急危重症简单的识别与处理.ppt

急危重症急危重症简单的的识别与与处理理1.2一、急危重症的常一、急危重症的常见范畴范畴 2.3 急危重症急危重症通常指病人的通常指病人的脏器功能器功能衰竭，包括衰竭，包括“六六衰衰”；衰竭的；衰竭的脏器数器数目越多，目越多，说明病情越明病情越危重（两个以上危重（两个以上称称“多多脏器功能衰竭器功能衰竭”），而最危重），而最危重的情况莫的情况莫过于心跳于心跳骤停。停。3.1、“六衰六衰”（1）心力衰竭：）心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水如急性左心衰竭（肺水肿表表现）、慢性）、慢性右心衰竭、全心衰竭和右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（衰竭（心源性休心源性休克克）等。）等。（2）呼吸衰竭：）呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析析结果又可分果又可分为型呼衰（型呼衰（单纯低氧血症）、低氧血症）、型呼衰（同型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。伴有二氧化碳潴留）。4.5（3）脑功能衰竭：功能衰竭：如昏迷、中如昏迷、中风、脑水水肿、脑疝形成、疝形成、严重重脑挫裂挫裂伤、脑死亡死亡等。等。5.6（4）肝功能衰竭：）肝功能衰竭：表表现为肝昏迷，包括急性肝肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。坏死和慢性肝硬化。（5）肾功能衰竭：功能衰竭：可分可分为急性急性肾功能衰竭和慢功能衰竭和慢性性肾功能衰竭（后者又称功能衰竭（后者又称为“尿毒症尿毒症”）。）。6.（6）DIC（弥散性血管内凝血）（弥散性血管内凝血）DIC是在多种病因作用下凝血是在多种病因作用下凝血过程程强烈激活，广泛微血栓形成烈激活，广泛微血栓形成,导致凝致凝血因子与血小板大量消耗，血因子与血小板大量消耗，继发纤溶溶功能增功能增强，出，出现凝血功能障碍并以出凝血功能障碍并以出血血为特征的特征的临床床综合征。合征。7.82、各种休克、各种休克由于各种原因所引起的循由于各种原因所引起的循环功能衰竭，功能衰竭，最最终共同表共同表现为有效有效血容量减少、血容量减少、组织灌注不足、灌注不足、细胞代胞代谢紊乱和功能受紊乱和功能受损的一的一组综合征。休克的常合征。休克的常见病因，可分病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、失血性、失液性、感染性、心源性、性、心源性、过敏性、神敏性、神经源性源性和内分泌性等和内分泌性等类型。型。8.分分类按血流按血流动力学力学变化分化分 低血容量性休克低血容量性休克循循环容量容量丢失失（容量（容量绝对不足）不足）（1）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。（2）内源性丢失：循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。血流分布性休克血流分布性休克血管收血管收缩舒舒张功能异常功能异常（容量相（容量相对不足）不足）（1）感染性休克（体循环阻力下降）（2）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张）心源性休克心源性休克泵功能衰竭功能衰竭 心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克梗阻性休克血流的主要通道受阻血流的主要通道受阻 a.腔静脉：压迫 b.心包：填塞 c.心腔：环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤 d.肺循环：栓塞 e.主动脉：夹层动脉瘤9.103、有生命危有生命危险的的急危重症急危重症五五种表种表现A.窒息及呼吸困窒息及呼吸困难 （常（常见胸部穿透胸部穿透伤、气胸或上、气胸或上R梗阻）梗阻）B.大出血与休克大出血与休克 （短（短时间内急性出血量内急性出血量800ml）C.C1：心悸心悸或者或者 C2：昏迷昏迷D.正在正在发生的死亡生的死亡 （心（心脏停搏停搏时间不超不超过4 6分分钟）10.4 4、最主要的危重疾病、最主要的危重疾病（1）心肺骤停（2）窒息（3）休克（过敏性休克、失血性休克）（4）恶性心律失常11.二、急危重症的病情判断二、急危重症的病情判断12.血血压BPbloodpressure生命八征（生命八征（1）123423体体温温Ttemperature呼呼吸吸Rrespiration脉脉搏搏Ppulse13.1 1、体温体温（T）：）：正常正常值为36 36 3737；体温超体温超过 3737称称为发热 低于低于 3535称称为低低体温。体温。2 2、脉搏脉搏（P）：）：正常正常 6060100100次次/分、有力；分、有力；同同时听听诊心音，心律整心音，心律整齐、清晰有力，未清晰有力，未闻及及杂音。音。