基于“以痛为腧”理论探讨穴位敏化.pdf

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sensitization is an important part of the theory of acupoint,which is the furtherdevelopment and extension of the study on acupoint,and it is conducive to understanding the nature ofacupoint.Acupoint sensitization forms are various,but acupoint pain sensitivity is one of the hot spots ofresearches in recent years,and is also the most widely used and studied acupoint type in the current clinicalapplication of acupuncture.Acupoint sensitization research will follow the characteristic of the exploration oftender point as acupoint based on pain location as acupoint,which has achieved a better effect in clinicaluse.This study explored the origin of pain location as acupoint and discussed the connotation of acupointsensitization based on the theory of pain location as acupoint.Key words Pain location as acupoint;Acupoints;Pain sensitization穴位是人体气血灌输出人之处，与人体脏经脉的生理病理状态密切相关。当机体处于病理状态时，内在脏腑经络之气可通过穴位表现于外，引起穴的功能改变或形态改变。素问五脏生成篇记载：“人有大谷十二分，小溪三百五十四名，少十二俞，此皆卫气所留止，邪气之所客也，针石缘而去之”，表明穴是对人体病理状态的反应，同时也记载了诊疗时可使用的工具为砭石、针灸等物品，对很多疾病均有治疗作用。1穴位敏化溯源1.1先秦时期古代文献中并未直接找到“穴位敏化”的基本概念，但是早在黄帝内经中就有关于穴位敏化现象的论述,如灵枢五邪篇日：“邪在肺,则病皮肤痛,以及明知其原,睹其应,而知五脏之害也.”，由此可知古代医者就能够正确的认识到体表的穴位与人体内五脏六腑之间存在非常紧密的关联。灵枢本脏指出：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣.”，亦表明可以通过对穴位进行检查来确定体内五脏六腑所患疾病。通过触诊按压的方法也能够察觉出穴位敏化的情况,判断具体症状和病情，通过针灸治疗疼痛反应点,如灵枢经筋篇的“以痛为”，如“按其处,应在中而痛解，乃其俞也”“以手疾按之，快然，乃刺之”，则更进一步描述了穴位敏化特征。1.2后代医家对于穴位敏化经络穴理论，后代医家已经获得了一定的认识，不仅对其特性进行了完善，同时通过实践进行了证实。孙思渺在“以痛为”治则的基础上首次提出阿是之法。备急千金要方中记载：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上即得便快成痛处灸刺皆验，故日：阿是穴也。”宋代王执中在针灸资生经中记载：“凡有喘与哮者，为按肺俞，无不酸疼,皆为缪刺肺俞，令灸而愈”,在上述记载中都阐明了取穴定位以及穴位反应的重要性。明代类经日“凡病邪久留不移者有所结聚，故当于节之会处，索而刺之.”,说明了针刺点的选择并非只有固定位置,还有结聚反应的点。汪机撰针灸问对JCAM.Aug.2023,Vol.39,NO.8记载：“不知经络无以知气血往来，不知孔穴无以知邪气所在病乃可安。”可见，在病理状态时，对应的某些穴位会出现“痛”“酸胀”“结聚”“宛陷”等敏化现象，并在适当治疗后，会呈现“快然”“痛解”“邪去”的反应。古代文献对于穴位敏化虽然没有详细定义，但其具体治疗方法、观察手段都有明确记载,并且有相关理论依据作为具体表述，已经广泛应用在实际的治疗过程中,其中有关穴位反应的表述以“痛敏”的出现频次较高。