病毒性脑炎课件.ppt

病毒性脑炎病毒性脑炎2021/10/101教学目的：教学目的：1.1.了解病毒性脑炎的概念与预后。了解病毒性脑炎的概念与预后。2.熟悉病毒性脑炎的中医病因病机及西医病因；熟悉病毒性脑炎的中医病因病机及西医病因；西医诊断与鉴别诊断。西医诊断与鉴别诊断。3.掌握病毒性脑炎的中西医治疗要点。掌握病毒性脑炎的中西医治疗要点。重点与难点重点与难点1.1.重点：病毒性脑炎的中西医治疗。重点：病毒性脑炎的中西医治疗。2.2.难点：病毒性脑炎的中医病因病机及西医诊断。难点：病毒性脑炎的中医病因病机及西医诊断。2021/10/102病例分析l患儿陈患儿陈，男，男，3岁，因岁，因“发热发热3天，神昏抽搐天，神昏抽搐1小时小时”于于8月月2日由我院急诊收入院，患儿入日由我院急诊收入院，患儿入院时高热，处于中度昏迷状态，频繁抽搐，喉院时高热，处于中度昏迷状态，频繁抽搐，喉中痰鸣，大便秘结。查：中痰鸣，大便秘结。查：T39，P148次次/分，分，R32次次/分，分，BP105/56mmHg，双瞳孔直径，双瞳孔直径3mm，两侧对称，对光反应迟钝，各生理反射，两侧对称，对光反应迟钝，各生理反射减弱，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阳性，双减弱，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阳性，双眼视乳头轻度水肿。舌红降，苔黄腻，脉滑数。眼视乳头轻度水肿。舌红降，苔黄腻，脉滑数。l1.诊断思路？诊断思路？l2.需做哪些检查？需做哪些检查？3.中西治疗？中西治疗？2021/10/103一、概述一、概述（一）概念（一）概念病毒性脑炎病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑实质炎症，是指各种病毒引起的脑实质炎症，如果脑膜同时受累则称为如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜脑炎 。以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要临床表现。征等为主要临床表现。2021/10/104（二）分类（二）分类1.以节足动物为媒介的病毒性脑炎以节足动物为媒介的病毒性脑炎：乙型脑炎，乙型脑炎，东方马型脑炎，加州脑炎，森林脑炎等东方马型脑炎，加州脑炎，森林脑炎等。2.2.不经节足动物传播的病毒性脑炎不经节足动物传播的病毒性脑炎：肠道病毒肠道病毒（包括柯萨奇病毒和埃可病毒）引起的脑炎，（包括柯萨奇病毒和埃可病毒）引起的脑炎，疱疹病毒脑炎，腮腺炎病毒脑炎，流行性感冒疱疹病毒脑炎，腮腺炎病毒脑炎，流行性感冒 病毒脑炎等。病毒脑炎等。2021/10/105（四）范围：（四）范围：古代中医没有专门的论述，大多可归属古代中医没有专门的论述，大多可归属“惊风惊风”“”“温病温病”范畴，若以精神症状为主可范畴，若以精神症状为主可 归入归入“癫狂癫狂”范畴。范畴。小儿药证直诀小儿药证直诀急惊证治急惊证治“小儿急惊者，小儿急惊者，本因热生于心，本因热生于心，身热面赤引饮身热面赤引饮，口中气热，大小，口中气热，大小便黄赤，剧则发搐也。便黄赤，剧则发搐也。”.2021/10/106二、中医病因病机二、中医病因病机 病因：外感温热邪毒病因：外感温热邪毒自鼻而入自鼻而入 先犯肺卫先犯肺卫 正气不足正气不足 痰热相结痰热相结 素体痰湿内蕴素体痰湿内蕴 由口而入由口而入 先犯脾胃先犯脾胃 偏热者偏热者 痰热壅盛痰热壅盛 内陷心肝内陷心肝 昏迷抽风昏迷抽风 偏痰者偏痰者 痰蒙心阻络痰蒙心阻络 精神异常，肢体失用精神异常，肢体失用 2021/10/107病机特点病机特点：1.1.病机以热、痰为主病机以热、痰为主。偏热者易致内陷心肝，。偏热者易致内陷心肝，导致昏迷抽风；偏痰者则无形之痰蒙心阻络，导致昏迷抽风；偏痰者则无形之痰蒙心阻络，以致精神异常，肢体失用。以致精神异常，肢体失用。2.2.病位病位在心、肝、脑窍。在心、肝、脑窍。3.3.证如温病气营两燔，但多无疫邪一方受病的证如温病气营两燔，但多无疫邪一方受病的 特点，也不一定按卫气营血传变特点，也不一定按卫气营血传变2021/10/108三、三、西医病因和发病机制西医病因和发病机制（一）病因（一）病因：约约80%80%以上的病毒性脑炎由肠道以上的病毒性脑炎由肠道病毒引起，包括柯萨奇病毒、埃可病毒等；病毒引起，包括柯萨奇病毒、埃可病毒等；腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒以及某些传染病腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒以及某些传染病病毒也是重要的致病原。