护理核心制度版(未含护理文件书写制度-请各位看手上的资料).doc

-精品word文档 值得下载 值得拥有-查对制度 就诊患者身份标识要求 1、门诊患者身份标识为就诊卡和医保卡（或新型农村合作医疗卡）。 2 、住院患者身份标识为腕带。 3、为患者进行一切医疗服务活动时要依靠患者身份识别码确认患者。4 、每位患者至少同时使用2套身份识别码核对患者：住院患者使用姓名、住院号，门诊和急诊病人使用病人姓名、门诊号作为患者有效识别码。患者的床号不能用作有效识别码，只能作为患者的辅助识别码；患者性别、年龄、住址等，做为患者的辅助识别码。使用腕带识别要求 1、 住院患者均使用腕带作为识别患者身份的标识。 2、腕带填入的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。 3、查对要求：在抽血、给药或输血时，要求同时使用二种查对的方法，即呼唤患者姓名，并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。对无法有效沟通的患者如昏迷、神志不清、语言交流障碍、新生儿等无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 4 、与患者沟通：在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的患者实施正确的操作。 护理工作查对要求 医嘱查对1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名；对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行；整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等）后须二人查对。2、抢救患者时， 下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并保留用过的空安瓿12小时备查。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。3、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并签全名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。服药、注射、输液查对1、服药、注射、输液前必须严格进行三查八对。三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、有效期、时间和用法；一注意：用药过程中应严密观察药效及副作用，作好记录。2 、配药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。3、摆药后必须经第二人核对方可执行。4、对易致过敏的药物，给药前应询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧毒药时，用前需反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。6、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，并记录。输血查对1、根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、住院号、血型（含Rh因子）、肝功，并于患者核实后方可抽血配型。2、医护人员到血库取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。三查：查对交配血报告单及血袋标签各项内容、查对血袋有无破损渗漏、查血液颜色和质量是否正常；八对：对患者姓名、床号、住院号、血瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液的种类和剂量。3 、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血并两人签名。 4、输血完毕后，医护人员将交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天，统一处理。手术患者查对1、执行手术安全核查作业程序。2、当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。把好四关：接患者之前，与病房护士查对；进入手术间之前，与巡回护士查对；进入手术间之后，与麻醉医生查对；麻醉之前，与手术医生查对。3、查对无菌包外指示带，包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。4、手术物品查对：体腔或深部组织手术适用的器械、缝针、纱布、纱垫等需认真点清数目。把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生，清点时洗手、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，填写病理检查单送检。 分级护理制度 医师和护士根据患者病情、生活自理能力共同下达护理级别医嘱。在病人一览表上做相应标记。 一、 特级护理 护理对象1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2、重症监护室患者。3、各种复杂或者大手术后的患者。4、严重创烧或大面积烧伤的患者。5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6、实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者。7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要点1、严密观察患者病情变化，监测生命体征。2、根据医嘱正确实施治疗、给药措施，配合医师实施各项急救措施。3、根据医嘱准确记录出入量。4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管路护理及各种并发症的预防，实施安全措施。5、保持患者的舒适体位和功能体位。