心肺脑复苏技术的新进展.ppt

心肺脑复苏技术的新进展1936年前苏联神经外科医师Negovsky首先提出了“复生”概念，建立了CPR动物模型，并在动物身上进行了胸外心脏按压和电除颤，但未应用到临床。50年代出现现代呼吸复苏，即口对口呼吸法，和体外电除颤法。60年代Kouwenhoven首创胸外心脏按压，复苏成功。由此构成了现代复苏三要素，建立了现代心肺复苏术（cardiopulmonary cardiopulmonary resusei-resusei-tation,CPRtation,CPR）,并系统地提出了现代心肺复苏的基本程序：即基础生命支持（basic life basic life support,BLSsupport,BLS),加强生命支持（advanced life advanced life support,ALSsupport,ALS）和长程生命支持（PLSPLS）。1985年，第四届全美复苏会议提出了脑复苏概念，从而诞生了心肺脑复苏（CPCRCPCR）。复苏方法学复苏方法学8080年代前年代前心泵机制心泵机制 方法方法:传统传统CPRCPR压幅压幅3-4cm3-4cm，压频，压频60-8060-80次次/min/min，胸骨中下，胸骨中下1/31/3掌根按压，压抬时间比掌根按压，压抬时间比1:11:1不等，不等，必加口对口呼吸；并主张开胸、甚至开腹心脏挤必加口对口呼吸；并主张开胸、甚至开腹心脏挤（按）压。（按）压。口对口呼吸配合胸外心脏按压，心搏量仅为正常的口对口呼吸配合胸外心脏按压，心搏量仅为正常的10-10-33%33%。80-9080-90年代年代 19801980年年RudikoffRudikoff胸泵机制胸泵机制 19881988年年AHAAHA提出标准提出标准CPR(SCPR)CPR(SCPR)：压幅：压幅3.8-3.8-4.5cm4.5cm，压频，压频80-10080-100次次/min/min，加口对口呼吸；胸，加口对口呼吸；胸骨中下骨中下1/31/3掌根按压，压抬时间比掌根按压，压抬时间比1:11:1。也有人均。也有人均匀压全胸。匀压全胸。随着胸泵机制的兴起，相继出现休克裤、气动随着胸泵机制的兴起，相继出现休克裤、气动CPRCPR背背心，胸外按压挤压术，困扎腹部间断按压腹部以增加胸内心，胸外按压挤压术，困扎腹部间断按压腹部以增加胸内压，还配合电除颤，但未能增加成功率。压，还配合电除颤，但未能增加成功率。9090年代以来年代以来 以心泵机制为主、胸泵机制为辅以心泵机制为主、胸泵机制为辅(良好的心泵和良好的心泵和通气泵原理、电兴奋机制、冠脉灌流、气体弥散机制通气泵原理、电兴奋机制、冠脉灌流、气体弥散机制）方法：方法：SCPR+ECPCRSCPR+ECPCR(胸外肺心同步按压复苏法胸外肺心同步按压复苏法）相结合不加口对口呼吸，压幅相结合不加口对口呼吸，压幅4-6cm4-6cm，压频，压频50-7050-70次次/min/min，胸骨中下，胸骨中下1/31/3为中心，全手掌横置于胸骨上，左手五指为中心，全手掌横置于胸骨上，左手五指分开，右掌重合于其上，掌缘与胸骨下缘平，垂直压向脊分开，右掌重合于其上，掌缘与胸骨下缘平，垂直压向脊柱，以达深压又免于肋骨骨折为度。柱，以达深压又免于肋骨骨折为度。慢频慢频ECPCRECPCR从每分钟通气量、血携氧比率、人工循环从每分钟通气量、血携氧比率、人工循环效果上可行效果上可行。中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志 20052005；1414（8 8）:701:7011992年ACCA提出了生命链ABCD环 1998年 AHA 提出DABC，将除颤摆在首位1999年在美国达拉斯修订产生了国际性的心脏复苏指南2000，对复苏的临床和实验均有较好的指导意义，概括起来有5新，即新改进、新认识、新方法、新课题、新思路。