14.3 3、呼吸呼吸（R）：）：正常正常 16 16 2020次次/分、平分、平稳；同同时听听诊双肺，呼吸音清晰一致，未双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿及干湿罗音。音。4 4、血血压（BP）：）：正常收正常收缩压 100 100 mmHg 或平均或平均动脉脉压 70 70 mmHg（平均（平均动脉脉压舒舒张压 1/31/3脉脉压差）差）一旦血一旦血压低于此数低于此数值，即，即应考考虑休克的可能性；休克的可能性；而舒而舒张压如果超如果超过 90mmHg90mmHg，则称之称之为高高血血压。15.皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征（生命八征（2）523867神神志志Cconsciousness尿尿量量Uurine瞳瞳孔孔Aappleofoneseye16.5 5、神志神志（C）：）：正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，答如流，采用格拉斯哥采用格拉斯哥评分分 9 9分；分；如果病人如果病人烦躁、躁、紧张不安，往往提不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明明即将即将发生昏迷；生昏迷；各种急危重症的晚期都会出各种急危重症的晚期都会出现昏迷，昏迷，分分为浅昏迷（刺激无浅昏迷（刺激无睁眼反眼反应）、中度）、中度昏迷（昏迷（无无应答反答反应）与深昏迷（无肢体）与深昏迷（无肢体反反应）三种程度。）三种程度。17.6、瞳孔瞳孔（A）：）：正常直径正常直径2 25 5毫米，双毫米，双侧等大等等大等圆，对光反光反应灵敏；灵敏；瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔瞳孔缩小提小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。疝形成。7 7、尿量尿量（U）：）：正常正常 3030ml/h；如果小于；如果小于400400ml/24/24h称称为尿尿少、少、小于小于100100ml/24/24h称称为尿尿闭，提示，提示发生了脱水、生了脱水、休克或者休克或者急性急性肾功能衰竭。功能衰竭。18.8 8、皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：）：皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能皮肤黏膜黄染可能为肝肝细胞性、溶胞性、溶血血性或者阻塞性或者阻塞性性黄疸所致黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示明凝血机能障碍，提示发生了生了 DIC（全身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内凝血凝血）。）。19.1、如何、如何评估？估？20.（1）病情快速）病情快速评估估 呼吸呼吸 血血压 脉搏脉搏 意意识A A 极危重极危重生命体征三生命体征三项异常异常 B B 危重危重生命体征二生命体征二项异常异常C C 潜危潜危生命体征一生命体征一项异常异常 D D 普通普通生命体征正常的病人生命体征正常的病人将病人分将病人分为ABCD类21.针对前三前三类病人制定三原病人制定三原则 A A类病人：先救命后治病病人：先救命后治病抢救措施救措施简单有效：有效：如室如室颤：胺碘：胺碘酮CPRCPR电击 如喉如喉头水水肿：环甲膜穿刺，气管切开甲膜穿刺，气管切开 B B类病人：病人：边诊断断边治治疗相相结合合 C C类病人：病人：寻找危及生命潜在原因找危及生命潜在原因22.2、如何关注？、如何关注？ABCDE法法A、气道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循环（Circulation）D、神经功能障碍（Disability）E、全身检查（Exposure）23.、气道、气道评估估氧是生命之源气道是氧气进入的门户24.最危急是气道阻塞最危急是气道阻塞鼾声表示阻塞在咽部喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大25.气道梗阻的体征气道梗阻的体征打鼾 辅助呼吸肌运动喘鸣 胸廓反常运动吸气性呼吸困难 发绀谵妄（低氧）三凹征 26.B、呼吸、呼吸评估估（1）呼吸频率（2）呼吸节律（3）呼吸运动（4）SpO227.呼吸困呼吸困难28.概念：呼吸困难是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉）也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节率的异常。（1）概念）概念29.（2）主要）主要临床表床表现呼吸费力、端坐呼吸、呼吸频率增加、辅助呼吸肌参与呼吸动作。A、吸气性呼吸困难：喉鸣、声嘶、三凹征，为上呼吸道梗阻所致，见于喉水肿、异物、白喉。B、呼气性呼吸困难：呼气相对延长、哮鸣音以呼气期为主，为小支气管阻塞所致，见于肺气肿及哮喘。