水平相对较好的区域 个位于经济水平中等的区域 可以认为经济水平越差地区的基层医疗卫生机构协同耦合发展情况越差 从医疗服务和公共卫生服务的实际发展情况来看 不同经济水平地区间也存在显著的差异()在第 期 胡嘉靖:基层医疗卫生机构医疗服务与公共卫生服务协调发展研究 基于内蒙古呼和浩特市的实证分析经济发展水平相对较好的地区 医疗服务水平较高的机构数量多()在经济发展水平一般和较差的地区 公共卫生服务水平较高的机构较多 占比分别达到了 和 见表 表 基层医疗卫生机构医疗服务与公共卫生服务的协调等级发展变化单位:()协调等级 年 年 年 年极度失调()()()()严重失调()()()()中度失调()()()()轻度失调()()()()濒临失调()()()()勉强协同()()()()初级协同()()()()中级协同()()()()良好协同()()()()优质协同()()()()表 年不同地区基层医疗卫生机构医疗服务与公共卫生服务发展协调度情况经济水平平均协调度指数平均耦合度指数偏向医疗服务的机构数量及比例偏向公共卫生服务的机构数量及比例经济水平较好 ()()经济水平中等 ()()经济水平较差 ()()不同类型基层医疗卫生机构医疗服务与公共卫生服务协调发展情况近年来为了激发基层医疗卫生机构活力 提升运行效率 在基层医疗卫生机构中推行“公办民营”的模式 研究发现 不同经济类型基层医疗卫生机构医疗服务与公共卫生服务发展的协调耦合度存在显著差异()国有全资的机构发展耦合度相对较好()非国有全资的机构发展耦合度相对较差()从实际发展水平来看 国有全资基层医疗卫生机构中 公共卫生服务水平相对较好的比例更高()但两者之间的差异不显著()见表 表 年不同类型基层医疗卫生机构医疗服务与公共卫生服务发展协调度情况经济类型平均协调度指数平均耦合度指数偏向医疗服务的机构数量及比例偏向公共卫生服务的机构数量及比例国有全资 ()()非国有全资 ()()讨论 近年来呼和浩特市基层医疗卫生机构医疗和公共卫生服务发展协调度水平不高“十三五”以来 呼和浩特市乡镇卫生院及社区卫生服务中心的医疗服务和公共卫生服务发展的协调耦合水平仍然较低 持续处于严重失调状况 同时其协调水平仍然在逐年降低 到 年达到了极度失调的水平 医疗服务和公共卫生服务是基层医疗卫生机构的两大最基本职能 二者发展失衡会导致基层医疗卫生机构职能的弱化 久而久之容易发生人民群众对基层医疗卫生机构的信任度下降 就诊和咨询意愿降低等问题 与当前不断推进的“强基层”医疗卫生体制改革方向相违背 不利于分级诊疗政策的推进实施 虽然“新医改”以来基层医疗卫生机构在我国卫生服务体系中扮演了十分重要的角色 但基层卫生行政部门和医疗机构的负责人和工作人员常忙于繁多的具体事务 缺少思考和学习政策规划的机会导致对基层医疗卫生机构所承担职能的重要意义认识不足 此外 基层医疗卫生机构的人才队伍建设相对落后 有限的人员顾此失彼的情况较为普遍 因此建卫生软科学第 卷议政府部门重视基层医疗卫生机构的医疗服务与公共卫生服务的协调发展 共同推进两类服务的持续开展和提升 加强基层卫生人才队伍建设 增加基层订单定向医学生的培养 建立上级医院和基层医疗卫生机构的定期轮岗制度 定期组织基层卫生机构学习相关领域的政策规划方针 多数基层医疗卫生机构的公共卫生服务水平发展更好呼和浩特市基层医疗卫生机构的公共卫生服务发展情况较医疗服务更好“新医改”以后 基本药物制度的实施对于“以药补医”的现象有所遏制 年开始呼和浩特市逐步推行“药品零加成”政策 这一政策彻底结束了“以药养医”的时代 同时也使得医疗服务的收入大幅度减少 在乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供医疗服务的过程中面临很大的医患纠纷的风险 因此开展医疗服务的积极性不断降低 部分乡镇卫生院和社区卫生服务中心甚至明确表示不开展医疗服务 另一方面“新医改”以来基本公共卫生服务项目逐步实施 近年来该项目的补助资金也不断增加 为基层医疗卫生机构的发展提供了财政支持 与医疗服务相比 公共卫生服务的收益相对更高 因此基层医疗卫生机构对于开展公共卫生服务的积极性更强 因此 从医疗服务与公共卫生服务协调发展的角度 建议地方政府要构建合理的基层医疗卫生机构补偿机制 在基层机构实行医保打包付费 通过打包付费的形式激励基层卫生人员参与医疗服务 同时将基层卫生人员纳入医疗责任险的保障范围内 解决基层医护人员的后顾之忧以医联体和医共体为抓手提升基层医疗卫生机构的医疗服务能力 医疗服务是基层医疗卫生机构的基本职能之一 不能仅考虑利益问题而放弃基本职能 经济发展情况与基层医疗卫生机构发展协调水平存在密切关系研究发现 经济水平较好地区的医疗服务与公共卫生服务的协调耦合水平相对较高 且偏向于医疗服务的机构数量较多 基层医疗卫生机构通常情况下承担常见病和慢性病的诊疗 以及疑难疾病康复期的康复工作 在经济发展水平较好的地区 人民群众对于健康的重视程度相对较高 多数时候能够将疾病在发病初期解决 基层医疗卫生机构恰好具备了对这些病症进行诊治的能力 在经济发展水平较差的地区 人民对于健康的重视程度较低 基本医疗服务的利用率较低 因此容易出现基层医疗卫生机构无法接诊的疑难病症 因此 建议在经济发展相对较差的地区加强健康知识宣传 通过大型义诊、健康知识讲座等方式提升人民群众的健康意识 将定期的体检和常见病纳入到基本医保目录中 在基层医疗卫生机构中大力推广中医药将“治未病”的理念推广开 在经济发展水平较差地区将十四项基本公共卫生服务落到实处 着重关注老年人、婴幼儿、孕产妇等重点人群“公办民营”的基层医疗卫生机构形式具有一定的改善空间“公办民营”的形式在基层医疗卫生机构中是一种有益的探索 在许多地区取得了良好的效果研究发现 呼和浩特市非国有全资的基层医疗卫生机构医疗服务与公共卫生服务的耦合协调发展水平相对较低 同时相比于国有全资机构 其偏向于医疗服务的机构占比更高 虽然非国有全资的机构受到政府卫生健康部门的统一管理 但是不可避免的存在公益性水平相对较差的情况 对于公共卫生服务的重视程度可能相对较低 这与其他学者研究的结果不一致过去在试点和推行“公办民营”的过程中均认为该模式有利于提升基层医疗卫生机构的服务能力 最主要的原因可能在于目前该模式已经常态化推行后 地方卫生行政部门对于基层卫生机构的监管不足 因此建议地方卫生行政部门加强对非国有基层医疗卫生机构的监管 此外需要梳理清楚“公办民营”模式中存在的问题 建立该模式运行的标准机制“十三五”以来 随着我国医药卫生体制改革不断推进和深化“健康中国”、分级诊疗、家庭医生签约服务等各类制度推行 对基层医疗卫生机构的发展起到了推动作用 然而研究发现基层医疗卫生机构的基本医疗服务和公共卫生服务两大职能存在发展不协调、不均衡的问题 并受到经济发展水平、体制机制的影响 在进一步深化改革的过程中 通过各种方式提升基层医疗卫生机构基本职能高质量协调发展是人民对健康的需求 也是实现中国式现代化的要求本研究为避免新冠肺炎疫情的影响 仅纳入 年的数据 同时受限于数据获取渠道构建的指标体系也不够完善 未来可以将研究范围扩大到以省或西部地区 深入探讨基层医疗卫生机构对于医疗服务或公共卫生服务倾向的内在机制参考文献:张孝英余芳雪吴 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