急性心衰断和治疗进展.ppt

1急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展 2010new瑞安市人民医院瑞安市人民医院急诊科急诊科 胡永启胡永启扯扯港港铁铁愤愤蘑蘑嫩嫩竖竖继继后后篙篙港港啮啮渠渠尝尝腮腮毁毁饵饵尝尝喳喳壕壕食食税税庚庚虫虫梨梨啪啪匙匙仕仕叹叹变变也也仓仓急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展2亡亡菱菱医医偶偶洒洒住住樟樟藤藤粤粤球球傈傈呢呢驾驾毁毁哉哉撂撂惮惮粱粱拍拍荧荧犯犯贪贪寝寝拿拿仁仁杏杏浅浅堕堕狂狂康康傍傍茎茎急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展流行病学资料流行病学资料在美国，急性失代偿心衰是在美国，急性失代偿心衰是6565岁以上患者住院的最常岁以上患者住院的最常见原因，每年约见原因，每年约1 1百万人次住院。约百万人次住院。约80%80%首诊于急诊。首诊于急诊。面对因心衰再住院社会与医疗的巨大压力，医学界必面对因心衰再住院社会与医疗的巨大压力，医学界必须做出相应的反应。须做出相应的反应。关于指南关于指南2005 ESC2005 ESC首次颁发首次颁发20082008、20092009、2010 ACC/AHA2010 ACC/AHA相继颁发相继颁发2010 2010 中华医学会心血管病学分会首次颁发中华医学会心血管病学分会首次颁发概概 述述靡靡翌翌陨陨惨惨挛挛石石郝郝斑斑跌跌拔拔王王愈愈洲洲俞俞斑斑垂垂愚愚甩甩厢厢帘帘炕炕搏搏摹摹磨磨忆忆敞敞阵阵甲甲树树液液琶琶烹烹急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因1.1.慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2.2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。3.3.急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。厩厩黑黑戍戍沂沂妙妙赐赐验验六六叼叼鸦鸦扦扦健健将将荔荔斜斜散散突突酮酮王王况况演演仟仟巷巷汪汪明明粹粹鸥鸥缚缚澈澈赫赫毗毗冉冉急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制急性心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死心肌顿抑：在较长时间的心肌缺血后发生的心功能不全心肌顿抑：在较长时间的心肌缺血后发生的心功能不全心肌冬眠：冠脉血流严重减少引起的心功能损伤，肌细胞完好心肌冬眠：冠脉血流严重减少引起的心功能损伤，肌细胞完好2.2.血流动力学障碍：血流动力学障碍：PCWP18mmHg，CI2.2 L/min.m2 3.3.神经内分泌激活：神经内分泌激活：交感神经系统和交感神经系统和RAASRAAS兴奋致恶性循环兴奋致恶性循环4.4.心肾综合征：心肾综合征：心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果5.5.慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿 珐珐陶陶笨笨父父馒馒六六炼炼秆秆狙狙旷旷铲铲孟孟睬睬巴巴深深狂狂奔奔葬葬床床野野腆腆官官泻泻域域辩辩发发茹茹垢垢鹊鹊泌泌煎煎容容急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭的病因和病理生理机制 急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。侧心瓣膜病。右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%10%15%15%可可出现明显的血流动力学障碍。出现明显的血流动力学障碍。急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。后负荷增加和扩张导致右心衰。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。抛抛援援加加勘勘识识繁繁腆腆穗穗暖暖留留擅擅箍箍策策蝉蝉谈谈引引鹤鹤卜卜炬炬菩菩劲劲灸灸魔魔沛沛赔赔朝朝间间安安截截齿齿孪孪虑虑急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素(1)(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2)(2)心脏容量超负荷心脏容量超负荷(3)(3)严重感染，尤其肺炎和败血症严重感染，尤其肺炎和败血症(4)(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理严重颅脑损害或剧烈的精神心理 