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冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD)心肌梗死心肌梗死(myocardial infarction,AMI)攀枝花学院2012级护理学本科 李林.题要题要1.概述2.病因与发病机制3.病理及分类4.临床表现5.实验室及其他检查6.诊断要点7.治疗要点8.护理评估护理诊断/问题9.护理措施及依据、护理评价10.健康指导.心肌梗死心肌梗死 定义：定义：心肌长时间缺血导致的心肌细胞坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。概述：概述：冠心病的严重类型 发病率明显上升 死亡率极高，早在2011年，我国冠心病死亡人数已列世界第二位。.病因及发病机制病因及发病机制 基本病因基本病因：冠状动脉粥样硬化一旦血供急剧减少或中断，心肌严重且持久的急性缺血达到2030分钟，即可发生急性心肌缺血(AMI)。促使斑块破溃及血栓形成的诱因促使斑块破溃及血栓形成的诱因6am12am 交感神经活性增加时心肌收缩力，心率，血压，冠脉张力饱餐血脂，血黏度休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常时 心排血量骤减，冠脉灌流量锐减。重体力活动，情绪过分激动，血压剧升或用力排便时左心室负荷加重，心肌需氧量增加。.病理及分类病理及分类l 冠状动脉病变 一、左冠状动脉：前降支前间隔、前壁、下侧壁及前乳头肌梗死回旋支高侧壁、膈面和左房梗死主干广泛前壁心肌梗死 二、右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死l分类有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；无Q波性心肌梗死（NQMI）:小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（室壁1/2）。.组织学改变组织学改变冠脉闭塞：2030min心肌开始坏死112h心肌凝固性坏死12w开始吸收、纤维化68w瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）OMI:陈旧性心肌梗塞(old myocardial infarction),心肌梗塞发生8周以上者称为陈旧性心肌梗死。.临床表现临床表现心梗分期心梗分期 按临床过程和心电图表现，心梗可分为急性、亚急性和慢性三期。大部分病人发病前数天有先兆表现，及时发现、处理先兆，可避免MI。先兆表现先兆表现1、新发生的心绞痛或原有的心绞痛加重，硝酸甘油疗效差；2、伴有恶心、呕吐、心律失常、心衰等；3、明显的心电图ST-T改变；.症症 状状1 1、疼痛（最早最突出的症状）、疼痛（最早最突出的症状）典型：持续时间长（数h数d），含服硝酸甘 油无效不典型：疼痛放射至上腹部、下颌、颈部、背部、牙齿，易误诊无痛型：一开始即为休克或急性心衰2 2、全身症状（于疼痛后、全身症状（于疼痛后2428h2428h出现）出现）发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快3 3、胃肠道症状失常：、胃肠道症状失常：恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气.4 4、心律失常（起病、心律失常（起病1212天，天，24h24h内多见）内多见）各种心律失常；以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩（室性早搏）5 5、心力衰竭、心力衰竭 急性左心衰竭呼吸困难发绀和咳嗽 急性右心衰竭.6 6、低血压和休克、低血压和休克低血压：疼痛时血压偏低，无微循环障碍休克：收缩压80mmHg 脉细而快，面色苍白，皮肤湿冷大汗淋漓 烦躁不安，神志迟钝，甚至晕厥 少尿（,20ml/h）体征：体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，闻及“奔马律”，血压下降。.实验室和其他检查实验室和其他检查一、心电图1、特征性改变：ST段抬高性MI:ST段抬高呈弓背向上型 宽而深的Q波(病理性Q波)T波倒置非ST段抬高性MI：无病理性Q波，ST段压低，T波倒置 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置.2 2、动态演变：、动态演变：数h内：T波高尖且不对称数h后：ST段抬高呈弓背向上与直立的T波相连数h2d内：病理性Q波数d2w内：ST段回到基线水平，T波渐平坦或倒置数w数月内：T波呈V形倒置，两支对称.3 3、定位诊断：、定位诊断：根据特征性改变的导联，尤其是病理性根据特征性改变的导联，尤其是病理性Q Q波波.心肌梗死定位心肌梗死定位.其他检查其他检查超声心电图放射性核素检查实验室检查 血液检查：起病后2448h后，白细胞增高，中性粒细胞增多，红细胞沉降增快，C反应蛋白增高。血清心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白心肌坏死最敏感和特异的首选指标。肌酸激酶同工酶对判断心肌坏死的临床特异性较高。肌红蛋白：有助于早期诊断，但特异性较差。.实验室检查实验室检查.治疗要点治疗要点诊断要点：诊断要点：缺血性胸痛的表现 心电图的动态演变 血清心肌坏死标志物浓度的动态演变治疗要点：治疗要点：1.一般治疗：给氧，监测，阿司匹林2.解除疼痛：哌替啶，罂粟碱，硝酸甘油。注意监测呼吸，心率和血压。3.再灌注心肌：经皮冠状动脉介入治疗（PCI），溶栓治疗，紧急主动脉冠状动脉旁路移植术。4.消除心率失常：及时发现，及时用药或除颤5.控制休克，治疗心力衰竭和抗凝。.护理评估护理评估病史：发病特点与目前病情：评估发病有无诱因，胸痛特征，有无伴随症状，有无心律失常，休克等表现。