基于“治气、增液、治血”探讨干燥综合征的辨治规律.pdf

【理论探讨】基于“治气、增液、治血”探讨干燥综合征的辨治规律孙 洁1,邹 宇2,姜 萍3(1.德州学院医药与护理学院,山东德州 253000;2.德州市中医院,山东德州 253000;3.山东中医药大学附属医院,济南 250014)摘要:本文介绍姜萍教授治疗干燥综合征经验。对于病程中呈现较为明显的外邪致病特点及阶段性特征的患者,认为其由内外燥相合而发,病机属阴虚燥盛、阴液亏损失布,借鉴温病学“上燥治气,中燥增液,下燥治血”指导干燥综合征分期诊疗。提出初期治气即治肺,宜辛凉解毒以祛肺燥、甘寒濡润以润肺燥、苦降之品以降肺气;中期增液即治脾胃,宜甘凉濡润以清胃热、滋胃阴,酸甘柔润以养脾阴,甘平之品以健脾气;末期治血即治肝肾,宜甘咸酸寒以填真阴,养血柔肝以复肝体,疏肝理气以助肝用,活血化瘀促阴复生,配以特色经验用药随症加减。关键词:干燥综合征;燥痹;治气;增液;治血 中图分类号:R243 文献标识码:A 文章编号:1006-3250(2023)08-1268-04基金项目:国家自然科学基金面上项目(81874449);国家中医药传承创新中心项目(发改办社会 2022-366 号);山东省中医药管理局项目作者简介:孙 洁(1996-),女,助教,从事中医药治疗风湿免疫系统疾病的研究。通讯作者:姜 萍(1973-),女,教授,从事中医药治疗风湿免疫系统疾病的研究,E-mail:lmdlmd6617 。Exploration of Differentiation and Treatment of Sjogrens Syndrome Based on Treating Qi,Increasing Fluid and Treating BloodSUN Jie1,ZOU Yu2,JIANG Ping3(1.School of Medicine and Nursing Dezhou College,Dezhou 253000,China;2.Dezhou Hospital of traditional Chinese Medicine,Dezhou 253000,China;3.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250014,China)Abstract:The article introduced Professor Jiang Pings experience in treating Sjogrens syndrome.For patients with obvious pathogenic characteristics and staged characteristics of external pathogens during the course of the disease,we think it is caused by the combination of internal and external dryness,and the pathogenesis is Yin deficiency and dryness,Yin fluid loss.A set of diagnosis and treatment plan on staging diagnosis and treatment of Sjogrens syndrome was proposed in view of Upper dryness to treat Qi,middle dryness to increase fluid,lower dryness to treat blood.The treatment of Qi at the beginning of the disease is to treat the lungs,should use Xinliang detoxification drugs to get rid of lung dryness,sweet and cold moisturizing drugs to moisturize the lung dryness,and bitter drugs to relieve lung Qi;the mid-term increase in fluid is to treat the