一、新改进一、新改进 1、取消了鉴别有无脉搏 以往的做法是在开始心肺复苏（以往的做法是在开始心肺复苏（CPRCPR）前，需）前，需要符合以下四项心脏骤停的诊断标准后，才能开始要符合以下四项心脏骤停的诊断标准后，才能开始进行心脏复苏。即：进行心脏复苏。即：大动脉搏动消失，大动脉搏动消失，意识丧意识丧失，失，瞳孔散大，瞳孔散大，呼吸停止。新指南剔除了检查呼吸停止。新指南剔除了检查颈动脉搏动，只需判断病人有无循环消失的特征颈动脉搏动，只需判断病人有无循环消失的特征（包括有无呼吸、咳嗽，或吞咽动作），应在（包括有无呼吸、咳嗽，或吞咽动作），应在1010秒秒钟内作出是否需要进行心肺复苏的判断。钟内作出是否需要进行心肺复苏的判断。一般情况下，检查颈动脉搏动是否消失，需要一般情况下，检查颈动脉搏动是否消失，需要10101515秒钟，其判断秒钟，其判断准确率约准确率约7575（敏感性（敏感性9090，特殊性，特殊性6060），假阴性），假阴性1010（判断无脉（判断无脉为有脉，将失去救治机会），假阳性（判断有脉为无脉，进行不必要的为有脉，将失去救治机会），假阳性（判断有脉为无脉，进行不必要的CPRCPR）；而判断有无循环消失的其他特征，可在）；而判断有无循环消失的其他特征，可在1010秒内作出诊断，方法秒内作出诊断，方法简单，容易掌握，可避免假阴性和假阳性的错误。简单，容易掌握，可避免假阴性和假阳性的错误。2、CPR的改进 应及早呼吸、及早CPR、及早除颤、及早进一步生命支持。昏迷病人不必先清除口腔内异物或用Heimlich法去除异物，应立即先行CPR。“生存链”的意义 规定了旁观者、急救调度、第一反应人、急救服务人员，规定了旁观者、急救调度、第一反应人、急救服务人员，医师护士的作用医师护士的作用 1 1、早期通路、早期通路 2 2、早期、早期CPRCPR 3 3、早期除颤、早期除颤 AEDAED 4 4、早期基础生命支持、早期基础生命支持 20002000指南对口对口呼吸规定指南对口对口呼吸规定 5 5、早期、早期ALSALS（加强生命支持）（加强生命支持）气管插管、药、监气管插管、药、监护等护等3 3、胸外按压的改进、胸外按压的改进 频率：加快按压频率，按胸泵和心泵相结合的原理，频率：加快按压频率，按胸泵和心泵相结合的原理，推荐胸外按压频率推荐胸外按压频率8080100100次次/分或分或100100次次/分，高频率分，高频率快速按压，可使心输出量上升。以往采用快速按压，可使心输出量上升。以往采用60608080次次/分时，分时，心输出量是正常的心输出量是正常的15152020，而用，而用100100次次/分时，则是正常分时，则是正常的的2525以上；并可提高心肌和主动脉灌注压，增加冠脉血以上；并可提高心肌和主动脉灌注压，增加冠脉血流和流和2424小时存活率。小时存活率。按压次数和呼吸之比：为减少因人工呼吸而暂停按压，按压次数和呼吸之比：为减少因人工呼吸而暂停按压，推荐按压与人工呼吸比例无论单人双人，均为推荐按压与人工呼吸比例无论单人双人，均为15:215:2。可只按压而不作口对口呼吸：实验显示，在心肺复苏可只按压而不作口对口呼吸：实验显示，在心肺复苏的最初的最初6 61212分钟内，不一定需要人工呼吸，单用胸外按分钟内，不一定需要人工呼吸，单用胸外按压时，心输出量可达压时，心输出量可达2525，生存率，生存率40.240.2，加用人工呼吸，加用人工呼吸，反而容易导致呼吸性碱中毒，生存率下降为反而容易导致呼吸性碱中毒，生存率下降为34.134.1。4、呼吸支持的改进 面罩吸氧：是对气管插管金标准的挑战。口-面罩有单向阀，避免病人呼出气与急救者口腔接触，透明面罩便于观察胃反流。气囊-面罩每次可提供潮气量最大到1600ml。也可用口-喉罩和食道-气管导管等装置来开放气道。气管插管：一旦发现病人气道内痰液较多或存在其他异物时，应及早进行气道插管，吸痰并清除异物。