慢性收缩性心力衰竭.ppt

慢性收缩慢性收缩性心力衰竭性心力衰竭 此此ppt下载后可修改下载后可修改男男,54岁岁,扩张性心肌病扩张性心肌病(酒精酒精),心衰心衰度度,NT-proBNP 15460pg/ml。治疗治疗8个月个月,心影明显缩小心影明显缩小,心功能正常。心功能正常。男男,63岁岁,扩张性心肌病扩张性心肌病,心衰心衰度度,治疗治疗1年复查，心影正常年复查，心影正常 男，男，44岁，扩张性心肌病岁，扩张性心肌病2年。治疗年。治疗1.5年复查，心影恢复正常年复查，心影恢复正常 女，女，48岁，扩张型心肌病，住院岁，扩张型心肌病，住院2周，出院时复查，心影明显缩小周，出院时复查，心影明显缩小【病理生理病理生理】一一.神经内分泌异常神经内分泌异常二二.心室重构心室重构三三.心肌超负荷状态和心肌能量匮乏状态心肌超负荷状态和心肌能量匮乏状态一一.神经内分泌异常神经内分泌异常1.交感神经系统交感神经系统(SNS)过渡激过渡激活活2.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)活活 性增高性增高 3.血管精氨酸加压素水平增高血管精氨酸加压素水平增高 凡能促使神经内分泌过度激活的因素凡能促使神经内分泌过度激活的因素均可使病情恶化均可使病情恶化二二.左室重构左室重构 1.心肌细胞代偿性肥大心肌细胞代偿性肥大 2.心肌间质纤维化心肌间质纤维化 3.进行性心室腔扩大进行性心室腔扩大 心室重构是心力衰竭发展的重要环节心室重构是心力衰竭发展的重要环节,心脏负心脏负 荷过重和神经内分泌因素参与这一过程荷过重和神经内分泌因素参与这一过程 阻止和逆转心室重构是治疗心衰的关键阻止和逆转心室重构是治疗心衰的关键 三三.心肌细胞异常心肌细胞异常 1.心肌细胞超负荷状态心肌细胞超负荷状态 2.心肌能量饥饿状态心肌能量饥饿状态 是决定病人远期存活的重要因素是决定病人远期存活的重要因素.凡能恶凡能恶 化这二者的措施化这二者的措施,均能加速病人的死亡均能加速病人的死亡 保护保护“超负荷心肌超负荷心肌”和改善和改善“心肌能量匮乏心肌能量匮乏”是今后治疗是今后治疗CHF的基本决策的基本决策 一一.住院住院:改善症状措施改善症状措施 1.洋地黄洋地黄 2.利尿剂利尿剂 3.血管扩张剂血管扩张剂:硝普钠硝普钠 4.环磷酸腺苷环磷酸腺苷(cAmP)依赖性正性肌力药物依赖性正性肌力药物 儿茶酚胺类强心剂儿茶酚胺类强心剂:多巴胺多巴胺.多巴酚丁胺多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂:氨力农氨力农.米利农米利农【治疗治疗】洋地黄洋地黄自自1785年用于临床年用于临床,至今仍是一线药至今仍是一线药 长期维持量长期维持量,直至心脏正常直至心脏正常洋地黄作用机制洋地黄作用机制抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase,增加增加Na+-Ca2+交换交换,增加肌浆网增加肌浆网Ca2+利用利用,增加心肌收缩力增加心肌收缩力抑制副交感传入神经抑制副交感传入神经Na+/K+ATPase,进而使中进而使中 枢下传的交感兴奋性减弱枢下传的交感兴奋性减弱,心率减慢心率减慢抑制肾脏抑制肾脏Na+/K+ATPase,减少肾素分泌减少肾素分泌 主要作用不是正性肌力主要作用不是正性肌力,而是降低神经内分泌活性而是降低神经内分泌活性 西地兰西地兰:胃肠道淤血胃肠道淤血,必须静脉必须静脉 5%葡萄糖葡萄糖10ml 西地兰西地兰0.20.4mg IV 10min 连续连续57天天 稳定后改地高辛稳定后改地高辛0.125mg/d口服口服。70岁岁/肾肾 功能减退宜功能减退宜0.125mg/d,或隔日或隔日1次次.