2现今穴位敏化的认识一直以来，中医针灸理论缺乏对穴位直观的描述，无法确定其具体大小及功能强弱，而“穴位敏化”理论的形成,填补了穴位的相关理论空白。“穴位敏化”理论的提出者为朱兵教授，是以传统针灸理论“以痛为为基础，并结合了“体表内脏联系”的现代理论。“穴位敏化 是中医针灸领域的一项极为重要的理论创新,对于穴位研究而言,完善了穴位的特征描述，提出穴位存在一定的动态性变化,起到了拓展和补充的作用。相关研究2-3 表明,穴位敏化共有4种表现形式：第1种为体表感觉异常的改变,表现为穴位出现压痛、机械痛等；第2 种为组织形态的改变，表现为穴位皮下结节条索或出现皮肤色泽异常、隆起与凹陷等;第3种为生物化学特性的改变,表现为穴位附近细胞外离子浓度、组织胺浓度与酸碱度等发生改变；第4种为生物物理特性的改变,表现为电学、热学、声学与光学特性等发生改变。通过大量的临床研究证实，按照穴位敏化理论进行治疗,不仅可以观察人体的病理状态,还能够对出现敏化现象的穴位进行针灸施治，以获得更为有效的治疗效果。综上所述,穴位敏化具有各种不同的表现形式，不断研究各种各样的表现形式所具有的特征,逐步丰富和完善穴位敏化理论，有利于深人研究中医针灸的治疗机理,指导疾病的临床诊断并提升针灸临床的治疗效果。3穴位痛敏化现象穴位痛敏是穴位敏化中体表感觉异常改变里面最常见的一种表现形式，主要指人体患病时，在体表穴位出现对于疼痛的敏感程度提高的现象或者产生经络循针灸临床杂志2 0 2 3年第39卷第8 期.7行的情况，即在主观上表现为穴位疼痛感增强或在客观上出现穴位痛阈值的降低,即“小刺激大反应”4。在对患者痛敏穴进行针刺过程中，患者会出现非常明显的快感或痛感，采用轻微力量对痛敏穴位置进行作用时，也会出现非常强的痛感，在穴位敏化理论体系中穴位痛敏是非常重要的组成部分及理论分支。现阶段相关理论研究，进行深入研究理论较少且未形成体系，在对患者进行长期的临床观察后,得出结论：通过对穴位痛敏方面进行研究，可以在一定程度上对疾病未来发展以及预后起到一定的提示作用，对于患者的诊疗过程和预后效果都有明显帮助。临床中应用该理论可以迅速找到理化的位置及其所属的部位，根据结果确定病变的具体位置和脏腑经络之间的从属关系和脉络位置联系。4穴位痛敏的探查4.1痛敏探查的仪器迄今寻找痛敏穴最常用、最高效的方法为指压法。操作时施术者用右手拇指指腹前缘以持续均匀的力度依照前后、左右、上下、先阴后阳的顺序对检查部位进行触诊按压5-6 ,按压力度以达到肌肉层为度。当患者自觉压痛、快然感或异样感等,所按压部位即可视为痛敏穴7-9。Von Frey 检测仪是目前检测痛觉较为公认的仪器,也是动物实验中评估疼痛阈值最主要的工具10。实际上压痛仪算是一种半客观的评估工具，采用可直接量化的方式评估患者的穴位敏化情况，并对于效度以及信度进行测量。压痛仪使主观上的敏感性可直接转化为可以用来横向和纵向比较的客观依据,虽然仍有一定的主观干扰,但在一定程度上解决了中医应标准化的问题。4.2痛敏探查的规律患者若为经络病,则患者痛敏穴的具体分布位置通常位于病变部以及病变局部所经过的经脉位置，也就是所谓的经脉所过、主治所及；若属于脏腑病,其痛敏穴则通常分布在病变脏腑本经及其表里经的穴位上,或者在其特定穴上，所谓“十二经脉者，内属于脏,外络于肢节”。经筋病又有其具体表现和特点，灵枢经筋日：“足少阴之筋，及所过而结者皆痛及转筋”,因此经筋病的敏化表现除了痛敏化还常伴有筋结等形敏表现。4.3痛敏探查与“扳机点”肌筋膜激痛点是在骨骼肌筋膜的紧绷带中触诊到的高度受激惹的点12 。压迫激痛点或肌肉主动活动收缩时，可令患者产生跳跃征、局部压痛、局部抽搐与牵涉痛等剧烈反应，可产生类似经络感传的牵涉痛，针刺时引起线性感传。在肌筋膜内有许多敏感感受器或神经末梢，生物化学物质的局部堆积会导致伤害感受器敏化从而出现激痛点。激痛反应点理论是基于解剖理论体系，而阿是穴是基于中医经络穴理论；两者虽然具有不同的指导思想，但对机体病理状态下表现出疼痛的描述高度相似，激痛点与痛觉敏化现象存在高度相似性和共通性，均是对痛敏化表型的补充和拓展13。5穴位痛敏的机制目前普遍的研究结果显示穴痛敏化的发生机制类似于牵涉痛的发生机制,具体的发生途径包括轴突反射机制以及易化学说等理论14。在痛觉过敏理论体系中,轴突反射是非常重要的一种机制,对于患者内脏以及躯体内部的汇聚传入纤维的过程,基础是神经解剖学理论,通过对这种机制的掌握，可以了解到轴突反射对患者体表的影响,甚至对患者神经性炎症的影响,可能导致患者痛物质含量提升，发生较为严重的血管扩张、渗出增加而出现痛觉敏化现象。