肠衰竭和肠功能障碍.ppt

肠衰竭与肠功能障碍 孙晓靖1 1肠衰竭 n n2001 2001 年，年，NightingaleNightingale将肠衰竭的标准定义为将肠衰竭的标准定义为“由于肠吸收减少，需要补充由于肠吸收减少，需要补充营养、水和电解质等营养、水和电解质等,以维持健康和以维持健康和 (或或)生长生长 ”。n n20 20 世纪世纪8080年代以前，对肠道功能的认识仅为运送食物、消化和吸收营养、年代以前，对肠道功能的认识仅为运送食物、消化和吸收营养、分泌某些胃肠道激素等。当机体应激时，肠道处于分泌某些胃肠道激素等。当机体应激时，肠道处于“休眠状态休眠状态 ”，休克时，休克时，肠道系统的血液经再分布后，分流到肝、肺、肾等器官。肠道系统的血液经再分布后，分流到肝、肺、肾等器官。n n7070年代开始认识年代开始认识 “多器官功能衰竭多器官功能衰竭 (MOF)(MOF)”时，对时，对“肠衰竭肠衰竭”无一含义明确无一含义明确的标准。至的标准。至8080年代，发现早期烧伤病人的创面尚无细菌感染时，血培养即可年代，发现早期烧伤病人的创面尚无细菌感染时，血培养即可出现阳性，且为肠道细菌，称之为出现阳性，且为肠道细菌，称之为“肠源性感染肠源性感染 ”，尔后对此进行了研究。，尔后对此进行了研究。在动物实验中证实，肠黏膜有屏障功能。肠粘膜屏障功能已被认为是肠道的在动物实验中证实，肠黏膜有屏障功能。肠粘膜屏障功能已被认为是肠道的另一个重要功能，特别是许多危重病人后期并发的感染，虽然可源于其他途另一个重要功能，特别是许多危重病人后期并发的感染，虽然可源于其他途径，而肠粘膜屏障功能因缺氧、缺血等因素而受到损害，出现肠细菌易位是径，而肠粘膜屏障功能因缺氧、缺血等因素而受到损害，出现肠细菌易位是主要的根源。主要的根源。2 2肠衰竭n n当有缺氧、缺血等情况时，肠黏膜的屏障功能受损，细菌和内毒素可当有缺氧、缺血等情况时，肠黏膜的屏障功能受损，细菌和内毒素可从肠腔内进入至肠壁的淋巴或血液循环中，称之为肠内毒素、细菌易从肠腔内进入至肠壁的淋巴或血液循环中，称之为肠内毒素、细菌易位。位。n n无论是外科手术或内科疾病，只要有肠道缺氧、缺血发生，即可有肠无论是外科手术或内科疾病，只要有肠道缺氧、缺血发生，即可有肠黏膜屏障功能障碍，并且进一步认识到，肠道细菌易位可进一步引发黏膜屏障功能障碍，并且进一步认识到，肠道细菌易位可进一步引发全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)、脓毒症、脓毒症(sepsis)(sepsis)以致多器官功能障碍以致多器官功能障碍综合征综合征(MODS)(MODS)。n n肠道内毒素和细菌易位是应加以重视的问题。它可带来高代谢、肠道内毒素和细菌易位是应加以重视的问题。它可带来高代谢、MODSMODS和内源性和内源性 感染感染(细菌、真菌感染细菌、真菌感染)。从此，对肠功能的认识不。从此，对肠功能的认识不再局限于营养的消化和吸收，还应包含肠屏障功能再局限于营养的消化和吸收，还应包含肠屏障功能 3 3肠功能障碍 n n肠实质和肠实质和(或或)功能的损害，导致消化、吸收营养和功能的损害，导致消化、吸收营养和(或或)屏障功能发生严重障屏障功能发生严重障碍碍”。它参与了机体应激时机体的病理生理改变，被认为是。它参与了机体应激时机体的病理生理改变，被认为是“机体应激的中机体应激的中心器官心器官 ”，“多器官功能障碍的发动机多器官功能障碍的发动机 (motor)(motor)”n n肠黏膜屏障功能包含机械屏障、免疫屏障和生物屏障三大部分。机械屏障包肠黏膜屏障功能包含机械屏障、免疫屏障和生物屏障三大部分。