静脉血栓栓塞症1.ppt

静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症今天我们来关注一起令人难以置信的事情，一位北京大学的医学教授，因为种种蹊跷的原因，最后竟然死在了北京大学第一医院的手术室里。死者就是照片上这位女士，她叫熊卓为，是北京大学的一位医学教授，在北京大学第一医院心血管研究所任研究员，她关于脂蛋白的研究，获得了2个国家自然科学基金。这位研究成果丰硕的北大医学教授，可能从来不会想到，她的生命竟然因为许多人为原因终结在北大第一医院，而这里正是她生前从事研究和工作的地方。深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺栓塞肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)n VTE=DVT+PTEn DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念专用术语与定义专用术语与定义肺栓塞（PE）：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）：是指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。专用术语与定义专用术语与定义深静脉血栓形成（DVT）：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（VTE）：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。专用术语与定义专用术语与定义经济舱综合征（economy class syndrome，ECS）：是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和/或PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成。内容危险因素危险因素流行病学流行病学辅助检查辅助检查预防预防临床表现临床表现诊断和治疗诊断和治疗VTE流行病学VTE发病率逐年增高 VTE在西方国家已经成为重要的医疗保健问题，是继冠心病和高血压后第三位最常见的心血管疾病（DVT和PTE的年发病率分别是1和0.5）。美国2005年VTE年新发病例数约60万，其中DVT37.6万，PTE27.3万。欧洲每年VTE病例150,其中PTE为43.5万 发展中国家每年有3000万6000万例PTEDVT的发生。流行病学PTE病死率高 急性PTE误诊率、病残率高，3个月内再发率为7.9%，病死率为17.4%，特别是血流动力学不稳定者病死率高达58.3%，心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和复发性PTE是主要死亡原因，多数发生在2周内。美国心血管病患者中，PTE病死率仅次于冠心病和卒中，是心血管病第三位死因。西方国家急性PTE是围手术期和产褥期患者的首位死因。我国目前有关PTEDVT的流行病学资料相当匮乏。北京协和医院病理资料显示PTE尸解检出率为3%，解放军总医院的病理资料为2.1%，误诊率高达81.6%，阜外医院连续900例尸检资料表明段以上肺动脉的PTE占心血管疾病的11%。流行病学VTE流行病学变化 国家“十五”攻关课题“肺血栓栓塞症规范诊断和治疗”等研究表 明，近年来诊断PTE病例有增多趋势。北京协和医院，北京朝阳医院在20世纪90年代前，每年诊断病例数约10例，而近年诊断达100200余例 广西医科大学附属医院1972年至2006年所有出院诊断为PTE的病例共163例，规范化治疗前（19722002.5）40例，而规范化治疗后（2002.62006.12）123例。