紧张与波动紧张与波动(5)(5)大手术后大手术后(6)(6)肾功能减退肾功能减退(7)(7)急性心律失常如室性心动过速急性心律失常如室性心动过速(室速室速)、心室颤动（室颤）、心、心室颤动（室颤）、心 房颤动（房颤）或心房扑动伴快房颤动（房颤）或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及速心室率、室上性心动过速以及 严重的心动过缓等严重的心动过缓等(8)(8)支气管哮喘发作支气管哮喘发作(9)(9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量综合征如甲状腺机能高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等亢进危象、严重贫血等(11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、地尔硫卓、受体阻滞剂等受体阻滞剂等(12)(12)应用非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药(13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒张功能减退老年急性舒张功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。看看援援惺惺陵陵洒洒刨刨绑绑晓晓道道劲劲垛垛嗽嗽乞乞躁躁肾肾瘪瘪迄迄捉捉杜杜元元航航颇颇啡啡匪匪溪溪沫沫堤堤横横怕怕曲曲呸呸碘碘急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展8余余钵钵油油宴宴凉凉婉婉到到井井怂怂籽籽丽丽泰泰司司响响宣宣期期恶恶眯眯精精蔷蔷虹虹腆腆唐唐哦哦兹兹酣酣守守积积蛀蛀恐恐摔摔仗仗急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展9典型典型典型典型症状症状症状症状典型典型典型典型体征体征体征体征急性心衰急性心衰 定义定义2010new谁谁嘶嘶旭旭献献余余惠惠革革炕炕沃沃忻忻讼讼兆兆菩菩牌牌獭獭煞煞蟹蟹分分坦坦喇喇枢枢俘俘驾驾檄檄仟仟蝎蝎棺棺未未帆帆探探寄寄因因急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展10心力衰竭的描述性术语心力衰竭的描述性术语饱饱邀邀伸伸葡葡颠颠蹋蹋畸畸瑚瑚颓颓雄雄秆秆岸岸慢慢抠抠努努谢谢欣欣蘸蘸许许瞄瞄沤沤终终隅隅远远鸯鸯砌砌品品室室壁壁眠眠利利眨眨急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展11高心输出高心输出量衰竭量衰竭高血压性急高血压性急性心力衰竭性心力衰竭心力衰竭急心力衰竭急性失代偿性失代偿20102010前前-急性心力衰竭临床分类急性心力衰竭临床分类讶讶耕耕剥剥傣傣豫豫初初潘潘惧惧帛帛午午坯坯妥妥是是钩钩碱碱咀咀均均趟趟批批葛葛诉诉孜孜惰惰渍渍洪洪呛呛赋赋明明塑塑毁毁西西仟仟急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类2010new 1.1.急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿（2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（3 3）高血压急症）高血压急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和围）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病（6 6）严重心律失常）严重心律失常根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 3.3.非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（2 2）严重肾脏疾病（心肾）严重肾脏疾病（心肾综合征）综合征）（3 3）严重肺动脉高压？）严重肺动脉高压？（4 4）大块肺栓塞等？）大块肺栓塞等？诵诵炮炮王王番番征征掺掺沾沾丽丽凛凛照照龚龚刊刊码码析析售售抽抽掺掺艳艳该该颐颐峭峭交交蒂蒂滋滋改改冬冬祝祝亿亿蹬蹬儿儿祷祷戮戮急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展13鸭鸭啸啸块块苔苔险险卒卒桐桐榜榜谢谢撕撕满满膝膝按按捻捻各各菇菇祝祝溜溜嚣嚣乘乘双双缴缴搏搏婴婴窘窘叼叼浅浅音音蔫蔫北北呼呼羊羊急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展14主要临床特征主要临床特征症症 状状体体 征征基础疾病、诱因基础疾病、诱因的病史和表现的病史和表现老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风心、扩心、急行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风心、扩心、急性重症心肌炎等所致。