机械屏障包括肠黏膜细胞和细胞紧密连接部、黏膜细胞间的淋巴细胞；免疫屏障包括肠括肠黏膜细胞和细胞紧密连接部、黏膜细胞间的淋巴细胞；免疫屏障包括肠腔内分泌型免疫球蛋白腔内分泌型免疫球蛋白A(S IgA)A(S IgA)，肠黏膜层、黏膜下层淋巴细胞、肠壁集合，肠黏膜层、黏膜下层淋巴细胞、肠壁集合淋巴滤泡和肠系膜淋巴结。肠道系统所含的淋巴细胞占全身淋巴细胞的淋巴滤泡和肠系膜淋巴结。肠道系统所含的淋巴细胞占全身淋巴细胞的60%60%。生物屏障包括胃液、胃酸、胆汁、胆酸、胃肠道黏液、胃肠道原籍菌以及胃生物屏障包括胃液、胃酸、胆汁、胆酸、胃肠道黏液、胃肠道原籍菌以及胃肠道蠕动。消化液的肠道蠕动。消化液的pHpH值和消化功能，不利于细菌的生长。胃酸是胃肠道内值和消化功能，不利于细菌的生长。胃酸是胃肠道内最佳的杀菌剂。肠蠕动促使肠道内的废物包括细菌排出体外。最佳的杀菌剂。肠蠕动促使肠道内的废物包括细菌排出体外。4 4肠功能障碍n n根据人们当前的了解，肠功能除消化、吸收与肠粘膜屏障功能外，尚有分泌根据人们当前的了解，肠功能除消化、吸收与肠粘膜屏障功能外，尚有分泌激素激素(生长抑素、缩胆囊素、血管肠肽等生长抑素、缩胆囊素、血管肠肽等)的功能。当肠功能有障碍时，易于的功能。当肠功能有障碍时，易于表现的是消化、吸收与屏障功能，这二者常同时出现，但有时仅有消化、吸表现的是消化、吸收与屏障功能，这二者常同时出现，但有时仅有消化、吸收功能障碍而无屏障功能障碍，如短肠综合征，有解剖学的肠长度减少，肠收功能障碍而无屏障功能障碍，如短肠综合征，有解剖学的肠长度减少，肠粘膜消化吸收面积不足，但残留的肠粘膜屏障功能正常，无肠细菌、毒素易粘膜消化吸收面积不足，但残留的肠粘膜屏障功能正常，无肠细菌、毒素易位的现象。但有肠屏障功能障碍时，常伴有消化吸收功能障碍。位的现象。但有肠屏障功能障碍时，常伴有消化吸收功能障碍。n n自自19681968年，全静脉营养应用于临床后，消化吸收障碍所致的营养不足得到解年，全静脉营养应用于临床后，消化吸收障碍所致的营养不足得到解决，虽尚未达到完美无缺的境界，但在很大程度上改善了肠道不能消化吸收决，虽尚未达到完美无缺的境界，但在很大程度上改善了肠道不能消化吸收营养的问题，特别是那些非永久性的肠消化吸收功能障碍的疾病。肠粘膜屏营养的问题，特别是那些非永久性的肠消化吸收功能障碍的疾病。肠粘膜屏障功能发生障碍时，常可产生严重的全身性反应与感染，偶有粘膜糜烂大出障功能发生障碍时，常可产生严重的全身性反应与感染，偶有粘膜糜烂大出血。特别是这些发生在机体已有应激的情况下，加重了机体的应激程度。血。特别是这些发生在机体已有应激的情况下，加重了机体的应激程度。5 5肠功能障碍n n我们认为对肠粘膜屏障功能障碍应予以高度重视。它的出现率远超过我们认为对肠粘膜屏障功能障碍应予以高度重视。它的出现率远超过肠消化、吸收面积的减少，其危害性在现阶段也较单纯的消化、吸收肠消化、吸收面积的减少，其危害性在现阶段也较单纯的消化、吸收功能不足为重。维护肠粘膜屏障功能应该是治疗危重病人时的一项不功能不足为重。维护肠粘膜屏障功能应该是治疗危重病人时的一项不可忽视的措施。从概念上来说，以可忽视的措施。从概念上来说，以“肠功能障碍肠功能障碍”一词替代一词替代“肠衰竭肠衰竭”更适合临床的情况与需要。肠功能障碍应包含消化、吸收障碍与肠更适合临床的情况与需要。肠功能障碍应包含消化、吸收障碍与肠粘膜屏障障碍。因此，建议粘膜屏障障碍。因此，建议“肠功能障碍肠功能障碍”的含义应是的含义应是“肠实质与肠实质与(或或)功能的损害，导致消化、吸收营养与功能的损害，导致消化、吸收营养与(或或)粘膜屏障功能产生障碍粘膜屏障功能产生障碍”。n nFryFry、DeitchDeitch、SofaSofa、MarshallMarshall等评分方案中均无肠道的项目。