spleen and stomach,should use sweet,cool and moisturizing drugs to clear stomach heat and nourish stomach Yin,sour sweet and moisturizing drugs to nourish spleen Yin,sweet and calming medicine to invigorate Spleen Qi;treatment of blood at the end of the disease course is the treatment of liver and kidney,should use sweet,salty,acidic and cold medicine to fill true Yin,nourishing blood and softening liver medicine to restore liver,soothing the liver and regulating Qi medcine to restore liver function,promoting blood circulation and removing blood stasis drugs to promote Yin resurrection,add and subtract medicines with characteristic experience according to the symptoms.Key words:Sjogrens syndrome;Dryness;Treating Qi,Increasing fluid;Treating blood 干燥综合征(Sjogren syndrome,SS)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病,临床以口、眼、鼻、皮肤干燥等干燥症候群为主,常伴有关节肌肉疼痛、乏力、发热等症状,严重时或可累及多个器官造成系统损害而预后不良。本病属全球性疾病,原发性 SS 在我国患病率已达 0.33%0.77%1,目前现代医学对其发病机制尚不完全清楚,口干眼干等主要临床症状尚无有效的治疗药物。SS 属中医“燥证”“燥痹”范畴2,临床多以养阴润燥为基本治则从内燥论治,目前研究尚较少关注外邪对其发病、病机衍化的影响。然临床观察发现,部分患者呈现较为明显的外邪致病特点及阶段性特征,符合秋燥病程进展规律,传统治法不能有效缓解其干燥症状。结合 SS 西医发病因素、中医对燥痹的认识及多年临床经验,姜萍教授认为此类燥痹为内外燥相合而发,病机总属阴虚燥盛、津液亏损失布,与温病秋燥在病因病机、病机衍化方面存在一致性,遵循辨证论治的核心思想,从养阴润燥的基本治则出发,以秋燥初中末期治疗原则“上燥治气,中燥增液,下燥治8621中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine 2023 年 8 月第 29 卷第 8 期Aug 2023 Vol.29.No.8血”指导 SS 分期诊疗,配合特色经验用药,可有效缓解患者干燥症状。兹将其经验总结如下:1 干燥综合征病因病机认识病毒感染是原发性 SS 重要启动因素之一3,已有证据显示部分患者发病与 EB 病毒、巨细胞病毒、人 6 型疱疹病毒、人 1 型 T 淋巴细胞病毒、柯萨奇病毒等感染相关4。为邪所干者,正气必虚,如清代石寿棠医原云“凡此燥病,多生于阴亏之辈,劳苦之人里气已燥,以燥感燥,同气相求,最为易易”5,路志正教授亦认为 SS 形成的病机无外乎气运太过和燥邪内生6,故 SS 多为素体阴虚、大病伤阴或嗜食肥甘厚味而气阴亏虚、津血耗伤之人,其里气已燥、复感外邪,或受由内外燥相合而发,阴虚燥盛、阴液亏损失布致燥象丛生。临床观察可见部分患者发病时出现发热、肌肉酸痛等症状,病程中期多食欲不振、消化不良、消瘦,晚期出现血细胞减少、血小板减少性紫癜、高球蛋白血症等,总体符合秋燥“先伤肺津,次伤胃液,终伤肝血肾阴”7的病机演变规律。秋燥虽属外感病范畴,但叶氏临证指南医案指出“秋燥一证,颇似春月风温但春月为病,犹是冬令固密之余,秋令感伤,恰值夏月发泄之后,其体质虚实不同”8743,可见秋燥亦非独因外感,而固有内阴之亏,与 SS 同由内外燥相合而发。