医院门诊就医流程改进.doc

基于信息技术的医院门诊流程再造研究1 引言牛津英语大辞典（Oxford English Dictionary）对流程（Process）的定义是，“一个或一系列连续有规律的行动，这些行动以确定的方式发生或执行，导致特定结果的实现一个或一系列连续的操作（Operation）。”(Oxford University Press,1978)所谓的就医流程，就是病人就医开始到结束的一系列活动，它属于医院的内部行为，医院安排作用较强。医院的业务流程不同于一般企业，它是一个流程系统，由三大类流程作为支撑，分别为核心流程、支持流程和管理流程，其中核心流程又可以细分为门诊流程、急诊流程和住院流程。考虑到无论服务的“面上”，还是“量上”，对病人影响最大的流程是门诊流程。因此在本次就医流程讨论的重心放在“门诊就医流程”。The definition of word “process” in Merriam-Websters Collegiate Dictionary is “a natural phenomenon marked by gradual changes that lead toward a particular result”. Hospital process is defined by patient activities from beginning to end of hospitalization. It is an internal behavior under the arrangement and control of hospital itself. The business process of hospitals is different from normal enterprises. It is a workflow system, supported by three categories of workflows, which are core workflow, supportive workflow and management workflow. The core workflow comprises outpatient workflow, emergency workflow and inpatient workflow. Taking into account the volume of outpatients and current service quality, outpatient workflow is essential to the patient satisfaction. Therefore this paper focuses on “outpatient workflow”.有学者通过问卷调查法随机抽取200名门诊患者，对当日门诊数据及门诊各部门相关工作情况进行分析，研究发现目前我国大部分医院人均挂号至就诊时间平均为157.2 分钟，诊室诊断时间为18.89 分钟，预约至检查时间平均为106.4 分钟，取药等待时间平均为12.84 分钟(何谦, 廖清书, 刘建萍, 2005)。以上数据直观说明了医院门诊流程再造的紧迫性，如何从患者的角度考虑安排就诊过程，简化门诊流程的各个环节，减少患者在门诊的停留时间，以达到科学管理，提高门诊整体服务水平。Some researchers interviewed 200 outpatients randomly by using questionnaires and analyzed the daily data from outpatient departments (OPD). It showed that in most hospitals in China, in average the waiting time from visit registration to doctor consultation is 157.2 minutes, the time of consultation is 18.89 minutes, the waiting time from appointment to examination is 106.4 minutes, the waiting time for pharmacy dispensary is 12.84 minutes (何谦, 廖清书, 刘建萍, 2005). The above data explicitly illustrated the immediate urgency of hospital outpatient process reengineering. How we can re-arrange the process of outpatient visit and how we can simplify the steps to decrease waiting time are questions in order to improve OPD service by scientific management.由于“医院流程再造(Hospital process reengineering)是一种有关作业改善的哲学，它在对原有流程深刻理解和科学分析基础上，以病人为核心，通过对原有流程进行系统性重新整合或重组，增加流程中有价值的活动，减少无价值活动，以达到改善服务质量，提高对病人特殊需要的反应速度和降低工作成本的目的”(冯薇, 2005)，本研究主要从三部分来分析医院流程再造活动：一是对现有流程的科学分析以及存在的问题剖析；二是找出现有问题原因并提出再造分析思路；三是提出改进方案，给出流程再造后的流程图。