桥西区新型农村合作医疗制度2012年补偿方案.doc

邢西卫字〔2012〕2号

邢台市桥西区卫生局
关于上报《邢台市桥西区2012年新型农村
合作医疗补偿方案》的请示

市卫生局：
根据《河北省2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》的指导意见，结合我区新农合的实际运行情况，我局组织人员研究制定了《邢台市桥西区2012年新型农村合作医疗补偿方案》。
请市局领导审核、批复。

二○一二年二月九日

邢台市桥西区2012年新型农村合作医疗
补偿方案

根据《河北省2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》的指导意见，结合我区新农合的实际运行情况，制定本方案。
一、补偿模式
我区新型农村合作医疗统筹补偿方案采取“住院统筹＋门诊统筹”模式。
住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊。
二、基金筹集
筹资标准为每个参合农民每年总计290元，其构成为：参合农民个人缴费每人每年50元；中央和地方财政补助每个参合农民每年240元。
三、基金分配
（一）门诊统筹基金
门诊统筹基金用于参合农村居民门诊补偿，门诊统筹基金按每参合农村居民40元提取。门诊统筹基金占基金总额的14%。
（二）大病统筹基金
住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。住院补偿占基金总额的66%；慢性病大额门诊补偿占基金总额的4%；顺产补偿占基金总额的0.5%。
（三）风险基金
累计提取风险基金达到2012年度筹资总额的10%。
（四）一般诊疗费
一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费的提取标准为每参合农村居民每年16元,占基金总额的5.5%。
四、医药费用补偿
（一）补偿标准
1.门诊统筹补偿
门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构。门诊补偿不设起付线；村级补偿40％，乡级补偿35％；每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线为100元。为保证门诊统筹基金合理有效使用和运行安全，门诊统筹实行补偿资金总额预算，乡、村次均门诊费用限额。
2.住院补偿比例
　　　　　项目
　　级别　

起付点（元）
补偿比
封顶线（元）
乡级定点医院
100
85％
70000
区级定点医院
300
75％
70000
市级定点医院
1000
65％
70000
省级定点医院
1500
55％
70000
其它医院
2000
50％
70000
注：（1）乡级是指李村乡卫生院、区二院、区精神病医院、南大郭镇卫生院、邢煤医院，区级指市第五医院、省民政总医院、市南郊医院，市级是指邢台市人民医院、邢台市眼科医院、邢台市第一医院、邢台市第二医院、邢台市第三医院、邢台市第四医院、邢台市中西医结合骨科医院、邢台市中医院、邢台市妇幼保健院、邢台矿业集团总医院、邢台医专第二附属医院。
因患传染病在邢台市第二医院住院治疗的参合农民，在新农合补偿报销时，按区级定点医院起付线标准补偿，非传染病在市二院住院仍然按市级定点医院起付线标准补偿。
（2）参合农民年度内住院费用各次未达到报销标准的，不累计报销。同一参合农民同年度在定点医疗机构再次住院的，再次扣除起付线费用（患恶性肿瘤需多次住院进行化疗的除外）。
（3）参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构院转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，免除下级医疗机构起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算上级住院补偿费用时，起付线按上级的起付线减去下级的起付线计算。
（4）新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母当年已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医疗费用补偿与其母亲（特殊情况下与其父亲）合并计算 ，直至一人最高封顶线。新生儿当年不再缴纳个人参合费用。
（5）封顶线每人每年70000元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。
3.特殊病种大额门诊补偿
根据桥西区特殊病种的患病率、年人均门诊费用等数据，设定十五种特殊病种：高血压Ⅲ级高危及以上、风心病、肺心病、心肌梗塞、慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿）、肝硬化、尿毒症肾透析、糖尿病（合并严重并发症）、恶性肿瘤放化疗、白血病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、精神病（生活不能自理）。
特殊病种补偿起付点为100元、补偿比为30％、封顶线为3000元，可根据全区特殊病种实际费用做适当调整。
对终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病等特殊病种，比照住院病人补偿办法给予补偿。
4.重大疾病医疗救治
对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析医疗救治按省卫生厅下发的实施方案执行，新增病种的补偿按省卫生厅制定的办法执行。
5.住院正常分娩补助
计划内生育的正常产住院分娩实行定额补助，每住院分娩孕产妇补助200元的标准执行；计划内生育的剖腹产患者按疾病住院补偿办法给予补偿，不再享受正常产的200元补助。
6.参合农民在异地居住的，在合管中心办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按我我新农合规定补偿。
7.有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿。
（1）接受的医疗服务有专项资金补助的；
（2）接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
（二）补偿范围
1.诊疗项目报销范围。按照《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》执行。
2.药品报销范围。按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》执行，属于《国家基本药物目录（基层医疗卫生配备使用部分）》的药品，补偿比提高5个百分点。
（三）跨年度补偿规定
对连续参加新农合的农民，需在下一年度连续住院的，补偿时按出院年度的补偿标准进行补偿，未连续参加新农合的农民，只对参合年度产生的医疗费用进行补偿。
（四）办理正常转诊
参合农民在乡、区级定点医院以外的其他医院住院，需要在住院3日内持相关手续到区合管中心办理转诊登记手续，逾期未能办理按照补偿比下调10%进行补偿。
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