且SS 于秋冬两季发病较为频繁9,亦与秋燥相关。因秋分之后,燥金主事,人体津液经夏月蒸耗,水竭津枯,本为阴虚而更易受邪发病。2 干燥综合征初中末期病机演化规律及治疗津液精血共为阴液,作为阴液亏损的综合性病证,SS 阴伤层次随病程进展逐渐加深,伤津的表现在临床上往往是伤阴的开始10,而后由津及液,终伤精血,而现燥极虚萎之象,病位也由上而下逐渐深入,涉及肺、脾胃、肝肾,病程日久则患体益虚。当于辨证分期论治基础上针对重点症状选取经验用药加味,增强药效以缓患之所苦。2.1 上燥治气临证指南医案云“温自上受,燥自上伤,理亦相等,均是肺气受病”8744,肺为娇脏,喜润而恶燥,外合皮毛、以鼻为窍。病程初期,燥邪多从口鼻皮毛而入,燥性干涩而易伤肺、伤津耗气,SS 初期部分患者表现以上焦为主的症状。肺为水之上源,主一身之气,病初气为燥郁,气机不利,肺气失宣,津液无以上输头面诸窍、外达皮毛肌腠,肺失肃降,津液无以向下向内布散于其他脏腑,水津失布、诸窍失养。津液失布,则见口舌鼻咽干燥、眼干少泪、皮毛皲焦、渴欲饮水、饮后可解等轻度燥象。肺卫初伤,卫表失和,可见发热汗出、微恶风寒、肌肉关节酸痛乏力、腮腺肿胀、舌边尖红、苔薄少津、脉浮数等症。若患者素体阴虚、内外燥盛,日久则虚热内生、灼耗肺阴而燥象益甚,邪盛阴虚则见身热烦渴、舌红尖甚、苔薄黄干、津液稀薄。肺失润降、其气上逆则见干咳,虚火灼津、炼液成痰则痰黏难咯。初期 SS 患者多见舌红苔薄少津,脉浮数,寸脉浮大而细的舌脉象。上燥治气,即初期以治肺为主,尽早恢复肺主一身之气的功能。此“治气”可分三步:祛燥、润燥、降气,必要时兼补肺气。所谓祛邪即是扶正,SS 初期津液耗伤,欲救津亏,首当祛燥。既不可以辛阳温升之品反促肺燥,亦不可寒凉太过而遏肺气,当以擅入肺经的辛凉解毒药物如金银花、连翘、贯众、蒲公英等清解上焦燥热,以促肺卫得宣。其二,素问至真要大论篇云“燥者濡之”,宜选用甘寒濡润、性质轻清如沙参、麦冬之品滋肺胃之阴,润尚轻之燥,其性甘寒、归肺胃经,配伍生地黄、玄参、天花粉等可清热养阴、润燥生津。其三,上燥肺气失降,津液不布,当以炙杷叶、苦杏仁、旋覆花等擅入肺经、味苦降泄之品通降肺气,促津液向下向内敷布,以复上焦熏肤、充身、泽毛之功。此外,难经云“损其肺者益其气”11,如患者病程略长,出现乏力、少气懒言等气虚征象,当勿忘补气,适量加用黄芪、党参等补中益气、健脾益肺,亦可加用桔梗、茯苓、白术、神曲等兼以理气开郁、顾护脾胃。初伤肺卫,燥象不甚者,选方桑杏汤合银翘散加减;若日久灼耗肺阴,肺中燥热、津伤加重,则以清燥救肺汤合银翘散加减。2.2 中燥增液燥为阳邪,易伤津液精血,SS 病至中期,内外之燥煎灼胃肠阴液、耗伤胃液脾阴,中焦气机不利,表现以中焦为主的症状。胃为水谷之海,喜润而恶燥,阳明之燥尤易化火,胃液枯涸、燥热内生则燥象益甚,患者多见口目鼻干甚而饮水难解、舌上涩痛、咽喉干痛及胃脘隐痛、饥不欲食、干呕呃逆等胃阴亏虚症状。脾虽喜燥但不可燥运太过,且脾胃表里,胃腑不利则与脾脏共损。一方面,土爰稼穑,长养万物,脾为营卫气血津液化生之源,脾阴为诸阴之首,有濡五脏之功,为后天阴液的主要来源。脾虚则阴液化生乏源,脾阴不足则各脏腑阴液化生不足12,无以濡养脏腑诸窍。另一方面,脾虚致津液布散不利,素问经脉别论篇云“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”,水谷入胃,需脾之运化津液方以布散,中焦受病则不能为胃行其津液,四肢不得享水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气可生,故不用焉,多见纳呆食少、腹胀便溏、面色少华、体消肉减等脾虚之象。脾开窍于口、在液为涎,津液生成不足、无以上乘,中期患者多觉唾液分泌极少、食管干燥而吞咽困难,多舌红少或无苔而无津、脉沉细。中燥增液,即 SS 中期以增益中焦阴液,恢复中焦化生输布津液功能为主。“增液”可分三步:清胃96212023 年 8 月第 29 卷第 8 期Aug 2023 Vol.29.No.8 中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine热,滋胃阴,养脾阴,健脾气,必要时兼以润肠燥。治燥须先清热,当以清滋法清降胃热、育阴增液,选用甘寒濡润如生地黄、玄参、石斛、玉竹、知母之品,其性甘寒,擅入脾胃经,具有滋而不腻、补中兼清的特点,擅滋胃液脾阴。