华法林抗凝治疗中容易被忽视的问题.ppt

华法林抗凝治疗中容易被忽视的问题首都医科大学附属北京安首都医科大学附属北京安贞医院医院 刘刘晓惠惠1.房房颤与与脑卒中卒中发生率生率Framingham研究研究:50-59岁 0.5%1.5%60-69岁 1.8%2.8%70-79岁 4.8%9.9%80-89岁 8.8%23.5%平均每平均每1010岁发生率增加生率增加1 1倍倍房房颤脑卒中卒中缺血性缺血性脑卒中增加卒中增加5 5倍倍2.华法林法林临床床应用的用的现状状2-6.6%55%20-33%68%3.4.华法林抗凝治法林抗凝治疗中容易忽中容易忽视的的问题华法林治法林治疗期期间INRINR变化化趋势华法林法林剂型改型改变对INRINR影响影响易忽略的疾病易忽略的疾病药物和食物物和食物对华法林影响法林影响5.华法林治法林治疗期期间INRINR变化化趋势 注意注意监测INRINR值 注意注意华法林法林剂量的大小量的大小 忽略了忽略了华法林治法林治疗期期间INRINR变化的速度化的速度 不了解不了解华法林治法林治疗达达标所需要的所需要的时间规律律 反复化反复化验INR INR 治治疗顺应性下降性下降 不必要的出血事件不必要的出血事件发生生6.华法林治法林治疗期期间INRINR变化化趋势7979岁男性患者男性患者,持持续房房颤,华法林法林3mg3mg口服口服,三天三天后后INRINR为2.3,2.3,继续原原剂量服用量服用,一月后复一月后复查INR.INR.半半月后出月后出现昏迷昏迷脑出血死亡出血死亡.3-5 3-5天天INRINR上升上升趋势明明显,虽在治在治疗靶目靶目标,也要减量也要减量.治治疗缺乏缺乏连贯性性,未未详细了了 服服药时间,只看只看 到到INRINR在治在治疗范范围,忽略了忽略了INRINR上升的上升的趋势.7.华法林治法林治疗期期间INRINR变化化趋势5353例非瓣膜病房例非瓣膜病房颤患者，随机分患者，随机分为两两组，分分别以以5mg 5mg 和和3mg3mg 起始起始华法林的治法林的治疗 INRINR目目标值1.8-2.41.8-2.4 连续服用服用1 1周后，周后，3mg3mg组仅有有44.0%44.0%的的患者患者INRINR达目达目标范范围，5mg5mg组71.4%71.4%的的患者患者INRINR达达标8.华法林起始法林起始应用后用后INRINR监测INRINR变化的化的趋势开始服开始服药4 4天内无一例患者天内无一例患者INRINR超超过目目标值，在此期，在此期间没有必没有必要要频繁繁监测INRINRINR 1.8-2.4INR 1.8-2.49.华法林治法林治疗期期间INRINR变化化趋势 指南推荐以人群平均指南推荐以人群平均维持持剂量（美国量（美国5mg/5mg/日）日）开始开始华法林治法林治疗,起始起始剂量个体化量个体化 年年龄707070岁者者,尤其是合并尤其是合并应用其它用其它抗血小板或抗凝抗血小板或抗凝药者者,从从3mg3mg开始开始 如想加快抗凝效果可以同如想加快抗凝效果可以同时皮下注射低分子皮下注射低分子肝素肝素3-53-5天天与年与年龄和和华法林起始法林起始剂量相关量相关10.华法林治法林治疗期期间INRINR变化化趋势在用在用药初期，初期，华发林林剂量量调整后数天整后数天INRINR才会才会变化化,故故剂量量调整不要太整不要太频繁繁 用用药3-53-5天，天，INRINR上升上升趋势明明显，虽低于治低于治疗目目标，需要减量需要减量 以以5mg5mg为例例:服服药第第5 5天天 INR1.4,INR1.4,继续维持原持原剂量量 1.4INR1.8 1.4INR1.8 减量至减量至4mg/4mg/日日 1.8INR2.41.8INR2.4减量至减量至3mg/3mg/日日11.华法林治法林治疗期期间INRINR变化化趋势 个个别患者患者3 3天内天内INRINR上升很快上升很快，此此类患患者者对华法林敏感度高，可能和基因法林敏感度高，可能和基因类型型有关，注意防止出血。有关，注意防止出血。与与华法林代法林代谢有关的两个基因有关的两个基因(CYP2C9(CYP2C92 2 和和CYP2C9CYP2C93)3)发生生变异增加异增加华法林法林 治治疗时的出血危的出血危险 （JAMA 2002JAMA 2002，28716902871690）12.华法林起始法林起始应用后用后INRINR的的监测初始初始华法林治法林治疗,不必每天不必每天监测INR,INR,服服药前和服前和服药第第3 3天开始天开始监测 华法林法林剂量量调整期整期间不但要注意不但要注意监测INRINR值,更要注意更要注意INRINR变化的化的趋势 INR值变化大化大,或上升或上升趋势明明显者者,要加要加强监测密度密度,尤其是高尤其是高龄患者患者13.