PTEDVT诊断病例增多的原因环境因素：饮食习惯和生活方式变化诊断意识诊断水平提高：漏、误诊病例明显减少 国内VTE诊疗的实际情况高发病率高病死率“多发而少见”：高误诊率，高漏诊率漏误诊率几乎达九成首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥未能积极开展预防近年来研究进展近年来PTE诊断和防治的研究进展 对VTE的整体性认识：VTE=PTE+DVT 同一疾病，不同发病部位，不同阶段的不同表现辅助检查技术的进步：心脏超声、下肢深静脉超声检查、血浆二聚体测定和螺旋CT肺动脉造影等一些无创检查在临床诊断上广泛应用，减少了过去较多使用的静脉造影、肺动脉造影等创伤性检查。PTEDVT诊疗指南：美国胸科医师协会、美国医师协会、英国胸科协会、国际血管医学联盟等相继发表了PTEDVT诊断和防治指南，我国也出台了VTE诊断治疗和预防指南及相关检查操作规程，从而使PTEDVT的临床研究达到了新的水平。血栓是如何形成的？导致静脉血栓形成的病生理因素n外伤或手术n心脏瓣膜疾病或置换n动脉粥样硬化n留置导管循环淤滞循环淤滞高凝状态高凝状态内皮损伤内皮损伤n恶性肿瘤n怀孕和围产期n雌激素治疗n炎症性肠道疾病n脓毒血症n血栓史n左心室功能不全n不能活动或瘫痪n静脉功能不全或静脉曲张n肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕.维柯氏三角（维柯氏三角（Virchows triad）危险因素危险因素危险因素VTE是一种受遗传和环境因素影响的多基因、多因素疾病。是一种受遗传和环境因素影响的多基因、多因素疾病。绝大多数绝大多数VTE患者都存在可引起血栓形成的危险因素。患者都存在可引起血栓形成的危险因素。原发性危险因素原发性危险因素（参与凝血、抗凝、纤溶过程（参与凝血、抗凝、纤溶过程的某些蛋白的基因的突变）的某些蛋白的基因的突变）继发性危险因素继发性危险因素（外科手术与创伤（外科手术与创伤,恶性肿瘤恶性肿瘤,其他内科疾病其他内科疾病,妊娠和避孕药妊娠和避孕药,医源性和环境相关危险因素）医源性和环境相关危险因素）原发性危险因素原发性危险因素 参与凝血、抗凝、纤溶过程的某些蛋白的基因突变，可使血栓形成的风险增加，被认为是VTE的原发性危险因素。它们多以常染色体显性方式遗传，有明显种族差异。西方国家中，V因子Leiden突变引起的活化蛋白C抵抗（APCR）和凝血酶原基因G20210A（PTG20210A）突变是白种人发生VTE最常见原因。我国人群中，蛋白S缺乏是VTE发生最常见的原发性危险因素；此外还可见蛋白C基因、抗凝血酶基因突变等。继发性危险因素外科手术与外科手术与外科手术与外科手术与创伤创伤创伤创伤麻醉时间麻醉时间30分钟的大型手术，易发生下肢近端分钟的大型手术，易发生下肢近端DVT和致死性和致死性PTE恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤半数存在肿瘤转移的患者半数存在肿瘤转移的患者90%存在存在1项或以上血液凝项或以上血液凝血指标异常。血指标异常。其它其它内科疾病内科疾病急性缺血性卒中伴瘫痪，急性心梗，急性心衰，急性呼衰，急性缺血性卒中伴瘫痪，急性心梗，急性心衰，急性呼衰，肾病综合征，系统性红斑狼疮等肾病综合征，系统性红斑狼疮等继发性危险因素妊娠和避孕药妊娠和避孕药妊娠和避孕药妊娠和避孕药VTE易发于妊娠头易发于妊娠头3个月和围生期，个月和围生期，66%PTE发生于产褥期；发生于产褥期；PTE已成为美欧等发达国家妇女产后死亡第一位原因。已成为美欧等发达国家妇女产后死亡第一位原因。