C、中枢神经性呼吸困难：表现为呼吸节律改变、呼吸暂停。30.（3）体会要点）体会要点最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)最危急窒息、张力性气胸最常见端坐呼吸最复杂ARDS最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他31.（4）呼吸困）呼吸困难的的诊治要点治要点最常见是端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞、满罐胸水的疾病最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭32.呼吸困呼吸困难的的诊治要点治要点肺部感染+呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低钾血症、格林巴列，脑干病变，有机磷中毒的中间综合征。病人自感憋气，无呼吸急促。33.危重指征危重指征危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征。极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO2150次分次分钟，增加心肌耗氧，也是循，增加心肌耗氧，也是循环血容量不足和心功能不全征象。血容量不足和心功能不全征象。40.（3）心律）心律危危险心律失常的心律失常的评估与急救：估与急救：、什么、什么样的心律失常危的心律失常危险、危、危险心律失常的心律失常的识别和分和分类、常、常见危危险心律失常的心律失常的ECG表表现、危、危险心律失常的心律失常的处理原理原则、常用、常用紧急急处理方法理方法41.危危险心律失常心律失常心动过速：150次/分心动过缓：40次/分病理生理：心排血量不足：心、脑供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭42.、神、神经功能障碍功能障碍（1）瞳孔（2）意识清醒程度（AVPU）A（awake）清醒V（verbal response）有言语应答P（painful response）疼痛刺激有反应U（unresponsive）无反应43.（1）瞳孔）瞳孔【危急值判定】正常瞳孔在一般光线下直径为25mm，两侧等大同圆。瞳孔缩小、瞳孔散大、两侧瞳孔大小不等提示生命体征异常。【病因及发病机制】吗啡、有机磷和水合氯醛等中毒时，瞳孔缩小；麻黄碱、阿托品等中毒时，瞳孔散大；脑肿瘤或结核性脑膜炎等颅内疾病，两侧瞳孔大小不等。而双侧瞳孔散大对光反应消失是病危濒死的征象。44.（2）意）意识障碍障碍1、以觉醒为主的意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）2、以意识内容改变为主的意识障碍：意识模糊、谵妄状态3、特殊类型的意识障碍：去大脑皮质综合征、去大脑强直、闭锁综合征、植物状态、脑死亡45.意意识障碍的判断障碍的判断格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、内容、内容 a.睁眼反应 b.语言反应 c.运动反应B、临床意床意义 a.评定急性颅脑损伤轻重 b.监测病情变化的依据 c.预测预后46.评分分标准准l l睁眼反眼反应：4 4、正常、正常睁眼反眼反应 3 3、呼、呼唤能能睁眼眼 2 2、无意、无意识眼球运眼球运动 1 1、无眼球运、无眼球运动反反应l l语言反言反应：5 5、回答正确、回答正确 4 4、回答、回答错误 3 3、语句含糊句含糊 2 2、有吟声，不能回答、有吟声，不能回答 1 1、无、无语言反言反应l l运运动反反应：6 6、按指令、按指令动作作 5 5、强刺痛有定位刺痛有定位反反应 4 4、强刺痛有刺痛有躲避反避反应 3 3、强刺痛有去皮刺痛有去皮层强直反直反应 2 2、强刺痛有去大刺痛有去大脑强直反直反应 1 1、强刺痛无反刺痛无反应47.CGS对意意识障碍的判断：障碍的判断：15分分正常正常14-9分分部分意部分意识障碍障碍 8分以下分以下昏迷昏迷 7-8分分轻度昏迷度昏迷 4-6分分中度昏迷中度昏迷 3分分重度昏迷重度昏迷48.、全身、全身检查去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势皮肤：花斑状、出血点、四肢末端发绀、厥冷 49.