但临床上仅约病毒也是重要的致病原。但临床上仅约1 14 4的的病例可查出确切的致病病毒病例可查出确切的致病病毒2021/10/109（二）（二）发病机制发病机制：呼吸道病毒病毒 局部的初期复制局部的初期复制 胃肠道 释放入血 病毒血症病毒血症 发热等全身症状 血脑屏障 中枢神经系统中枢神经系统2021/10/1010（二）（二）发病机制发病机制：病毒性脑炎引起神经系统损伤，主要由于：病毒性脑炎引起神经系统损伤，主要由于：病毒对神经组织的直接侵袭病毒对神经组织的直接侵袭：病毒大量繁殖，引起神经细胞变性坏死；病毒大量繁殖，引起神经细胞变性坏死；神经组织对病毒抗原的免疫反应：神经组织对病毒抗原的免疫反应：剧烈的组织反应导致神经纤维脱髓鞘病变和剧烈的组织反应导致神经纤维脱髓鞘病变和血管及血管周围的损伤，而血管病变又影响血管及血管周围的损伤，而血管病变又影响脑循环加重脑组织损伤脑循环加重脑组织损伤.2021/10/1011四、病四、病理理 脑组织水肿、软化及坏死，脑组织水肿、软化及坏死，脑膜充血，脑膜充血，脑膜及血管周围有单核、淋巴和浆细胞脑膜及血管周围有单核、淋巴和浆细胞浸润；血管内皮细胞及周围组织坏死；浸润；血管内皮细胞及周围组织坏死；神经髓鞘变性以及神经元破坏。神经髓鞘变性以及神经元破坏。2021/10/1012五、临床表现五、临床表现（一（一）前驱症状：）前驱症状：发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。2021/10/1013（二）神经精神症状（二）神经精神症状头痛、呕吐加剧，易激惹、头痛、呕吐加剧，易激惹、嗜睡或昏睡。嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至呈惊厥持续状态。全身性或局部的抽搐甚至呈惊厥持续状态。检查可发现颈项强直、脑膜刺激征阳性，可检查可发现颈项强直、脑膜刺激征阳性，可有不同程度及不同部位的肢体瘫痪或颅神经有不同程度及不同部位的肢体瘫痪或颅神经麻痹，并出现麻痹，并出现病理性反射。病理性反射。有些患儿以精神改变为主，兴奋多语、哭有些患儿以精神改变为主，兴奋多语、哭泣吵闹、烦躁不安、打人骂人或精神忧郁、泣吵闹、烦躁不安、打人骂人或精神忧郁、表情呆滞，但缺乏明显神经系统异常体征。表情呆滞，但缺乏明显神经系统异常体征。2021/10/1014（三）伴发症状（三）伴发症状 随病因不同症状也有异。随病因不同症状也有异。肠道病毒脑炎肠道病毒脑炎多发多发生在夏秋季，发病时多伴有麻疹样或水疱样皮生在夏秋季，发病时多伴有麻疹样或水疱样皮疹。疹。腮腺炎病毒脑炎腮腺炎病毒脑炎多发生在冬春季，多发生多发生在冬春季，多发生于腮腺肿痛后于腮腺肿痛后310日内。日内。单纯疱疹病毒脑炎单纯疱疹病毒脑炎病病情多较重，且发展迅速，可有偏瘫，有时可见情多较重，且发展迅速，可有偏瘫，有时可见口唇或角膜疱疹口唇或角膜疱疹.2021/10/1015（三）预后（三）预后l病毒性脑炎的病程一般在病毒性脑炎的病程一般在2周左右周左右。l病情较轻时，其预后往往良好；病情较轻时，其预后往往良好；l如昏迷持续如昏迷持续的时间较长，或有频繁的惊的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经精神的后遗症；厥时，容易留下神经精神的后遗症；l危重者呈急进性过程可导致死亡危重者呈急进性过程可导致死亡。l单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%以上。以上。2021/10/1016六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查1.脑脊液检查脑脊液检查：多数压力增高，外观清亮，：多数压力增高，外观清亮，白细白细胞胞总数为总数为1030010106 6/L/L，病初可以中性粒细，病初可以中性粒细胞为主，胞为主，以后以淋巴细胞为主，以后以淋巴细胞为主，蛋白质蛋白质大多数正大多数正常或轻度增高，常或轻度增高，糖糖含量正常。脑脊液直接涂片无含量正常。