华法林治法林治疗期期间剂量的量的调整整以靶目以靶目标为2.02.03.03.0为例例多次多次INRINR稳定位于目定位于目标范范围之外之外,如如2.02.0、1.81.8、1.81.8，适当，适当加大加大华法林法林剂量；量；连续测定定结果差异大，如果差异大，如2.02.0、3.03.0、1.81.8，维持原持原剂量量如果近期如果近期INRINR低于目低于目标范范围0.20.2或高于目或高于目标范范围0.40.4，寻找找INRINR波波动的原因，包括：的原因，包括：实验室室误差，没按医嘱服差，没按医嘱服药，临时应用与用与华法林有相法林有相互作用的互作用的药物，物，饮食中食中维生素生素K K的的摄入量，或健康状况入量，或健康状况改改变等等如果没有找到原因，如果没有找到原因，应改改变华法林的法林的剂量，并重新量，并重新调整整INRINR14.华法林治法林治疗组脑出血出血时的的INRINR1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比比值ISI2.44.03.02.01.0INRAFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF指南推荐指南推荐INR INR：2-3 2-3 不同研究不同研究INRINR的目的目标范范围15.只要密切只要密切监测,把把INRINR控制在合适的范控制在合适的范围,就可以很就可以很好的减少出血事件的好的减少出血事件的发生生.中等中等强度度2-316.中国人合适的中国人合适的INRINR值一些研究一些研究显示与白种人相比示与白种人相比,中国人中国人对华法林更敏法林更敏 感感,需要需要较低低剂量的量的华法林法林(4-6mg/(4-6mg/天、天、3mg/3mg/天天)(Ann pharmacother2000;34:1395-401)欧洲欧洲AFAF试验241241人人华法林治法林治疗期期间,INR,INR在在2.0-3.92.0-3.9时事件事件发生率最低生率最低.缺血事件缺血事件发生生时INRINR为2.0,4.0 (N Eng J Med 1995;333:5-10)中国人合适的中国人合适的INR?INR?17.中国人合适的中国人合适的INRINR值 香港中国患者香港中国患者491491人人,AF(72%),AF(72%)、深静脉深静脉血拴血拴(12%)(12%)平均年平均年龄65.814.265.814.2岁,随随访453453人年人年.华法林治法林治疗期期间,主要血栓栓塞和出血事主要血栓栓塞和出血事件的件的 发生率生率-确定国人合适的确定国人合适的INRINR水平水平 BrJClinPharmacol200559:5582-58718.INRINR时间窗窗491INR2-3:50.%INR3:6%19.中国人中国人对华法法林更敏感林更敏感 INR 1.8-2.4 INR 1.8-2.4 总事件事件发生率最生率最低低 4/1007575岁患者更要注意，加患者更要注意，加强监测力度力度 患者宣教患者宣教,提高治提高治疗顺从性和自我从性和自我监控意控意识 305305例自我例自我监控的患者中控的患者中,INR,INR处于治于治疗范范围者者占占78%78%22.INRINR监测的的连贯性性国外研究中国外研究中,普通普通门诊就就诊的患者的患者,平均每平均每1919天天监测一次一次INR,INR,只有只有59%59%的的INRINR在治在治疗范范围,年年出血率出血率10.9%10.9%血栓栓塞年血栓栓塞年发生率生率3.6%.3.6%.建立抗凝建立抗凝门诊,系系统管理病人管理病人,对INRINR监测连贯性性,大大提高抗凝治大大提高抗凝治疗的有效性和安全性的有效性和安全性.23.华法林法林剂型改型改变对INRINR影响影响客客观原因造成原因造成华法林法林剂型改型改变如国如国产进口口不同不同药厂的厂的变化化2.5mg/3mg/2.5mg/3mg/片的片的转换 剂型不同，型不同，药物含量物含量 的的稳定性及生物利用度不同定性及生物利用度不同 调整整剂量量,加加强监测力度力度24.华法林法林剂型改型改变对INRINR影响影响女性女性7171岁,高血高血压伴持伴持续房房颤.一直口服荷一直口服荷兰产华法林法林3mg,INR3mg,INR维持在持在2.02.0左右左右.换成国成国产华法林法林,剂型型为2.5mg/2.5mg/片片,医生瞩服医生瞩服华法林法林1-1-1/4(3.125mg),1/4(3.125mg),三周后患者出三周后患者出现右膝关右膝关节疼痛疼痛,确确诊为关关节腔出血腔出血,查INRINR为6.3.6.3.25.