慢性收缩性心力衰竭的治疗概要.pptx

慢性收缩性心力衰竭药物治疗山东省立医院山东省立医院朱兴雷朱兴雷心力衰竭的定义心力衰竭是一组临床综合征,由于心脏器质性或功能性疾病损害,导致心室充盈和射血能力下降,患者呼吸困难、疲乏、肺水肿或肢体浮肿.心力衰竭是一个严重的公共卫生问题,也是一个老年人的疾病,65岁以上人群发生率占10%,住院心力衰竭患者大于65者占80%.美国心衰患者500万,每年因心衰就诊或住院者12001500万人次,每年诊治费用279亿美元.初始心肌损伤初始心肌损伤心肌梗死血液动力负荷过重炎症继发性介导因素继发性介导因素去甲肾上腺素、血管紧张素机械应激、内皮素炎症性细胞因子、氧化应激心肌重构心肌重构心肌细胞肥大胚胎基因表型心肌细胞凋亡细胞外基质变化疾病进展疾病进展症状并发症死亡 心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变 90年代年代2001-修复衰竭心肌的修复衰竭心肌的生物学性质生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变：心衰治疗概念的根本性转变：从从短期的、血液动力学短期的、血液动力学/药理学措施药理学措施转变为转变为 长期的、长期的、修复性策略修复性策略、目的是有利、目的是有利地地 改变衰竭心脏的生物学性质改变衰竭心脏的生物学性质 阶段阶段A （Stage A）心衰的高危人群心衰的高危人群(at high risk for HF)目前尚无心脏的结构或功能性异常目前尚无心脏的结构或功能性异常 也无任何心衰的症状和也无任何心衰的症状和/或体症或体症 如如:高血压病、冠心病、糖尿病、高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合症肥胖、代谢综合症 是前心衰是前心衰(pre-HF)阶段阶段 心衰是可以预防的心衰是可以预防的 控制高血压和糖尿病可使新发心衰的危险性 分别降低约 50%56%有多重危险因素者，可考虑应用有多重危险因素者，可考虑应用 ACE抑制剂（抑制剂（IIa类类A）阶段阶段B（Stage B）前临床心衰阶段前临床心衰阶段(Pre-clinical HF)患者已发展成器质性、结构性心脏病患者已发展成器质性、结构性心脏病 但但从无心衰的的症状和从无心衰的的症状和/或体症或体症 例如：左室肥厚、左室扩张、收缩力低下；例如：左室肥厚、左室扩张、收缩力低下；无症状性心瓣膜病；以往有心肌梗死史者无症状性心瓣膜病；以往有心肌梗死史者 ACE抑制剂（抑制剂（ARB）、）、-受体阻滞剂受体阻滞剂 也可应用于射血功能低下的患者，也可应用于射血功能低下的患者，不论有、无心肌梗死史不论有、无心肌梗死史 患者有基础的结构性心脏病患者有基础的结构性心脏病 以往或目前有心衰的症状和以往或目前有心衰的症状和/或体症；或体症；如呼吸困难、无力、液体潴留如呼吸困难、无力、液体潴留 常规联合应用用利尿剂、常规联合应用用利尿剂、ACE抑制剂、抑制剂、-阻滞剂阻滞剂 改善症状加用洋地黄改善症状加用洋地黄阶段阶段C （Stage C）阶段阶段D（Stage D）即难治性心衰需特殊干预者 患者有进行性结构性心脏病 虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症状 以及需要特殊干预的患者 所有 Stage A、B、C 的措施，可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植；间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状 如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析 CHF的治疗进展 神经内分泌阻滞剂 延缓、阻止、逆转心室重构ACEI,ARB-blocker细胞因子阻滞剂 降低CHF死亡率、延长生存时间 +改善临床症状 去除或缓解基本病因去除或缓解基本病因 原发性瓣膜病原发性瓣膜病 手术修补或置换手术修补或置换 瓣膜瓣膜 缺血性心肌病伴心缺血性心肌病伴心 绞痛、左室功能低下、绞痛、左室功能低下、冠状动脉血管冠状动脉血管 有存活心肌有存活心肌 重建术重建术 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 对因治疗对因治疗 心力衰竭一般治疗（一）心力衰竭一般治疗（二）去除诱发因素去除诱发因素控制感染控制感染治疗心律失常治疗心律失常 