医疗质量简报第一期.docx

孝昌县第一人民医院医 疗 质 量 简 报医务科制简 报医院医疗质量（2016年上半年）内部资料注意保存 医务科序言：随着国家医疗卫生体制深刻变革，公立医院改革持续深入推进，对医疗质量，医疗安全管理提出了新的要求。从粗放型管理逐步走向信息化，精细化，精准化迈进。从传统的管理模式逐步转向PDCA循环管理模式。医院作为医疗卫生服务主要提供者，为广大人民群众提供先进的医疗技术，优质的医疗服务，良好的就医环境，是我们义不容辞的责任。 2016年7月目 录2016年上半年病区总体终末质量指标完成情况42016年上半年病区总体终末质量评比统计表52016年上半年临床各科前10位疾病普122016年上半年各科室满意度统计分析312015及2016医疗投诉统计分析322016年6月病区医疗质量考核负性问题扣分汇总表332016上半年各科医疗质量管理问题数图372016年5月份医技科室医疗质量负性问题扣分汇总表382016年6月份医疗质量管理分析38一、医疗指标38二、存在问题及质量分析39（一）医疗质量39（二）医疗安全41三、整改措施41临床路径考核情况43输血病历查访后反馈462016年上半年病区总体终末质量指标完成情况1、全院出院人数 1 人、与去年同期相比增 人。2、外科手术人次；与去同期相比减少人次。3、住院三日确诊率为99.8 %。 4、病床使用率91.27 %，与去年同期相比增15.2% ；5、出院病人平均住院6日 ，与去年同期相比减少0.3天； 6、病床周转次数6人次/月，与去年同期相比增2人次/月；7、病床实际工作日21705天，与去年同期相比增35天；8治愈好转率 93.03 %，与去年同期相比增3.1%； 9死亡率 0.19 %，与去年同期相比减0.1%；2016年上半年病区总体终末质量评比统计表 282016上半年临床各科出院病人数及总住院天数统计 科室神经内科康复科儿科新生儿科ICU肾病肿瘤消化呼吸心内内分泌感染神经外科出院人数14745311368571270707833119212601032881746住院总天数808052317343241911824273460263476094859950245592科室骨一科骨二科胃肠肝胆五官科眼科胸泌妇科产科出院人数5624886546753765284487591723住院总天数508345474811535123352996334243177233总结：整改措施：一、下列情况应避免或严格控制抗生素的使用：1.病毒性疾病或估计为病毒性疾病不宜应用抗生素；2.发热原因不明者不宜任意采用抗生素；3.皮肤粘膜等局部应用抗生素；4.预防性应用抗生素；二、临床应用抗生素的基本原则：1.严格掌握各类抗生素的适应症及其毒副作用；2.感染性疾病，入院后（或发现后）首先采取标本送检，然后根据病情估计可能的感染菌，试用一至三种抗生素。分离出病原菌并且测定其药敏或联合药敏后，应用有效抗生素；3.联合应用抗生素必须有明确的指征，以防止抗生素之间的拮抗作用，无关作用，副作用的发生。三.在临床工作中，应严格执行消毒隔离制度和密切注意无菌操作，以防止或减少院内交叉感染及术后感染。四.委员会定期抽查病房、门诊使用抗生素的处方进行分析，对不合理处方进行登记、讨论，以促进抗生素的合理使用。五.临床科室在使用抗生素时，应严格掌握适应症，防止滥用，并做好疗效评价，毒、副作用观察等记录。2015及2016上半年每月手术台次统计表一月二月三月四月五月六月2015年1121911139211078219332016年106487913251017939525分析:2016年上半年临床各科前10位疾病普2016年上半年各科室满意度统计分析 2015及2016医疗投诉统计分析总结：今年上半年患者满意度相比15年上半年总体不断提高，投诉纠纷减少，呈良好发展。但仍在存在以下问题：1.部分病人反应我院护士服务态度差，换药不急时；2.外科系统反应医生查房简单，三言两语查完房就找不到管床医生，看病人不够及时；3.告知不详细，部分病人出院不知自己管床医生是谁。整改措施：加强科室管理，建立惩奖制度，强化服务意识，提高患者满意度；加强业务学习提高医疗技术。