6、了解患者心理需求，开展心理指导及健康指导。7、严格执行危重患者床旁、书面交接班，并书写护理记录。 二、一级护理 护理对象1、病情趋向稳定的重症患者。2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要点1、每1小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情测量生命体征。3、根据医嘱正确实施治疗、给药措施。 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5、提供护理相关的健康指导。6、根据患者生活自理能力挂A类或B类挂牌。7、书写入院护理评估单，根据病情书写护理记录单。 三、二级护理 护理对象1、病情稳定仍需卧床的患者。2、生活部分自理的患者。 护理要点1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情测量生命体征。3、根据医嘱正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情正确实施护理措施和安全措施。5、提供护理相关的健康指导。 6、书写入院护理评估单。 四、三级护理 护理对象1、生活完全自理且病情稳定的患者。2、生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要点1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情测量生命体征。3、根据医嘱正确实施治疗、给药措施。4、提供护理相关的健康指导。5、书写入院护理评估单。护理抢救工作制度 1、为了保证危重病人抢救质量，规范对危重病人的风险评估、防范措施及护理管理，提高危重病人护理质量和紧急处置能力，保障护理安全，杜绝护理纠纷、事故发生。 2、护士长掌握科室危重病人数及危重情况，及时上报科护士长，并负责主持、指挥、协调实施危重病人抢救工作，参与制定抢救方案，落实抢救措施。护士长不在时，由职称最高的护士负责抢救工作，但必须及时通知护士长，确保抢救工作顺利进行。 3、遇重大抢救和突发事件应立即上报护理部，上报分管领导、总值班，协调、组织有关科室共同进行抢救工作，凡涉及纠纷要及时报告有关部门。 4、各级护理人员必须掌握抢救技能和抢救用药，掌握各种抢救仪器的性能及使用方法。认真、及时书写护理记录单。 5、急救器材、药品齐备完好，做到“四定、三无、二及时、一专”。 6、责任护士负责病人全面评估，制定详细护理计划，落实各项护理措施。7、高危患者床尾挂“注意安全”、“防跌倒、坠床”、“防压疮”等警示标志，并班班床旁交接。 8、病人突然发生病情变化时，就地抢救，责任护士立即判断意识，根据病情实施初步紧急处理，同时呼叫医师及其他护理人员，准备好简易呼吸器、除颤仪，启动抢救车。待病情允许后才能搬动。 9、必要时医师行气管插管、气管切开。护士根据病情及时测量生命体征，实施给氧、建立静脉通路、心电监护、吸痰、导尿、抽血化验、止血、配血等措施。 10、参加危重病人抢救的护理人员必须全力以赴，明确分工，紧密合作，听从指挥，严格执行护理抢救工作制度、查对制度、护理文件书写与医疗文件管理制度。 11、抢救过程中严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告医师，及时评价护理措施的完成情况。 12、紧急情况下执行口头医嘱时，责任护士应复述医嘱内容，并与医师核对无误后方可执行，保留空安培备查。 13、由一名护士及时记录抢救过程中抢救时间、抢救措施、抢救药物以及参加人员，病人病情情况（抢救项目清单）。 14、如家属不在，护士长应及时与病人家属联系或通知有关部门。 15、抢救结束后，6小时内据实补记护理抢救记录。记录内容包括病情变化情况、抢救措施及时间、抢救医瞩、抢救用药，记录内容应与医师记录内容一致，时间应当具体到分钟。 16、严格执行交接班制度,对抢救成功患者的病情、抢救经过及各种用药要求详细交代。 17、做好抢救后各种仪器、物品、药品的清理、补充、检查、终末消毒处理。药品空安培需经二人核对后方可弃去。 18、危重病人抢救后与医师一起及时总结经验及教训。 护理值班及交接班制度 1、值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确，及时地进行。 2、病人病情报告由当天责任护士书写，试用护士及实习护士书写需由带教老师或护士长负责审签。无护士执业证书者不能独立值班。 3.科室护理骨干、护士长及见习护士长参与二线备班。二线备班护理人员在值班护士汇报后及时前往科室协助工作。 4、护理人员应掌握江油市第二人民医院病人病情报告的书写要求、格式及内容，要求字迹工整、清晰、内容简明扼要、有连贯性，医学术语运用规范。 5、值班护士应及时掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常需立即采取必要措施，并通知医生配合处理，认真做好护理记录。 6、做好病房管理工作，遇重大和特殊问题，及时向护士长请示汇报。 交接班的要求 1、值班护士必须在交接班前完成本班各项工作，写好病人病情报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下班做好必要的准备。遇有特殊情况，应详细交接。 2、每班必须按时交接班。接班者提前十五分钟到科室，阅读病房病情报告、危重病人护理记录单，了解分管患者的病情。3、在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。交班中发现患者病情、治疗、护理、物品或药品交待不清，应立即查问。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题则由接班者负责。4、各种交接班均应进行书面、口头、床旁交班。 交接班的内容： 1、患者概况：昨日住院病人总数，出院/转科/转院、入院/转入、手术/分娩、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。 