脑脊液直接涂片无细菌发现，细菌发现，疱疹病毒脑炎脑脊液中可有红细胞。疱疹病毒脑炎脑脊液中可有红细胞。部分病例脑脊液常规正常。部分病例脑脊液常规正常。2021/10/1017六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查2.病毒学检查病毒学检查：发病早期应收集大便、咽分泌：发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液等作病毒学检查。物和脑脊液等作病毒学检查。3.影像学检查：影像学检查：头颅头颅CT可发现脑水肿，脑软化可发现脑水肿，脑软化灶等。灶等。4.脑电图检查脑电图检查：表现为弥漫性慢波、阵发性高：表现为弥漫性慢波、阵发性高波幅慢波或弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行波幅慢波或弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行关系。关系。2021/10/1018七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断（一）诊断（一）诊断主要根据临床表现、脑脊液和病毒学主要根据临床表现、脑脊液和病毒学检查，结合脑电图变化。检查，结合脑电图变化。2021/10/1019（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：1.化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎2.结核性脑膜炎结核性脑膜炎3.脑肿瘤脑肿瘤4.Mollaret复发性无菌性脑膜炎复发性无菌性脑膜炎5.中毒性脑病中毒性脑病2021/10/1020涂片墨汁染色或培养可见隐球菌2.0）5001+3+不太清高隐球菌脑膜炎病毒血清学试验或培养可阳性正常正常正常或稍增高（1.0）300，淋巴为主+-2+清或不太清正常或较高病毒性脑膜炎、脑炎涂片可找到抗酸杆菌，培养结核菌可阳性110降低1525500淋巴为主1+3+不太清（毛玻璃样）较高，阻塞时低结核性脑膜炎涂片、培养可发现细菌110明显降低1105001000中性为主2+3+浑浊高化脓性脑膜炎1101272.84.20.20.4010_无色透明60160正常其他氯化物（mmol/L）糖（mmol/L）蛋白（g/L）白细胞数（10e6L）潘氏试验外观压力（mmH2O）疾病2021/10/1021八、治疗八、治疗（一）中医治疗中医治疗1.内治法内治法1）痰热壅盛）痰热壅盛证候特点：证候特点：起病急骤，热势较高，神识不清或谵起病急骤，热势较高，神识不清或谵语妄动，颈背强直，阵阵抽搐，唇干渴饮，喉中语妄动，颈背强直，阵阵抽搐，唇干渴饮，喉中痰鸣，恶心呕吐，大便秘结或泄泻。舌红绛，苔痰鸣，恶心呕吐，大便秘结或泄泻。舌红绛，苔黄或黄腻，脉数。黄或黄腻，脉数。治法治法：清热祛痰：清热祛痰方药：方药：清瘟败毒饮加减。清瘟败毒饮加减。2021/10/10222）痰气郁结）痰气郁结证候特点证候特点：缓慢起病，神志抑郁，表情淡漠，：缓慢起病，神志抑郁，表情淡漠，目光呆滞，喃喃自语，或肢体乏力，纳食不目光呆滞，喃喃自语，或肢体乏力，纳食不佳，小便自遗，苔白，脉弦滑。表现为狂躁佳，小便自遗，苔白，脉弦滑。表现为狂躁者，症见神识昏乱，烦闹不安，善惊易怒，者，症见神识昏乱，烦闹不安，善惊易怒，甚至毁物伤人，舌红，苔腻或黄，脉滑数。甚至毁物伤人，舌红，苔腻或黄，脉滑数。治法：治法：涤痰开窍涤痰开窍方药：方药：涤痰汤加减。涤痰汤加减。2021/10/10233）痰阻经络）痰阻经络证侯特点：证侯特点：神识不明，肢体麻木，瘫痪，神识不明，肢体麻木，瘫痪，或见偏瘫，斜视，舌紫黯，脉弦滑。或见偏瘫，斜视，舌紫黯，脉弦滑。治法：治法：涤痰通络涤痰通络方药：方药：指迷茯苓丸合桃红四物汤加减。指迷茯苓丸合桃红四物汤加减。2021/10/1024 2.外治法外治法鲜生地、大青叶、生石膏各鲜生地、大青叶、生石膏各30g，石菖，石菖蒲蒲9g煎至煎至100ml，加紫雪丹，加紫雪丹2g，分，分2次保留次保留灌肠，日灌肠，日1剂。剂。2021/10/10253.其他治疗其他治疗1）针灸疗法）针灸疗法2）中药传统制剂：紫雪丹、安宫牛黄丸、）中药传统制剂：紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹。至宝丹。