手卫生持续改进效果分析.doc

都 江 堰 市 第 二 人 民 医 院
DUJINGYAN NO.2 PEOPLE's HOSPITAL
手卫生持续改进效果分析
——运用PDCA管理总结
一、 方案设计
1、开始时间：2013年7月
2、总结时间：2014年6月
3、实施部门：医院感染管理科
4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具，特设定2013年7月—12月为整改落实阶段，2014年1月—6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。
5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%,，洗手方法正确率≥90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
二、存在问题及原因分析
1、医院手卫生设施现状：①目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。
2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作比较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。
表一：2013年1-6月手卫生考核统计
手卫生执行情况
考核时间
洗手操作考核平均分（分）
洗手正确率（90分以上为合格）（%）
手卫生依从性（%）
2013年一季度
93
100
64
2013年二季度
91.8
86
61
3、原因分析（鱼骨图）：
人的因素 管 理

手卫生 对手卫生的认识误区 手卫生设施不规范、不完善
意识不强
职能部门监管不力
手卫生教育培训不够 全员手卫生氛围不足
手卫生操作掌握较差 培训方式单一 、
科室感控小组 相关培训不到位 频次不够
手卫生执行差

医务人员重视程度 监控不到位
保护自己 人员配备不足
洗手意识强于 未与绩效挂钩 领导层重视不够
保护病人
服务意识不强

手卫生设施不规范
手卫生宣教氛围不足
宣教内容匮乏
干手设施欠缺
洗手用品 宣教效果差
配备不足
宣教方式单一

环 境 宣 教

图一. 手卫生执行情况差原因分析鱼骨图
三、制定改进措施（见对策鱼骨图）：

人的因素 环境

手卫生执行差

加强手卫生知识培训 改造手卫生设施
增强意识
配齐洗手用品
争取领导层的支持 增加干手设施

加大督查考核力度
人员配备合理 手卫生用品方便、可及

培训方式多样化 加强宣教氛围
且注重效果 多种宣教方式相结合
合理安排人员
重视对新进人员、
院科两级监管力度 工人的宣教 注重宣教效果
重视手卫生设
施的投入
考核与绩效挂钩

管 理 宣 教
图二. 手卫生执行情况差对策鱼骨图
四、实施内容（附洗手池改造申请及简报）：
1、针对以上考核结果，医务人员洗手操作比较熟练，但手卫生依从性差，院感科将针对各级各类人员分批组织手卫生专题培训，加大宣传与督查力度，提高认识、改变观念，以促进全院人员高度重视，按照手卫生规范要求落实好手卫生。
2、征得医院领导层的重视，投入必要的资金改进手卫生设施，确保洗手可及性强、方便、实用、规范。①将各重点部门及各诊疗区域原有洗手池改为足踏式，放置专用洗手液，安装干手装置；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池旁增加洗手液及安装干手装置；③神外重症病房内增加2—4个足踏式洗手池、洗手液及安装干手装置。
3、合理配备快速手消毒液。各科治疗车、换药车、护理车、查房病历车、病区走廊、电梯口等处悬挂快速手消毒液，可避免因工作繁忙对手卫生的忽视，更有利于医务人员在进行连续性治疗和护理时落实好手卫生。科室指定专人负责手卫生用品使用情况，用完及时补充。
4、加大手卫生宣传氛围。①将原来的洗手池墙贴“六步洗手图”改版，新洗手墙贴内容包含“七步洗手法”、洗手指征、洗手时间；②各病区走廊、电梯口悬挂快速手消液处张贴精美的洗手宣传贴图；③临床办公室电脑均使用手卫生宣传图作为屏保；④将手卫生知识列入健康宣教内容，对住院患者及家属宣传覆盖率100%。
5、科室领导重视手卫生的管理。科主任和护士长要充分认识到手卫生的必要性和重要性，洗手用品及干手纸巾的领用作为科室正常、必要的开支，不能因节约而影响手卫生的执行。要加强对科室医务人员手卫生的管理，定期或不定期地检查科室人员手卫生执行情况，对于做的不到位的进行教育，对于做得好的人员提出表扬。
6、加大院科两级对手卫生执行的督查、考核力度。院感科随时对各科手卫生进行督查，每月对各科手卫生进行考核，并与科室绩效考核挂钩；科室充分发挥感控小组职责，每月自查，每季度考核。
五、效果评价
1、统计2013、2014手卫生考核情况数据进行对比分析（见表二、图三），手卫生操作正确率、依从率逐步提高。
表二：2013年1—4季度与2014年1—2季度手卫生考核统计
手卫生执行情况
考核时间
洗手操作考核平均分（分）
洗手正确率（90分以上为合格）（%）
手卫生依从性（%）
2013年一季度
93
72
64
2013年二季度
91.8
86
61
2013年三季度
93.2
90
72
2013年四季度
97.2
100
69.2
2014年一季度
95
92
72
2014年二季度
96
100
75
图三：2013年1—4季度与2014年1—2季度手卫生考核情况对比图

2、统计2013、2014年每季度各临床病区手卫生依从性，分析手卫生改进情况（见表三、图四）：
表三：2013年1—4季度与2014年1—2季度各病区手卫生依从性考核统计
依从率（%） 科室
2013年
2014年
一季度
二季度
三季度
四季度
一季度
二季度
内一科
33
17
71.5
20
58
76
内二科
/
50
75
100
72
72
外一科
100
86
70.5
100
88
73
外二科
33
75
76
67
48
64
神外科
/
/
71
40
53
76
儿 科
100
/
65
100
86
79
妇产科
63
75
78
100
91
86
眼五科
100
57
73.5
/
89
75
急诊科
20
67
70.5
100
68
75
图四：2013年1—4季度与2014年1—2季度各病区手卫生依从性考核对比图

六、目前还存在问题：
1、个别科室手卫生依从率仍较低，如：外二科2014年一、二季度依从率均低于70%；仅妇产科依从率达到80%以上，其他科室均在80%以下。
2、个别科室手卫生设施配备不齐，如未使用“消”字号抗菌洗手液，干手纸巾用完未及时添置，病房门口手消液配备不足或不方便取用。
3、新进人员、实习生、护工、保洁人员手卫生意识还不够，操作欠规范。
七、下一步措施：
1、加大手卫生宣传、培训、督查力度，力争全院各科手卫生依从率达到80%以上。
2、科主任、护士长要提高认识，意识到手卫生的重要性，对手卫生必要的费用支出要支持。
3、对于新进人员、实习生、护工、保洁人员要反复培训、指导。

医院感染管理科

2014年7月13日
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落