2、重点病情：新患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状和体征；手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；分娩患者的分娩方式；准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等；危重症患者的生命体征、病情变化及与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤情况；死亡患者的抢救经过、死亡时间。 3、特殊检查和治疗：已完成特殊检查、治疗的患者的病情；准备进行特殊检查、治疗的患者的姓名、检查或治疗名称及准备情况。 4、护理要点：针对患者的病情和需要，交清病情和治疗过程中的观察重点、护理并发症防范措施落实情况以及实施治疗、护理的效果。 5、医嘱执行情况：各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作进行交接。 6、物品清点：交接班者当面清点必查药品和物品，填写江油市第二人民医院物品交接登记本，并签名。 7、床旁交接班：查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命体征、输液、皮肤、各种管道、特殊治疗及专科护理的执行情况。 8、医护进行集体交班，认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。 9、护理组进行单独交班，护士长布置本周，本日重点工作并讲评上周工作，对交接班内容、工作情况进行综合评价，不定期就交班内容进行提问。 10、交班者与各个责任护士进行交班，共同巡视检查病房是否整洁、安静、舒适、安全。 11、定期按照交接班考核标准对科室交接班进行考核，结果与科室绩效挂勾。手术安全核查制度1、 通过对手术各阶段患者身份和手术部位、术前检查等内容的核查，确保手术安全。2、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。3、手术室护士接收病人时核查手术患者腕带、手术识别卡和手术部位标识；不全者可拒绝接收病人。4、手术医师或麻醉医师主持手术安全核查；手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）共同执行并逐项填写手术安全核查表和签名。局麻手术由手术医师与巡回护士2人核对确认签名；麻醉医师栏由手术医师签名。5、手术科室、麻醉科室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。麻醉师是此台手术的安全责任负责人。手术核查：1、 麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2 、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3、 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4 、三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5、 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6、手术安全核查不能代替麻醉医生、护士等单独进行的核查工作。相关人员应按照有关规定进行各自职责范围内的独立核查工作。7、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。8、在麻醉前，若患者对其身份、手术名称、手术部位等提出疑问，所有人员应当特别加以重视，对其进行核实。经核实确认无误的，应当与患者进行交流，消除其疑虑。9、未进行手术安全核查，不得进行手术，所有参加手术人员有权拒绝进行手术。临床护理安全输血管理制度 1.认真执行国家颁布的输血法、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法等法规。2.将临床输血管理纳入护理质量管理范畴，确实做好输血安全管理的监控工作。3.护士应掌握有关输血的法律法规，规范输血程序，增强法律意识，严格把关，以保护病人、医院供血单位和自身的合法权益，使输血治疗达到安全水平。4.医师录入输血医嘱后，护士根据医嘱持输血申请单和贴好条码的试管采集血标本，严格遵守输血查对制度，与已填写的输血申请单、血型等必须检验项目化验单一起送往血库，做血型鉴定和交叉配血实验。采集两人以上的血标本时，要严格查对，逐一分别采集血标本，标示清楚、明确区分，严禁同时采集二名患者的血标本。5.凭领血单与血库人员共同做好“三查八对”。三查：查血液有效期、查血液质量、查输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血单的各项内容。 6.取血后，勿剧烈震荡血液，以免红细胞大量破坏而引起溶血。不能将血液加温，防止血浆蛋白凝固变性而引起反应。 7.严格执行输血查对制度，输血前需两人核对，根据医嘱、输血申请单、血袋，在治疗室认真进行“三查八对”（血液成分、血型、RH、血袋号、血量、血液颜色、血袋外观、血液有效期、交叉配血试验结果），核对无误后在输血过程实施监测护理记录单上实行查对者双人原始签名。8.输血时由两人携带输血申请单共同到患者床旁核对床头卡、腕带，让患者或家属陈述患者姓名、血型以确认受血者身份，再次进行“三查八对”后，用符合标准的输血器进行输血。9.输血时记录开始时间，测量生命体征，开始输入速度宜慢，一般速度不超过20滴/分，观察15分钟无不良反应，再根据病情及血液种类调节滴速。成人一般为4060滴/分，老年人、儿童、心功能不全者根据病情调整输注速度。 10.输入两袋以上血液时，两袋血液之间需输入少量生理盐水冲洗输血器，防止发生血液凝集现象。调换每袋血液时，必须坚持二人查对制度。输血器连续使用5小时以上，必须更换新的输血器。11.输入血液内不得随意加入其他药品，如钙剂、酸性或碱性药品、高渗或低渗溶液，以防止血液变质。12.输血过程中严密观察患者病情变化，认真填写输血过程实施监测护理记录单。加强巡视，输血过程中和输血结束后都需测量生命体征，同时密切观察有无输血反应，如发生输血反应，应立即启动输血反应应急程序，给予相应的护理措施，并保留余血以供检查分析原因。 13.输血完毕后医师填写输血不良反应报告单，血袋送回输血科，至少保存24小时，已备必要时检验。输血过程实施监测护理记录单入病历保存。 -精品word文档 值得下载 值得拥有-