医疗安全不良事件上报制度.docx

巴林左旗蒙医中医医院 规章与流程/工作指导手册名称医疗安全（不良）事件报告制度及流程部门质管办生效日期2018年4月1日文件编号BLZQMYZYYY-ZGB-01修订次数0制订日期2018年1月批准人副院长-刘东适用对象全院修订：大部分内容更改 少部分内容更改 句/段更改 制定新文件 医疗安全（不良）事件报告制度及流程为了提高医务人员的风险意识，减少并及时妥善处理医院质量（安全）不良事件，更好地保障医疗安全，根据国家卫计委医疗质量安全不良事件报告暂行规定（卫医管发20114号），结合三级中医医院评审实施细则（2017版）的具体要求，制定本管理办法。一、医疗安全（不良）事件的定义及范围：（一）定义：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。发生或者发现医疗安全不良事件时，医务人员应立即采取有效措施，防止损害扩大，并及时向所在科室负责人报告。（二） 范围：涵盖医疗、护理、感染管理、医疗器械管理和运行、行政后勤等各个部门，具体包括：1 诊疗失误导致患者出现非正常死亡、严重并发症、严重功能障碍及住院时间延长、住院费用增加等医疗事件。2 病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、烫伤、误吸或窒息及其他与安全有关的意外。3 不符合临床诊疗规范的操作；4 严重药物不良反应或输血不良反应。5 因医疗设备器械原因给医患带来的损害。6 因医务人员或陪护人员给患者带来的损害。7 严重院内感染。8 门急诊、后勤、保卫、信息等不良事件。9 及时发现错误未造成事实的隐患事件以及各类可能引发医疗纠纷的事件。10 可能给医院带来经济损失的事件；11 可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；12 可能给医院带来信誉等各种损失的事件；13 提供何种服务时发生：手术、转运、镇痛、门诊、输血、留观、介入诊疗（导管）、洗浴、医技检查、清扫、康复治疗、计划免疫、饮食、其他。二、医疗安全（不良）事件报告目的：（一） 建立不以惩罚为目的患者安全通报系统，它是缺陷管理数据的来源渠道。该渠道越畅通越好，数据越广泛越好。（二） 以发现错误、分析错误本质的原因为目的，通过了解“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力。（三） 避免同样的错误反复发生于不同的部门或个人。（四） 改变面对错误的态度，辅以系统性分析，有效改善作为，达到建立安全医疗环境的目的。三、医疗安全（不良）事件分级（国内分级）：（一）一级不良事件（警告事件）：非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。会发展成三级以上医疗事故（二）二级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。会发展成四级医疗事故。（三）三级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误，但未造成患者机体与功能任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全恢复。不属于医疗事故。（四）四级事件（隐患事件）：及时发现错误，未形成事实。不属于医疗事故。四、医疗安全（不良）事件报告原则：分为强制性报告（包括：一、二级不良事件、被投诉的三级不良事件）和非强制性报告（包括：未被投诉的三级不良事件、四级不良事件）。非强制性包括自愿性、非处罚性、保密性、公开性：（一）自愿性：对于未被投诉的三、四级事件报告，各部门、科室和个人均有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人的自愿行为。（二）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。（三）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。相关受理部门和管理人员将对报告内容严格保密。（四）公开性：医疗安全信息在院内相关部门公开和公示。公开的内容仅限于事例的本身信息，不公开报告涉及人员的个人信息。五、医疗安全（不良）事件上报形式：（一）电话报告：仅限于发生医疗安全（不良）事件时第一时间上报质管办（节假日期间上报总值班）时使用。（二）书面报告：发生医疗安全（不良）事件电话上报后24小时内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面医疗安全（不良）事件报告表，一式两份上报至质管办及相应质量管理部门（医务科、护理部、药学部、设备科、总务科、保卫科等）。