5 5、辅助循环装置的改进、辅助循环装置的改进 1 1）ACDCPRACDCPR；2 2）充气背心；）充气背心；3 3）机械）机械CPRCPR；4 4）间隙腹按压（）间隙腹按压（IACIAC）;5 5）胸腹联合按压（）胸腹联合按压（ACD+IACACD+IAC）即胸腹交替性）即胸腹交替性ACDCPRACDCPR（Life stickLife stick）：使冠脉灌注压和脑灌）：使冠脉灌注压和脑灌注压升高，平均动脉压上升，注压升高，平均动脉压上升，PCOPCO2 2上升，心肌血上升，心肌血流和脑血流均增加。流和脑血流均增加。二、新认识二、新认识 1、肾上腺素（EN）：常规剂量0.010.02mg/kg/次，较大剂量0.10.2mg/kg/次，最大剂量0.2 mg/kg/次。用法：推荐1mg静注，35分钟重复；常规剂量0.010.02mg/kg静注，35分钟重复，也可以在静注后，用1mg+GS250mg静滴，1ug/分或34ug/分静滴；或1、3、5mg递增静注，较大剂量为0.10.2mg/kg，大于5分钟重复，或410ug/分静滴。有报道剂量为有报道剂量为0.040.040.2mg/kg0.2mg/kg时可使自主循环恢复时可使自主循环恢复率上升，但存活率不一定高。当剂量大于率上升，但存活率不一定高。当剂量大于0.2mg/kg0.2mg/kg时，虽然由于冠脉灌注压上升，自主循时，虽然由于冠脉灌注压上升，自主循环恢复好，但可能使心肌功能失调，或死亡率上环恢复好，但可能使心肌功能失调，或死亡率上升。心内注射仅限于开胸心脏按压或心脏手术中升。心内注射仅限于开胸心脏按压或心脏手术中运用。气管内给药时需增加剂量运用。气管内给药时需增加剂量2 22.52.5倍，并用倍，并用生理盐水（生理盐水（NSNS）10ml10ml稀释。最近，日本学者在狗稀释。最近，日本学者在狗的实验研究中发现，与用的实验研究中发现，与用NSNS稀释比较，用蒸馏水稀释比较，用蒸馏水2ml2ml稀释后气管内注入稀释后气管内注入ENEN，吸收更好，平均动脉，吸收更好，平均动脉压上升明显高于压上升明显高于NSNS组，而对组，而对PCOPCO2 2无损害。无损害。2、血管加压素（Vasopressin）:2000年国际复苏会议新推荐的药物。是一种天然的抗利尿激素，当大剂量运用远远超出正常体内含量时，具有强力的利尿作用。其对外围血管的收缩作用远大于EN，但副作用远小于EN，也无抗利尿作用。由于其半衰期长（1020分钟），而EN为35分钟，因此，成人复苏时一般推荐一次剂量为40u，若无效，观察1020分钟后，可以用第二次，但目前临床上都只用一次，以后可改用EN。一般仅推荐用于室颤一般仅推荐用于室颤/室速（室速（VF/VTVF/VT）型心脏停搏在，）型心脏停搏在，而心脏无收缩或电而心脏无收缩或电机械分离（机械分离（Electro-Electro-mechanical dissociation/mechanical dissociation/PulselessPulseless electrical electrical activity,PEAactivity,PEA）,包括包括EMDEMD、心室自主节律、室性、心室自主节律、室性逸搏心律、除颤后心室自主节律和缓慢的无脉搏逸搏心律、除颤后心室自主节律和缓慢的无脉搏心律。心超显示无脉伴电活动的病人，往往可见心律。心超显示无脉伴电活动的病人，往往可见微弱的心脏机械活动，这种机械活动太微弱，以微弱的心脏机械活动，这种机械活动太微弱，以致于不产生可测的血压和脉搏。致于不产生可测的血压和脉搏。用法：用法：40IU40IU静注或皮下注射一次，适用心脏静注或皮下注射一次，适用心脏停搏时间较长者。有报道心脏停搏停搏时间较长者。有报道心脏停搏4040分钟后，仍分钟后，仍能恢复自主循环。另有报道，发现复苏后存活者能恢复自主循环。另有报道，发现复苏后存活者血中血管加压素浓度大于死亡者。血中血管加压素浓度大于死亡者。