华法林法林剂型改型改变对INRINR影响影响剂量不量不变,仅剂型改型改变,还应像开始像开始应用密切用密切调整整剂量量.剂型不同，型不同，药物含量的物含量的稳定性及生物利用度不同，定性及生物利用度不同，每日每日剂量不易分量量不易分量时,可以按可以按3-53-5天的天的总量量调整整 如如2.5mg/2.5mg/片片,患者需要患者需要华法林法林2.7mg/2.7mg/日日,5,5天需天需13.5mg,13.5mg,2.5mgX5=12.5mg,2.5mgX5=12.5mg,第第3 3天服天服1.51.5片片(3.75mg),(3.75mg),则5 5天服量天服量为13.75mg.13.75mg.比比计划多服划多服0.25mg,0.25mg,每天只多每天只多 服服0.05mg0.05mg26.肠道疾病道疾病对华法林的影响法林的影响 女性女性6262岁,风心病心病MS,MS,房房颤1010余年余年.曾因肢体曾因肢体动脉栓塞及脉栓塞及肠系膜系膜动脉栓塞前后接受了脉栓塞前后接受了动脉脉拉栓拉栓,小小肠切除切除,截肢等截肢等7 7次手次手术,发生生过一次一次脑卒中后才开始口服卒中后才开始口服华法林法林3mg/3mg/日日,3,3天后天后INRINR为4.12,4.12,停用停用华法林第法林第3 3天复天复查INRINR为6.08,6.08,给予予口服口服维生素生素K15mg,K15mg,服服药后第二天后第二天,INR,INR降降为4.7,4.7,再次再次给予予维生素生素K15mgK15mg口服口服,第第5 5天天INRINR降降至至2.5,2.5,最后最后1mg,1mg,隔日一次隔日一次,INR,INR维持在持在2.52.5左右左右.27.肠道疾病道疾病对华法林的影响法林的影响 该患者表患者表现对华法林敏感法林敏感,可能与患者可能与患者肠道短道短,使使维生生素素K K吸收减少吸收减少,防碍凝血因子合成防碍凝血因子合成.造成常造成常规剂量量华法法林林,就可以明就可以明显使使INRINR延延长.慢性慢性肠道疾病道疾病(克隆氏病或慢性腹泻克隆氏病或慢性腹泻),),存在存在维生素生素K K缺缺乏和吸收障碍乏和吸收障碍,应用用华法林法林时需减少需减少剂量量.肠道道问题对华法林的敏感有很大影响法林的敏感有很大影响,有些抗生素如有些抗生素如先先锋霉素霉素,抑制了抑制了肠道道产生生维生素生素K K的的细菌菌,使使维生素生素K K吸收减少吸收减少,对华法林敏感性增加法林敏感性增加.28.肠道疾病道疾病对华法林的影响法林的影响有有肠道疾患的患者出道疾患的患者出现抗凝治抗凝治疗过量量时,口服和静口服和静 脉小脉小剂量量维生素生素K K可能不敏感可能不敏感,皮下注射皮下注射维生素生素K K可能可能更有利于吸收更有利于吸收.慢性腹泻患者抗凝治慢性腹泻患者抗凝治疗中出中出现过度抗凝度抗凝时,可采用消可采用消胆胺治胆胺治疗,不不仅能打断能打断华法林的肝法林的肝肠循循环,同同时消胆消胆胺胺还有抑制腹泻的作用有抑制腹泻的作用,避免避免维生素生素K K流失流失,此外此外,消胆消胆胺在胺在肠道与道与华法林法林结合合,降低降低华法林法林继续吸收吸收.应用用消胆胺后只需皮下注射小消胆胺后只需皮下注射小剂量量维生素生素K(2mg),K(2mg),就可以就可以使患者使患者INRINR在在4040小小时内降至治内降至治疗范范围.VetHumToxicol.2000;42:351-129.药物和食物物和食物对华法林的影响法林的影响管理数据管理数据库资料料药学效益学效益 134833134833例接受例接受华法林治法林治疗的患者的患者 81.6%81.6%的的处方中至少合并方中至少合并1 1种与种与华法林有相互作法林有相互作用的用的药物；物；64.8%64.8%合并使用合并使用1 1种以上种以上 22.7%22.7%的的处方中方中联合使用含合使用含对乙乙酰氨基酚的氨基酚的药物，物，17.5%17.5%的患者合并的患者合并应用甲状腺素用甲状腺素Pharmacotherapy 2004Pharmacotherapy 2004，24166824166830.华法林治法林治疗期期间,常常出常常出现医医疗方面的失方面的失误药物和食物物和食物对华法林的影响法林的影响Fanikos Fanikos 等人等人对Brigham and WomenBrigham and Women”s s医院住院的抗凝治医院住院的抗凝治疗患者病患者病历资料料进行行分析分析,对出出现的医的医疗相关的相关的错误进行行统计,发现在三年半的在三年半的时间内内,有有130130个医个医疗错误记录,其中与其中与华法林法林应用有关的用有关的错误占占21.5%21.5%AmJCardiol2004;94:53231.