2016年6月病区医疗质量考核负性问题扣分汇总表一、科室管理科室考核扣分原因康复科15神经内科15。神外外科2骨一科17骨二科151五官科151.。眼 科141.24床病史小结格式不正确。2.38床主治医师查房缺病史特点，诊断依据3.44床主治医师查房缺病史特点，诊断依据。4.无危急值登记5. 临床路径未完善儿 科131.首程诊断与鉴别诊断书写不详细。3.危急值管理未登记4.无临床路径病历及表格。新生儿科0病历书写规范及时，各项规章制度落实到位，临床路径登记及表格填写及时。胃肠外科15。病程记录对辅助检查无记录及分析。4.41初缺三级医师查房记录。5.无危急值登记6. 临床路径未完善7.多个病历病程无化验结果分析肝胆外科141主任查房格式不正确。4.无危急值登记5. 临床路径未完善泌 外151. 本月医疗质量安全管理总结未完成。2. 季度总结未完成3. 无日间手术登记4. ，三级医师查房缺主治及主任查房。5. 8.床大病历未及时书写6. 6床大病历无地址及联系方式。ICU51.鉴别诊断仅写疾病名称，无具体分析.3.危急值记录详细及时。产 科151.患者满意度差（护士）。2.临床路径无表格3.无医患沟通记录4危急值登记全面5.日间手术登记全面妇 科181. 危急值未登记，医疗质量安全记录未完成。2. 个诊断未分开，主治查房过于简单。3. 二季度总结未完善，无日间手术登记4. 临床路径表格未填写5. 无医患沟通记录6. 投诉一次。肾病肿瘤121鉴别诊断书写不详细，多个诊断及诊断依据未分开书写。3.临床路径无表格，临床路径变异分析及半年病种统计未完成。消化内科121. 临床路径表格未填写。2.呼吸内科21.35主治查房过于简单，鉴别诊断仅列病名未分析。2.病历书写规范及时，各项规章制度落实到位，临床路径登记及表格填写及时。心内科141. 交班本不全。2. 半年病种未统计记录。3. 49主任查房无鉴别诊断及分析。4. 45床主治查房过于简单。5. 临床路径表未完善。内分泌121.4主治查房过于简单。2.48主治查房过于简单。3.临床路径未完成。感染科141.1床患者大病历无联系方式。2.3床患者大病历无联系方式，诊断未分开书写。3.6床患者诊断未分开书写。4.14床患者诊断未分开书写。5.科主任查房记录缺一次。6.临床路径未完成。急诊科31. 无医技联谊会记录2. 无医患沟通记录3. 无自察纠责记录2016上半年各科医疗质量管理问题数图2016年5月份医技科室医疗质量负性问题扣分汇总表科室考核扣分扣分原因检验科3无6月份质量总结及整改。病理科3无6月份质量总结及整改。放射科3无6月份质量总结及整改。B超、心电图室2医疗质量安全管理本子未找到TCD室2检查患者时未带口罩，未关门保护患者隐私。输血科无皮肤科3口腔科5未见医疗质量管理本。2016年6月份医疗质量管理分析2016年6月，我院医疗持续良好，医疗质量稳中有进，各项工作取得了较好的成绩。现将6月份度医疗质量分析如下。一、医疗指标我院6月份内外科病区共收治住院病人人次，门急诊人次，外科手术人次；平均住院天5.8天；治愈率52.67%，好转率40.82%；未愈率1.35%，死亡0.16%；其它4.9%；药占比：43.54%。门急诊人次、出院人次、病床使用率、等主要质量指标较去年同期增加；但治愈率仍不高；药占比仍较高，与标准要求相差甚远，反映出我院在临床合理用药方面还存在一定问题。二、存在问题及质量分析（一）医疗质量1、三基三严考核：本月对取得执业医师执照的医师进行了岗前考核，对于考核不及格的医师延迟发放工号，医师都能够重视 “三基”培训与考核工作，成绩突出，全部合格。 2、对外：医务科在院领导的指导下组织了：全县中考保健，全县高考保健，抗洪救灾大演练。多次组织医师下乡镇义诊，多次组织医院各科室专家对院内疑难重症，医疗纠纷患者进行病案讨论分析。3、病历质量：本次巡检病案质量较前有所提高，病案首页疾病诊断填写较前有明显的进步，但仍存在不少问题，突出表现在：（1）运行病历病程记录未及时完成；患者年龄不一致；错别字较多；大篇幅复制，部分内容与病情不符，无病情变化描述（2）病程记录书写过于简单，主治医师查房行文与普通查房没有区别，多个诊断及诊断依据没有分开书写（3）大病历缺项：无电话联系方式，无家庭地址，月经史，婚育史，既往史未完善；医院曾多次强调，在发生纠纷时，病历往往是最有力的证据，病历上没有记载的内容就可以视为没有进行治疗。