究其等评分方案中均无肠道的项目。究其原因是原因是“肠功能多且复杂，难以评分肠功能多且复杂，难以评分”(1995 Marshal(1995 Marshal语语)。肠功能。肠功能障碍可分为三类：一是解剖组织的缺陷，如肠大量切除、梗阻、肠外障碍可分为三类：一是解剖组织的缺陷，如肠大量切除、梗阻、肠外瘘瘘 ；二是消化吸收功能障碍，如炎性肠病，胃肠激素分泌不足；二是消化吸收功能障碍，如炎性肠病，胃肠激素分泌不足；三是肠屏障功能障碍，如创伤、烧伤、休克、感染等，均可造成机；三是肠屏障功能障碍，如创伤、烧伤、休克、感染等，均可造成机体缺血、缺氧、循环障碍，使肠黏膜功能受损。临床上各种原因均可体缺血、缺氧、循环障碍，使肠黏膜功能受损。临床上各种原因均可导致这一情况，从而产生肠屏障功能障碍，在危重症病人中极为常见。导致这一情况，从而产生肠屏障功能障碍，在危重症病人中极为常见。因此，处理肠功能障碍也就成为当代处理危重症的一个重点。因此，处理肠功能障碍也就成为当代处理危重症的一个重点。6 6肠功能障碍的治疗n n肠功能障碍可由于解剖组织、消化吸收和屏障功能受损等引发，故处理上也可以概括为营养代谢治疗、维护肠屏障功能和消化道解剖功能重建。7 7肠功能障碍的治疗n n临床营养支持临床营养支持被誉为被誉为2020世纪后世纪后1/41/4世纪医学上的一大进展。世纪医学上的一大进展。当肠功能发生障碍时，消化吸收功能有明显减退或完全丧当肠功能发生障碍时，消化吸收功能有明显减退或完全丧失，导致机体的营养缺乏。无疑，营养支持对肠功能障碍失，导致机体的营养缺乏。无疑，营养支持对肠功能障碍是一项不可少的治疗措施。是一项不可少的治疗措施。n n肠外营养肠外营养对肠粘膜吸收消化面积减少的病人，是一个有效对肠粘膜吸收消化面积减少的病人，是一个有效的措施，维持了那些病人的营养，延长了生命。正是由于的措施，维持了那些病人的营养，延长了生命。正是由于它的有效，第七届国际小肠移植会议提出了对肠衰竭病人它的有效，第七届国际小肠移植会议提出了对肠衰竭病人首选肠外营养的建议。为了便于短肠综合征等肠吸收不良首选肠外营养的建议。为了便于短肠综合征等肠吸收不良病人长期应用肠外营养，而提出了家庭营养支持的方法。病人长期应用肠外营养，而提出了家庭营养支持的方法。遗憾的是长期肠外营养的病人可出现某些代谢并发症，如遗憾的是长期肠外营养的病人可出现某些代谢并发症，如肝功能损害、骨质疏松等。肝功能损害、骨质疏松等。8 8肠功能障碍的治疗n n经半个世纪的临床应用，证实肠外营养经半个世纪的临床应用，证实肠外营养(PN)(PN)支持能在病人胃肠道无功能或有支持能在病人胃肠道无功能或有障碍时，提供病人能赖以维持生命的所需营养，如超短肠障碍时，提供病人能赖以维持生命的所需营养，如超短肠(30cm)(200mlGRV200ml组和组和 GRV400mlGRV400ml组。在这项研究中，组。在这项研究中，GRVGRV和误吸或反流无关。和误吸或反流无关。而且，误吸而且，误吸/反流与肺炎之间也无关系。反流与肺炎之间也无关系。PinillaPinilla等提出减少等提出减少“营养耐受不能营养耐受不能”，通过改，通过改进肠内营养供给、进肠内营养供给、GRV250mlGRV250ml而不是而不是150ml150ml启动肠内营养的病人要减缓速度。这两种启动肠内营养的病人要减缓速度。这两种方案对呕吐的病人无显著性差异。方案对呕吐的病人无显著性差异。n n 注意：注意：n n胃内潴留量与误吸风险之间无明显关系。除非胃内潴留量大于胃内潴留量与误吸风险之间无明显关系。除非胃内潴留量大于400ml400ml或者病人不耐受或者病人不耐受（腹胀、呕吐），否则不要夹闭营养管。（腹胀、呕吐），否则不要夹闭营养管。