增增强华法林抗凝作用的部分法林抗凝作用的部分药物物非甾体非甾体类解解热镇痛痛药(对乙乙酰氨基酚氨基酚)阿司匹林、保泰松、水阿司匹林、保泰松、水杨酸酸类、扑、扑热息痛息痛抗菌素抗菌素:氯霉素、甲硝霉素、甲硝唑（灭滴灵）滴灵）、阿奇霉素、阿奇霉素、红霉素、霉素、克拉霉素（甲克拉霉素（甲红霉素）、霉素）、头孢类、喹诺酮类(环丙沙星、丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星氟沙星、氧氟沙星)、磺胺、磺胺类药溶栓溶栓药:链激激酶、尿激、尿激酶、肝素、肝素、氯吡咯林吡咯林心血管心血管药物物:奎尼丁、普奎尼丁、普罗帕帕酮、胺碘、胺碘酮、贝特特类其他其他类:西米替丁、西米替丁、氯丙丙嗪、苯海拉明、左旋甲状腺素、苯海拉明、左旋甲状腺素、苯乙双胍苯乙双胍32.减弱减弱华法林抗凝作用的部分法林抗凝作用的部分药物物A A类：制酸：制酸药、导泻泻药、灰黄霉素、灰黄霉素B B类：安安替替比比林林、卡卡马西西平平、巴巴比比妥妥、戊戊巴巴比比妥妥、苯苯巴巴比比妥妥、异异戊戊巴巴比比妥妥、异异丁丁巴巴比比妥妥、利利福福平平、格格鲁米米特特（导眼眼能能）、甲丙氨、甲丙氨酯（安宁，眠（安宁，眠尔通）、通）、VKVKC C类：VKVK、口服避孕、口服避孕药、雌激素、雌激素33.药物和食物物和食物对华法林的影响法林的影响男性男性,69,69岁,高血高血压伴持伴持续性房性房颤,给予予华法林法林3mg3mg治治疗,第第3 3天天INR1.2,INR1.2,第第5 5天天1.3,1.3,第第6 6天病人注射部位出天病人注射部位出血血,INR6.6.,INR6.6.住院第住院第3 3天出天出现泌尿系感染泌尿系感染,静脉静脉应用来用来立信立信.喹诺酮类药物是最常用物是最常用 也是最易忽略也是最易忽略对华法林影响的法林影响的药物物34.中中药与与华法林相互作用法林相互作用 华法林治法林治疗期期间同同时服用中服用中药可能增加了可能增加了对华法林的敏感法林的敏感 香港接受香港接受华法林治法林治疗的的491491人中人中,26%,26%人同人同时服用了不同的中服用了不同的中药 有些中有些中药具有抗血小板和抗凝的作用具有抗血小板和抗凝的作用,和和华法法林合用林合用,有潜在增加出血的危有潜在增加出血的危险35.药物和食物物和食物对华法林的影响法林的影响 西洋参可减弱西洋参可减弱华法林的抗凝作用。（法林的抗凝作用。（Ann Intern Ann Intern Med2004Med2004；141141：2323）同同时服用服用华法林和大法林和大剂量量鱼油，油，INRINR显著升高患者著升高患者例（例（Ann Pharmacother 2004Ann Pharmacother 2004；3838：5050）36.药物和食物物和食物对华法林的影响法林的影响饮食食结构的构的变化及保健品的化及保健品的应用用长期接受期接受华法林治法林治疗，对饮食中食中维生素生素K K的的变化化非常敏感。非常敏感。维生素生素K K主要来自植物中的叶主要来自植物中的叶绿醌，叶叶绿醌在植物中广泛存在，它能通在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏法林非敏感途径生成感途径生成KH2KH2，抵消，抵消华法林的抗凝作用。法林的抗凝作用。富含富含维生素生素k k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻肝油、海藻类、绿叶蔬菜叶蔬菜37.38.39.40.谢谢 ！41.后面内容直接后面内容直接删除就行除就行资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料料仅供参考，供参考，实际情况情况实际分析分析42.主要主要经营：课件件设计，文档制作，文档制作，网网络软件件设计、图文文设计制作、制作、发布广告等布广告等秉着以秉着以优质的服的服务对待每一位客待每一位客户，做到，做到让客客户满意！意！致力于数据挖掘，合同致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、文写作、PPTPPT设计、计划划书、策划案、学、策划案、学习课件、各件、各类模板等方方面面，模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求43.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can 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