房颤并快速心室律房颤并快速心室律纠正贫血、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱是否并发肺梗死是否并发肺梗死心力衰竭一般治疗（三）改善生活方式改善生活方式饮食宜低脂、低盐饮食宜低脂、低盐每日称体重以早期发现液体潴留每日称体重以早期发现液体潴留动态运动（如步行）动态运动（如步行）避免作用力的等长运动避免作用力的等长运动心力衰竭一般治疗（四）不推荐应用营养制剂或激素治疗不推荐应用营养制剂或激素治疗 注意避免应用的药物注意避免应用的药物非甾体类抗炎药（消炎痛）非甾体类抗炎药（消炎痛）类抗心律失常药类抗心律失常药大多数钙拮抗剂大多数钙拮抗剂心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物 ACEI,ARB 利尿剂利尿剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂洋地黄制剂ACE 抑制剂 是第一类药物证明能降低心衰的死亡率是第一类药物证明能降低心衰的死亡率 是心衰治疗的是心衰治疗的基石基石Cornerstone (E.Braunwald M.Bristow 1991,2000)是从阶段是从阶段AD 每一阶段都推荐应用的药物每一阶段都推荐应用的药物 ACE 抑制剂抑制剂39项试验的荟萃分析结果项试验的荟萃分析结果显示了显示了ACEI对心衰的显著益处对心衰的显著益处ACEIACEI组降低组降低2424 P0.001 ACEIACEI降低降低3535 P 0.001因心力衰竭 住院或死亡总死亡率JAMA,May 10,1995;273(18):1450-6 ACEI治疗心衰的循证医学证据治疗心衰的循证医学证据试验试验(发表年份）发表年份）入选标准入选标准 病例数病例数 随访时间随访时间 主要终点主要终点CONSENSUSNYHA IV 253 提前结束提前结束死亡率死亡率 27%(1987)证实了证实了ACEI是严重心力衰竭的标准治疗药是严重心力衰竭的标准治疗药SOLVD NYHA II-III 2569 41.4 月月因心衰死亡因心衰死亡(1991)EF 35%和住院和住院 26%证实了证实了ACEI是轻、中度心力衰竭的标准治疗药是轻、中度心力衰竭的标准治疗药V-HeFT II NYHA II-III 804 60月月 与肼屈嗪与肼屈嗪-硝酸硝酸 EF 1010万例的临床试验证实了万例的临床试验证实了ACE-IACE-I心肌梗死患者的益处心肌梗死患者的益处SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰剂Flather MD,et al.Lancet.2000;355:15751581OR:0.74(0.660.83)ACE-I:702/2995(23.4%)安慰剂安慰剂:866/2971(29.1%)ACEI可以使高危心梗的总死亡率降低可以使高危心梗的总死亡率降低26%总死亡率 ACEI 适应证适应证v 全部阶段全部阶段 A、B、C、D 患者患者 目前尚无心脏结构和（或）功能异常、目前尚无心脏结构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者但有心力衰竭高发危险的患者-阶段阶段A（IIa A）阶段阶段B、C、D（I A）v 全部全部 NYHA I、II、III、IV 级患者（级患者（I A）所有慢性收缩性心力衰竭患者；所有慢性收缩性心力衰竭患者；包括无症状的左室收缩功能异常患者包括无症状的左室收缩功能异常患者 都必须使用都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用，而且需要无限期地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受ACC/AHA 心衰指南心衰指南-2005 ACEI用于心力衰竭用于心力衰竭 患者特征和适应证患者特征和适应证 推荐类别推荐类别 证据证据 水平水平 所有所有LVEF降低的有症状心衰患者降低的有症状心衰患者 （心功能（心功能级）级）A 心肌梗死后左室收缩功能异常心肌梗死后左室收缩功能异常 （有或无心力衰竭症状）（有或无心力衰竭症状）A 左室收缩功能异常但无心衰症状左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史亦无心肌梗死病史 A 有心力衰竭高发危险的患者有心力衰竭高发危险的患者 a A 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 a C ESC-ACEI Consensus 2004ACEI禁忌证禁忌证（1）使用ACEI后曾发生血管性水肿 或无尿性肾衰竭的患者、双侧肾动脉狭窄患者 妊娠妇女 绝对禁用ACEI（2）以下情况须慎用：血肌酐显著升高（3 mg/dl）高钾血症（5.5mmol/L）有症状性低血压（收缩压90 mmHg)经处理改善后再决定是否应用ACEI 左室流出道梗阻,如:主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病 ACEI制剂制剂 为类效应为类效应 组织亲和力並未显示差异组织亲和力並未显示差异 可与阿斯匹林合用可与阿斯匹林合用 ACEI剂量：中等剂量或可以耐受的靶剂量剂量：中等剂量或可以耐受的靶剂量 尽早与尽早与 阻滞剂合用。