患病及治疗经过：有无心绞痛病史，患病时间及病后诊治过程，是否尊医嘱治疗等危险因素的评估：包括病人年龄、性别、职业；有无家族史，有无高血压或高血脂等心理社会状况：患病后病人活动耐力和自理能力下降，及入院后住CCU，易产生焦虑。家里生活情况的评估，有无医保等。身体评估：一般状态，生命体征，心脏听诊。实验室检查：心电图和血液检查.护理诊断？护理诊断？护理措施？护理措施？.常用护理诊断常用护理诊断/问题问题疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关有出血的危险有出血的危险 与使用抗凝剂、各类置管有关有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关焦虑焦虑 与剧烈疼痛及担心疾病预后及治疗费用及无家属陪伴有关睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与长期卧床、缺乏锻炼有关潜在并发症潜在并发症：猝死、心力衰竭、心律失常知识缺乏知识缺乏：缺乏心肌梗死的诱发因素和预防其发作的知识。.护理预期目标护理预期目标l病人主诉疼痛程度减轻或消失。l主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。l出血现象能及时发现和治疗。l能描述预防便秘的措施，不发生便秘。l病人及其家属基本了解疾病的基本知识和防治方法。l精神状态逐渐好转，睡眠情况得到改善。l能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。l心律失常能被及时发现和处理。.护理措施护理措施（1 1）P P疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关：给氧46L/min，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。饮食与休息：起病后412h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。心理护理：专人陪伴，给予心理支持与鼓励。遵医嘱给予止痛药：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。O O:患者主诉疼痛逐渐减轻或消失.（2 2）P P活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调与心肌氧的供需失调有关有关：急性期绝对卧床休息 根据病情采取循序渐进的方式活动 协助病人生活护理 解释合理活动的重要性，并制定个性化的运动处方O:O:患者主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。.（3 3）P P有出血的危险有出血的危险 与使用抗凝剂、与使用抗凝剂、各类置管有关各类置管有关：术肢制动，并向患者解释其重要性，以取得合作 固定好各类置管，并严密观察伤口有无出血、渗血或者术区血肿 严密观察生命体征 随时观察患者口腔黏膜有无出血，或痰中带血丝，或出现血尿 如有出血，及时通知医生，并立即配合医生给予积极处理O:患者为发生出血 .（4 4）P P便秘便秘 与活动少，绝对卧床有关与活动少，绝对卧床有关：指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜 排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服果导片或应用开塞露 排便时提供隐蔽的环境 严密监测生命体征，尤其是血压的变化O：患者未发生便秘.（5 5）P P睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与长期卧床、缺乏与长期卧床、缺乏锻炼有关锻炼有关：协助患者做勾脚及轻度的翻身活动，缓解患者因久卧而产生的不适感。创造舒适、安静的环境，增加舒适度。将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人的心理负担。遵医嘱给予口服舒乐安定O:患者一天睡眠良好，时间充足.（6 6）P P知识缺乏知识缺乏 ：给患者讲解疾病的相关知识，并发放宣传手册。给患者讲解医院环境，降低或消除患者的焦虑和恐惧感。把疾病预防知识渗透到日常生活护理中，加强、加深病人的理解。同时不放松对患者及其家属的健康宣教。O:O:患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法。.健康指导健康指导u疾病知识指导：指导病人积极做到全面综合的二级预防，预防再次梗死和其他心血管事件。u饮食调节：急性心肌梗死恢复后的所有病人均应采取饮食调节，可减少再发，即低饱和脂肪、低胆固醇、低热量及低盐饮食，多食蔬菜水果和粗纤维食物，避免暴饮暴食，注意少量多餐。u戒烟、限酒：戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施。u心理指导：心肌梗死恢复后，病人焦虑情绪多来自对今后工作能力和生活质量的担心，应给予理解并指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。.健康指导健康指导u康复指导：建议病人出院后进行康复训练，适当运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量、延长存活时间。如个人卫生活动、家务劳动、娱乐活动等有益活动。u用药指导及病情监测：指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会病人定期测脉搏，血压，血糖及血脂，定期门诊随诊。u照顾者指导：MI是心脏性猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。.