2424“喂养”协议n n入入ICUICU即放置即放置OGOG管。管。n n立即以立即以20ml/h20ml/h的速度启动管饲。的速度启动管饲。n n每每6 6小时监测潴留情况。小时监测潴留情况。n n1212小时后速度增至小时后速度增至40ml/h40ml/h；2424小时后速度增至小时后速度增至60ml/h60ml/h；3-43-4天后速度增至天后速度增至70-70-80ml/h80ml/h。n n如果潴留超过如果潴留超过400ml400ml或恶心、呕吐、腹胀：或恶心、呕吐、腹胀：-促进胃排空。促进胃排空。-给促动力药（红霉素）。给促动力药（红霉素）。-降至之前喂养速度的一半。降至之前喂养速度的一半。n n-如果病人仍不耐受，放置小肠营养管。如果病人仍不耐受，放置小肠营养管。n n误吸风险高的病人（比如严重多发创伤和有胃瘫病史），入误吸风险高的病人（比如严重多发创伤和有胃瘫病史），入ICUICU即放置小肠营养管是明即放置小肠营养管是明智的。所有病人的床头应该抬高智的。所有病人的床头应该抬高3030度，以减少误吸风险。度，以减少误吸风险。n n注意：丙泊酚乳剂每毫升大约含有注意：丙泊酚乳剂每毫升大约含有0.1g0.1g脂肪（脂肪（1.1kcal1.1kcal）。因此，显然输注丙泊酚能提）。因此，显然输注丙泊酚能提供热量负荷。输注高剂量丙泊酚的病人中，需要根据额外热量负荷来调整肠内营养。供热量负荷。输注高剂量丙泊酚的病人中，需要根据额外热量负荷来调整肠内营养。可以使用低脂肠内营养配方，如可以使用低脂肠内营养配方，如ViconexViconex。n n注意：当营养管突然中断，应当给予病人注意：当营养管突然中断，应当给予病人5%5%或或10%10%葡萄糖注射液（防止低血糖），葡萄糖注射液（防止低血糖），同时密切监测血糖（特别是病人行胰岛素治疗时）。同时密切监测血糖（特别是病人行胰岛素治疗时）。n n 2525PNn nPNPN的并发症多，包括增加感染率（特别是导管相关性败血症和菌血症）；代谢异常如的并发症多，包括增加感染率（特别是导管相关性败血症和菌血症）；代谢异常如高血糖、低磷、低钾和微量元素缺乏；胃肠道粘膜萎缩、易发生细菌异位、免疫抑制。高血糖、低磷、低钾和微量元素缺乏；胃肠道粘膜萎缩、易发生细菌异位、免疫抑制。TPNTPN常引起肝功能异常，导致肝脏生化和组织学改变。常引起肝功能异常，导致肝脏生化和组织学改变。n n再喂养综合症再喂养综合症n n大约大约50%50%住院病人存在蛋白住院病人存在蛋白-热量不足。喂养性营养不良的病人，特别是饥饿了一段时热量不足。喂养性营养不良的病人，特别是饥饿了一段时间后，可能出现严重的代谢异常，最常见的是低磷血症。启动肠外或肠内营养后发生间后，可能出现严重的代谢异常，最常见的是低磷血症。启动肠外或肠内营养后发生的低磷血症称为再喂养综合症。再喂养的过程中，除了低磷血症之外，钾、镁和血糖的低磷血症称为再喂养综合症。再喂养的过程中，除了低磷血症之外，钾、镁和血糖代谢也会发生代谢变化。尽管在长期饥饿消瘦病人中有经典描述，再喂养综合症一般代谢也会发生代谢变化。尽管在长期饥饿消瘦病人中有经典描述，再喂养综合症一般发生在饥饿发生在饥饿4848小时营养不良的小时营养不良的ICUICU病人。病人。n n商品的管饲配制剂含有磷商品的管饲配制剂含有磷50-60mg/dl50-60mg/dl（每天的推荐摄入量）。然而，对于高代谢和磷（每天的推荐摄入量）。然而，对于高代谢和磷缺乏的病人，这些制剂不能满足大量跨细胞转移的需要，在这些病人中可能会发现全缺乏的病人，这些制剂不能满足大量跨细胞转移的需要，在这些病人中可能会发现全身磷缺乏。身磷缺乏。2626n谢谢！27272024/5/8 2024/5/8 周三周三2828.