Hospital process reengineering is a philosophy to improve operations. It is based on the profound understanding and scientific analysis, to refactoring or regrouping previous workflow operations systematically from a patient centric point of view, to increase value added activities and decrease valueless activities, for the purpose of improving service quality, accelerating response to patient and reducing cost. (冯薇, 2005). This paper analyzes the process reengineering activities in three folds. Firstly we analyze existent workflow and problems. Then we explore the reasons to the problems and paradigm to process reengineering. Thirdly, we propose improvement plan and workflow diagram after process reengineering. 2 医院传统门诊流程现状及存在的问题OPD workflow and existent problems 2.1现状 Current situation一般看来，普通门诊大致可以区分为“挂号-诊断-检查-处方-取药-治疗”这几个过程，但在实际过程中，医院门诊流程并不是清晰的呈现出以六个流程，而出现了“五多一短”的现象，即1）医院病人集中多，2）治疗环节多，3）人群杂、病种多，4）应急变化多，5）医生变换多，6）诊疗时间短。Theoretically, an outpatient visit can be divided into procedures of registration, diagnosis, examination, prescription, pharmacy dispensary and treatment. However, in practice, OPD workflow presents a more complicated process with a phenomenon of 1) large volume of patients, 2) complex medical tasks, 3) mixed groups of patients and miscellaneous diseases, 4) various emergency cases, 5) variation of caregivers services and 6) short time of consultation.图1：医院门诊流程现状2.2问题与挑战图2：门诊流程工序现状分析表1 就诊流程程序统计活动次数操作9移动8检验1等待98总计276由于病人到医院就诊时间是一个随机事件（取决于病人生病的客观事实）且取决于病人的主观意向，因此，就诊时间往往比较集中，门诊高峰现象是门诊工作最显著的特点之一。深层次的研究可以发现，导致这一现象的直接原因是患者有效就诊时间很少（大约只占患者在医院时间的10%），而如果将病人有效就诊时间提高到30%，病人在医院的停留时间将会减少三分之二；若提高到50%，则减少了将近五分之四的停留时间(韩炜, 2004)。为了医院更好的实施门诊流程再造，研究首先对现有流程进行了梳理(如图1所示)，以更好的发现问题、解决问题，为下一步流程再造夯实基础。由图1不难发现，现有流程存在以下几个方面的问题。Time of patient visit is a random event depending on patient subjective intention. Patient visit time tends to be centralized. High peak phenomenon is one of the most significant characteristics in outpatient department. Another significant phenomenon is that effective time for seeing a doctor is very short, which only comprise 10% of patient time in hospital. If we can increase the effective consultation/treatment time to 30%, patient waiting time will be reduced by two thirds. If we increase it to 50%, patient waiting time will be reduced by four thirds(韩炜, 2004). In order to better implement OPD process reengineering, we first analyzed the existent workflow, as shown in figure 1, in order to analyze the problem and further solve the problem. (1) 自然过程长。完成一次看病过程，大致要排6次队(挂号、候诊、检查划价、付费、药品划价、取药)，付三次费（挂号费、药费、辅助检查费）1. Large number of steps: in order to complete a hospital visit, a patient need to wait in lines for six times (registration, waiting for consultation, pricing for examination, payment, medication pricing, pharmacy dispensary), and pay three times (registration fee, medication fee and examination fee).(2) 门诊“三长一短”。挂号时间长、候诊时间长、检查取药时间长以及诊察时间短。2. OPD three longs and one short. Registration time is long; waiting time for consultation is long; waiting time for medication/examination is long and consultation/treatment time is short. (3) 检查过程过于烦琐。