所以医生在记录病历时，一定要有随时举证的意识，要反复推敲，确保经得起专家的质疑。4、临床用药：6月份住院部抗菌药物平均使用率66.97%，超出规定范围，59.09%的科室抗菌药物使用率大于60%，导致各科室平均抗菌药物超出正常，相对于上个月，这个月抗菌药物使用率表现持平。这些指标均高于标准要求，反映出部分科室对临床用药监控重视不够，措施不力，不能严格落实临床合理用药暂行规定及“抗菌药物专项整治”等规章制度，无指征用药、重复用药、超时限用药等不合理用药时有发生，药占比居高不下，甚至有增无减；频繁更换抗菌药物病程中无分析，无依据；经验性使用抗菌药物，无菌检结果支持、依据不足；不合理用药的原因，除了与医生的认知水平有关外，也可能还是经济利益驱动。5、核心制度、诊疗规范执行：本月检查中发现，急诊检查部分医技科室不能在规定时间内发报告，报告内容缺项，有时检验结果与实际不符。这些问题反映出我们部分人员对核心制度内容不熟悉，责任心不强，操作有误，专业知识欠缺等问题。6、单病种质量控制、临床路径管理：临床路径大部分科室未登记未制表。（二）医疗安全本月出现医疗纠纷0起，投诉起。我们医疗环节中已经开始重视。但仍存在服务态度差，责任心不强，医患沟通不到位，专业知识欠缺仍然是发生纠纷的主要原因，这些问题值得思考，亟待解决。三、整改措施1、加强医德医风建设，改善医疗服务水平。很多医疗纠纷都是由于医务人员服务态度不好、进而激化了矛盾所引发的。因此，必须进一步强化服务意识，改善医疗服务水平，把医德医风建设放在首要位置。2、强化规范意识，提高技术水平。发生医疗纠纷，或多或少都存在着医疗差错，这与规范意识差、诊疗水平低有直接关系。因此，必须加强业务学习，尤其是加强“三基三严”训练与考核，规范病历书写，尤其是病案首页填写，关系到二甲复审的通过，务必重点强调、规范；每月考核、反馈，找出存在问题，急时纠正、解决问题；定期举办继续教育讲座，以了解临床诊疗技术新进展。3、规范医疗文书书写。医疗文书是具有法律效应的医疗过程记录，一旦发生医疗纠纷，医疗文书将成为最重要的法律依据。临床科室要进一步加强病历质量控制。科室负责人为医疗质量、病历质量的第一责任人，要组织成员加强对病历质量控制，保障病历书写的规范性、及时性和内涵质量。医院定期对运行病历、归档病历质量检查情况进行公示，并予相应的奖惩4、严格落实核心制度、诊疗规范。要进一步加强“首诊负责制度”、“查对制度”等核心制度，以及医院制定危重病人管理有关规定等规章制度和各种疾病诊疗规范的落实。各项规章制度和规范的落实，是确保医疗质量和安全的制度措施，必须严格贯彻执行，切不可流于形势。5、加强临床合理用药监管。举办临床合理用药的有关知识培训，按照抗菌药物专项整治活动要求，严格执行抗菌药物合理使用制度，及时上报药物不良反应；临床药师经常下科室检查指导，规范临床用药。6、切实履行告知义务，不要故意夸大医疗效果。在治疗过程中，尤其是手术治疗时，一定要切实地履行告知义务，规避自己的风险，保护自己。在与患者签订手术知情同意书时，无论病人有多信任或是多么熟悉，都要认真填写，不能因为熟人或是患者表现出无所谓而马虎这一环节。手术知情同意书应尽量将可能出现的情况包含到里面。此外，切忌夸大疗效，这样的教训举不胜举。临床路径考核情况科室病种名称出院人数入径人数入径总例入径比例统计上报季度分析报告考核扣分呼吸内科支气管哮喘100144%有有自发性气胸1支气管扩张症1慢性阻塞性肺疾病急性发作1心血管内科房性心动过速00有无风湿性二尖瓣狭窄（内科）急性左心衰竭心肌梗死 内分泌专业1型糖尿病00有无Graves病原发性甲状旁腺机能亢进症原发性甲状旁腺机能减退症神经内科短暂性脑缺血发作00有无癫痫脑出血重症肌无力消化专业内镜下胃息肉切除术00有无胃十二指肠溃疡反流性食管炎大肠息肉肾病专业急性肾小球肾炎00有无急性肾盂肾炎终末期肾病慢性肾脏病贫血科室病种名称出院人数入径人数入径总例入径比例统计上报季度分析报告考核扣分传染病专业手足口病00有无肝硬化腹水轮状病毒肠炎儿科专业病毒性心肌炎00有无过敏性紫癜病毒性脑炎热性惊厥新生儿专业高胆红素血症00有无新生儿呼吸窘迫综合症新生儿胎粪吸入综合症普一科 