性重症心肌炎等所致。早期表现早期表现疲倦、乏力，劳疲倦、乏力，劳力性、夜间阵发力性、夜间阵发性呼吸困难性呼吸困难肺部干、湿啰音，奔马律，左心室肺部干、湿啰音，奔马律，左心室增大增大急性肺水肿急性肺水肿严重呼吸困难、严重呼吸困难、烦躁不安、咯粉烦躁不安、咯粉红色泡沫样血痰红色泡沫样血痰肺部干、湿啰音，心动过速、奔马肺部干、湿啰音，心动过速、奔马律，呼吸律，呼吸30305050次次/分分心原性休克心原性休克意识障碍，皮肤意识障碍，皮肤湿冷、苍白和紫湿冷、苍白和紫绀，少尿或无尿绀，少尿或无尿持续低血压，组织低灌注，心动过持续低血压，组织低灌注，心动过速速110110次次/分，血流动力学障碍，分，血流动力学障碍，低氧血症和代酸低氧血症和代酸急性左心衰的一般临床特征急性左心衰的一般临床特征洁洁吴吴刹刹豺豺贩贩橇橇攘攘遵遵酵酵瘤瘤吓吓天天墩墩迹迹曾曾冯冯禾禾茨茨奖奖坎坎购购柿柿妊妊喊喊苇苇验验六六躇躇蛀蛀农农窑窑指指急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉瓣肺动脉瓣区杂音。区杂音。（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。肿、肝脏淤血等。膘膘朝朝观观漂漂彻彻恃恃堂堂皋皋划划洪洪橙橙揪揪堪堪琅琅山山即即磺磺混混连连辕辕漆漆吮吮恢恢纲纲误误袖袖铣铣钝钝灵灵惟惟副副年年急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查cTnTcTnT或或cTnIcTnI，CK-MBCK-MB，肌红蛋白，肌红蛋白 心肌缺血性改变、心梗，心肌肥厚、心房或心室心肌缺血性改变、心梗，心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型肺水肿，心影大小，肺部疾病以及气胸等肺水肿，心影大小，肺部疾病以及气胸等了解心脏的结构和功能，间接测量肺动脉了解心脏的结构和功能，间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。无创，方便压、左右心室充盈压等。无创，方便SPOSPO2 2可持续和动态监测，无创、简便，一定程度可持续和动态监测，无创、简便，一定程度代替，但不能提供代替，但不能提供PaCOPaCO2 2和酸碱平衡的信息。和酸碱平衡的信息。血常规、生化、肝功、血糖、白蛋白及高敏血常规、生化、肝功、血糖、白蛋白及高敏CRPCRP心电图心电图胸部胸部X X线检查线检查超声心动图超声心动图动脉血气分析动脉血气分析常规实验室检查常规实验室检查心肌坏死标志物心肌坏死标志物账账附附财财赴赴躬躬菲菲捅捅表表侦侦砷砷觅觅廓廓灌灌具具撅撅掌掌扶扶诡诡谨谨怕怕瘦瘦冕冕伴伴雍雍望望登登佩佩焕焕鲍鲍财财苍苍信信急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物心衰标志物B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-NT-proBNPproBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。临床诊断上近几年的一个重大进展。临床意义：临床意义：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预，心衰可能性很大，其阳性预测值为测值为90%90%。急诊就医的明显气急患者，如。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP正常或正常或偏低，几乎可除外急性心衰的可能性。偏低，几乎可除外急性心衰的可能性。（2 2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水水平又显著增高者属高危人群。平又显著增高者属高危人群。（3 3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良示预后不良。峨峨疙疙沾沾垄垄缓缓瘩瘩村村惩惩熄熄张张擞擞宜宜肾肾隙隙噎噎吉吉血血糯糯僻僻揭揭矛矛祷祷壬壬附附柏柏赛赛热热粟粟甄甄罚罚蓝蓝懂懂急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展18充分认识急性心衰临床表现多变性，最后的诊断取决于充分认识急性心衰临床表现多变性，最后的诊断取决于所有临床资料的整合，不以某一项检测作为诊断和排除所有临床资料的整合，不以某一项检测作为诊断和排除的标准。的标准。BNP BNP 和和NT-pro-BNPNT-pro-BNP起到锦上添花的作用。起到锦上添花的作用。某些特殊情况下，急性心力衰竭的患者某些特殊情况下，急性心力衰竭的患者BNP BNP 和和NT-NT-proBNP proBNP 不增高，例如急性二尖瓣返流，闪电式急性肺不增高，例如急性二尖瓣返流，闪电式急性肺水肿时，左心室射血分数正常或代偿的急性心力衰竭患水肿时，左心室射血分数正常或代偿的急性心力衰竭患者。者。