医源性医源性医源性医源性危险因素危险因素危险因素危险因素制动、中心静脉置管、机械通气、血管活性药物、血液透制动、中心静脉置管、机械通气、血管活性药物、血液透析、药物镇静或肌松剂等析、药物镇静或肌松剂等其他危险因素其他危险因素其他危险因素其他危险因素卧床，既往卧床，既往VTE史，安装起搏器，冠状动脉造影，射频消史，安装起搏器，冠状动脉造影，射频消融术，静脉曲张，肥胖，脱水，激素治疗，高血压，糖尿融术，静脉曲张，肥胖，脱水，激素治疗，高血压，糖尿病，骨骼异常增生综合征等病，骨骼异常增生综合征等临床表现急性PTE临床表现的特点 急性PTE是VTE最严重的表现，缺乏特异性的临床症状，其症状轻重与下列影响因素有关：栓子机械阻塞肺动脉的程度（血栓大小多寡及栓塞部位）发病速度（血管活性物质的释放）发病前患者的心肺功能状态 急性PTE临床表现悬殊，可从12个段肺动脉栓塞引起的呼吸频速和憋气（近7%患者可无症状）到十几个段肺动脉栓塞引起的急性肺源性心脏病、右心功能不全和休克，甚至猝死。临床表现急性PTE症状 呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难，患者无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到PTE的可能。胸痛：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作 咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生 晕厥：常见于主肺动脉PTE非大面积PTE者胸膜炎性胸痛多见，而大面积、次大面积栓塞者，呼吸困难、晕厥、发绀更为常见。传统诊断肺栓塞的“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）同时存在者仅占20%左右。急性PTE体征 发热(多为低热)；呼吸频速(20次分，最高可达4050次每分)；心动过速或心律失常，可能有肺动脉高压或右心衰表现 急性PTE临床分型 1.1.肺梗死（肺出血）型肺梗死（肺出血）型肺梗死（肺出血）型肺梗死（肺出血）型 2.“2.“不能解释不能解释不能解释不能解释”的呼吸困难型的呼吸困难型的呼吸困难型的呼吸困难型 3.3.急性肺源性心脏病型急性肺源性心脏病型急性肺源性心脏病型急性肺源性心脏病型 4.4.休克型休克型休克型休克型据急性据急性PTE临床表现将其分为四类临床表现将其分为四类急性DVT症状和体征急性DVT症状和体征 急性DVT可发于全身任何部位的静脉，以下肢深静脉最多见亦最重要，其中又以左下肢DVT更多见。DVT根据发生部位分为下肢DVT、上肢DVT、下腔上腔静脉血栓形成三类。不同类型DVT临床特点不同（见后页）需要注意的是，50%80%的DVT并无临床表现（以久卧床的DVT者多见，尤其在围手术期）。由于近50%的下肢近端DVT可引起急性PTE，90%以上的PTE血栓来源于DVT，故DVT又被称为无声的杀手。DVT重要的远期并发症主要是血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome,PTS）。不同类型DVT1.疼痛疼痛2.肿胀：非凹陷肿胀：非凹陷性，于患侧疼痛性，于患侧疼痛后发生后发生3.发绀发绀1.疼痛或压痛疼痛或压痛2.肿胀肿胀3.静脉曲张、皮下静脉曲张、皮下静脉突出静脉突出4.低热低热5.患肢发绀，束状患肢发绀，束状物物表现为双下肢表现为双下肢上肢静脉回流障上肢静脉回流障碍，及相应浅静碍，及相应浅静脉扩张脉扩张下肢下肢DVT上肢上肢DVT下下/上腔上腔静脉静脉血栓形成血栓形成返回上页返回上页非对称性肢体肿胀高度非对称性肢体肿胀高度怀疑怀疑DVT特点特点:肢体直径明显增粗，皮肤紧张发亮肢体直径明显增粗，皮肤紧张发亮临床表现临床表现辅助检查及特异性检查辅助检查辅助检查1.深静脉多普勒超声深静脉多普勒超声(DVUS)2.下肢深静脉核素显像下肢深静脉核素显像(RDV)3.CT静脉造影静脉造影(CTV)4.磁共振静脉造影磁共振静脉造影(MRV)5.肢体阻抗容积图肢体阻抗容积图(IPG)6.X线静脉造影线静脉造影(CV)特异性检查特异性检查1.血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定2.动脉血气分析和肺功动脉血气分析和肺功能检查能检查3.心电图心电图(ECG)4.X线胸片线胸片(CXR)5.超声心动图超声心动图(UCG)1.