叁、急危重症的、急危重症的处理技巧理技巧50.51（壹）（壹）处理原理原则51.52急危重症急危重症的医学的医学专业特点特点突突发性、不可性、不可预测，病情，病情难辨多辨多变救命第一，先救命第一，先稳定病情再弄清病因定病情再弄清病因时限限紧迫，病情迫，病情进展快、展快、预后差，后差，应争分争分夺秒、秒、强化化时间观念，赶在念，赶在“时间窗窗”内尽快内尽快实施目施目标治治疗注重器官功能，防治多器官功能障注重器官功能，防治多器官功能障碍，必碍，必须全身全身综合分析和支持治合分析和支持治疗 52.53患者病情按患者病情按轻重重缓急分急分为五五类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分分分分钟钟内接受病情内接受病情内接受病情内接受病情评评估和急救措施估和急救措施估和急救措施估和急救措施3030分分分分钟钟内急内急内急内急诊检查诊检查及急及急及急及急诊处诊处理理理理3030分分分分钟钟至至至至1 1小小小小时时予急予急予急予急诊处诊处理理理理可根据当可根据当可根据当可根据当时时急急急急诊抢诊抢救情况救情况救情况救情况适当延适当延适当延适当延时给时给予予予予诊诊治治治治(fatal patient)刻不容刻不容刻不容刻不容缓缓地立即地立即地立即地立即抢抢救，心肺复救，心肺复救，心肺复救，心肺复苏苏生命垂危患者生命垂危患者有生命危有生命危险急症者急症者暂无生命危无生命危险急症者急症者 普通急普通急诊患者患者 非急非急诊患者患者 53.（一）最重要的（一）最重要的专业思路和思路和对策策 急急诊工作方法工作方法1、对即死的症状即死的症状掌握生命体征始掌握生命体征始终放在放在首位首位54.稳定生命体征：定生命体征：是抢救的真正含义55.确保病人ABC Aairway,B=breath,C=circulation 确保呼吸道通畅，吸氧，输液判断ABC，支持ABC 56.最重要的最重要的专业思路和思路和对策策对有生命危险的急症者，必须先“开枪”，再“瞄准”，即：判断，但暂不诊断对症，但暂不对因救命，但暂不治病所谓先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！57.58（1 1）先）先“开开枪”、再、再“瞄准瞄准”！A、呼吸困、呼吸困难 立即开放气道立即开放气道 端坐体位端坐体位 给予有效吸氧予有效吸氧 58.59（2 2）先）先“开开枪”、再、再“瞄准瞄准”！B、大出血、大出血 立即立即彻底止血底止血 建立静脉通路建立静脉通路 快速快速补液液扩容容 59.60（3 3）先）先“开开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C1、心悸、心悸端坐体位端坐体位有效吸氧有效吸氧建立静脉通路建立静脉通路 60.61（4 4）先）先“开开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C2、昏迷、昏迷开放气道开放气道有效吸氧有效吸氧建立静脉通路建立静脉通路 61.62（5 5）先）先“开开枪”、再、再“瞄准瞄准”！D、濒死状死状态 立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复尽快徒手心肺复苏 电击除除颤+复复苏药物物 62.、对致死的症状致死的症状诊断思路断思路应从重症到从重症到轻症（独特的症（独特的临床思床思维方式）方式）传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方63.3、诊断思路断思路应从重症到从重症到轻症症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞，AMI胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘64.、对易易纠纷的疾病的疾病善于沟通，及善于沟通，及时记录，胸襟豁达，胸襟豁达善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字，争取主动权及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要胸襟豁达：尽量不要与病人及其家属争吵65.66（二）二）施救措施施救措施66.67（一）最基本的五（一）最基本的五项急救首要措施急救首要措施适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、仰卧、侧卧或端坐位卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道保持呼吸道畅通通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻鼻导管或面罩管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通通畅可靠可靠（5 5）纠正正水水电酸酸硷失衡失衡酌情酌情静静脉脉输液（多液（多选平衡平衡盐液和糖水）液和糖水）67.68AD（二）万用的急（二）万用的急诊施救措施与流程施救措施与流程 B B68.69CABD“万用万用”急救流程急救流程适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：C.判断判断+循循环：心：心脏+血管血管+血液血液A.气道：气道：快速快速判断，判断，确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道B.呼吸：呼吸：给氧氧+人工呼吸人工呼吸D.评估：估：抢救救过程中不断程中不断检查和和 床旁持床旁持续监测生命生命八征八征 69.谢谢！70.71.谢谢您的观看！72.