肛裂00有无急性单纯性阑尾炎下肢静脉曲张直肠息肉普二科胆囊结石00有无腹股沟疝胆总管结石合并胆管炎甲状腺良性肿瘤骨一科股骨干骨折00有肱骨干骨折肱骨内髁骨折胫骨平台骨折骨二科颈椎病00有腰椎间盘突出重度膝关节骨关节炎科室病种名称出院人数入径人数入径总例入径比例统计上报季度分析报告考核扣分胸泌外专业前列腺癌00有精索静脉曲张自发性气胸输尿管结石脑外科创伤性急性硬脑膜外血肿101330有有慢性硬膜下血肿2颅骨凹陷型骨折良性颅内肿瘤妇科专业卵巢良性肿瘤00有8输卵管妊娠子宫腺肌病宫颈癌产科专业产褥感染00有胎膜早破行阴道分娩医疗性引产自然临产阴道分娩耳鼻喉科专业鼻中隔弯曲00有分泌性中耳炎慢性扁桃体炎舌癌眼科专业老年性白内障00有上睑下垂共同性斜视康复科中风康复00有腰椎间盘突出症输血病历查访后反馈本月随医务科查访临床用血病历，随机抽取临床科室出院及在院病历共36份。份。此次查访，病历中反映的问题及相关整改措施如下：一、输血指征把握较之前更为严格，基本上没有出现血液滥用的情况。一般内科患者Hb70g/L，HCT0.22，或慢性贫血患者反复多次输血后Hb70g/L，HCT0.22，具体可以参看输血指征参考标准患者一般情况良好，无明显输血指征的患者，就没有申请红细胞输注。这种情况大大改观后，很大程度上避免了临床血液滥用，规范了临床用血。二、输血前检查还是有部分病例完成不到位，有的输血病人入院输血后并没有完善相关输血前检查，比如血型，输血前四项等病人但我们查访时未见。具体例如：，申请书血小板，冷沉淀也未见医嘱信息。整改措施建议如下：依据临床输血操作规范附件六、附件七：输血前检查：1.血型，血常规（血红蛋白、红细胞压积，血小板）2.ALT:U/L3.HBsAg; Anti-HBs; HBeAg; Anti-HBe; Anti-HBc; Anti-HCV; Anti-HIV1/2输血前检查便于输血指征综合评估，便于制定恰当的输血治疗方案，可以掌握患者传染病情况，保护患者正当权益，防范医疗纠纷，同时有利于医务人员的防护。三、输血治疗知情同意书的签字，输血过程记录和输血后疗效评估。1.输血治疗知情同意书的签定，有的输血病历中出现了红细胞已输注完毕，却未见患者或家属签字生效的输血同意书，再者就是输血治疗知情同意书仅有签字或仅有手印，时间空项等。具体例如：（1）输血同意书已签字但患者信息未完善；（2）申请输血（少白红细胞），但病例中未见签字同意的输血治疗同意书；2.输血过程记录和输血后疗效评估，所查病历中，90%以上输血病历，医师在病程中未完善。临床科室女输血过程记录记录完善外，。输血（包括少白红细胞和血小板）后，复查血常规也未在病程记录里写明并作出分析，即未及时对输血治疗疗效进行评估。这些均是按临床输血治疗病程记录规范的要求进行说明的。整改措施：依据医疗机构临床 用血管理办法、临床输血技术规范以及病历书写基本规范，结合我院实际情况，患者临床输血治疗病程记录需要规范记录如下内容：输血原因：患者病情和实验室检查结果（输血前相关检查），输血的必要性和风险（输血前告知和知情同意）输注的血液品种，血型及数量。拟采取的输血治疗方案：能否采用自体输血以及采取自体输血的方式。由于这属于一项新业务，希望能在骨外科，胸泌外科及产科等适合科室，在征得符合自体输血指征的患者及家属理解与同意的前提下，多多开展，一方面更进一步保证用血的安全性，另一方面缓解临床用血的紧张，避免有效血液资源的浪费，更能为患者用血节省费用。输血过程及输血不良反应情况，若出现输血不良反应，处治措施和方法。输血效果评价：包括患者临床症状和体征改善及实验室复查结果。依据医疗机构临床用血管理办法第三章 第二十八条 医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估，输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。希望在大家的共同努力下，做到科学、合理、安全、有效用血。