螺旋螺旋CT肺动脉造影肺动脉造影(CTPA)2.核素肺通气核素肺通气/灌注显像灌注显像(V/Q)3.磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影(MRPA)4.肺动脉造影肺动脉造影(PAA)PTE相相关关影影像像学学检检查查DVT相关影像学检查相关影像学检查辅助性检查血浆D-二聚体测定血浆DD是特异的纤溶过程标记物血浆DD在急性PTE或DVT时可异常增高大于500g/L血浆DD检查500g/L对急性VTE临床低度、中度可能的门急诊患者有排除诊断价值，特别是对未合并其它基础疾病，既往无VTE史并且VTE样症状出现时间短的较年轻患者，无需做进一步影像学检查。动态监测异常增高的血浆DD有助于了解急性VTE的病情发展。诊断敏感度较高，但特异性较差 辅助检查心电图心电图(ECG)(ECG)急性急性PTE患者心电图多可见异常，但对诊断患者心电图多可见异常，但对诊断既不特异也既不特异也不敏感不敏感EKG右心室负荷增加征象对右心室负荷增加征象对PTE诊断有提示意义，可与诊断有提示意义，可与急性心肌梗死相鉴别急性心肌梗死相鉴别右束支阻滞，电轴右偏，心动过速或新发房颤，右束支阻滞，电轴右偏，心动过速或新发房颤，SQT征征多次心电图检测观察动态变化并结合临床分析对提示多次心电图检测观察动态变化并结合临床分析对提示PTE有更大意义有更大意义约约25%急性急性PTE患者患者ECG无异常表现无异常表现辅助检查X X线胸片线胸片(CXR)(CXR)胸片在约胸片在约80%PTE患者有异常表现，但缺乏特异性患者有异常表现，但缺乏特异性肺动脉阻塞征象：肺野透亮度增加（肺动脉阻塞征象：肺野透亮度增加（westermark征）征）肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽或伴截断肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动征，肺动 脉段膨隆及右心室扩大脉段膨隆及右心室扩大肺组织继发改变：肺组织继发改变：“Hampton征征”（驼峰征）（驼峰征）胸腔积液胸腔积液可提供心肺全面情况，经济且便于随访，对疑诊急性可提供心肺全面情况，经济且便于随访，对疑诊急性PTE和鉴别其他胸部疾病有很大帮助和鉴别其他胸部疾病有很大帮助 辅助检查超声心动图超声心动图(UCG)(UCG)床旁行经胸床旁行经胸UCG(TTE)或食管或食管UCG是对疑诊急性大是对疑诊急性大面积面积PTE(特别是血流动力学不稳定或有休克特别是血流动力学不稳定或有休克)或围手或围手术期疑诊术期疑诊PTE患者的首要检查，也是对急性患者的首要检查，也是对急性PTE临床中临床中度或高度疑诊患者的重要筛查，应在度或高度疑诊患者的重要筛查，应在1h内完成。内完成。PTE相关特异性检查1可直接显示肺动脉可直接显示肺动脉内栓子及内栓子及PTE所致所致的低灌注区的低灌注区2对肺动脉对肺动脉段以上肺栓塞段以上肺栓塞诊断的诊断的敏感性敏感性(85%)特特异性异性(96%)较高较高3作为作为PTE二线检查二线检查方法方法用于有肾功严重受用于有肾功严重受损或碘造影剂过敏损或碘造影剂过敏患者。患者。p磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影(MRPA)PTE相关特异性检查1可直接显示肺动脉可直接显示肺动脉内栓子及内栓子及PTE所致所致的低灌注区的低灌注区2对肺动脉对肺动脉段以上肺栓塞段以上肺栓塞诊断的诊断的敏感性敏感性(85%)特特异性异性(96%)较高较高3作为作为PTE二线检查二线检查方法方法用于有肾功严重受用于有肾功严重受损或碘造影剂过敏损或碘造影剂过敏患者。患者。p磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影(MRPA)DVT相关影像学检查诊断诊断DVT的敏感性的敏感性和特异性均达和特异性均达90%，可与肺灌，可与肺灌注显像联合进行，注显像联合进行，简化简化VTE诊断过程。