3 3、抗心律失常药：、抗心律失常药：胺碘酮：以往在胺碘酮：以往在CPRCPR药物中，利多卡因作为药物中，利多卡因作为首选和常规用药。近年的观点认为，对于血流动首选和常规用药。近年的观点认为，对于血流动力学稳定的宽力学稳定的宽QRSQRS心动过速，首选胺碘酮。尤其心动过速，首选胺碘酮。尤其是当心功能受损时，不再首选利多卡因和腺苷是当心功能受损时，不再首选利多卡因和腺苷（adenosineadenosine）,多形室速或单向室速伴心功能不多形室速或单向室速伴心功能不全（全（EFEF射血分数射血分数小于小于4040）时，首选胺碘酮。常用）时，首选胺碘酮。常用剂量为剂量为5mg/kg(300mg)5mg/kg(300mg)静注，静注，10101515分钟后，重分钟后，重复复150mg150mg静注，静注，360mg360mg在大于在大于6 6小时静滴小时静滴（1mg/min1mg/min）,总量总量2.2g/24h2.2g/24h，心衰时，心衰时150mg150mg静注静注（1010分钟）（分钟）（150mg/150mg/支）。支）。利多卡因：适于治疗单向型室速，剂量11.5mg/kg静注，35分钟或510分钟重复，14mg/min静滴，最大剂量3mg/kg，1h静滴。硫酸镁：适用于尖端扭转型室速，剂量12g静注。治疗尖端扭转型室速时，应同时注意纠正电解质紊乱等病因治疗。4 4、碳酸氢钠：不适用于、碳酸氢钠：不适用于CPRCPR早期。由于早期。由于CPRCPR早期早期处于低灌流状态，此时在组织中很少产生处于低灌流状态，此时在组织中很少产生CO2CO2，胸外按压是恢复灌注的主要方法，也是纠正酸中胸外按压是恢复灌注的主要方法，也是纠正酸中毒的主要途径，而且早期较低的毒的主要途径，而且早期较低的PHPH并不影响复苏并不影响复苏结果。结果。早期（早期（5min10min10min）应用肾上腺素的同）应用肾上腺素的同时并用碱性药物可减少血流动力学方面的不利作时并用碱性药物可减少血流动力学方面的不利作用。用。5 5、给药途径、给药途径 复苏最常用肘前静脉给药，不会中断复苏最常用肘前静脉给药，不会中断CPRCPR，药，药物到达大动脉高峰时间物到达大动脉高峰时间1.5-3min1.5-3min，而中心静脉，而中心静脉（颈内（颈内/锁骨下）给药，高峰时间大大缩短，作用锁骨下）给药，高峰时间大大缩短，作用快，可同时进行多种药物及液体，但在快，可同时进行多种药物及液体，但在CPRCPR进行进行时不宜采用。有作者研究，外周静脉注射时，用时不宜采用。有作者研究，外周静脉注射时，用20ml20ml液体稀释推注，循环时间可缩短液体稀释推注，循环时间可缩短40%40%，基本，基本上与中心静脉给药相似，值得提倡。稀释的液体上与中心静脉给药相似，值得提倡。稀释的液体宜用生理盐水，避免用糖水，以免加重心搏骤停宜用生理盐水，避免用糖水，以免加重心搏骤停后高血糖损害。后高血糖损害。三、新方法三、新方法自动体外除颤器（Automated external defibrillation,AED）具有特殊重要性。非医务人员经过短时间培训，也能独立进行电击除颤，抢救者对病人只要能作出心跳呼吸停止、意识丧失、没有脉搏的诊断，就可以使用AED。除颤应在5分钟内完成。对于心搏骤停病人，1分钟用AED存活率可达90；4-6分钟内除颤，存活率达50。则生存率下降到10；每延迟1分钟成功率下降710。方法：可反复除颤3次，若无效，再3次，同时行胸外按压和人工呼吸。能量（单向波）：200J3次，因为第一次假如成功率为80，则100人中剩下20人，第二、三次假如再按80，则三次除颤成功率可达99。重复除颤中经胸电阻抗值下降，故所需能量足够。房颤100200J，室上速50100J，VT100J。多形室速或与Vf鉴别不清时，可作为Vf处理。四、新课题四、新课题包括各种特殊情况的复苏和心脏骤停的预防。