阻滞剂合用。二者合用后，还可根据临床情况，分别调整各自的剂量 并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI 需减量需减量 ACE I 必需从极小剂量开始，每12周剂量加倍 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利 6.25 mg,tid 50 mg,tid依那普利依那普利 2.5 mg,bid 1020 mg,bid福辛普利福辛普利 510 mg/d 40 mg/d赖诺普利赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培多普利培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或或10 mg/d群多普利群多普利 1 mg/d 4 mg/d 治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的ACEI及其剂量及其剂量注：表中所列为被美国注：表中所列为被美国FDA批准、批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的心衰指南推荐的ACEI ACEI 的不良反应的不良反应 与与A抑制有关的不良反应：抑制有关的不良反应：低血压、肾功能恶化、钾潴留低血压、肾功能恶化、钾潴留 激肽积聚有关的不良反应：激肽积聚有关的不良反应：咳嗽、血管性水肿咳嗽、血管性水肿 低血压低血压 常见于首剂或增量时（常见于首剂或增量时（2448小时）小时）有显著低钠血症有显著低钠血症（130mmol/L）近期快速利尿者易于发生近期快速利尿者易于发生 为防止低血压为防止低血压，ACEI 应应坚持从极小剂量开始坚持从极小剂量开始 出现有症状的低血压时：出现有症状的低血压时：停用不必要的、对心衰无作用的扩血管剂，停用不必要的、对心衰无作用的扩血管剂，如：如：-受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐制剂受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐制剂 可将利尿剂减量或停用可将利尿剂减量或停用1-2d 或放宽盐的限制或放宽盐的限制 减小减小ACEI 剂量剂量 肾功能恶化 重度心衰重度心衰NYHA-IV级患者、低钠血症者级患者、低钠血症者 易于发生肾功能恶化易于发生肾功能恶化 ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。如果如果肌酐增高肌酐增高 65 65 岁岁岁岁,NYHA II-IV,EF 40,NYHA II-IV,EF 40%氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦;50 mg qd(n=1578);50 mg qd(n=1578)卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利;50 mg tid(n=1574);50 mg tid(n=1574)随访随访随访随访:直到直到直到直到 510 510 例死亡例死亡例死亡例死亡Val-HeFT:所有原因病死率与病残率联合终点所有原因病死率与病残率联合终点Cohn JN.Circulation.2000;102:2672-2676.0657075808590950369121518212427缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦(160mg BID)160mg BID)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂100p p p p=0.009=0.009=0.009=0.009月月月月无事件概率无事件概率无事件概率无事件概率 (%)(%)危险下降危险下降危险下降危险下降13.3%13.3%13.3%13.3%50105010例患者例患者 18 18 岁岁 EF 40%NYHA IIEF 40%NYHA