部分检查预约，如CT、B超等；部分检查具有特殊要求，如空腹、肠道清理等；检查场所分散。3. Examination process is overly complicated. Some examination needs on-site schedule, e.g. CT, Type-B Ultrasonic. Some examinations have special requirements. e.g. limosis or intestinal requirement. Some examinations are remotely distributed. (4) 导医服务欠缺，服务标识不清。病人盲目流动4. Lack of guide service and clear signs. Patients walk around without clear roadmap. 这些现象导致病人在门诊无效、非诊治时间延长(如图2以及表1所示)，造成门诊的拥挤，病人的烦躁，医院和病人成本（金钱、时间）增加，导致医患矛盾增加，病人就医满意度下降，医院服务受到社会多方指责。The phenomenon results in inefficient and long non-medical time, as shown in Figure 2 and Table 1, which further leads to OPD crowding, patient upset, hospital and patients cost increasing, medical disputes, patient satisfaction decreasing and hospital being criticized by public. 3. 医院门诊流程再造方案设计Hospital outpatient process reengineering plan3.1 流程再造的必要性Necessity of process reengineering 为了提高门诊服务的运行效率，为患者提供优质快捷的服务，流程再造以分析现有的门诊流程为切入点，以减少门诊流程的中间环节为突破口，提高病人的满意度。具体而言，门诊流程再造要把握三条原则：1）以病人为中心，优化面向病人的就医流程；2）以价值为导向，提高医院经济运行效率；3）以人为本，强调服务团队的整合。In order to improve the operation efficiency of outpatient service and provide fast and high quality service, process reengineering starts from analyzing existent outpatient workflow, breaks through by reducing intermediate steps of outpatient visit to improve patient satisfaction. In this regards, outpatient process reengineering is based on three principles. (1) Patient centric: optimize for patient hospitalization; (2) Value: guided by value to improve hospital economic efficiency; (3) People oriented: emphasize on integration of service team. 3.2分析Analysis(1) 首先明确流程中增值和非增值的环节1. Clarify value added and non value added steps.n 增值环节：就诊、检查、治疗Value added activities: consultation, examination, treatmentn 非增值环节：挂号、候诊、交费、取药Non value added activities: registration, waiting, payment, pharmacy dispensary.(2) 把握病人的“排队问题”2. Seize patient waiting problemn 每周的高峰期在星期一Peak time during a week is on Monday.n 每天的高峰期在上午Peak time during a day is in the morning. n 上午的高峰期在9时至11时 Peak time during morning is from 9am to 11am. (3) 确定影响流程的瓶颈3. Find out the bottlenecks of processn 非增值环节耗费时间过长Non value added activities take too much time. n 空间布局不够合理和人性化Spatial layout is not rational and humanized. n 标识不够清晰Guiding signs are not clear enough. 门诊患者就诊流程中，非就诊消耗时间长，存在问题多，制定相应的策略以优化门诊流程，缩短患者就诊等待时间是非常必要的(何谦, 廖清书, 刘建萍, 2005)针对瓶颈，实行门诊就医流程再造或优化In the process of outpatient visit, a large part of the time is consumed by non medical activities besides other problems. Its essential to make a strategy to optimize outpatient process and decrease the waiting time of patient (何谦, 廖清书, 刘建萍, 2005)3.3 设计方法Methodology n 清除：清除对医院服务增值无效的环节和步骤。