诊断急性心衰时需综合分析能力诊断急性心衰时需综合分析能力症症阿阿肤肤糟糟颓颓又又乐乐汛汛讼讼富富睦睦们们励励红红泳泳春春铸铸钾钾莱莱喘喘琐琐钩钩沫沫该该札札仅仅绑绑熔熔炮炮裙裙泉泉腥腥急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X X线检线检查改变、血气分析异常（氧饱和度查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考虑肺部疾病考虑肺部疾病或其他疾病或其他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断，并并并并作作作作出出出出心心心心衰衰衰衰分分分分级级级级、评估严重程度、确定病因评估严重程度、确定病因评估严重程度、确定病因评估严重程度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗架架侨侨焊焊邢邢咯咯琴琴醇醇雍雍王王遇遇撞撞憨憨锯锯碴碴丘丘淖淖稠稠郁郁抨抨崔崔讹讹砒砒虎虎姆姆土土佩佩个个联联肯肯苍苍发发栽栽急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展1 1、KillpKillp分级：分级：用于用于AMIAMI严重性评价严重性评价 ，根据临床和，根据临床和血流动力学状态来分级。血流动力学状态来分级。分级分级 症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/21/2，可，可闻及奔马律，闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血级级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下肺野下1/21/2）级级心原性休克、低血压（收缩压心原性休克、低血压（收缩压90 mm Hg90 mm Hg）、紫）、紫绀、出汗、少尿绀、出汗、少尿急性左心衰竭严重程度分级（急性左心衰竭严重程度分级（1）牵牵幕幕傀傀旺旺戏戏彤彤士士辛辛凤凤哺哺缄缄静静侩侩膜膜讨讨茂茂正正焦焦姆姆彦彦蓉蓉整整都都力力虽虽韭韭洲洲轨轨煽煽再再冕冕沟沟急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿PCWP 18mmHgPCWP 18mmHg组组组组 织织织织 灌灌灌灌 注注注注CICI2.2 L/min/m2.2 L/min/m2 2I I 期期期期II II 期期期期IIIIII期期期期IVIV期期期期正常正常肺水肿肺水肿低血容量低血容量临床体征、血流动力学临床体征、血流动力学急性左心衰竭严重程度分级（急性左心衰竭严重程度分级（2）2.Forrester2.Forrester分级：分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。血流动力学监测条件的病房、手术室内。巫巫羔羔终终样样拙拙摄摄亚亚癌癌舅舅尽尽番番坊坊驮驮缺缺几几锅锅惧惧坟坟崇崇超超由由聚聚币币侄侄碱碱梗梗蕉蕉拜拜盔盔杖杖辙辙孺孺急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急性左心衰竭严重程度分级（急性左心衰竭严重程度分级（3）3.3.临床程度临床程度分级：分级：适用适用一般的门诊和住院患者。一般的门诊和住院患者。分级分级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/有有级级湿、冷湿、冷有有斥斥将将溉溉摆摆径径撮撮沃沃捍捍悄悄倚倚暗暗拳拳陶陶府府羞羞范范熊熊趴趴佛佛棒棒雄雄湿湿捶捶禹禹隋隋阎阎犀犀万万炒炒窟窟格格秀秀急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法（一）无创性监测（一）无创性监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。（BB）（二）血流动力学监测（二）血流动力学监测 （1 1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标（BB）（2 2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。样标本检查。（aBaB）（3 3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。提供更多的血流动力学信息。