若患者胃火较盛,可加味黄芩、白薇,切忌以大苦大寒之品清泻胃火,以防阴液复伤致燥象更甚。缪希雍言“酸甘柔润滋润脾阴,有益于脾脏也”13。甘药守中,可滋阴悦脾,佐酸以生津润燥;酸甘能化阴,阴液渐足则燥象渐消14,以乌梅、五味子、山茱萸等品与甘草相配,酸甘柔润以养脾阴。同时需佐以甘平补脾之品如山药、茯苓、白术、党参等,使脾气健运,恢复中焦化生、输布阴液的功能。此外,若患者大便秘结较重,必要时可加方含杏仁、松子仁、郁李仁、桃仁、柏子仁的五仁橘皮汤润肠通便。可选方玉液汤合增液汤、参苓白术散加减,使胃润脾健、阴液化生输布如常,则燥可自减。2.3 下燥治血素问玄机原病式云“凡诸燥症,皆火灼真阴,血液衰少”15,末期燥及肝肾,劫烁肝肾真阴,终致血虚精亏、瘀血内生而现燥极虚萎之象。“中焦出气如露,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血”16,诸血藏于肝而化于脾胃。病程前期津液大量亏耗、脾胃虚弱化源不足的情况下,渗入脉内津液不足而血液化生乏源,甚则脉内津液渗出于脉外而血耗增加,终致血脉空虚、津枯血燥,临床可见患者出现血细胞减少。景岳全书云“五脏之伤,穷必及肾”17,SS 病程末期肾精为燥所耗,又以血虚无以生精,血虚精亏而灌溉乏源、五脏枯涸,可见口目燥极、唾液无泌、女性阴道干涩、舌体瘦小干萎、光红无苔等燥极之象。人体四肢百骸、腠理肌肉、脏腑经脉等凡具形质之物皆由先天精血生成、赖后天精血灌溉充养18。肝藏血主筋,开窍于目,末期肝血亏虚、失于荣养而多见面色苍白或萎黄,两目干涩、视物模糊,眩晕耳鸣,肢体麻木、筋脉拘急;肝失所养、疏泄失职,部分患者可出现焦虑抑郁。末期下焦受病,肝肾阴虚而见腰膝酸软、五心烦热、骨蒸潮热、尿少而赤等症,水火不济则夜寐不宁。此外,SS 末期阴虚为本,同时兼挟瘀血,或阴虚络滞,或阴虚血燥,血脉干涩,停而为瘀,血运失畅而瘀结于内19,血证论云“有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因不得随气上升”20,患者可出现血小板减少性紫癜,多见目眶黯黑、舌上瘀斑、口渴、但欲漱水不欲咽之瘀血象。患者末期舌脉象多舌体瘦萎如镜、舌根凹陷、多裂纹瘀点、舌下脉络迂曲,脉沉细涩无力,尺脉尤弱。下燥治血,即 SS 末期以补益肝肾为主,挽救下焦藏精生血之功。“治血”可分四步:填真阴,养肝血,疏肝气,化瘀血。三日不食犹可存,三日无饮不可活,阴液之贵,不次于阳气21。下燥阴损至深,急当救阴,重用性味甘寒、咸寒、酸寒而偏滋腻且擅入肝肾之品如鳖甲、龟板、熟地、酒萸肉等滋填肝肾真阴,以挽末期真阴耗散之燥。末期肝血亏虚,选用当归、枸杞子、白芍等药养血柔肝以复肝体。对处于焦虑抑郁状态的患者,可加柴胡、陈皮、枳壳等疏散之品疏肝理气以助肝用,配以滋养肝肾阴血药物则无伤阴之弊。同时,配以活血化瘀如当归、红花、川芎之品通行血中瘀滞,改善机体循环,促阴复生。可选方三甲复脉汤合六味地黄汤加减滋肾填精、养血回津。2.4 特色经验用药总结临床经验,结合五脏所主,针对患者干燥症状部位加味:口舌干燥为主者,加石斛、玉竹、花粉滋养胃阴;鼻部干涩、干咳为主者,加紫菀、炙杷叶、百合滋养肺阴;眼部干燥为主者,加石斛、山萸肉、楮实子滋养肝阴,配合蝉衣、金银花、蒲公英等份熏洗。泪腺、腮腺肿大多选用贯众、大青叶、板蓝根、重楼、鱼腥草、龙胆草、白花蛇舌草、半枝莲、地锦草,颌下腺常用蒲公英、地丁、金银花、红藤等。肌肉关节疼痛者加味雷公藤、白英、穿山龙、络石藤以活血通络、消肿止痛。3 验案举隅患者,女,58 岁,2018 年 6 月 1 日初诊。主诉:口眼咽干半年,加重伴吞咽困难 1 个月。患者半年前出现口眼咽干伴腮腺肿胀、肌肉酸痛,饮水即缓,未服任何药物治疗,近 1 月症状加重伴吞咽困难,遂来我门诊就诊。刻下:口咽干甚,饮水难解,食干性食物需以水送服,吞咽困难,眼干,唇干,其上多干皮,全身乏力,无怕冷、汗出等。时反酸腹胀,纳差,眠可,大便 23 日一行,质偏干,舌暗红苔少,脉沉细。查抗核抗体(ANA)(+)核颗粒型 1 1000、抗干燥综合征 A(SSA)抗体(3+)、抗干燥综合征 B(SSB)抗体(+)、抗 RO52 抗体(3+),结合唇腺活组织检查,西医诊为干燥综合征,中医诊断:燥痹中燥(脾胃阴虚燥盛证)。治宜滋阴健脾、清胃润燥。