3）中药新剂型：醒脑静注射液）中药新剂型：醒脑静注射液、穿琥宁、穿琥宁注射液注射液。4）按摩推拿）按摩推拿2021/10/1026（二）（二）西医治疗西医治疗1一般处理：一般处理：患儿侧卧，解开衣领，清除口患儿侧卧，解开衣领，清除口鼻、咽喉分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，防鼻、咽喉分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息，上下磨牙间安放牙垫，防止舌被咬伤，止窒息，上下磨牙间安放牙垫，防止舌被咬伤，根据病情给氧。根据病情给氧。2.控制惊厥：控制惊厥：选用安定、苯巴比妥钠、选用安定、苯巴比妥钠、10水合水合氯醛等。氯醛等。2021/10/10273.减轻颅内高压：减轻颅内高压：（1）20%甘露醇甘露醇0.51gkg次，速尿次，速尿0.5mg-1mgkg次次（2）静脉注射地塞米松）静脉注射地塞米松0.10.5mgkg天天4.退热：退热：物理降温或药物降温，若高热不退、物理降温或药物降温，若高热不退、惊厥惊厥持续状态可予亚冬眠疗法。持续状态可予亚冬眠疗法。2021/10/10285.抗病毒治疗：抗病毒治疗：1）疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早应用阿昔洛疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早应用阿昔洛韦韦每次每次510mgkg，每，每8小时静脉注射小时静脉注射1次次(在在1小小时内给完时内给完)，疗程，疗程12周。周。2 2）其他病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、）其他病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、病毒唑、静脉注射免疫球蛋白等。静脉注射免疫球蛋白等。2021/10/10296.抗生素治疗：抗生素治疗：在未完全除外细菌感染前，应常规给予青霉素在未完全除外细菌感染前，应常规给予青霉素等抗生素治疗等抗生素治疗7.支持疗法：支持疗法：保证足够热量和水分供给，发病早保证足够热量和水分供给，发病早期期液体应限制在每日液体应限制在每日4050mlkg，生理盐水，生理盐水占占14，以后渐增至每日，以后渐增至每日6070mlkg。病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白2021/10/1030九、九、研究进展：研究进展：病毒性脑炎病毒性脑炎急性期以中西医结合治疗，能使急性期以中西医结合治疗，能使病程缩短，后遗症减少，对于恢复期出现瘫痪、病程缩短，后遗症减少，对于恢复期出现瘫痪、痴呆等症状的治疗，中药、针灸、按摩推拿等痴呆等症状的治疗，中药、针灸、按摩推拿等已经显示明显的优势。已经显示明显的优势。2021/10/1031 十、病案分析十、病案分析 患患儿儿陈陈，男男，3 3岁岁，因因“发发热热3 3天天，神神昏昏抽抽搐搐1 1小小时时”于于8 8月月2 2日日由由我我院院急急诊诊收收入入院院，患患儿儿入入院院时时高高热热，处处于于中中度度昏昏迷迷状状态态，频频繁繁抽抽搐搐，喉喉中中痰痰鸣鸣，大大便便秘秘结结。查查：T T 3939，P P 148148次次/分分，R R 3232次次/分分，BP BP 105/56mmHg105/56mmHg，双双瞳瞳孔孔直直径径3mm3mm，两两侧侧对对称称，对对光光反反应应迟迟钝钝，各各生生理理反反射射减减弱弱，双双侧侧巴巴氏氏征征阳阳性性，脑脑膜膜刺刺激激征征阳阳性性，双双眼眼视乳头轻度水肿。舌红降，苔黄腻，脉滑数。视乳头轻度水肿。舌红降，苔黄腻，脉滑数。1.1.诊断思路？诊断思路？2.2.需做哪些检查？需做哪些检查？3.3.中西治疗中西治疗？2021/10/1032复习提纲复习提纲1.何谓病毒性脑炎？其预后如何？何谓病毒性脑炎？其预后如何？2.简述病毒性脑炎的中医病因病机及西医病因简述病毒性脑炎的中医病因病机及西医病因和发病机制。和发病机制。3.简述病毒性脑炎西医诊断要点。简述病毒性脑炎西医诊断要点。4.试述病毒性脑炎与化脓性脑膜炎的鉴别诊断。试述病毒性脑炎与化脓性脑膜炎的鉴别诊断。5.试述病毒性脑炎的中西医治疗要点试述病毒性脑炎的中西医治疗要点2021/10/1033谢 谢2021/10/1034