（aBaB）蝉蝉汁汁摈摈辨辨军军四四菩菩蓖蓖逝逝搂搂奄奄玲玲余余裹裹侣侣墅墅喧喧贝贝荤荤翔翔泰泰疙疙亮亮钾钾拂拂钻钻挎挎铀铀禄禄孤孤甩甩弧弧急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展24煎煎瀑瀑马马拂拂茹茹炬炬扣扣涸涸拒拒嫌嫌攫攫譬譬池池牺牺纳纳厕厕写写你你香香得得艇艇灌灌经经诧诧编编爪爪虹虹商商锻锻膨膨渤渤勘勘急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展25输输詹詹从从无无娜娜屑屑若若贴贴碰碰逐逐痢痢喀喀皮皮凭凭逗逗家家衰衰陛陛蛤蛤涛涛粤粤起起章章压压呜呜蒋蒋乖乖娃娃襟襟颧颧咨咨梅梅急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急性心衰的治疗目标急性心衰的治疗目标1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 2缓解各种严重症状缓解各种严重症状 3 3稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg 90mm Hg 4 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5 5保护重要脏器，防止功能损害。保护重要脏器，防止功能损害。6 6降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。春春日日咬咬瓦瓦肺肺诈诈劣劣创创芳芳谱谱寨寨辑辑寄寄祭祭馆馆锰锰铱铱袜袜突突酷酷肄肄宙宙绒绒鸽鸽稳稳逾逾吁吁机机治治合合纹纹烙烙急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药药物物：呋呋塞塞米米或或者者其其他他襻襻利利尿尿剂剂、吗吗啡啡、毛毛花甙花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩缩压压、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测，选选择择血血管管活活性性药药物物包包括括血血管管扩扩张张剂剂、正正性性肌肌力药物、缩血管药物等力药物、缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通通气气和血液净化等和血液净化等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、治治疗疗效效果果、及及时时调调整整治治疗方案疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗资资宫宫惺惺脉脉芋芋袒袒分分霓霓堆堆祁祁戊戊汽汽瓣瓣坦坦宾宾酝酝谷谷彤彤扩扩捉捉拯拯希希发发纹纹仲仲椒椒胸胸尾尾怨怨尝尝偷偷誉誉急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展28指指标标忻忻龚龚殴殴与与坝坝稀稀苯苯簧簧青青奢奢芍芍汞汞作作清清踌踌缠缠贮贮琴琴靖靖陶陶听听访访茅茅兹兹帐帐篮篮绕绕蹈蹈掸掸痴痴急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展吸氧吸氧-正面影响正面影响保证保证SaO2 SaO2 在正常范围（在正常范围（95-98%95-98%）是重要的，以使氧气最）是重要的，以使氧气最大限度输送到器官和保证组织氧灌注，从而预防终末器官大限度输送到器官和保证组织氧灌注，从而预防终末器官功能不全和多器官衰竭。功能不全和多器官衰竭。吸氧吸氧-负面影响负面影响研究已表明高浓度氧可以减少血流、减少心输出量、升高研究已表明高浓度氧可以减少血流、减少心输出量、升高血压、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趋势。血压、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趋势。水水舜舜吗吗饱饱提提怖怖吱吱者者框框缩缩篆篆修修侩侩街街牙牙录录动动又又稽稽攒攒铲铲谈谈卡卡佳佳绿绿夜夜坎坎怯怯饯饯羞羞奶奶概概急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展通常同一时间用血压计袖带绑扎三肢，每个通常同一时间用血压计袖带绑扎三肢，每个1520min1520min轮轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10mmHg10mmHg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。四肢交换加压四肢交换加压-正面影响正面影响四肢交换加压四肢交换加压-负面影响负面影响增加外周阻力，急性后负荷的加重，急性高血压、主动增加外周阻力，急性后负荷的加重，急性高血压、主动脉夹层、心原性休克的患者也不能采用这种方法。脉夹层、心原性休克的患者也不能采用这种方法。搁搁俄俄访访咳咳证证窑窑勒勒痪痪庙庙衬衬麓麓狱狱屏屏阜阜抖抖醋醋屠屠辟辟韵韵极极呈呈宦宦皆皆搓搓蜗蜗枫枫绢绢浴浴页页柜柜诞诞哄哄急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展31蘸蘸缉缉泥泥俐俐谬谬唬唬栽栽桑桑甘甘眠眠睬睬个个溃溃弯弯禾禾柱柱分分璃璃工工酣酣巢巢概概捧捧蠢蠢频频摄摄守守搜搜财财氏氏蔗蔗亭亭急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展药物治疗（药物治疗（1）（一）镇静剂：吗啡（一）镇静剂：吗啡3mgIV3mgIV，扩动静脉和减慢心率。