Sweeping: clean the activities and steps not contributing to value of hospital service. n 简化：在尽可能清除了非必要性任务之后，对于剩下的工作进行简化。Simplification: make remaining tasks simple after cleaning unnecessary steps.n 整合：经过简化的任务应该进行整合，使其流畅、连贯，以满足患者需求。Integration: integrate the simplified tasked to make them ease and smooth to satisfy patient requirements. n 自动化：也可称为数字化，由于人力资源的短缺和为了使运营更有效率。Automation: also known as digitization, automate as many steps as possible to solve problem of human resource deficiency and make operation more efficient. 4. 基于信息技术的医院门诊流程再造的措施Measures for hospital outpatient process reengineering 4.1 挂号系统的优化(1) 增加咨询和导诊的服务台。(1) Add service desk for consultation and guidance.增加了两个环节“导诊”和“预检”是否应先讲一下做什么用的？。 导诊可以大大方便患者就诊，减少患者因挂错号造成的徒劳，同时由于导诊的疏导和指示，可以减少医生因患者挂错号而进行的解答，让医生把更多的精力投入到诊断中。经过指示的患者在医院的就诊更加顺畅，事实上减少了对医院资源的占用时间率。在诊断之前加上一个“预检”环节，其作用是对每一个排队的患者进行初步问诊，让必须进行辅助检查的病人先去做检查，待检查结果出来之后再进行实质意义上的排队诊治。预检则是考虑到医生在询问完病情后，往往需要辅助检查手段才能下诊断结论，造成患者二次排队得到正确诊断，患者第一次排的队伍意义不大，患者花费很长时间的排队其结果只是被转移到另外一个地方，去另一次排队。实际过程中，国内诸多医院，医生见到患者后略加询问后就是开各种检验的单据。，但这两个环节并非增加了患者的停留时间。从实际情况看，导诊前不存在排队环节，而预检前的排队要么与就诊前的排队属同一个队伍，要么由于其对这个队伍的疏导作用增加的时间将不会存在。把确定是否需要检查的环节调整至预检环节，理论上讲这个环节的医护人员完全有能力判断是否需要进行辅助检查，在不能判断的情况下完全可以向医生进行咨询。这两个环节的增加，其作用是抵消了就诊前的排队（将人流疏散至数个辅助检查部门），减少了因挂错号造成的资源浪费。We add two steps “guidance” and “pre-exam”, which will not increase the patients waiting time. In practice, (2) 网上或电话预约在通讯及网络比较发达的地区与国家，还可以采取网络或电话预约看病，可以大大节省看病时间。以上变化带来的结果是，减轻了医院候诊空间人群聚集的压力，可以缓解改变医院公共空间混乱繁杂的环境，节省医院中的等候空间。(黄锡缪, 2003)具体实施方面，首先对公众和病人进行教育，让他们接受7 天内首诊或复诊预约观念。在办理预约手续交费后，当场向他们发放“实名预约票”，病人凭“实名预约票”。其次，按预约时段就医。建议把两个小时作为一个预约时段，例如上午8时10 时可为一个时段。再次，预约的时间最好安排在下午，这样可在一定程度上缓解门诊上午的人流高峰。它的本质是流程优化的问题，即如何找到和解决瓶颈的问题。参考案例：餐厅18 时21 时是晚饭高峰期，为了调节人流，可以设立打折制度：即18 时以前结账的8 折，21 时以后点菜的7 折，那么顾客就会随着价格杠杆自动调节分流。医院可仿此做法来缓解上午门诊人流高峰。建议下午就诊的预约挂号费减半，这可吸引部分因为挂号费便宜而选择下午就诊的病人。这个建议不可行，医院的挂号费都是物价局规定的，无法更改(3) 触摸屏式自助挂号挂号、病人自助挂号，手按触摸屏即可自己挂号，减少排队等候。目前不论是三级医院还是二级医院，挂号收费环节挂号和收费是一起的，应该说挂号收费环节。自助挂号需要“自动收费”系统的支持。目前不论是三级医院还是二级医院, 在上午就诊高峰时, 就诊人员排长队的现象还是比较普遍。引入门诊自助挂号系统, 可以实现自助挂号, 以此分流就诊高峰时的就诊人员在人流低谷时, 自助挂号机可以起到医院宣传和查询的作用。所以适当增加门诊自助挂号系统可以减少医院人力成本的支出, 缩短就诊高峰时段就诊人员门诊挂号排队时间。4.2收费系统的优化：医院一卡通的运用医院一卡通以磁条卡、条码卡、卡Smartcard等识别卡为基础, 通过使用识别设备将就诊人员信息读入医院信息系统，主要是病人挂号预付费用或医保帐户锁定，反应在实际操作中，门诊就诊卡可以避免人工输入就诊人员编码时的错误其次在门诊就诊卡中引入现金储值的方式，病人在接受各种辅助检查时直接刷卡而无须付费，最终的结果是变3次收费为最后一次收费，以减少收费环节合排队等候。此外，在应用一卡通系统划价等环节就一并取消了，大大的减少了病人的排队次数，缩短了等待时间。在具体实施上，可以与本地银行联合，除在医院设立冲值与取现的服务外，还应在合作银行设立专门的冲值服务，方便病人对一卡通的管理。具体实施如下：图3：一卡通系统在医院门诊的应用4.3 检查系统的优化(1) 候诊优化：候诊拿号系统门诊排队候诊系统排队系统最早被应用于银行系统, 根据排队心理学，等候时间不可知比可知等候较长时间更难以忍受。近些年来排队系统逐渐在医院得到广泛的应用, 如门诊专科的候诊区, 医技检查候诊区, 取药等待区等。其主要的功能是, 通过屏幕显示就诊人员的排队信息, 让就诊者能及时了解自己所处的候诊位置以及等待的大致时间，如果显示屏采用的是等离子或液晶显示器,还可以在显示候诊信息以外, 在空余的版面显示娱乐或医疗信息, 减少就诊人员的焦虑度。门诊排队候诊系统的应用有效改善了候诊区的秩序, 提高了就诊的满意度。