1、中毒（药物和毒物）中毒在许多国家中居第三位死亡原因，往往会造成心脏停搏，而且多发于40岁以下。在心脏停搏前需保护气道，最好在服毒药或药物一小时之内进行洗胃，对于昏迷病人应先气管插管，后洗胃，以防吸入性肺炎的发生。1 1）鸦片类中毒：首选纳络酮，一般采用肌注）鸦片类中毒：首选纳络酮，一般采用肌注或皮下或皮下0.40.40.8mg0.8mg，也可用静脉注射。对于个别，也可用静脉注射。对于个别吸毒量较大的病人，总量可用至吸毒量较大的病人，总量可用至6 610mg10mg。2 2）药物中毒：可造成心律失常、急性冠脉综）药物中毒：可造成心律失常、急性冠脉综合征、休克以及心脏骤停。合征、休克以及心脏骤停。由于药物中毒多见于年轻健康者，故推荐由于药物中毒多见于年轻健康者，故推荐CPRCPR时间应延长至时间应延长至3030分钟以上；有条件时，可用分钟以上；有条件时，可用急诊心肺转流（急诊心肺转流（CPBCPB）进行复苏。）进行复苏。2 2、几乎致命性哮喘、几乎致命性哮喘 引起猝死（引起猝死（Sudden DeathSudden Death）的诱因：）的诱因：支气管痉挛或支气管被粘液阻塞引起窒息。支气管痉挛或支气管被粘液阻塞引起窒息。缺血或使用缺血或使用-激动剂（激动剂（QTQT延长）延长）心律失常。心律失常。自发性呼气末正压（自发性呼气末正压（AUTOPEEPAUTOPEEP）,发生于气发生于气管插管和机械通气时。管插管和机械通气时。气胸（双侧）。气胸（双侧）。大多数哮喘引起的猝死发生在院外，发生在急诊大多数哮喘引起的猝死发生在院外，发生在急诊室内时，夜间是白天的室内时，夜间是白天的1010倍。倍。3 3、创伤性心脏骤停、创伤性心脏骤停创伤性心脏停搏后，及时复苏可及早进行手术，创伤性心脏停搏后，及时复苏可及早进行手术，争取时间。争取时间。观察病人有无反应，正确判断心脏骤停。头部创观察病人有无反应，正确判断心脏骤停。头部创伤或休克可能造成意识丧失；脊髓受损时，可能伤或休克可能造成意识丧失；脊髓受损时，可能清醒，但不能活动。清醒，但不能活动。开放气道：多发伤或仅头颈部创伤时，为保护脊开放气道：多发伤或仅头颈部创伤时，为保护脊髓需要用颈托固定颈部，抬下巴，清除口腔中异髓需要用颈托固定颈部，抬下巴，清除口腔中异物。气管插管后，若吹入气时压力很大，胸廓运物。气管插管后，若吹入气时压力很大，胸廓运动差，需注意气胸和血胸。动差，需注意气胸和血胸。循环支持：胸部外伤影响胸部按压时可开胸按压，循环支持：胸部外伤影响胸部按压时可开胸按压，并注意补充血容量。并注意补充血容量。4 4、威胁生命的电解质紊乱、威胁生命的电解质紊乱主要是高钾和低钾血症。正常血钾浓度为主要是高钾和低钾血症。正常血钾浓度为3.53.55mEq/L5mEq/L，而血清，而血清PHPH将影响血钾浓度，当将影响血钾浓度，当PHPH上升上升（碱中毒）每超过正常（碱中毒）每超过正常0.10.1时，血钾大约会减少时，血钾大约会减少0.6mEq/L0.6mEq/L，所以，判断血钾浓度时，应考虑到，所以，判断血钾浓度时，应考虑到PHPH。高钾血症：多见于肾功能衰竭或用保钾利尿剂、高钾血症：多见于肾功能衰竭或用保钾利尿剂、ACEIACEI、非甾体类消炎药等。、非甾体类消炎药等。低钾血症：严重低钾（血钾低于低钾血症：严重低钾（血钾低于2.5mEq/L2.5mEq/L）时，）时，可在可在ECGECG监护下，从中心静脉导管，以监护下，从中心静脉导管，以101020mEq/20mEq/分速度静滴，但导管不能置入右房。分速度静滴，但导管不能置入右房。5 5、严重低温、严重低温定义：体温定义：体温3030时，脑功能明显抑制，临床死时，脑功能明显抑制，临床死亡。亡。6 6、窒息、电击和中暑、窒息、电击和中暑遇到窒息时，首先应开放气道。成人电击大多发遇到窒息时，首先应开放气道。成人电击大多发生在工作场所，儿童多数在家中。电流生在工作场所，儿童多数在家中。