IIIVIVVal-HeFT病死率/病残率联合终点分析ACEI/-阻滞剂（BB)亚组31%-18%,P0.002-18%,P0.0021535153547547521%-45%,P0.031-45%,P0.0317373151525%+18%,P=0.1+18%,P=0.1791791202202115115患者例数患者例数患者例数患者例数1503150366668158155454事件个数事件个数事件个数事件个数545545232317917922%47%ACE-I NoACE-I NoBB NoBB No35%ACE-I NoACE-I NoBB YesBB YesACE-I YesACE-I YesBB YesBB Yes首例病死率和病残率首例病死率和病残率事件的事件事件的事件(%)(%)05101520253035404550ACE-I YesACE-I YesBB NoBB No36%28%-45%,P0.004-45%,P0.0041121123131缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂CHARM试验危险例数危险例数坎地沙坦坎地沙坦安慰剂安慰剂替代组替代组替代组替代组1013101583179843442712212692988710131015831798434427122126929887504000233.53020101504000233.5时间（年）时间（年）3020101安慰剂安慰剂坎地沙坦坎地沙坦CHARMCHARM替代治疗组替代治疗组替代治疗组替代治疗组:主要终点主要终点主要终点主要终点 心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡 或或或或 因慢性心衰住院因慢性心衰住院因慢性心衰住院因慢性心衰住院23%RR,p=0.0004联合组联合组联合组联合组12761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400时间（年）时间（年）302010233.510233.51安慰剂安慰剂坎地沙坦坎地沙坦CHARMCHARM联合用药组联合用药组联合用药组联合用药组:主要终点主要终点主要终点主要终点心血管死亡或因慢性心衰住院心血管死亡或因慢性心衰住院心血管死亡或因慢性心衰住院心血管死亡或因慢性心衰住院15%RR,p=0.01心功能良好组心功能良好组心功能良好组心功能良好组1514150913771359833824182195145814411514150913771359833824182195145814410233.510233.5时间时间 (年年)1安慰剂安慰剂坎地沙坦坎地沙坦CHARMCHARM心功能良好组心功能良好组心功能良好组心功能良好组:主要终点主要终点主要终点主要终点 心血管死亡或因慢性心衰住院心血管死亡或因慢性心衰住院心血管死亡或因慢性心衰住院心血管死亡或因慢性心衰住院11%RR,p=0.125040030201050400302010223/702260/574232/643251/633483/1276利于安慰剂0.60.81.01.2利于坎地沙坦274/711264/561275/648263/624538/1272坎地沙坦安慰剂交叉治疗的p值0.140.26阻滞剂 是 不推荐剂量的ACEI 是 不所有患者HR,hazard ratio.McMurray JJV et al.Lancet.2003;362:767-771.CHARM联合组联合组基础治疗后的主要终点基础治疗后的主要终点HRCHARM结果Candesartan使心脏病死亡危险降低12，住院危险降低21 CHARM Alternative study：与对照组比较，candesartan减少死亡和心血管病危险23。而且candesartan耐受好。CHARM Added study：ACEI加ARB使心血管死亡相对危险降低15，心衰加重住院降低27。不管是否服用受体阻滞剂或足量ACEI，都能受益。CHARM Preserve study：心血管死亡candesartan 和安慰剂比较无差别。因心衰住院病人candesartan 组减少。有待更大的试验验证。Pfeffer,McMurray,Velazquez,et al.N Engl J Med 2003;349缬沙坦+卡托普利 VS.卡托普利:危险比=0.98；P=0.726卡托普利00.050.10.150.20.250.3061218243036月缬沙坦 VS.卡托普利:危险比=1.00；P=0.982 缬沙坦卡托普利+缬沙坦VALIANT研究主要终点：总死亡率研究主要终点：总死亡率总死亡率代文可降低心肌梗死高危患者死亡率达代文可降低心肌梗死高危患者死亡率达25%死亡率危险比利于有效药物利于安慰剂Pfeffer,McMurray,Velazquez,et al.N Engl J Med 2003;3490.50.51 12 2三项研究的联合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(归因分析)缬沙坦可保留卡托普99.6%的生存利益2525%缬沙坦缬沙坦+卡托普利卡托普利导致中止治疗的各种不良反应导致中止治疗的各种不良反应*P0.05 缬沙坦 VS.