相关的神经解剖学分析研究也能够从理论角度支持这一观点15-16 ，轴突分支可传递感受器传人的神经冲动，引起相关效应器反应,致使敏化情况发生。与此同时,易化学说也被经常用来解释为何病在脏腑，体表会有特殊表现，这种说法从理论上支持了患者内脏冲动对于内脏传入纤维的侧支与人体内体表痛觉接收单元结构之间存在突触联系。认为患者疼痛来自于内脏的神经元冲动及其兴奋性传导至体表容易发生易化作用，微弱的刺激形成强烈的痛感17 穴位是疾病的反应部位和针灸的靶点。除此之外,许多化学物质都参与穴位致敏,其形成了所谓的“穴位敏化池”。例如P物质、组胺、类胰蛋白酶、降钙素基因相关肽以及五羟色胺等在内的伤害性神经肽以及局部过敏物质都会导致穴位致敏的情况18 。通过释放这些重要的化学物质，肥大细胞与穴位致敏和针灸效应密切相关19。肥大细胞脱颗粒过程中5羟色胺、组胺和类胰蛋白酶的释放对穴位致敏进行了调节2 0 ,释放的P物质也可能参与其中2 1。针灸机械刺激后肥大细胞脱颗粒率显著增加,认为释放的生物介质将有效地作用于邻近的神经、血管和肌肉，可能会影响内分泌、免疫和神经系统。6穴位敏化的临床意义6.1诊断疾病穴位协助辨别疾病虚实，实证情况下相关穴位会出现痛、热、结节或瘀络等敏化现象，虚证情况下相关穴位多出现凹陷、寒、酸与痒等敏化现象，且按压穴位时多为快然而无痛感。穴位敏化现象也可以帮助辨辩别病邪性质，主要表现为穴区温度变化和皮肤色泽的改变。穴位敏化现象还帮助辨别疾病部位，各脏腑及经络病变可在相对特定的穴部位出现穴位敏化现象，8并且在很多情况下，患者的疾病症状可能尚未表达出来就已经产生了穴位敏化的情况，在中医角度也能够体现出治未病的思想。可以提前预估疾病的发展趋势及早期干预。其中穴位“痛敏”相对于其他体表感觉异常的反应中较直接,能够在穴探查过程中患者自身明显感知到,增强患者对穴位的感知以及理解。6.2指导临床治疗患者在身体状态发生一定程度改变时,其穴位反应点也会出现变化，在治疗过程中可以对上述敏化穴位采用有效手段进行治疗，通常采用的方式包括灸法、针刺、刺血和火针等方法，例如在素问中记载：“切之坚痛灸之”和“疾按如痛,刺之”。在现代临床医学中,针灸临床观察中也发现经穴与热敏化部位、压痛点有相似性，以敏化穴位作为首选穴位施治，有利于提高临床疗效。除此之外，不同的敏化现象采取不同的方式治疗。针灸的治疗方式多样，当穴位出现坚结、积聚时可选择针刺，当穴位出现酸痛或者凹陷时可选用艾灸，如素问日：“视背俞陷者灸治”；如果患者穴位位置发生瘀结的情况，则可采用刺络方法进行放血,如灵枢日：“故刺络脉者，必刺其结上；甚血者虽无结,急取之,以泻其邪而出其血”。除此之外,还有梅花针叩刺、三棱针点刺等，对敏化穴位加强刺激对于一些疾病可发挥大功效。7结语灵枢经筋中的“以痛为”、备急千金要方中的“阿是穴”及现代研究中的“肌筋膜痛点”都属于“穴位痛敏”范畴。但传统的针灸理论并没有对穴位痛敏进行系统的归纳和总结，也并未对穴位痛敏的特征进行深人的研究。古代医家从临床诊疗角度出发,发现了穴位痛敏的现象,并将之进行简单归纳，但仅限于对既往经验的总结，并没有完善的理论体系支撑,并且没有完整的揭示痛敏的特征，限制了今后对穴位敏化或者痛敏的研究。现代研究中能够借助一些先进的仪器客观地观察到穴位痛敏的现象。例如,通过压痛仪、热敏仪和光声成像技术能够较为客观地解读穴位痛敏现象。除了基于传统经络穴学探究穴位外，根据现代解剖学与神经学等探寻具有规律性的敏化反应和现象，例如一些牵涉性的“敏化反应”，也能从多个维度说明穴位敏化,但目前穴位痛敏现象尚缺乏一定的评定标准，且对于不同疾病所产生的不同敏化表现没有明确的准则，关于敏化的实质也还处于假说阶段需要进一步完善。现阶段最主要的研究目的是完整的制定对于穴位痛敏的评估方法以及具体准确的评定标准。穴位痛敏是穴位敏化理论不可缺少的内容之一，而穴位敏化理论又是经络穴学的重要组成部分。但目前基于穴位敏化JCAM.Aug.2023,Vol.39,NO.8理论对穴位痛敏的研究相较于穴位热敏的研究较少。通过对现有的穴位痛敏的研究可以发现其在疾病发生、发展以及治疗预后等都能起到提示作用，从而为疾病的诊断提供帮助。因此,如何更准确地探寻敏化穴位成为治疗疾病的有效前提,并且在精准寻找到特殊穴位的基础上,进行有的放矢的治疗,才能够更有针对性地治疗疾病。因此，进一步探索和研究穴位痛敏现象及其规律有助于完善和发展经络穴理论，从而能更好地指导临床诊疗，也有利于实现针灸标准化。参考文献：1朱兵.穴位可塑性：穴位本态的重要特征J.中国针灸,2 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