诊断过程。可作为下肢可作为下肢DVT的的初筛检查，特别适初筛检查，特别适合于对合于对有症状的下有症状的下肢肢DVT的诊断，敏的诊断，敏感性感性95%，特异，特异性性98%。诊断诊断DVT的敏感的敏感性性97%，特异性，特异性100%，优于，优于DVUS但接触射但接触射线量多。线量多。DVUSRDVCTVDVT相关影像学检查由于由于IPG可能引起可能引起医源性医源性DVT，现临，现临床已很少应用。床已很少应用。1.对急性对急性DVT诊断诊断敏感性及特异性均敏感性及特异性均可高达可高达99%100%2.对无症状对无症状DVT诊诊断亦有良好的临床断亦有良好的临床应用前景。应用前景。1.诊断诊断DVT的的“金标准金标准”，敏感性，敏感性和特异性接近和特异性接近100%。2.为有创检查，为有创检查，不宜作为筛查手段。不宜作为筛查手段。MRVIPGCVDVT并发症：nDVTn血栓形成后综合征(40%)n慢性血栓性的肺动脉高压 (4%）n肺栓塞n死亡血栓形成后综合征（慢性期）n慢性疼痛.n僵直.n肿胀.n皮肤溃疡.(25%)3年总发生率 35%-69%VTE的防治护理实践的防治护理实践 护理防护饮食护理输液护理病情观察 物理防治 下床活动 抗血栓袜 压力泵药物防治低分子肝素利伐沙班其他药物 检查筛查下肢超声CTAMRADSA 手术护理围手术期护理 VTE的防治护理实践的防治护理实践 护理防护护理防护饮食护理饮食护理输液护理输液护理病情观察病情观察n术中和术后补液，避免脱水，而增加血液黏稠度n患者应戒烟、戒酒n饮食控制血糖和血脂n多饮食n避免反复穿刺下肢静脉血管 VTE的防治护理实践的防治护理实践 护理防护护理防护饮食护理饮食护理输液护理输液护理病情观察病情观察n常见临床表现：肿胀 疼痛 静脉曲张（慢性期）VTE的防治护理实践的防治护理实践 物理防治物理防治 下床活动下床活动 抗血栓袜抗血栓袜 压力泵压力泵n 避免久坐站，应常活动脚做抬高，放下运动，根据自己身体情况适当活动。n抗血栓袜的使用，GCS是VTE机械治疗预防方法之一，主要原理是通过机械方法收缩小腿肌肉，对血管腔加压，促使静脉血液回流心脏，确保下肢静脉血液良好循环，防止下肢静脉淤血，减轻术后引起的血液粘稠度和受阻，可阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不受损，防止深静脉血栓形成如何配弹力袜压力值压力 等级适应证禁忌证18-21mmHg1级压 力预防有静脉疾病风险的患者病情发展。腿部沉重感和疲劳感。怀孕期间有轻度静脉曲张。轻度静脉曲张未伴有明显水肿。预防病卧床病人发生血栓形成和栓塞。预防经济舱综合征在腿部有下列疾患的。皮炎。静脉结扎（刚刚进行手术以后）。坏疽。近期进行皮肤移植。下肢大面积软组织损伤。下肢有缺血性疾病或以形成深静脉血栓者。充血性心力衰竭引发下肢肿胀或肺水肿。下肢严重畸者。体型无法选择到适合尺寸的压力袜23-32mmHg2级压力。怀孕期间更严重的静脉曲张。静脉曲张伴轻度水肿。浅静脉炎或血栓性深静脉炎发病后。慢性静脉功能不全。硬化治疗或手术后维持治疗效果。慢性静脉功能不全病人静脉溃疡自愈后。自立性、体位性低血压。治疗深静脉血栓症状和水肿后，预防和控制血栓形成后中综合征如何配弹力袜弹力袜保养与护理n每天洗澡时，脱弹力袜以观察下肢情况每天洗澡时，脱弹力袜以观察下肢情况n停止使用不超过停止使用不超过30分钟分钟n每每2-3天用不超过天用不超过40度水和中性洗调剂清洗，勿用力拧绞。度水和中性洗调剂清洗，勿用力拧绞。n压力袜应在室温晾干或中低温度风干机烘干压力袜应在室温晾干或中低温度风干机烘干n正确维护压力袜延长使用寿命正确维护压力袜延长使用寿命n勤剪指甲，注意在穿脱弹力袜时避免长指甲、皮肤皲裂刮勤剪指甲，注意在穿脱弹力袜时避免长指甲、皮肤皲裂刮伤弹力袜伤弹力袜 VTE的防治护理实践的防治护理实践物理防治物理防治 下床活动下床活动 抗血栓袜抗血栓袜 压力泵压力泵n间歇压力充气系统：是一种提供间歇性的，启动压力的系统，它可在无创的情况下市下肢血流速度比基准值提高250%，以促进患者静脉血液循环，尤其对于血栓高危的人群，有助于预防深静脉血栓及肺栓塞的形成，该系统通过对肢体充气加压促进血液流动，在完成一次压迫过程之后，主机可以通过测量肢体血液再充盈时间启动下一次加压充气。VTE的防治护理实践的防治护理实践 物理防治物理防治 下床活动下床活动 抗血栓袜抗血栓袜 压力泵压力泵适应症：适应症：ICU 骨科骨科 普外科普外科 妇科妇科 整形外科整形外科 神经外科神经外科 泌尿外科的患者泌尿外科的患者 卧床制动时间超过卧床制动时间超过72小时小时 年龄大于年龄大于60岁的患者岁的患者 多发性创伤特别时骨盆骨折、髋部和下肢的骨折，脊髓损伤导致瘫痪，多发性创伤特别时骨盆骨折、髋部和下肢的骨折，脊髓损伤导致瘫痪，偏瘫的患者。偏瘫的患者。大中型手术术中或术后，引起血液黏稠度增高的的疾病大中型手术术中或术后，引起血液黏稠度增高的的疾病 禁忌症：已知或怀疑存在深静脉栓塞禁忌症：已知或怀疑存在深静脉栓塞 严重心衰肺水肿严重心衰肺水肿 严重动脉硬化严重动脉硬化 严重感染严重感染 四肢疼痛不敏感四肢疼痛不敏感 静脉结扎或其他缺血性血管疾病静脉结扎或其他缺血性血管疾病 当增加静脉血液或淋巴回流对身体有风险的当增加静脉血液或淋巴回流对身体有风险的 严重四肢畸形、坏疽、皮炎严重四肢畸形、坏疽、皮炎 近期做过皮移植近期做过皮移植注意事项：在使用中如出现疼痛、麻痹、胸闷、呼吸困难、头晕等不适，应暂停，注意事项：在使用中如出现疼痛、麻痹、胸闷、呼吸困难、头晕等不适，应暂停，并及时告知医生并及时告知医生 VTE的防治护理实践的防治护理实践物理防治物理防治 下床活动下床活动 抗血栓袜抗血栓袜 压力泵压力泵间 歇充气压力系统性能介绍产品性能梯度压力：大腿、小腿、脚踝依次压力差值5mmhg，圆周压力：通过充气对腿套腿部进行圆周压力连续压力：压力循环内先对脚踝腔充气，保持适当压力的同时在对小腿腔充气，达到适合压力后在对大腿腔充气，最后3个腔达到设定压力后完成压力循环间歇压力;可根据每个患者不同的最佳压力循环周围自动提示对腿部压力间歇时间治疗时间：72小时以上连续工作操作：个体化调节腿套：无纺布 分有三腔充气，包括脚踝 小腿 大腿 腔，各自独立优点保障血流方向，提高血流速度有效清除静脉瓣后血液淤积避免静脉瓣受损清空腿部血液确保高速而稳定的血流保证连续治疗，预防发生深静脉血栓的高峰期（术后3天内）操作方便轻盈舒适使用流程n使用时间：使用时间：n对月有使用指征的患者，建议入院时开始使用。对月有使用指征的患者，建议入院时开始使用。n建立配合抗血栓压力带使用。建立配合抗血栓压力带使用。n型号选择：型号选择：n总体原则总体原则 根据手术部位，选择患者方便使用的腿套，或足套。根据手术部位，选择患者方便使用的腿套，或足套。优先考虑腿长型腿套，如果需同时消除水肿，考虑使用足套，足优先考虑腿长型腿套，如果需同时消除水肿，考虑使用足套，足套和腿套不可同时在同侧肢体使用。套和腿套不可同时在同侧肢体使用。n选择合适型号的腿套选择合适型号的腿套 根据患者小腿肚周长和大腿根周长选择合根据患者小腿肚周长和大腿根周长选择合适的腿套尺寸。适的腿套尺寸。n注意：穿上腿套，松紧为刚好在腿和腿套之间可以伸进注意：穿上腿套，松紧为刚好在腿和腿套之间可以伸进2个指头。个指头。保养与护理n每日测量患者小腿和大腿的周径，同时观察患肢有无疼痛、肿胀，每日测量患者小腿和大腿的周径，同时观察患肢有无疼痛、肿胀，下肢皮肤温度颜色的变化，定期超声检查，了解下肢有无血栓形下肢皮肤温度颜色的变化，定期超声检查，了解下肢有无血栓形成。成。n注意观察压力泵的运行情况，有无电源脱落，管路打折，同时还注意观察压力泵的运行情况，有无电源脱落，管路打折，同时还观察有无胸闷，呼吸困难，发绀等。观察有无胸闷，呼吸困难，发绀等。n仪器在使用后要及时清洁，整理线路，使仪器处于备用状态。仪器在使用后要及时清洁，整理线路，使仪器处于备用状态。