不良反不良反 应见于大剂量应见于大剂量,但治疗但治疗CHF大剂量并不需要大剂量并不需要治疗中是否停用洋地黄治疗中是否停用洋地黄?90年代年代2个临床试验个临床试验:入选病人入选病人:窦性心律窦性心律 NYHA-EF0.35 治疗方案治疗方案:地高辛浓度治疗范围地高辛浓度治疗范围 全部全部+ACEI PROVED试验试验 入选入选88例例 观察观察3个月个月 RADIANCE试验试验 入选入选178例例 观察观察3个月个月 停药组心衰恶化率是继续用药组的停药组心衰恶化率是继续用药组的5.9倍倍 洋地黄适应证洋地黄适应证 收缩性心衰收缩性心衰:心室腔扩大心室腔扩大,LVEF40%舒张性心衰舒张性心衰:除非快速房颤除非快速房颤,一般不用一般不用 利尿剂利尿剂利尿剂合理应用利尿剂合理应用,是治疗任何心衰的基石是治疗任何心衰的基石 达到干体重达到干体重,保持干体重保持干体重 利尿剂作用利尿剂作用l降低前负荷降低前负荷:心室舒张末压和室壁张力心室舒张末压和室壁张力 有效减轻肺循环或体循环淤血症状有效减轻肺循环或体循环淤血症状 l没有淤血情况利尿剂无价值没有淤血情况利尿剂无价值,而且可能使而且可能使神经内分泌激活而恶化病情神经内分泌激活而恶化病情 l过度利尿有害过度利尿有害:电解质紊乱电解质紊乱.低排综合征低排综合征.激活激活SNS和和RAAS,加重加重CHF恶性循环恶性循环利尿剂明显改善症状利尿剂明显改善症状,合理应用是治疗成功的关键合理应用是治疗成功的关键Na+-排泄率排泄率时间时间(h)(速尿速尿)t 1.52h(双氢克尿塞双氢克尿塞)t 69h利尿剂比较利尿剂比较注意事项注意事项体重减体重减0.51.0kg/d,达干体重后达干体重后,服维持量服维持量双氢双氢100mg/d(平台平台);速尿剂量不限速尿剂量不限(线性线性)速尿生物利用度速尿生物利用度:个体差异大个体差异大(10%90%)消炎痛减弱速尿作用消炎痛减弱速尿作用,诱发氮质血症诱发氮质血症(不用不用)肾功能损害肾功能损害:襻利尿剂首选襻利尿剂首选 噻嗪类噻嗪类:肌酐清除率肌酐清除率30ml/min时失效时失效 襻利尿剂襻利尿剂:肌酐清除率肌酐清除率5ml/min时才失效时才失效 利尿效果不好利尿效果不好,心衰进展心衰进展,怎么办怎么办?1.口服改静脉口服改静脉 2.增加或调整剂量增加或调整剂量 3.两种制剂合用两种制剂合用 4.速尿持续静滴速尿持续静滴(1-5mg/h)5.短期用增加肾血流药物短期用增加肾血流药物(多巴胺多巴胺)6.提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 7.床边超滤床边超滤(CRT)为达到干体重为达到干体重,住院期间输液住院期间输液:宁少勿多宁少勿多,宁慢勿快宁慢勿快,宁糖勿盐宁糖勿盐 心衰自语：一旦吃了盐，马心衰自语：一旦吃了盐，马上给脸看上给脸看 :干体重呀！干体重呀！为达到干体重为达到干体重,全程限盐全程限盐:限盐限盐20 g.kg-1.min-1兴奋兴奋 受体受体,外外 周血管收缩周血管收缩,心排出量反而下降心排出量反而下降 2.多巴酚丁胺多巴酚丁胺(dobutamine)兴奋心脏兴奋心脏 1受体受体,心肌收缩力心肌收缩力 右旋体兴奋血管右旋体兴奋血管 2受体受体,外周阻力外周阻力 左旋体兴奋节后左旋体兴奋节后 1受体受体,小静脉收缩小静脉收缩,回心血量回心血量 由于衰竭心肌由于衰竭心肌 1受体下调受体下调,此类药短期用此类药短期用 有效有效;长期用无效长期用无效,增加剂量副作用增多增加剂量副作用增多,甚至死亡率甚至死亡率(二二)磷酸二酯酶磷酸二酯酶(PDE)抑制剂抑制剂1.氨力农氨力农(amrinone):负荷量负荷量0.75mg/kg缓缓 慢静注慢静注,继以继以5-10 g.kg-1.min-1静滴静滴2.米力农米力农(milrinone):负荷量负荷量25-50 g/kg缓慢缓慢 静注静注,继以继以0.25-1.0 g.kg-1.min-1静滴静滴 目前仅用于急性心衰目前仅用于急性心衰(如心脏术后低排如心脏术后低排)或或心衰急剧加重心衰急剧加重;长期用无效长期用无效,甚至病死率甚至病死率二二.长期治疗长期治疗:改善远期预后改善远期预后1.受体阻滞剂受体阻滞剂 2.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂3.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂:螺内酯螺内酯4.血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARBs)受体阻滞剂受体阻滞剂 心率达标心率达标60次次/分分,脂溶性制脂溶性制剂剂CIBIS-II 试验试验:(比索洛尔比索洛尔CHF试验试验)总死亡率总死亡率34%猝死率猝死率44%(Lancet,1999,353:9-13)MERIT-HF试验试验:(倍他洛克倍他洛克CHF试验试验)总死亡率总死亡率34%猝死率猝死率41%Lancet,1999,353:2001-2007 MERIT-HF研究研究:死亡方式死亡方式 猝死猝死 CHF死亡死亡 其他原因其他原因 64%26%12%59%26%15%33%56%11%脂溶性脂溶性 阻滞剂预防猝死的重要性阻滞剂预防猝死的重要性 注意事项注意事项用于没液体潴留用于没液体潴留/病情稳定病情稳定,急救急救/重症者不用重症者不用低血压低血压:将将ACEI/扩血管药减量扩血管药减量,不与不与-B 同同 时用时用,一般不减利尿剂一般不减利尿剂监测尿量监测尿量/体重体重,如液体潴留如液体潴留/心衰恶化心衰恶化,立即增立即增 加利尿剂加利尿剂小量缓慢上调小量缓慢上调,心率心率60次次/分左右分左右,长期维持长期维持 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 达靶目标剂量达靶目标剂量,长期应用长期应用慢性心力衰竭循证医学慢性心力衰竭循证医学SOLVD研究研究:2-3级级.EF35%.死亡率死亡率16%(N Engl J Med,1991,325:294-302)V-FeFT-II试验试验:2年年25%;3年年23%(N Engl J Med,1991,325:303-310)CONSENSUS试验试验:6个月个月40%;1年年31%(N Engl J Med,1987,316:1429-1435)注意事项注意事项以达靶剂量为目标以达靶剂量为目标,目前剂量偏小目前剂量偏小强调长期应用强调长期应用非甾体抗炎药降低疗效并非甾体抗炎药降低疗效并副作用副作用,不用不用阿司匹林阻断缓激肽介导的前列腺素合成阿司匹林阻断缓激肽介导的前列腺素合成,减弱减弱 ACEI有益作用有益作用,不用不用与利尿剂合用与利尿剂合用,一般不需补钾一般不需补钾注意低血压注意低血压/肾功能肾功能/高血钾高血钾,咳嗽咳嗽/血管神经水肿血管神经水肿 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂:螺内酯螺内酯 主张心功能主张心功能均用均用 注意事项注意事项建议建议:20mg/d,一旦开始应用一旦开始应用,则停止补钾则停止补钾注意高钾危险注意高钾危险:老年人、老年人、Ccr5.0mmol/L,慎用！慎用！并用大剂量并用大剂量ACEI:高钾危险高钾危险避免合用避免合用:非甾体抗炎药非甾体抗炎药/环氧化酶环氧化酶-2抑制剂抑制剂注意发生乳腺增生症注意发生乳腺增生症 血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)为为ACEI替代药替代药,且二者不联用且二者不联用 关于关于ARB的建议的建议ARB有效有效,但未证实优于但未证实优于ACEI.仅为仅为ACEI替替代代 ARB亦能引起低血压、高血钾及肾功能恶化亦能引起低血压、高血钾及肾功能恶化ARB与与ACEI合用未见更有效合用未见更有效,不良反应多不良反应多联用联用ARB、ACEI和和醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂,因肾功因肾功 不全和高钾危险显著增多不全和高钾危险显著增多,不建议不建议治疗心力衰竭其他措施治疗心力衰竭其他措施CHF伴房颤伴房颤/栓塞史栓塞史,心腔显著扩大心腔显著扩大/EF值极低值极低,有有 室壁瘤室壁瘤/心腔内血栓心腔内血栓,可长期华法林抗凝可长期华法林抗凝除非有冠脉事件除非有冠脉事件,不用阿司匹林不用阿司匹林/硝酸盐硝酸盐/钙拮抗剂钙拮抗剂CHF不需氧疗不需氧疗,伴睡眠呼吸暂停可夜间吸氧伴睡眠呼吸暂停可夜间吸氧不推荐心肌能量药物不推荐心肌能量药物(辅酶辅酶Q10,肌苷肌苷,果糖果糖,万爽力万爽力)心律失常不用心律失常不用类抗心律失常药类抗心律失常药2012ESC心衰指南强调心衰指南强调:以下三类药不用以下三类药不用:非载体抗炎药非载体抗炎药:减弱速尿作用减弱速尿作用,诱发氮质血症诱发氮质血症钙拮抗剂钙拮抗剂:负性肌力负性肌力噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类:增加心血管事件增加心血管事件谢 谢谢谢 谢谢