六、医疗安全（不良）事件报告流程：（一）强制性上报：1 工作日期间：(1) 医护人员发生或发现一级、二级事件，或已遭投诉的三级不良事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，同时向所在科室负责人报告，科室负责人及时向质管办电话报告，并在24小时内履行书面报告。(2) 质管办接到电话报告后，及时通知医务科及相关质量管理部门并做好报告登记工作。医务科协同相关职能部门对所报信息立即进行调查、甄别后，报告分管院领导，必要时按我院医疗纠纷（事故）处理程序进行处理，并将事件处理结果上报质管办。2. 夜间及节假日期间：(3) 夜间及节假日发生医疗安全不良事件时，所在科室除立即采取有效措施，防止损害扩大外，同时电话上报总值班，并在上班后第一时间履行书面补报。(4) 总值班接到报告后立即对事件进行调查核实，并向值班院领导汇报，对事件进行下一步处理。必要时按我院医疗纠纷（事故）处理程序进行处理，并在上班后第一时间内将事件处理结果上报质管办。（二）非强制性上报：1 医护人员发生或发现未被投诉的三级、四级事件时，当事人可在48小时内自愿逐级书面上报质管办及相关质量管理部门。2 质管办接到报告信息后，及时通知相关质量管理部门调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，与相关科室共同分析问题，制定对策及整改措施；在3个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室限期整改。（三）处理意见或改进建议：质管办在接到医疗安全不良事件报告后，根据其报告内容对相关职能部门就此不良事件处理情况进行跟踪。每月对全院不良事件进行汇总，每季度进行总结分析，依据评定标准，提出奖惩意见，经医院医疗质量与安全管理委员会讨论，上报院长办公会决议。质管办和相关职能部门应将上报的医疗安全（不良）事件报告表分别存档。七、职责（一）科室及医务人员：1. 科室识别与报告各类医疗安全不良事件，填报医疗安全（不良）事件报告表，并提出初步的质量改进建议。每月对科室发生的不良事件进行汇总分析，提出科室质量与安全改进措施。2. 落实医院针对上报的不良事件提出的质量持续改进措施。（二）相关职能部门：3 医务科为全院处理医疗纠纷（事故）的主管部门，负责处理所有医疗纠纷的调查、核实、调解、谈判和处理工作。并且主管和协调医疗纠纷鉴定、尸检、诉讼等工作。4 相关职能部门指定专人负责医疗安全（不良）事件报告表的接收、统计和分析工作。每季度对本部门发生的医疗安全不良事件进行统计分析，并提出改进建议，上报质管办。（三）质管办：5 质管办为全院医疗纠纷（事故）、不良事件的第一上报收集、协调部门。专人负责接收全院各科报送的医疗安全不良事件报告表。6 根据上报的信息，及时通知医务科及相关质量管理部门到发生地点进行调查、核实、处理，并对事件的解决情况进行追踪、备案汇总。7 负责将各类医疗安全不良事件汇总结果提交医院质量管理委员会讨论。8 每季度对全院医疗安全（不良）事件进行分析，并提出改进建议，为院领导决策和科室医疗质量持续改进提供依据。9 完善报告制度和工作流程并进行培训。10 根据事件性质、是否主动报告，提出给予报告的个人或科室的奖惩建议。（四）医院医疗质量与安全管理委员会11 在每月召开的质量管理例会上讨论质管办提交的医疗安全（不良）事件，决定给予报告医疗安全（不良）事件的个人或科室的奖惩事宜。12 制定相关事件的质量持续改进措施。八、医疗安全（不良）事件奖惩原则（一） 奖励主动上报四级事件（隐患事件），上报一例最少奖励50元。（二） 对个人报告者保密的前提下给予不具名的公开表彰，并根据事件是否能促进质量重大改进作用或能阻止重大安全事故发生的报告者予以500-1000元现金奖励。（三） 鼓励自愿报告三级不良事件，事件发生后未及时上报，导致事件进一步发展或遭到病人投诉，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦，延长治疗时间，或增加经济负担的，视情节予以当事人、科主任或科室5002000元的处罚，并在全院通报。对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。（四） 已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按照本院医疗纠纷（事故）处理制度执行。（五） 定期对收集到的不良报告进行分析，公示好的建议或金点子，并给予表扬。（六） 质管办负责把各方面报告的信息最大限度地予以收集、整理、分析汇总后在适当的场合交流，全院共享安全信息，并跟踪处理、整改意见的落实情况。（七） 每年由医院质量与安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议和方案。九、本制度由质管办负责解释和做出补充规定。适合全院所有科室，自2018年4月1日起执行。附件：1.医疗安全（不良）事件报告表 2.医疗安全（不良）事件报告流程图9