电流心肌损心肌损伤或冠脉痉挛（平滑肌），导致心脏停搏；电流伤或冠脉痉挛（平滑肌），导致心脏停搏；电流室颤（室颤（VfVf）使心脏停搏；或电流直接使中枢受）使心脏停搏；或电流直接使中枢受损损呼吸停止、心脏停搏。呼吸停止、心脏停搏。五、新思路1 1、围停搏期（、围停搏期（PeriarrestPeriarrest）围停搏期指心脏骤停前后。容易引起心脏骤停围停搏期指心脏骤停前后。容易引起心脏骤停的病因和需心脏复苏后的心脏监护，包括：的病因和需心脏复苏后的心脏监护，包括：急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS）;急性肺水肿、低血压休克；急性肺水肿、低血压休克；有症状的心动过缓；有症状的心动过缓；稳定或不稳定性心动过速；稳定或不稳定性心动过速；急性缺血性中风；急性缺血性中风；复苏后观察心律、心率和心功能；复苏后观察心律、心率和心功能；药物过量、服毒史和电解质紊乱。药物过量、服毒史和电解质紊乱。围停搏期各种情况的诊治，为心脏骤停的防治和改围停搏期各种情况的诊治，为心脏骤停的防治和改善复苏后心功能提供了新的思路。善复苏后心功能提供了新的思路。2、两次ABCD第一次：无创A.无创开放气道；B.口对口或面罩加压人工呼吸，可先进行二次较慢的吹气；C.胸外按压；D.AED：除颤3次。第二次：有创第二次：有创A.A.尽快气管插管；尽快气管插管；B.B.机械通气，吸氧并监测氧饱和度；机械通气，吸氧并监测氧饱和度；C.C.静脉输液和运用抗心律失常药物、静脉输液和运用抗心律失常药物、ECGECG和和PCO2PCO2监测，监测，以及监测生命体征（血压、脉搏、心率、呼吸频率等）；以及监测生命体征（血压、脉搏、心率、呼吸频率等）；D.D.作出鉴别诊断，可能的病因，并作相应治疗。常见的病作出鉴别诊断，可能的病因，并作相应治疗。常见的病因可归纳为因可归纳为5Hs5Hs和和5Ts5Ts，即，即5Hs5Hs：低血容量低血容量（hypovolemiahypovolemia）低氧血症（低氧血症（hypoxiahypoxia）酸中毒酸中毒（hydrogenionhydrogenion-acidosis-acidosis）高钾或低钾血症高钾或低钾血症（hypokalemia/hyperkalemiahypokalemia/hyperkalemia）低温和高温低温和高温（hypothermia/hyperthermiahypothermia/hyperthermia）。）。5Ts5Ts：药物中毒药物中毒（TabletsTablets）心脏填塞（心脏填塞（TamponadeTamponade）张力性气胸张力性气胸（Tension Tension pneumothoraxpneumothorax）冠脉栓塞（冠脉栓塞（Thrombosis Thrombosis coronarycoronary）肺栓塞（肺栓塞（Thrombosis pulmonaryThrombosis pulmonary）。）。3 3、复苏后监护及复苏后综合征、复苏后监护及复苏后综合征 1 1）、复苏后综合征（）、复苏后综合征（postresuscitationpostresuscitation syndromesyndrome）的发生机制：）的发生机制：再灌注衰竭再灌注衰竭再灌注损伤再灌注损伤缺血性代谢的脑中缺血性代谢的脑中毒毒凝血障碍。凝血障碍。2 2）、复苏后综合征的四期病理变化）、复苏后综合征的四期病理变化 几乎半数复苏后死亡的病例发生在几乎半数复苏后死亡的病例发生在2424小时内；小时内；当自主循环恢复后数小时内，存在不同程度心血管当自主循环恢复后数小时内，存在不同程度心血管功能失调，功能失调，12122424小时才能趋于正常。同时，由于小时才能趋于正常。同时，由于多灶性缺氧产生的微循环功能失调，使有害的酶和多灶性缺氧产生的微循环功能失调，使有害的酶和自由基释放进入脑脊液和血液，脑和微循环异常持自由基释放进入脑脊液和血液，脑和微循环异常持续存在。