方选玉液汤合增液汤加减:生黄芪 30 g,葛根 9 g,山药60 g,知母 30 g,五味子 12 g,天花粉 30 g,玄参 20 g,鸡内金 6 g(冲服),麦冬 40 g,生地黄 20 g,炙枇杷叶45 g,炙百部 10 g,甘草 6 g。21 剂,水煎服,日一剂。2018 年 7 月 5 日二诊:药后诸症缓解,口眼咽干及吞咽困难明显减轻,乏力明显缓解,纳少,现大便一日 23 次,质稀,舌暗红苔黄,脉沉细。前法再进,去性味滋腻之炙百部,加生石膏 20 g(先煎),焦山楂 10 g,乌梅 15 g,甘草 6 g,炒白芍 20 g。21 剂,水煎服,日一剂。2018 年 8 月 10 日三诊:患者口干较轻,眼干明显,乏力改善,无反酸胃胀,纳眠可,大便稀,日行0721中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine 2023 年 8 月第 29 卷第 8 期Aug 2023 Vol.29.No.813 次,舌暗红有瘀斑,苔少薄白。嘱患者自服杞菊地黄丸,继服中药处方如下:生黄芪 60 g,葛根20 g,山药 30 g,知母 30 g,五味子 6 g,天花粉 30 g,桑叶 15 g,鸡内金 6 g(冲服),玄参 20 g,麦冬 60 g,赤芍 10 g,生地黄 10 g,太子参 30 g,丹参 30 g,当归20 g,蝉蜕 10 g,炙枇杷叶 15 g,枸杞子 15 g,炒杏仁9 g,桑叶 30 g,石斛 20 g,山萸肉 20 g,菊花 15 g,木贼10 g,红花 15,地鳖虫 10 g。28 剂,水煎服,一周 5 剂。2019 年 9 月 30 日四诊:患者诉干燥症状缓解,食干性食物无须以水送服,继续门诊治疗。按语:本案患者起病之时具有明显外邪致病特点,肺燥津亏而未及时施治,病至中期累及中焦,方选玉液汤合增液汤加减,黄芪、山药健益脾气,葛根升发脾胃清阳,以复中焦布散津液之功,生地黄、玄参、麦冬、知母、天花粉清滋胃液脾阴,五味子合甘草酸甘化阴、润燥生津,炙枇杷叶、炙百部以缓咽干之苦,共奏滋阴健脾、清胃润燥之功。二诊加生石膏清胃生津,焦山楂、乌梅增益酸甘化阴之效,炒白芍养血柔肝且含白芍总苷以调节机体免疫力。三诊患者眼干明显,渐现肝肾亏虚伴有瘀血之象,加以枸杞、山萸肉滋补肝肾、益精明目,当归补血滋阴,红花、丹参、地鳖虫活血祛瘀通经,蝉蜕、木贼、菊花桑叶明目退翳、清肝明目,全方益气生津、明目退翳,收效甚佳,随访 6 个月病情平稳。参考文献:1 张文,厉小梅,徐东,等.原发性干燥综合征诊疗规范J.中华内科杂志,2020,68(4):269-276.2 姜泉,张华东,陈祎,等.路志正治疗干燥综合征经验J.中医杂志,2016,57(6):463-465.3 LUCCHESI D,PITZALIS C,BOMBARDIERI M.EBV and other viruses as triggers of tertiary lymphoid structures in primary Sjgrens syndromeJ.Expert Rev Clin Immunol,2014,10(4):445-455.4 KIVITY S,ARANGO M T,EHRENFELD M,et al.Infection and autoimmunity in Sjogren s 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年度中国科技期刊卓越行动计划高起点新刊项目”。期刊以解读中医药规范与标准为主要方向,对已颁布的中医药规范与标准进行全方位研究。突出中医药特色,搭建中医规范与标准国际传播平台,助力中医药规范化、标准化建设,推动中医药国际化发展。学术范畴分为 6 大板块:中医药名词术语和基础理论知识,中医临床规范、标准及研究,中药质量、标准及现代研究,针灸标准、临床指南及应用,世界各国中医药国际标准研究,述评及其他六大板块。刊期:季刊。联系电话:[phone]。电子邮箱:GSCM2023 。地址:北京市东城区东直门内南小街 16 号,中国中医科学院中医基础理论研究所。17212023 年 8 月第 29 卷第 8 期Aug 2023 Vol.29.No.8 中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine