颅内高压外科治疗.ppt

颅内高压的外科治疗颅内高压的外科治疗 颅颅 内内 压压 增增 高高Increased Intracranial Pressure 颅内压增高是神经外科常见临床病理颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征，是颅内肿瘤综合征，是颅内肿瘤 、颅脑损伤、脑出、颅脑损伤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象。血、脑积水和颅内炎症等所共有征象。概概 述述 当颅内压持续在当颅内压持续在2.0kPa(200mmH2.0kPa(200mmH2 2O)O)以上，以上，从而引起的相应的综合症，称为颅内压增从而引起的相应的综合症，称为颅内压增高。高。颅内压的形成与正常值颅内压的形成与正常值脑脑 组组 织织脑脑 脊脊 液液血血 液液 颅颅腔腔内内容容物物成人的颅腔容积固定不变，成人的颅腔容积固定不变，为为1400ml-1500ml1400ml-1500ml0.72.0 kPa(200mmH2O)内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压。内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压。0.51.0 kPa(50100mmH2O)成人颅内压成人颅内压儿童颅内压儿童颅内压颅内压的测量颅内压的测量临床还可以通过颅内压监护装置，进行临床还可以通过颅内压监护装置，进行持续地动态观察持续地动态观察一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量脑脊液的静水压刺测量脑脊液的静水压颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿颅内压可在小范围内波动，与血压、呼吸颅内压可在小范围内波动，与血压、呼吸关系密切关系密切收缩期收缩期呼气时呼气时颅内压增高颅内压增高舒张期舒张期吸气时吸气时颅内压降低颅内压降低颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿主要通过脑脊液量的增减来进行主要通过脑脊液量的增减来进行颅内压过低时颅内压过低时颅内压过高时颅内压过高时脑脊液的分泌增加脑脊液的分泌增加脑脊液的吸收增加脑脊液的吸收增加脑脊液的吸收减少脑脊液的吸收减少脑脊液的分泌减少脑脊液的分泌减少颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿当颅腔总容积超过当颅腔总容积超过5时，颅内压开始增时，颅内压开始增高，当颅腔总容积超过高，当颅腔总容积超过810时，则时，则会产生严重的颅内压增高会产生严重的颅内压增高颅内压增高时，有一部分脑脊液被挤入颅内压增高时，有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔，起下调颅内压的作用脊髓蛛网膜下腔，起下调颅内压的作用脑脊液的总量占颅腔总容积的脑脊液的总量占颅腔总容积的10，约约150ml颅内压增高的原因颅内压增高的原因1.颅腔内容物的体积增大颅腔内容物的体积增大脑水肿脑水肿脑积水脑积水脑血流量增加脑血流量增加静脉回流受阻静脉回流受阻2.颅内占位使颅内空间变小颅内占位使颅内空间变小颅内血肿颅内血肿脑肿瘤脑肿瘤脑脓肿脑脓肿3.颅腔的容积变小颅腔的容积变小狭颅症狭颅症颅底凹陷症颅底凹陷症颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理（一）影响颅内压增高的因素（一）影响颅内压增高的因素1.1.年龄年龄 小儿的颅缝未闭或闭合不全，小儿的颅缝未闭或闭合不全，颅内压增高可使颅缝裂开而增颅内压增高可使颅缝裂开而增加颅腔容积，使病情缓和。加颅腔容积，使病情缓和。老年人则由于脑萎缩使老年人则由于脑萎缩使颅腔容积增大，可缓解颅腔容积增大，可缓解颅高压。颅高压。颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理 由于存在调节机制，颅内由于存在调节机制，颅内由于存在调节机制，颅内由于存在调节机制，颅内体积开始增加时，颅内压体积开始增加时，颅内压体积开始增加时，颅内压体积开始增加时，颅内压上升缓慢，当达到一定的上升缓慢，当达到一定的上升缓慢，当达到一定的上升缓慢，当达到一定的临界值后则迅速上升。当临界值后则迅速上升。当临界值后则迅速上升。当临界值后则迅速上升。当释放一定的颅内液体后颅释放一定的颅内液体后颅释放一定的颅内液体后颅释放一定的颅内液体后颅内压下降迅速。内压下降迅速。内压下降迅速。内压下降迅速。2.2.病变扩张的速度病变扩张的速度VP容积容积-压力曲线压力曲线颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理3.3.病变的部位病变的部位颅脑中线或颅后窝的病变颅脑中线或颅后窝的病变颅脑中线或颅后窝的病变颅脑中线或颅后窝的病变阻塞脑脊液循环阻塞脑脊液循环易导致颅内压增高易导致颅内压增高易导致颅内压增高易导致颅内压增高梗阻性脑积水梗阻性脑积水颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理 脑寄生虫病、脑脓肿、脑脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿等炎症结核瘤、脑肉芽肿等炎症性反应及脑转移癌，均可性反应及脑转移癌，均可伴有明显的脑水肿，故症伴有明显的脑水肿，故症状出现早。状出现早。4.4.伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理5.5.全身系统性疾病全身系统性疾病尿毒症尿毒症毒血症毒血症酸碱平衡失调酸碱平衡失调继发性脑水肿继发性脑水肿颅内压增高颅内压增高高热也可加重高热也可加重 颅内压力增高的程度颅内压力增高的程度颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理 正常成人每分钟约有正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅血液进入颅内内 通过脑血管的自动调节功能进行调节通过脑血管的自动调节功能进行调节 （二）颅内压增高的后果（二）颅内压增高的后果1.脑血流量的降低脑血流量的降低 颅内压增高的后果颅内压增高的后果 2.2.脑移位和脑脑移位和脑疝疝 （详见急性脑疝）（详见急性脑疝）颅内压增高的后果颅内压增高的后果3.3.脑水肿脑水肿颅内压增高颅内压增高脑的代谢脑的代谢脑血流量脑血流量脑水肿脑水肿脑的体积增大脑的体积增大影响影响血管源性脑水肿：血管源性脑水肿：细胞源性脑水肿：细胞源性脑水肿：外伤、肿瘤可使外伤、肿瘤可使 血管的血管的通透性增加通透性增加毒素使毒素使 脑细胞代谢功能障脑细胞代谢功能障碍导致细胞内钠水潴留碍导致细胞内钠水潴留脑水肿的分类脑水肿的分类颅内压增高后果颅内压增高后果 1990年库欣通过实验发现：当颅年库欣通过实验发现：当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、呼吸深大、脉搏减慢、脉压增大，继之呼吸深大、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。4.4.库欣氏反应库欣氏反应颅内压增高的后果颅内压增高的后果颅内压增高时可导至下丘脑、海马回、颅内压增高时可导至下丘脑、海马回、沟回等植物神经中枢缺血而至消化道沟回等植物神经中枢缺血而至消化道功能紊乱。功能紊乱。5.5.胃肠功能紊乱及消化道出血胃肠功能紊乱及消化道出血颅内压增高的后果颅内压增高的后果6.6.神经源性肺水肿神经源性肺水肿 较少见较少见 5-105-10多见于急性颅高压多见于急性颅高压病人表现呼吸急促、痰鸣音、大量的泡病人表现呼吸急促、痰鸣音、大量的泡沫状血性痰沫状血性痰颅内压增高颅内压增高神经外科最常见的临床表现神经外科最常见的临床表现易引发脑疝、呼吸循环衰竭、死亡易引发脑疝、呼吸循环衰竭、死亡正确诊断和及时处理正确诊断和及时处理颅内压增高的类型颅内压增高的类型根据病因不同根据病因不同弥漫性弥漫性局灶性局灶性根据病变发展的快慢不同根据病变发展的快慢不同急急 性性亚急性亚急性慢慢 性性弥漫性颅内压增高弥漫性颅内压增高特点特点 1.1.压力均匀升高无明显的压力差压力均匀升高无明显的压力差压力均匀升高无明显的压力差压力均匀升高无明显的压力差 2.2.脑组织无明显的移位脑组织无明显的移位脑组织无明显的移位脑组织无明显的移位 3.3.释放部分脑脊液效果很好释放部分脑脊液效果很好释放部分脑脊液效果很好释放部分脑脊液效果很好 4.4.压力解除后神经功能恢复较好压力解除后神经功能恢复较好压力解除后神经功能恢复较好压力解除后神经功能恢复较好 常见于弥漫常见于弥漫性脑膜炎、性脑膜炎、弥漫性脑水弥漫性脑水肿、交通性肿、交通性脑积水脑积水局灶性颅内压增高局灶性颅内压增高特点特点 1.颅内有局限性的扩张病变颅内有局限性的扩张病变 2.明显的压力差明显的压力差 3.脑组织、脑室、脑干及中线结构移位脑组织、脑室、脑干及中线结构移位 4.病人耐受力低，压力解除后功能恢慢病人耐受力低，压力解除后功能恢慢 5.极易形成脑疝极易形成脑疝 常见于脑肿瘤、颅内血肿等常见于脑肿瘤、颅内血肿等急性颅内压增高急性颅内压增高病因病因急性颅脑损伤引起的颅急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血内血肿、高血压性脑出血等等特点特点病情发展快，症状和体征病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈严重，生命体征变化剧烈亚急性颅内压增高亚急性颅内压增高病因病因发展较快的颅内恶性发展较快的颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等内炎症等特点特点发展快但没有急性那发展快但没有急性那么紧急，颅内压增高的么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显反应较轻或不明显慢性颅内压增高慢性颅内压增高发展慢，可长期无颅内压增发展慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，病情发展高的症状和体征，病情发展时好时坏。时好时坏。病因病因特点特点多见于生长缓慢的颅内多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。下血肿等。引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病颅脑损伤颅脑损伤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内感染颅内感染脑血管疾病脑血管疾病引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病脑寄生虫病脑寄生虫病颅脑先天性疾病颅脑先天性疾病良性颅内压增高良性颅内压增高脑缺氧脑缺氧颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现是颅内压增高的最常见症状之一是颅内压增高的最常见症状之一以早晨或晚间较重以早晨或晚间较重程度随颅高压的增高而进行性加重程度随颅高压的增高而进行性加重性质以胀痛和撕裂痛多见性质以胀痛和撕裂痛多见 头头 痛痛颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心呈喷射性呈喷射性可发生电解质紊乱可发生电解质紊乱呕呕 吐吐颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现视神经乳头水肿视神经乳头水肿颅内压增高的重要体征颅内压增高的重要体征视乳头充血、出血视乳头充血、出血视乳头充血、出血视乳头充血、出血视乳头边缘模糊视乳头边缘模糊视乳头边缘模糊视乳头边缘模糊视神经继发性萎缩视神经继发性萎缩视神经继发性萎缩视神经继发性萎缩（早期）（早期）（早期）（早期）（进展期）（进展期）（进展期）（进展期）（晚期）（晚期）（晚期）（晚期）三三 主主 征征头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型临床表现增高的典型临床表现“三主征三主征”可以其中一项为首发症状可以其中一项为首发症状颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现 血压升高、脉搏血压升高、脉搏变缓、呼吸深大、变缓、呼吸深大、体温升高、最后体温升高、最后呼吸循环衰竭死呼吸循环衰竭死亡亡 意意 识识 障障 碍碍生命体征变化生命体征变化嗜睡、朦胧、嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷、浅昏迷、昏迷、深昏迷深昏迷颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现头晕，猝倒，头皮静脉怒张头晕，猝倒，头皮静脉怒张小儿可头颅增大、颅缝增宽或分裂、前小儿可头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起囟饱满隆起一侧或双侧外展神经麻痹和复视一侧或双侧外展神经麻痹和复视其它症状和体征其它症状和体征诊诊 断断全面而详细地询问病史全面而详细地询问病史认真细致地神经系统检查认真细致地神经系统检查准确而科学的辅助检查准确而科学的辅助检查CTCT和和MRIMRI检查检查是诊断颅内占位性病变首选的辅助检查措是诊断颅内占位性病变首选的辅助检查措施施可对绝大多数占位性病变作出定位诊断，可对绝大多数占位性病变作出定位诊断，有助于定性诊断有助于定性诊断无创伤性易于被患者接受无创伤性易于被患者接受MRI对中线部位、颅底及后颅窝的病变具对中线部位、颅底及后颅窝的病变具有较大的优势有较大的优势其它辅助检查其它辅助检查DSA（数字减影）：主要用（数字减影）：主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊于脑血管畸形和动脉瘤的诊断断头颅头颅X线片线片SPECT 治治 疗疗 原原 则则一般处理一般处理病因治疗病因治疗降低颅内压治疗降低颅内压治疗激素应用激素应用冬眠低温疗法或亚低温疗法冬眠低温疗法或亚低温疗法抗生素的应用抗生素的应用症状治疗症状治疗外科处理外科处理1.脑室外引流术2.颅内血肿微创清除术3.外减压术4.脑脊液分流术5.内减压术脑室外引流术脑室外引流术发际发际中线中线2.5cm外耳孔外耳孔适应证1.急性梗阻性脑积水的抢救2.急性脑疝的抢救3.开颅手术时或手术后用以降低颅内压4.脑室内注入药物以治疗颅内感染（或恶性肿瘤蛛网膜下腔转移，特别是白血病）5.脑室内有瘀血急需清除者6.作脑脊液分流手术，放置各种分流导管 禁忌征禁忌征(1)(1)穿刺部位有明显感染者穿刺部位有明显感染者(2)(2)有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤时有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤时(3)(3)脑室穿刺必须十分慎重，蛛网膜下腔出血者由于脑室穿刺必须十分慎重，蛛网膜下腔出血者由于出血来源不明，为了避免穿刺损伤引起出血和致出血来源不明，为了避免穿刺损伤引起出血和致病菌组织，除了急救外，一般不作脑室穿刺病菌组织，除了急救外，一般不作脑室穿刺(4)(4)有明显出血倾向者禁作脑室穿刺有明显出血倾向者禁作脑室穿刺(5)(5)广泛性脑水肿，脑室狭小者；广泛性脑水肿，脑室狭小者；三、操作方法与应用范围：1 1、额入法（穿刺侧脑室前角）：、额入法（穿刺侧脑室前角）：、额入法（穿刺侧脑室前角）：、额入法（穿刺侧脑室前角）：常用常用（1 1）应用范围：常用于脑室造影和急救性引流）应用范围：常用于脑室造影和急救性引流（2 2）方法：仰卧位）方法：仰卧位穿刺点：穿刺点：穿刺点：穿刺点：发际上、中线旁开发际上、中线旁开22.5cm22.5cm；或冠状缝前或冠状缝前1cm1cm、中线旁开、中线旁开.2.5cm.2.5cm 或发际内或冠状缝前或发际内或冠状缝前2cm2cm，中线旁开，中线旁开3cm3cm秃顶病人：眉弓上秃顶病人：眉弓上810cm810cm，中线旁开，中线旁开2.5cm 2.5cm 深度：深度：55.5cm55.5cm方向：方向：与矢状面平行，对准两外耳道连线；与矢状面平行，对准两外耳道连线；优点：优点：为侧脑室额角较大，易刺中，无脉络丛，便为侧脑室额角较大，易刺中，无脉络丛，便 于作脑室持续外引流术。但该处皮质血管较于作脑室持续外引流术。但该处皮质血管较 多，大脑半球肿瘤时额角移位较多，到使穿多，大脑半球肿瘤时额角移位较多，到使穿 刺困难。刺困难。2、枕入法（穿刺侧脑室的三角区）（1 1）应用范围：常用于脑室造影、脑室一枕大部分流术）应用范围：常用于脑室造影、脑室一枕大部分流术和后颅窝手术及手术后作持续脑脊液引流；和后颅窝手术及手术后作持续脑脊液引流；（2 2）方法：侧卧位）方法：侧卧位穿刺点：穿刺点：枕外粗隆上方枕外粗隆上方47cm47cm中线旁开中线旁开3cm3cm方向：方向：与矢状面平行，对准眉嵴与矢状面平行，对准眉嵴深度：深度：56cm56cm优点：优点：侧脑室三角区最大，易刺中，发生移位机会不侧脑室三角区最大，易刺中，发生移位机会不多或不多或不 严重，且该处皮质血管少。但可能伤及脉严重，且该处皮质血管少。但可能伤及脉络丛而引起出血。作脑室持续外引流时，头易将络丛而引起出血。作脑室持续外引流时，头易将引流管压瘪致不通畅，伤口易受压。引流管压瘪致不通畅，伤口易受压。侧入法（穿刺侧脑室下角或三角区）侧入法（穿刺侧脑室下角或三角区）经眶穿刺法（侧脑室额角底部）经眶穿刺法（侧脑室额角底部）经前囟法：适用于前囟未闭的婴幼儿经前囟法：适用于前囟未闭的婴幼儿三、注意事项与并发症的防治三、注意事项与并发症的防治1 1、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面1520cm1520cm左右，使颅内压维持在稍高于正常范左右，使颅内压维持在稍高于正常范围；围；2 2、颅内压过高时脑脊液不可一时引流过多过快，、颅内压过高时脑脊液不可一时引流过多过快，防止脑组织塌陷，导致颅内或脑室内出血，或防止脑组织塌陷，导致颅内或脑室内出血，或后颅凹占位病变引起小脑幕裂孔上疝；后颅凹占位病变引起小脑幕裂孔上疝；3 3、严格无菌操作，防止感染，引流瓶和引流管、严格无菌操作，防止感染，引流瓶和引流管应隔日消毒或更换；应隔日消毒或更换；4 4、注意引流是否通畅，如引流管阻塞，应找出原因、注意引流是否通畅，如引流管阻塞，应找出原因和及时处理，否则可迅速出现高颅内压意外，如和及时处理，否则可迅速出现高颅内压意外，如引流管被血块或脑组织堵塞，可试用少量生理盐引流管被血块或脑组织堵塞，可试用少量生理盐水轻轻冲洗，不能解除时应及时更换引流管；水轻轻冲洗，不能解除时应及时更换引流管；5 5、引流持续时间一般为一周左右，不超过、引流持续时间一般为一周左右，不超过1515天。天。故应抓紧时机及早进一步进行检查和处理；故应抓紧时机及早进一步进行检查和处理；6 6、拔除引流管前应先试行夹管、拔除引流管前应先试行夹管1212天，观察病人能天，观察病人能否适应，拔管后应防止脑脊液漏以避免感染的发否适应，拔管后应防止脑脊液漏以避免感染的发生。生。脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术血肿清除和血肿清除和去骨瓣减压去骨瓣减压头皮切口一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术：1、体位：仰卧、头偏对侧位约45，手术侧肩下垫高20。2、头皮切口：起自颧弓向上耳屏前1.5cm绕过耳廓绕顶结节后至矢状线中点沿中线向前至前发迹形成大？形瓣大骨瓣开颅指征：大骨瓣开颅指征：1、严重的广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显2、急性硬膜下血肿出现脑疝者3、弥漫性脑水肿/脑肿胀4、外伤性颅内占位病变所致双瞳孔散大者手术方式手术方式根据导致难治性高颅压的原发病变部位，常根据导致难治性高颅压的原发病变部位，常分为分为2种术式：种术式：1、一侧额颞顶大骨瓣开颅术：适合于病变位于一侧或多发伤以一侧病变为主的难治性颅高压病人。2、双额冠切大骨瓣开颅术：适合于病变位于双侧额颞顶或弥漫性脑水肿/脑肿胀，无明显中线移位的顽固性颅高压病人。一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术：3 3、骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向下距离、骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向下距离中线中线2cm2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围相当，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围相当于一侧颅骨的至少于一侧颅骨的至少2/32/3左右面积，平均左右面积，平均1212 15cm15cm大小。大小。4 4、硬膜：十字或放射状剪开硬膜，大小接近骨窗，、硬膜：十字或放射状剪开硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜减张成型缝合。并有利于行硬膜减张成型缝合。5 5、颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂、颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂/坏坏死组织，止血确实。死组织，止血确实。一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术：6、术后要进行硬膜扩大减张成型缝合、以恢复颅腔的生理密闭性。硬膜修补材料可以是自体骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬膜补片。7、术后逐层缝合颞肌，筋膜或骨膜，帽状腱膜及头皮。术后因创面较大，渗血较多，通常放置皮下和/或硬膜下残腔引流管。引流袋的高度一般与头部同一水平即可。颅内血肿微创清除术“颅内血肿微创清除术颅内血肿微创清除术”是一种治疗高血压性脑是一种治疗高血压性脑出血积极的微侵袭手术治疗方法，由于它具有疗出血积极的微侵袭手术治疗方法，由于它具有疗效好、创伤小、安全、操作简单等优点，是目前效好、创伤小、安全、操作简单等优点，是目前一种具有广阔前景的新技术，这种技术拯救了大一种具有广阔前景的新技术，这种技术拯救了大量脑出血的患者，使许多濒临死亡的病人起死回量脑出血的患者，使许多濒临死亡的病人起死回生，重新站起来，许多病人不但保住了生命，而生，重新站起来，许多病人不但保住了生命，而且降低了后遗症。它比内科保守治疗和外科开颅且降低了后遗症。它比内科保守治疗和外科开颅手术都有不可争议的优势手术都有不可争议的优势适应证适应证1.1.高血压性脑出血高血压性脑出血 1).1).脑叶出血脑叶出血3030ml;ml;2).2).基底节区出血基底节区出血 30ml;30ml;3).3).丘脑出血丘脑出血 10ml;10ml;4).4).小脑出血小脑出血 10ml;10ml;5).5).脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型脑室积血脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型脑室积血者；者；6).6).颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重的出现严重的 神经功能障碍者；神经功能障碍者；2.2.外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿 1).1).急性硬膜外、硬膜下血肿，幕上血肿急性硬膜外、硬膜下血肿，幕上血肿3030mlml，幕，幕下血肿下血肿 10ml10ml，病情较稳定，短期内不至于发生脑疝者，病情较稳定，短期内不至于发生脑疝者;2).2).亚急性、慢性硬膜下血肿；亚急性、慢性硬膜下血肿；3).3).脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理；脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理；4).4).颅脑损伤并发脑室出血和阻塞性脑积水者颅脑损伤并发脑室出血和阻塞性脑积水者;3.3.其他类型的颅内血肿：如新生儿自发性颅内血肿，其他类型的颅内血肿：如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内血肿（严重凝血障碍者除外）、抗凝治疗后脑内血肿（严重凝血障碍者除外）、moyamoyamoyamoya病、不明原因的颅内血肿。病、不明原因的颅内血肿。4.4.其他：对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导其他：对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致的脑疝、危及生命的，可立即手术，以解除或致的脑疝、危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅缓解脑疝。这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要抢救措施，为开颅手术赢得时机。手术前的重要抢救措施，为开颅手术赢得时机。禁忌症禁忌症1.1.脑干功能衰竭；脑干功能衰竭；2.2.凝血机制障碍、有严重的出血血倾向，如血友凝血机制障碍、有严重的出血血倾向，如血友病；病；3.3.明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。手术操作方法 1.计算血肿量：2.选择血肿最大层面 根据血肿最大层面，测量血肿的最长径、最短径和血肿的层数。应用多田氏公式：血肿量血肿量(ml)=长径长径短径短径血肿层面数血肿层面数 /62.穿刺点定位及选择原则 穿刺点的定位穿刺点的定位 根据根据CTCT片定位；片定位；CTCT下定位；下定位；CTCT下用标志物定下用标志物定位位 穿刺点、血肿靶点的选择原则穿刺点、血肿靶点的选择原则1)避开重要的血管和功能区。避开重要的血管和功能区。2)表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。部位。3)硬膜外及硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最厚处。硬膜外及硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最厚处。血肿靶点的选择原则1)在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿的中心位置。肿的中心位置。2)大量出血或不规则血肿或肾形血肿引选择双针穿刺，第大量出血或不规则血肿或肾形血肿引选择双针穿刺，第一靶点选择在靠下的位置，以便快速解除血肿对脑干的一靶点选择在靠下的位置，以便快速解除血肿对脑干的压迫，第二靶点选择在靠上、血肿量较多的层面，与第压迫，第二靶点选择在靠上、血肿量较多的层面，与第一针距离一针距离2cm2cm。3)脑叶、硬膜外或硬膜下血肿靶点应选择在靠近颅骨的血脑叶、硬膜外或硬膜下血肿靶点应选择在靠近颅骨的血肿最大层面。肿最大层面。4)伴有脑脊液循环障碍者应加作侧脑室穿刺。伴有脑脊液循环障碍者应加作侧脑室穿刺。5)小脑血肿穿刺应避开横窦、枕窦，穿刺点根据小脑血肿穿刺应避开横窦、枕窦，穿刺点根据CTCT确定。确定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，蚓部血肿穿刺小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，蚓部血肿穿刺点应自中线旁点应自中线旁2cm2cm向血肿中心穿刺向血肿中心穿刺4.具体操作步骤1.根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。2.常规消毒。常规消毒。3.穿刺点局部麻醉：穿刺点局部麻醉：2%2%利多卡因利多卡因5ml5ml做皮内、皮下、做皮内、皮下、肌肉和骨膜浸润麻醉。肌肉和骨膜浸润麻醉。4.操作方法：操作方法：1)在所需长度穿刺针上，距针尖在所需长度穿刺针上，距针尖2.02.5cm2.02.5cm处安装限处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引起脑组织位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引起脑组织损伤。损伤。2)穿刺室应尽量避开一下部位：额窦；在矢状窦、横穿刺室应尽量避开一下部位：额窦；在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距1.5cm1.5cm以上；穿刺点以上；穿刺点应避开翼点（颧弓上应避开翼点（颧弓上4cm4cm太阳穴部位）、中央沟、脑太阳穴部位）、中央沟、脑膜中动脉起始部，眼眶外侧。膜中动脉起始部，眼眶外侧。3)将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点，根据定位方法划出最大层面线、穿刺点指穿刺点，根据定位方法划出最大层面线、穿刺点指向靶点方向线，钻颅时始终让穿刺针严格对准此两向靶点方向线，钻颅时始终让穿刺针严格对准此两线进针。为保证穿刺方向的准确性，应将参照物充线进针。为保证穿刺方向的准确性，应将参照物充分暴露。分暴露。4 4）钻颅时旋进方向为顺时针旋转。按选定的方向直线进）钻颅时旋进方向为顺时针旋转。按选定的方向直线进针，避免钻透颅骨后调整角度，引起穿刺针断裂。针，避免钻透颅骨后调整角度，引起穿刺针断裂。5 5）穿透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料）穿透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔除针芯，插入圆钝头塑料针芯，将针体缓慢卡环后拔除针芯，插入圆钝头塑料针芯，将针体缓慢进入血肿边缘。进入血肿边缘。6 6）血肿的处理）血肿的处理 出血后血液凝固形成三种物理状态：液态、半固态及出血后血液凝固形成三种物理状态：液态、半固态及固态。前两者占固态。前两者占3050%3050%。当穿刺针进入血肿边缘后，。当穿刺针进入血肿边缘后，拔除塑料针芯，针体侧管接塑料管，针体后端拧上盖拔除塑料针芯，针体侧管接塑料管，针体后端拧上盖帽，经连接管进行吸引。帽，经连接管进行吸引。血肿液态部分得处理：血肿液态部分得处理：血肿液态部分得处理：血肿液态部分得处理：穿刺针到达血肿边缘后，液态穿刺针到达血肿边缘后，液态部分可自然从连接管流出，一般容易吸出液态部分；部分可自然从连接管流出，一般容易吸出液态部分；用用5ml5ml注射器抽吸时，若遇到阻力可原位旋转穿刺针，注射器抽吸时，若遇到阻力可原位旋转穿刺针，调整针尖侧孔的方向；同时可插入塑料针芯缓慢深入调整针尖侧孔的方向；同时可插入塑料针芯缓慢深入穿刺针，直到血肿中心。逐步深入的目的是尽量将位穿刺针，直到血肿中心。逐步深入的目的是尽量将位于血肿边缘的液态和半固态部分吸出。抽吸时不宜用于血肿边缘的液态和半固态部分吸出。抽吸时不宜用力过猛、负压过大，以免引起再出血或颅内积气。抽力过猛、负压过大，以免引起再出血或颅内积气。抽吸出一定量的血肿后，可将注射器取下，抬高连接管，吸出一定量的血肿后，可将注射器取下，抬高连接管，观察管内液平面高度（如午夜面，可注射一定数量的观察管内液平面高度（如午夜面，可注射一定数量的生理盐水进行观察），若上下波动的液面低于生理盐水进行观察），若上下波动的液面低于15cm15cm时时应停止抽吸。应停止抽吸。血肿半固态部分的处理：血肿半固态部分的处理：血肿半固态部分的处理：血肿半固态部分的处理：用用5ml5ml注射器抽吸注射器抽吸35ml35ml生理盐生理盐水，经针体侧管用适当力度快速推注、缓慢回吸，重水，经针体侧管用适当力度快速推注、缓慢回吸，重复复2323次，正负压力交替在血肿清内形成压力震荡，次，正负压力交替在血肿清内形成压力震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。插入针形血肿可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。插入针形血肿粉碎器，用粉碎器，用2550u/ml2550u/ml肝素生理盐水液或单纯生理盐肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗液，经血肿粉碎器用力推压的方式喷射到血肿水冲洗液，经血肿粉碎器用力推压的方式喷射到血肿种，以冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排出。冲洗种，以冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排出。冲洗时必须严格遵循时必须严格遵循“等量置换等量置换”或出多于少的原则。或出多于少的原则。液态部分和半固态部分的抽吸，控制在血肿量的液态部分和半固态部分的抽吸，控制在血肿量的30%30%左右（较大血肿不超过左右（较大血肿不超过15ml15ml），血肿余下部分可通过），血肿余下部分可通过“等量置换等量置换”冲洗液脊引流液方法排出。冲洗液脊引流液方法排出。血肿紧密固态部分的处理：血肿紧密固态部分的处理：血肿紧密固态部分的处理：血肿紧密固态部分的处理：穿刺针重新放入塑料针，将穿刺针重新放入塑料针，将穿刺针深入血肿中心，再次经侧管使用震荡手法，为穿刺针深入血肿中心，再次经侧管使用震荡手法，为其后装置针形血肿粉碎器提供工作空间。去掉针尾盖其后装置针形血肿粉碎器提供工作空间。去掉针尾盖帽后置入粉碎器，用帽后置入粉碎器，用35ml35ml血肿液化剂，经针形血肿血肿液化剂，经针形血肿粉碎器注射到血肿各部分，液化剂注射后在加注粉碎器注射到血肿各部分，液化剂注射后在加注1.5ml1.5ml生理盐水将保留在馆内的液化剂全部注入血肿内，关生理盐水将保留在馆内的液化剂全部注入血肿内，关闭引流管。闭引流管。7 7）连接管接无菌引流袋，闭管）连接管接无菌引流袋，闭管4 4小时后开放引流管，穿小时后开放引流管，穿刺针尾用无菌敷料包扎。刺针尾用无菌敷料包扎。1.复查CT 通常在术后12小时内复查CT，了解穿刺针的位置和残余血肿的情况，确定下一步的治疗方案。如术后情况不稳，应立即复查CT，调整穿刺针的位置或再次手术。2.术后血肿冲洗液、液化剂方法1）血肿冲洗液、液化剂配方与术中的配比相同。