卡托普利+P0.05 缬沙坦 +卡托普利 VS.卡托普利患者比例%Pfeffer,McMurray,Velazquez,et al.N Engl J Med 2003;349:18931906*00.511.522.5低血压肾脏原因高钾血症 咳嗽皮疹味觉障碍 血管性水肿两组血压值差异两组血压值差异0.9mmHgn=20115423253904634VALIANT研究结 论在合并心衰和/或左室收缩功能不全的心梗患者中缬沙坦与卡托普利同样有效地降低死亡、非致死性心梗及心衰住院缬沙坦与卡托普利合用未能进一步降低死亡率，反而可能增加不良反应提示缬沙坦可作为ACEI的有效替换药物用于AMI高危患者为迄今最大规模的AMI生存研究 I 类类 ACE-I、-受体阻滞剂受体阻滞剂 新列新列 I 类类 ARB-当不能耐受当不能耐受 ACE-I 时时 ARB 亦亦=ACE-I 一线治疗亦是合理的一线治疗亦是合理的(IIa)2005 ACC/AHA神经内分泌抑制剂神经内分泌抑制剂 2005 ACC/AHA神经内分泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用 ACE-I+-阻滞剂阻滞剂-最佳，应尽早联合最佳，应尽早联合 ACE-I+-阻滞剂阻滞剂+ALD Ant.(I B)-警惕高钾血症警惕高钾血症 -ACE-I 应减量应减量 ARB+ACE-I 有较小效益有较小效益-II b类类 不推荐不推荐 ACE-I+ARB+ALD Ant.三者合用三者合用-受体阻滞剂 1 1 受体受体受体受体 2 2 受体受体受体受体心肌细胞肥厚和死亡，心室重构、扩张和 心肌缺血、心律失常a a a a1 1 受体受体受体受体心脏交感激活肾脏、血管交感激活血管收缩水钠潴留CNS CNS 交感神经系统激活肾上腺肾上腺素能系统激活素能系统激活Packer,AHA 2000Packer,AHA 2000 1 1 receptors receptorsa a a a1 1 receptors receptors心室重构 2 2 receptors receptors交感激活BisoprololBisoprololMetoprololMetoprololPropranololPropranololCarvedilolCarvedilol 受体阻断剂治疗心衰的机制受体阻断剂治疗心衰的机制Packer,AHA 2000Packer,AHA 2000“理想理想”的的-受体阻滞剂受体阻滞剂研 究 -受体阻滞剂 例数CHF严重程度 死亡率下降 CIBIS bisoprolol2647 NYHA-34%MERIT-HFmetoprolol3991NYHA-34%COPERNICUScarvidilol2289严重（EF25%）35%小 结 20 20个以上随机对照试验个以上随机对照试验 1000010000例心力衰竭患者例心力衰竭患者 均为收缩功能障碍（均为收缩功能障碍（LVEF45%)LVEF45%)试验都是在应用试验都是在应用ACEACE和利尿剂的基础上和利尿剂的基础上 荟萃分析：荟萃分析：单用单用ACE ACE 死亡危险性下降死亡危险性下降24%24%-受体阻滞剂受体阻滞剂 死亡危险性下降死亡危险性下降36%36%+ACE+ACE 受体阻断剂治疗心衰的问题受体阻断剂治疗心衰的问题M Packer,ACC 2001M Packer,ACC 2001 受体阻断心输出量 肾血流量加重心衰钠潴留-受体阻滞剂在心力衰竭中应用要点 所有慢性收缩性心力衰竭，所有慢性收缩性心力衰竭，NYHANYHA、级，级，LVEF40%,LVEF40%,病情稳定病情稳定 告知患者告知患者 不用于急性心衰不用于急性心衰 NYHA NYHA 级者，病情稳定，严密监护级者，病情稳定，严密监护 应在应在ACEACE和利尿剂基础上和利尿剂基础上-受体阻滞剂的禁忌证 支气管痉挛性疾病；支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率心动过缓（心率6060次次/min/min）；）；二度及以上房室传导阻滞；二度及以上房室传导阻滞；有明显液体潴留，需大量利尿者，暂有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用时不能应用-受体阻滞剂的起始和维持 起始治疗前病情已稳定起始治疗前病情已稳定 从极小剂量开始，逐渐增加从极小剂量开始，逐渐增加 初始剂量初始剂量 靶剂量靶剂量 美托洛尔美托洛尔 12.5mg/d 200mg/d12.5mg/d 