续存在。1 13 3天后，心功能有所改善，但由于肠道渗天后，心功能有所改善，但由于肠道渗透性增加，易发生脓毒血症，造成复苏后透性增加，易发生脓毒血症，造成复苏后SIRSSIRS。据奥地利维也纳大学据奥地利维也纳大学20002000年报道，年报道，2525例复苏病人例复苏病人血浆中可溶性粘附分子的表达均上调，而与血浆中可溶性粘附分子的表达均上调，而与CPRCPR时间、时间、ENEN剂量及乳酸水平无关，而且一周后发生剂量及乳酸水平无关，而且一周后发生脓血症多，预后差。脓血症多，预后差。数日后，导致多脏器功能不全综合征数日后，导致多脏器功能不全综合征（MODSMODS）。）。最后因严重感染，病情很快恶化，导致死亡。最后因严重感染，病情很快恶化，导致死亡。所以，当心肺复苏后，改善内脏的缺血缺氧，所以，当心肺复苏后，改善内脏的缺血缺氧，积极控制感染，对积极控制感染，对MODSMODS的防治是十分重要的。的防治是十分重要的。复苏后心脏监护：为最低限度降低复苏后心功能下降，可采用的方法有：减少心脏停搏时间和CPR时间；运用无、受体功能的血管加压素；选择最佳除颤能量和波形；防治再灌注损伤，运用抗氧化剂等治疗；采用浅低温可使室颤阀下降，保护心肌；心肌缺血预适应。复苏后脑缺血性损伤的无创监测：日本学者用头复苏后脑缺血性损伤的无创监测：日本学者用头颅多普勒超声发现，狗心脏停搏颅多普勒超声发现，狗心脏停搏1212分钟复苏后，分钟复苏后，基底动脉和大脑中动脉可见异常来回波形和舒张基底动脉和大脑中动脉可见异常来回波形和舒张期无血流，主要影响海马和尾状核区，可预测预期无血流，主要影响海马和尾状核区，可预测预后。后。脑复苏：心脏停搏后的脑损伤与许多因素有关，脑复苏：心脏停搏后的脑损伤与许多因素有关，主要与停搏时间（无灌注）、主要与停搏时间（无灌注）、CPRCPR时间（低灌注）时间（低灌注）和体温有关。自主循环恢复后的脑继发性损伤则和体温有关。自主循环恢复后的脑继发性损伤则与早期一过性脑充血所致的无复流及低灌流和再与早期一过性脑充血所致的无复流及低灌流和再灌注损伤有关。灌注损伤有关。脑复苏方法脑复苏方法 亚低温脑复苏：亚低温脑复苏：34-3634-36 C C。传统冰帽不能在短。传统冰帽不能在短时间内达到有效脑深部低温。以一侧颈动脉插管时间内达到有效脑深部低温。以一侧颈动脉插管灌注冷电解质液虽能迅速致脑低温，但时间短。灌注冷电解质液虽能迅速致脑低温，但时间短。GlmanGlman用预冷用预冷-20-20 C C至至-30-30 C C的水和乙烯乙二醇混合的水和乙烯乙二醇混合物做头部选择性降温能在物做头部选择性降温能在1515分钟使脑深部低温降分钟使脑深部低温降至至32-3432-34 C C，同时不影响中心体温，无明显全身副，同时不影响中心体温，无明显全身副反应。最近，反应。最近，XiaoXiao等报道了用腹腔冷灌注方法。等报道了用腹腔冷灌注方法。体外循环用于脑复苏：能提高生存率和神经功体外循环用于脑复苏：能提高生存率和神经功能的恢复。但技术要求高、价格贵、并发症。能的恢复。但技术要求高、价格贵、并发症。PVSPVS（持续植物状态）（持续植物状态）19941994年美国多学科年美国多学科PVSPVS专题会：完全丧失对自专题会：完全丧失对自身及周围环境的认知，有睡眠身及周围环境的认知，有睡眠-觉醒周期，丘脑下觉醒周期，丘脑下部和脑干的自主功能完全或部分保存。部和脑干的自主功能完全或部分保存。心搏骤停经心搏骤停经CPRCPR后，少数进入植物状态后，少数进入植物状态（VSVS），持续一个月以上（日本定为三个月），），持续一个月以上（日本定为三个月），用高压氧治疗，可获得一定疗效。用高压氧治疗，可获得一定疗效。日本报道，外伤原因引起的日本报道，外伤原因引起的PVSPVS可作颈髓背束可作颈髓背束刺激治疗。刺激治疗。