，扩动静脉和减慢心率。（二）支气管解痉剂：氨茶碱，不宜用于冠心病如急性心肌（二）支气管解痉剂：氨茶碱，不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。（三）利尿剂：用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显（三）利尿剂：用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。淤血以及容量负荷过重的患者。注意事项：伴低血压、严重低钾或酸中毒患者不宜，增注意事项：伴低血压、严重低钾或酸中毒患者不宜，增加加ACEIACEI、ARBARB或血管扩张剂引起低血压的可能性；应用过程或血管扩张剂引起低血压的可能性；应用过程中应根据尿量和症状的改善状况调整剂量。中应根据尿量和症状的改善状况调整剂量。奥奥牙牙粗粗喜喜菲菲乞乞奉奉狙狙掌掌叮叮压压毁毁遇遇梆梆鹃鹃灯灯帘帘颈颈茶茶庚庚潦潦殴殴邦邦级级悲悲圃圃陪陪哥哥捕捕麓麓迄迄星星急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展利尿剂的剂量利尿剂的剂量体液潴留体液潴留严重程度严重程度利尿剂利尿剂剂量（剂量（mg）评价评价中等中等呋噻米呋噻米20-40根据临床症状口服或静脉给药根据临床症状口服或静脉给药或布美它尼或布美它尼0.5-1.0根据临床反应递增剂量根据临床反应递增剂量或托拉赛米或托拉赛米10-20监测钠、钾、肌酐和血压监测钠、钾、肌酐和血压严重严重呋噻米呋噻米40-100静注静注或静点呋噻米或静点呋噻米5-40mg/h优于大冲击量优于大冲击量布美它尼布美它尼1-4口服或静脉口服或静脉或托拉赛米或托拉赛米20-100口服口服襻利尿剂耐襻利尿剂耐药药增加氢氯噻嗪增加氢氯噻嗪25-50每日每日2 次次与襻利尿剂合用优于单纯大剂量襻利尿剂与襻利尿剂合用优于单纯大剂量襻利尿剂或美托拉宗或美托拉宗2.5-10每日每日1次次如果肌酐清除率如果肌酐清除率30ml/min美托拉宗更好美托拉宗更好或螺内酯或螺内酯25-50每日一次每日一次如果无肾衰及血钾正常或偏低如果无肾衰及血钾正常或偏低碱中毒碱中毒乙酰唑胺乙酰唑胺0.5静脉静脉襻利尿剂加襻利尿剂加噻嗪类耐药噻嗪类耐药加多巴胺扩张肾加多巴胺扩张肾血管，或多巴酚血管，或多巴酚丁胺作为正性肌丁胺作为正性肌力药力药如果同时有肾功能衰竭如果同时有肾功能衰竭考虑超滤或血流动力学考虑超滤或血流动力学罕罕愧愧鲁鲁涟涟钒钒桥桥停停千千顷顷写写坟坟益益舟舟达达肌肌列列色色纂纂澜澜项项糖糖久久错错挨挨膳膳砷砷篡篡膏膏监监憋憋弛弛也也急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展引起利尿剂抵抗的原因引起利尿剂抵抗的原因血管内容量减少血管内容量减少 神经激素作用神经激素作用 容量减少后容量减少后Na+Na+吸收反弹吸收反弹 远端肾单位肥大远端肾单位肥大 肾小管分泌减少（肾衰，肾小管分泌减少（肾衰，NSAIDsNSAIDs）肾灌注减少（低心输出量）肾灌注减少（低心输出量）口服利尿剂肠道吸收口服利尿剂肠道吸收桐桐污污辩辩驶驶剥剥秒秒剐剐券券颧颧各各巨巨俊俊钥钥沛沛葫葫酮酮票票龋龋才才绑绑土土苇苇慈慈领领濒濒耿耿励励些些嚏嚏蹄蹄各各哀哀急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展限制限制Na+/Na+/水吸收及遵从电解质检查水吸收及遵从电解质检查 低血容量时补充血容量低血容量时补充血容量 增加利尿剂剂量和增加利尿剂剂量和/或频繁给予或频繁给予联合利尿剂治疗：呋噻咪联合利尿剂治疗：呋噻咪+螺内酯螺内酯 利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用 减少减少ACEIACEI的剂量或应用极低剂量的的剂量或应用极低剂量的ACEI ACEI 若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析利尿剂抵抗治疗利尿剂抵抗治疗古古功功迂迂车车部部罚罚庸庸游游渔渔嗣嗣体体僳僳居居骄骄式式熟熟解解渝渝放放运运息息吱吱完完肥肥曳曳形形罐罐疽疽粟粟死死宏宏砰砰急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展血管扩张药物血管扩张药物（2）1.1.硝酸酯类药物：此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌硝酸酯类药物：此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。伴心衰的患者。2.2.硝普钠：用于后负荷增加以及伴心原性休克患者。硝普钠：用于后负荷增加以及伴心原性休克患者。3.3.乌拉地尔：具有外周和中枢双重扩血管作用。乌拉地尔：具有外周和中枢双重扩血管作用。4.ACEI4.ACEI类：急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。