200mg/d 比索洛尔比索洛尔 1.25mg/d 10mg/d1.25mg/d 10mg/d 卡维地洛卡维地洛 3.125mg Bid 25mg Bid3.125mg Bid 25mg Bid 达最大耐受量或目标剂量后长期维持达最大耐受量或目标剂量后长期维持-受体阻滞剂应用时的监测 低血压低血压 液体潴留和心力衰竭恶化液体潴留和心力衰竭恶化 心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞 ACE抑制剂治疗心衰抑制剂治疗心衰 每治疗每治疗74例可防止例可防止1例死亡例死亡 相对危险相对危险24%ACE抑制剂合并抑制剂合并 阻滞剂治疗心衰阻滞剂治疗心衰 每治疗每治疗21例可防止例可防止1例死亡例死亡 相对危险相对危险36%ACEI与与阻滞剂孰先孰后？阻滞剂孰先孰后？CIBIS III n=1010 NYHA class II or III LVEF 35%单药治疗单药治疗:比索洛尔比索洛尔 靶剂量靶剂量 10mg qd x6月月 n=505 或或:依那普利依那普利 靶剂量靶剂量 10mgbidx6月月 n=505 继以继以:上述二药合用上述二药合用x624月月 结果结果:二组间无论疗效或耐受性二组间无论疗效或耐受性,均无差别均无差别 提示:ACE-I 或或 -blockers 均可作为首选药物均可作为首选药物 用于心衰患者用于心衰患者2005 ESC 应用中等剂量应用中等剂量 ACE I 及早加用及早加用 受体阻滞剂受体阻滞剂 既易于使既易于使临床稳定临床稳定 又能早期发挥又能早期发挥 阻滞剂阻滞剂 降低猝死降低猝死的作用的作用 和两者的和两者的协同作用协同作用ACEI与受体受体阻滞剂，孰先孰后并不重要 关键是:二药合用才能发挥最大的益处 洋地黄制剂1997年发表的DIG试验 入选窦性心律患者入选窦性心律患者68016801例，平均例，平均LVEF28%LVEF28%对死亡率的影响是中性对死亡率的影响是中性 正性肌力药中唯一的长期治疗不增加正性肌力药中唯一的长期治疗不增加死亡率的药物死亡率的药物 长期治疗安全、耐受性良好长期治疗安全、耐受性良好洋地黄在心衰中的应用要点 应与利尿剂、应与利尿剂、ACEIACEI和和-受体阻滞剂受体阻滞剂联用联用 不主张早期应用（不主张早期应用（NYHA INYHA I级）级）常用剂量常用剂量0.25mg/d0.25mg/d 70 70岁以上，肾功能减退者宜用岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg,10.125mg,1日日1 1次或隔日次或隔日1 1次次醛固酮拮抗剂临床试验 长期以来，并不重视螺内酯在心衰治疗中的地位，原因：没有意识到醛固酮逃逸现象的存在，认为ACE抑制剂或ARB阻止RAAS，足以阻止醛固酮的生成由于螺内酯与ACE抑制剂合用可能产生高钾血症螺内酯的利尿效果相对较弱为此，进行了两项大规模临床试验对螺内酯治疗心衰的效果、剂量及安全性进行了评价。RALES I 试验（Randomizes Aldactone Evaluation Study）血钾5.5mmol/L的高钾血症发生率 安慰剂组：5 螺内酯组 12.5mg/d：5 25mg/d：15 50mg/d：20 75mg/d：24 高钾血症多见于：*应用卡托普利以外的ACE抑制剂 *服用大剂量ACE抑制剂及肌酐和血钾水平高于正常 对这些患者应密切监测血钾本研究表明：与ACE抑制剂合用时螺内酯每日剂量12,5-25mg可发挥药理学作用而不发生高钾血症RALES II Trial 总死亡率下降 27(n=1663 缺血或非缺血性心肌病缺血或非缺血性心肌病,NYHA IV级，随访级，随访24月）月）)EPHESUS研究n=6600例 AMI后314天内出现心衰体征 左室射血分数40Eplerenone 25-50mg/d vs 安慰剂 降低心衰患者的总死亡率15（P=0.008）以ACE抑制剂、受体阻滞剂加醛固酮受体拮抗剂效果最好。心血管死亡率下降17，心性猝死下降21（P=0.03）因心力衰竭住院减少15，各种原因的住院率减少23临床应用建议 根据中华医学会心血管分会和中华心血管病杂志编辑委员会制订的慢性收缩性心力衰竭治疗建议对近期或目前为NYHA心功能IV级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量螺内酯20mg/d至于醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚待确定。肝肾功能衰竭或高钾血症禁忌。