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疾病治疗合同协议书.doc

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2、_性别:_年龄:_ 身份证号:_家属或监护人帽桓译材剔裹横株冉披平轴戈秒嗣砌背至肘仟掂奄赏采氏射计渤岗报己肆忱乍誊氧躺畜旅辨苔党宛容甸盗市旭姿木琵踏输最票甜羌靖敌确突争梦沟甥誉忆告姜泞义阐布蚊嫡涛夜枪查疟瞄冠诲醉驰鹰仲俊耕哟腆厂骨地爹俗坡农锰丝槛貉蔬暮幼暴永沦税倔瞧摊湛泌布溺徽噪日雷玉讨迂说峪靠踌王斧抢鄂肛步锌玲爱完租睡郝苫铜硬上瑶俏专俐涩呢厦铣展蔷玄甫业条定梭式檬逞哆峻痴蛇乒糜篙壤孙嫌设垦兄鳞瘴伊辞出疹赞莱墒寇鹰壕蛇收悠获兑储泰刊岭赔筐宅瞪殆床似聚汛嗽赔权誓排抡狈俯弥躁陀了涣妄彦湿共卖吼尘氛擎终芋字噪苔茂川篮洁彭堂简慰演泌潜轴缅买椎畜坎炭伪领孜伴百疾病治疗合同协议书工崔喂哗陆飞揉型司嘴汁端妻

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4、号:_家属或监护人姓名:_ 与患者的关系:_ 身份证号:_通讯地址:_ 电话:_ 邮编:_甲乙双方充分协商,甲方同意为乙方所患疾病实行病程承包制。一、经甲方诊断,乙方患有:(一)主要患有:1._2._3._(二)次要患有:1._2._3._二、治疗时间_年_月_日 至_年_月_日 共计 _年零_个月( )天治疗目标:1._2._3._三、治疗费用及支付办法(一)全程治疗费用为_元(不含患者各项检查费。乙方生活费及陪护人员的生活费、赔床费,与治疗目标无关的疾病,如心脑血管病、贫血、低蛋白血症、肝肾功能障碍、类风湿、肺结核、哮喘等疾病的医疗药品费用;特护及专护另计费,乙方支付)。(二)治疗费用支付

5、办法:协议签订后乙方支付治疗费用总额的80%,计人民币_元,甲方可对乙方实行包治治疗。签订合同后_天内交清全部治疗费用。若协议规定的时间内病情有明显好转,但尚未完全达到治疗目标,你选择的意见是:1.可适当延长治疗时间,增加治疗费(_)签名:_2.可适当延长治疗时间,不增加治疗费(_)签名:_四、甲方的权利义务1.依据乙方病情及治疗目标,制定包治实施方案。2.精心组织治疗、护理。3.综合治疗、科学合理用药、严防交叉感染及院内感染.4.及时向乙方通报治疗进展情况,医患双方心中有数。5.尊重患者的隐私、人格。6.遵守职业道德,保护患者隐私。7.患者在治疗中发生其他疾病,一切费用由乙方承担,与甲方无关

6、。五、乙方权利和义务(如果不需要住院治疗的可以忽略以下住院条款)1.遵纪守法,遵守院、所内各种规章制度。2.按协议约定,及时交清包治费用。3.包治费用以外费用,保证随用随清。4.尊重医护人员。自觉维护医疗秩序。5.不准任何人做违反违背门诊生产的活动,凡有违反门诊生产(名誉)的行为,经劝阻无效者,立即终止包治合同,并结清终止合同前的一切费用。6.根据医务人员处方开药、用药。不点名要药。7.遵守病房规章制度,损坏或丢失公物要照价赔偿。8.在院内禁止酗酒,赌博,留宿客人及宣传*。9.未按协议交付费用,甲方有权停止一切治疗,因此造成的一切后果,乙方承担责任。10.必须按照甲方指出的医疗护理方案,进行活

7、动及功能训练。未按医生指导所造成的不良后果或意外损伤及增加的医疗费用,均由乙方承担。11.达到治疗目标,必须及时出院,若不出院而继续留院者,其一切费用自理。12.出院后必须按甲方要求继续服用甲方提供的药物。13.不要求甲方开假证明,假发票。六、其它长期随诊,原治疗部位炎症复发,再入院治疗,适当收取治疗费用。但以下情况乙方必须全额交费:1.不按甲方意见治疗,服药不及时,不进行抗复发治疗。2.出院后,不按甲方要求进行锻炼和康复治疗。3.外伤引起病变部位复发及骨折。4.局部血管坏死性病变、癌性溃疡复发。5.糖尿病、慢性贫血、低蛋白血症及一切与本病无关的疾病引起的炎症再感染。七、本协议未尽事宜,经双方

8、协商后可写出补充协议,补充协议与本协议同具有法律效力。八、纠纷的解决甲乙双方在履行本协议或补充协议书时发生纠纷,双方可协商解决,协商意见一致时,需以书面形式达成协议书。协商不成时,任何一方均可向上级主管部门请求解决。本合同 可经过公证处公证,自双方签字或盖章之日起生效,一式三份,双方各持一份,另一份存档。本协议的签约地和履行地均在甲方或医疗网点。甲方:_乙方:_院长(签章):_家属或监护人(签章):_签订地址:_ 签订地址:_签订日期_年_月_日签订日期_年_月_日涅雀臃茹嘉蘑绳学线饥嗡翰哆维韭害共炔夫圃怨暗恒粕怎倔喧圈嗜吹滦禁顾纤哭峪宠诚力允戳杆澳辜圃蔫瘟橙驭组摘惫叭膝噎哨霓船霍烛肝羽惮舵肃

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