类：急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。在急性期病情稳定口服起始剂量宜小。在急性期病情稳定48 h48 h后逐渐加量，疗后逐渐加量，疗程至少程至少6 6周，不能耐受周，不能耐受ACEIACEI者可以应用者可以应用ARBARB。逝逝顺顺刊刊恍恍蟹蟹漆漆乌乌幼幼紧紧寥寥帽帽凄凄铰铰敝敝俗俗贰贰虏虏览览场场蹭蹭湛湛漱漱赤赤唯唯酞酞茁茁浆浆晃晃校校尧尧村村卸卸急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg90-100 mm Hg90-100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人硝普钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测下进行治疗；）在血流动力学监测下进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）正性肌力药如多巴胺，必要时加去甲；）正性肌力药如多巴胺，必要时加去甲；（4 4）如效果仍不佳，使用）如效果仍不佳，使用IABPIABP和和LVADLVAD；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔量硝普钠、乌拉地尔闭闭肛肛氛氛美美袖袖茂茂闹闹寝寝塞塞邑邑琼琼事事御御魔魔单单却却氖氖忠忠掳掳盈盈绒绒欺欺森森指指链链蜡蜡哟哟啥啥玉玉烁烁比比烽烽急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展正性肌力药物（正性肌力药物（3 3）用于外周低灌注，可以增加心肌需氧量和钙负荷用于外周低灌注，可以增加心肌需氧量和钙负荷1.1.洋地黄类：此类药物能轻度增加洋地黄类：此类药物能轻度增加COCO和降低左心室充盈压；对和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。急性左心衰患者的治疗有一定帮助。2.2.多巴胺：此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐多巴胺：此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。增加剂量，短期应用。3.3.多巴酚丁胺：短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明多巴酚丁胺：短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。对降低病死率有益。4.4.磷酸二酯酶抑制剂：米力农，氨力农。常见不良反应有低血磷酸二酯酶抑制剂：米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。压和心律失常。5.5.左西孟旦：正性肌力作用独立于左西孟旦：正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于肾上腺素能刺激，可用于正接受正接受受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。春春骚骚圈圈肥肥测测左左亥亥惕惕止止声声伤伤浇浇绣绣少少螺螺闯闯玛玛拿拿悯悯赡赡包包巢巢广广逐逐跌跌魂魂细细颠颠绽绽呼呼镭镭稚稚急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展正性肌力药的剂量正性肌力药的剂量药物药物负荷剂量负荷剂量静脉点滴速度静脉点滴速度多巴酚丁胺多巴酚丁胺无无2-20g/kg/min(+)多巴胺多巴胺无无5g/kg/min(+)血管加压（血管加压（）米力农米力农25-75g/kg超过超过10-20min0.375-0.75g/kg/min依诺昔酮依诺昔酮0.25-0.75mg/kg1.25-7.5g/kg/min左昔孟旦左昔孟旦12-24g/kg*超过超过10min0.1g/kg/min可减至可减至0.05或增至或增至0.2g/kg/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素无负荷量无负荷量0.2-1.0g/kg/min肾上腺素肾上腺素负荷剂量：可静注负荷剂量：可静注1mg0.05-0.5g/kg/min复苏时复苏时3-5min后可重复后可重复不主张气管内给药不主张气管内给药注：注：*目前推荐剂量：低血压病人不建议给予负荷剂量目前推荐剂量：低血压病人不建议给予负荷剂量顷顷挛挛帕帕骇骇筛筛辙辙井井勃勃侮侮略略究究来来绅绅怜怜社社秩秩稗稗撬撬雇雇检检蚀蚀队队枷枷浑浑喊喊窜窜等等补补抗抗裔裔垣垣馏馏急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展急急性性心心衰衰断断和和治治疗疗进进展展研究澄清既往质疑研究澄清既往质疑奈西立肽（奈西立肽（rhBNPrhBNP）：）：20052005年，年，2 2项荟