螺内酯治疗心衰的给药指征和剂量尽管ACEI/利尿剂治疗，患者仍处于重度心衰（NYHA IIIIV级）血钾 5.0mmol/L，肌酐 5-5.5mmol/L,减少螺内酯剂量50如血钾 5.5mmol/L，停服螺内酯钙拮抗剂在心衰治疗中的评价 不宜用于心力衰竭不宜用于心力衰竭 只有氨氯地平只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地、非洛地平平（V-HeFT）有临床试验显示长有临床试验显示长期用药的安全性，但不提高生存率期用药的安全性，但不提高生存率cAMP正性肌力药的静脉应用 不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类药不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类药 适应证：适应证：心脏移植前的终末期心衰心脏移植前的终末期心衰心脏手术后的急性心力衰竭心脏手术后的急性心力衰竭难治性心力衰竭难治性心力衰竭 短期应用短期应用3 35 5天天 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：2 25g5g kg kg-1-1 min min-1-1;米力农：米力农：50g/kg,50g/kg,继以继以0.3750.3750.75g0.75gkgkg-1-1min min-1-1 心力衰竭伴心律失常的治疗要点 无症状性、非持续性室性和室上性无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常心律失常不主张抗心律失常 持续性室性心动过速、心室颤动、持续性室性心动过速、心室颤动、血液动力学不稳定者，应予治疗血液动力学不稳定者，应予治疗 类抗心律失常药不宜用类抗心律失常药不宜用 胺碘酮不增加死亡率胺碘酮不增加死亡率 去除引起心律失常的原因去除引起心律失常的原因共奏共奏益气养阴益气养阴定悸复脉定悸复脉活血化瘀活血化瘀君药君药党参党参臣药臣药黄精黄精佐药佐药三七、琥珀三七、琥珀使药使药甘松甘松补中益气、安精神、止惊悸补脾气、滋心阴，辅助党参益气以生血三七：行瘀、止血、定痛，兼有补益之力琥珀：活血化瘀、平肝安神开郁散滞、疏理肝脾之气，使君臣药补而不滞治疗气阴两虚兼心脉瘀阻所致的各类心律失常稳心颗粒科学组方稳心颗粒抗心律失常中医机制心神失养心藏神心脏亏虚心脉瘀阻心主血脉益气养阴活血化瘀定悸复脉心悸、头晕、心律及脉律失常病理情况正常生理稳稳心心颗颗粒粒感受外邪、情志所伤、饮食失调、房劳过渡、它病失养、药物影响研究结果显示研究结果显示:稳心颗粒对药物所致大鼠心律失常有明显的作用。能明显延迟乌稳心颗粒对药物所致大鼠心律失常有明显的作用。能明显延迟乌头碱、肾上腺素所致的心律失常的开始时间并能显著缩短乌头碱、头碱、肾上腺素所致的心律失常的开始时间并能显著缩短乌头碱、氯化钡、肾上腺素诱发的心律失常的持续时间。氯化钡、肾上腺素诱发的心律失常的持续时间。中国中医研究院广安门医院中国中医研究院广安门医院 王彦云王彦云 任德麟任德麟 郑郑 君君稳心颗粒抗实验性心律失常作用研究稳心颗粒抗实验性心律失常作用研究 研究一：稳心颗粒对乌头碱诱发的大鼠心律失常的作用研究一：稳心颗粒对乌头碱诱发的大鼠心律失常的作用研究二：稳心颗粒对氯化钡引起的大鼠心律失常的作用研究二：稳心颗粒对氯化钡引起的大鼠心律失常的作用研究三：稳心颗粒对肾上腺素引起大鼠心律失常的改善作用研究三：稳心颗粒对肾上腺素引起大鼠心律失常的改善作用国内权威机构研究稳心颗粒抗实验性心律失常作用研究稳心颗粒抗实验性心律失常作用研究国内权威机构研究步长稳心颗粒甘松提取物对家兔心室肌细胞钠、钙通道的影响唐其柱 武汉大学人民医院中华心血管病杂志04年6期；中国医学论坛报04年3、4月步长稳心颗粒对房颤患者心房肌细胞膜钾、钙离子通道改变的影响第三军医大学新桥医院 黄岚、晋军中医杂志 2007/02 步长稳心颗粒对家兔左心室内、外膜电生理特性的影响西安交通大学第一附属医院 崔长琮 世界中医药 2007/05 步长稳心颗粒甘松提取物对大鼠心室肌细胞离子通道激活动力学的影响北京大学人民医院心内科郭继鸿国内权威机构研究国内权威机构研究以上相关实验研究结果，表明：以上相关实验研究结果，表明：稳心颗粒可延长内外膜心肌细胞的稳心颗粒可延长内外膜心肌细胞的APD(动作电位时程动作电位时程)，同，同时对心肌细胞的钠、钾、钙离子通道均有调节作用，是其具时对心肌细胞的钠、钾、钙离子通道均有调节作用，是其具有抗心律失常作用的重要机制有抗心律失常作用的重要机制,提示提示:稳心颗粒治疗心律失常疗稳心颗粒治疗心律失常疗效确切。效确切。稳心颗粒在延长心肌细胞稳心颗粒在延长心肌细胞APD(动作电位时程动作电位时程)的同时，不增的同时，不增加加TDR(跨室壁复极离散度跨室壁复极离散度)，反而使，反而使TDR(跨室壁复极离散度跨室壁复极离散度)缩短，提示：稳心颗粒安全性好。缩短，提示：稳心颗粒安全性好。稳心颗粒调节多离子通道的作用提示：可以广泛应用于各种稳心颗粒调节多离子通道的作用提示：可以广泛应用于各种原因导致的心律失常，包括老年和儿童心律失常，对无器质原因导致的心律失常，包括老年和儿童心律失常，对无器质性心脏病、有器质性心脏病、心脏以外疾病导致的心律失常性心脏病、有器质性心脏病、心脏以外疾病导致的心律失常均有治疗作用是广谱抗心律失常药。均有治疗作用是广谱抗心律失常药。国内权威机构研究急性毒性试验：一次性灌胃给药剂量80g/kg时，未测出LD50，一日3次灌胃给药累计最大耐受量为208g/kg，小鼠无一死亡，相当于人用量的231.1倍，表明稳心颗粒是安全的长期毒性实验：按36、22.5、9g生药/kg,相当于成人临床用量的40、25、10倍,连续给药90天后和停药14天后,观察动物一般状态、体重、外周血像、肝肾功能及内脏病理学检查，均未见任何毒性反应，证明该药在正常剂量范围内长期服用安全可靠。中国中医研究院广安门医院中国中医研究院广安门医院 王彦云王彦云 任德麟任德麟 郑郑 君君国内权威机构研究多中心、大样本（2000例）临床研究证实稳心颗粒：无药物致心律失常作用肝肾功能、电解质、血脂血糖等检查未见异常参与研究单位:北京医院、北京阜外医院、北京友谊医院、北大一院、四川大学华西医院、中山大学一附院、武汉大学人民医院、广东省中医院、长春中心医院、河北医科大学第二医院、厦门市中山医院国际权威实验室Basic Cardiovascular Research,Main Line Health Heart Center 美国梅林赫尔心脏中心（心脏大静脉卫生或健康中心）心血管基础研究室美国FDA指定官方药物筛选实验室曾筛选的药品有：辉瑞（Pfizer）的法安明（Frogmin）、络活喜（Norvasc）、立普妥（Lipitor）等SmithKline Beecham Drug Testing Grant(2000)（史密斯克莱.比切姆，药物检测）国际权威杂志国际权威杂志P&T-Pharmacology and Therapeutics(药理学和治疗学,SCI编号1409)IF(影响因子):8.6 第一位JPT-Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics(美国药理学和实验治疗学杂志,SCI编号1101)IF(影响因子):3.5 第二位 影响因子就是影响力的大小 国际权威电生理专家Gan-Xin Yan（严干新）Director,Basic Cardiovascular Research,Main Line Health Heart Center（主任，心血管基础研究，心脏大静脉卫生或健康中心）Attending Electrophysiologist,Main Line Health Heart Center（心脏大静脉卫生或健康中心，心脏电生理专家）American College of Cardiology（美国心脏病学会）American College of Internal Medicine（美国内科学会）International Society for Computerized Electrocardiology（国际计算机电生理协会）会员，Member,National Committee of Electrophysiology/Arrhythmias,American Heart Association(2004-)（美国心脏病协会，国家电生理与心律不齐专业委员会成员）Journal of Cardiovascular Electrophysiology(2003-)心脏血管电生理杂志Heart Rhythm(2004-)心脏节律编委，American Journal of Physiology(1993-)（美国生理学杂志）Cardiovascular Research(1993-)（心血管研究）Journal of Cardiovascular Electrophysiology(1993-)（心血管电生理杂志）Circulation(1993-)（循环）Journal of Molecular and Cellular Cardiology(1994-)心脏分子和细胞学杂志的评委国际权威电生理专家Gan-Xin Yan（严干新）1983年在河南医科大学获生理学硕士学位1994年受著名的心脏电生理学 Antzelevitch 教授之邀，担任Masonic Medical Research Laboratoey的研究员。1999年起担任美国Main Line Health 心脏中心的基础研究室主任，在心电学领域，他是国际上能将基础理论与临床有机结合的专家之一1994年创建了冠脉灌注的楔形组织块的生理模型，为阐明心电图细胞机制的研究提供了理想的手段。1995年前后，首次证明M细胞的完全复极决定了心室跨壁复极离散