(2) 建立医嘱传输系统 目前患者在诊治过程中所产生的信息收集基本上都是以纸张和胶片为载体:如处方笺、检验单、CT 单等；患者担负着各种单据的传递任务，携带和保存大量的单据，给医生及医院收集患者资料上带来一定的困难。以患者为中心的第三代医院信息管理系统OCS(Order Communication System) 即医嘱传输系统就是紧紧围绕就诊过程中产生的医疗文书进行规范化管理。4.4药房系统优化(1) 门诊医生站系统。门诊医生站系统是医院临床信息系统的重要组成部分, 改变了早期医院信息系统中, 由医师手工开处方或医技检查单, 患者二次排队后, 由收费员录入处方及医技费用的模式, 在医师在与就诊人员交流过程中, 直接通过医生工作站录入处方及医技检查单, 收费处无需录入处方及医技费用, 直接调取患者相关收费信息后结算, 加快了收费处的结算速度。尤其是对持储值功能就诊卡的患者, 医师在门诊医生站中为其录入处方或医技检查单, 系统自动从储值金额中扣除, 患者无需二次排队, 直接可以到相关科室获得相应医疗服务, 直到确认结束就诊, 一次性到收费处结算。门诊医生工作站在缓解收费处排队拥挤的同时, 也提高了收费的准确性。由此可见门诊医生工作站可以显著提高患者就诊满意度,在不改变医院门诊布局的情况下, 加速了就诊速度, 增加了就诊人次。因此门诊医生工作站在门诊量大的医院得到广泛的应用。(2) 药品自动包装系统。药品自动包装系统通过与医院信息系统的软件接口, 从医院信息系统中获取待发药品的信息, 对于已使用门诊医生站的医院信息系统, 药品自动包装系统还可以获得处方中药品按频次服用的信息, 因此在药品自动包装系统确认发药时, 不但可以一次性包装处方中的药品, 而且可以按照每次服用剂量包装药品, 指导患者按剂量服用。药品自动包装系统的应用在提高药品发放准确性的同时, 也增强了药品的保存时间。因此药品自动包装系统有效地提高了对就医人员的服务满意度。4.5检查系统的优化：自助式报告打印机报告集中打印发放系统随着医院放射、检验、检查等设备的不断增多, 医技科室无法既接待患者还负责报告发放, 因此在便于患者往来的区域里设置报告集中打印发放系统,告知病人报告完成的大致时间，方便病人用一卡通刷卡直接打印报告，同时把报告直接传送至门诊医生工作站，让医生能立即得到检查（化验）结果，甚至病人做完检查或采集完标本即可返回门诊诊室，无须等待结果。4.6 小结 经过上述五个方面的流程优化，最终实现了医院门诊流程的再造工作。见图3图3：流程再造后的医院门诊流程图表1 门诊流程再造对就诊流程的影响活动再造前次数再造后次数操作97移动84检验11等待92总计2614可以看到，流程环节减少由26次减少到14次，减少了46.15%。若仅以流程环节的数量作为评价指标，效益巨大。而由于花费较多时间的等待次数（9次减少到2次）和时间的大幅减少，效率的提高将非常可观。优化的结果：数据支撑？哪些环节减少了？减少环节的数目？病人平均等待时间减少了？减少了多少？5. 小结除了以上环节外，还有一些是医院需要配合流程再造进行改进的，如在空间设施布局方面，辅助检查科室布局相对集中、集中取结果，或以最短距离相连，形成了一个功能完备的医疗单元，从而减少病人往返时间；扩展等候空间，根据科目建立多个各个诊区开放式的候诊室，既减轻了病人的压抑心理，又非常便于管理。还可以采用多种措施，给病人和家庭以更周到的人文关怀；为病人创造一个方便的活动、休息空间。在人员的组织方面，转变工作思想观念和思维方式，充分认识流程再造或优化的意义。此外，还要提高预检分诊人员的专业化水平（服务人员专业化），减少病人的无效往返。需要明确的是，维护起始的良好服务氛围比氛围破坏后极力挽回所化的代价更低。最后，要完善医院的标识系统，做到醒目、易辩、合理、规范、电子化。(1) Oxford University Press,1978, The Oxford English Dictionary: 1408. Oxford: The Clarendon Press.(2) 何谦, 廖清书,刘建萍. 2005. 门诊患者就诊流程现状调查分析与思考J. 实用医院临床杂志, 2(001): 92-93.(3) 冯薇. 2005. 流程再造: 改善医疗服务质量和效率的科学方法中美医院流程再造专题研讨会综述J. 中国医院, 9(008): 75-77.(4) 韩炜. 2004. 医院业务流程再造研究-天津市第一中心医院业务流程再造实证分析D. 天津财经学院, 天津.(5) 黄锡缪. 2003. 医院流程的变化与发展J. 现代医院, 3(001): 53-54. 1李包罗.畅谈我国新一代医院信息系统J.中国医院信息,2001,1-2:15,18. 2徐德林.HIS发展必须改变现行的设计与建设模式 N.中国计算机报,2002,84(8):B4. 3伊瑜.医院信息系统建设应注意的问题J.医疗设备信息,2003,4:.其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容： 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。 2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。 3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。 4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。 5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。 6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。 7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。 8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。 10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。 三、 安全奖惩： 1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。 2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落