2005年美国AHA和国际复苏联合委员会 20052005年心肺复苏和心血管急诊科学治疗推荐年心肺复苏和心血管急诊科学治疗推荐 1.1.胸外按压与通气胸外按压与通气 不间断按压；不间断按压；15:115:1或或30:230:2，婴幼儿，婴幼儿 15:215:2 2.2.如何评价患者无反应性如何评价患者无反应性 除脉搏、无循环体征、身体活动、呼吸外除脉搏、无循环体征、身体活动、呼吸外 新的改进：如患者仅有临终呼吸应判断为新的改进：如患者仅有临终呼吸应判断为 心脏心脏 停搏，即应做停搏，即应做CPRCPR。3.3.除颤除颤 有除颤心律表现者应首选除颤；有除颤心律表现者应首选除颤；没有除颤心律表现者推荐作没有除颤心律表现者推荐作CPR1-3minCPR1-3min 院外院外VF/VF/无脉无脉VTVT，除颤前作，除颤前作CPRCPR有益。有益。AEDAED：1 1分钟内除颤成功率分钟内除颤成功率94%94%，双向，双向 波波 比向相波更有效，能量低比向相波更有效，能量低200J200J 手工、手工、AEDAED、单向、双向何者优无定论；、单向、双向何者优无定论；与与20002000标准比：最大改变标准比：最大改变强调除颤强调除颤 一次。一次。4.通气装置使用问题 没有简易呼吸器与气管插管在心脏停搏时的通气对照研究；5.开胸CPR与闭式CPR比较（95年以来无）；机械活塞CPR与S CPR（未显示益处）；充气背心、间隙腹按压（IAC）、胸腹联合按压（ACD+IAC）、高频CPR与S CPR（未显示益处）6.胸前捶击 治疗室速安全可靠有效；对室速除颤仪快速到位者，可 选除颤；无除颤仪可选胸前捶击；胸前捶击推荐为室颤、室速无除颤仪时的措施。7.血气分析在复苏时的作用 CPR中单独动脉血气分析不能反应组织的酸碱状态。8.起搏 经皮起搏对心动过缓者有效，对无 收缩状态的心脏无效。9.药物 肾上腺素：1mg静点，首选仍1次/分；血管加压素：对难治性室颤比肾上腺素好 碱性药物：同 镁：同 胺碘酮：复苏后宽QRS或窄QRS波快速 性心律失常，首选 氨茶碱：心率非常慢可用，效果不可靠10心脏骤停原因与CPR11心肺复苏与高血糖12亚低温疗法在复苏后的作用13心脏骤停复苏后并发症的处理培训修订修订CPRCPR流程图流程图 无反应无反应 开放气道，检查生命体征开放气道，检查生命体征 CPR30:2CPR30:2，直到除颤，直到除颤/检测检测 有电击心律，给一次电击除颤有电击心律，给一次电击除颤 CPR30:2CPR30:2，5 5个周期个周期 CPRCPR中的道德观念：中的道德观念：中的道德观念：中的道德观念：1 1、美国：病人有嘱咐、美国：病人有嘱咐DNARDNAR（do not Attempt do not Attempt ResuscitationResuscitation）2 2、非创伤性心脏停搏不必全部送到医院，若就地、非创伤性心脏停搏不必全部送到医院，若就地CPRCPR无无效，在运送途中坚持效，在运送途中坚持CPRCPR者，仍应送者，仍应送EDED继续继续CPRCPR。何时。何时终止终止CPRCPR，应由至少二位医生（其中一位经特殊培训）最，应由至少二位医生（其中一位经特殊培训）最后观察，病人是否处于终末状态或植物人状态。后观察，病人是否处于终末状态或植物人状态。何时终止和是否可以不进行何时终止和是否可以不进行CPRCPR？这是一个十分复杂的？这是一个十分复杂的问题，不仅是个医疗技术问题，还会涉及各国文化，道德问题，不仅是个医疗技术问题，还会涉及各国文化，道德观念。对于以前健康的心脏，心脏停搏观念。对于以前健康的心脏，心脏停搏2020分钟，仍可能存分钟，仍可能存活，低温下复苏的可能更大，对于有救助可能的患者，应活，低温下复苏的可能更大，对于有救助可能的患者，应不断进行心肺复苏，直至恢复自主循环或死亡。死亡的依不断进行心肺复苏，直至恢复自主循环或死亡。死亡的依据是脑电图呈平波据是脑电图呈平波3030分钟，经抢救无效。分钟，经抢救无效。