VTE的防治护理实践的防治护理实践物理防治物理防治 下床活动下床活动 抗血栓袜抗血栓袜 压力泵压力泵 VTE的防治护理实践的防治护理实践n足底动静脉泵的使用生理性足泵：1983年首次提出,人的足底静脉丛类似一个强有力的生理性血泵。在人负重或行走时，足底足底与地面接触，足弓被展平之时，足底静脉丛的血液被猛烈排挤回流入下肢深静脉，其产生的血流具有较强的搏动性，从而使人在站立位时将血液从足部“泵”回至右心房而不需要任何肌肉收缩协助。手掌和手背也有类似泵压机制。物理防治物理防治 下床活动下床活动 抗血栓袜抗血栓袜 压力泵压力泵 VTE的防治护理实践的防治护理实践动静脉泵的作用原理：动静脉泵是一种模仿“生理性足泵”通过采用输送脉冲压力气体冲击足底或手掌的方式，来较大幅度提高动静脉血回流速度，该系统能防止静脉血液淤滞，加快动脉循环.可有效预防：1、深静脉血栓形成。2、快速消除肢体水肿以及其他因改善循环带来的临床功效。3、促进血液循环改善因外周动脉供血不足所导致的间歇性跛足，下肢坠胀及疼痛，糖尿病足等症状。在骨科临床应用中，动静脉泵作为一种无创性治疗方式，能简单、安全、有效地加快患者肢体功能恢复，减少并发症及缩短住院时间。目前，动静脉泵已在骨手术治疗中得到广泛应用。物理防治物理防治 下床活动下床活动 抗血栓袜抗血栓袜 压力泵压力泵 VTE的防治护理实践的防治护理实践组件:动静脉泵由中心控制器、空气软管及充气垫组成。使用方法：在临床应用中，可根据患者的舒适程度，选择大小适中的充气垫置于双侧肢体远端,用两根空气软管将中心控制器与充气垫连接；再根据患者疾病严重程度、肢体敏感性及患者耐受程度，在中心控制器设定适当的脉冲压力、脉冲持续时间和脉冲间隔时间后启动应用。动静脉泵可持续使用长达48H，也可间断性使用。具体使用方式根据患者个体差异而不同。物理防治物理防治 下床活动下床活动 抗血栓袜抗血栓袜 压力泵压力泵 VTE的防治护理实践的防治护理实践物理防治物理防治 下床活动下床活动 抗血栓袜抗血栓袜 压力泵压力泵 VTE的防治护理实践的防治护理实践物理防治物理防治 下床活动下床活动 抗血栓袜抗血栓袜 压力泵压力泵适应症：手术或创伤所致的急性肢体水肿患者创伤、手术或放疗所致的淋巴水肿患者肿胀导致的张力性水肿患者因动脉供血不足所致的麻木、波行、疼痛、溃疡的症状静脉回流功能不足所致的慢性水肿患者用于预防DVT和PE的患者禁忌症：严重心力衰竭患者四肢严重感染患者临床证据证实DVT或PE形成的患者有深静脉栓塞或血栓性静脉炎病史的患者 VTE的防治护理实践的防治护理实践物理防治物理防治 下床活动下床活动 抗血栓袜抗血栓袜 压力泵压力泵适应症：手术或创伤所致的急性肢体水肿患者创伤、手术或放疗所致的淋巴水肿患者肿胀导致的张力性水肿患者因动脉供血不足所致的麻木、波行、疼痛、溃疡的症状静脉回流功能不足所致的慢性水肿患者用于预防DVT和PE的患者禁忌症：严重心力衰竭患者四肢严重感染患者临床证据证实DVT或PE形成的患者有深静脉栓塞或血栓性静脉炎病史的患者 VTE的防治护理实践的防治护理实践物理防治物理防治 下床活动下床活动 抗血栓袜抗血栓袜 压力泵压力泵使用足底动静脉泵护理1、做好心理护理，术前向患者讲述足底动静脉泵的作用机制、使用方法、DVT的发生及其形成后对人体的影响，使患者配合治疗。2，术后开始使用足底动静脉泵必须遵医嘱的时间、频率。3，保证足底动静脉泵的正确使用。定期检查患者脚弓能否直接感到脉冲；保证脚套的松紧适度，患者感觉舒适；如肢体循环不良、皮肤易破损、肢体感觉迟钝、患有糖尿病以及组织存活能力不良的患者，应添加垫料，降低脉冲压力。使用的过程中，经常检查皮肤有无红肿及任何可以导致组织坏死的早期迹象，必要时终止治疗；注意保暖，避免肢体受凉。4，加强巡回，严密观察病情变化，如出现引流及伤口出血增加血压下降，患肢肿胀、疼痛持续或逐渐加重、小腿肌肉饱满压痛明显，要暂停使用及时通知医生处理。VTE的防治护理实践n1.低分子肝素(LMWH)具有显著的抗凝血酶III 的作用，且不易干扰血小板的功能和血管的通透性，而使术后合并出血倾向的风险明显降低 药物防治药物防治低分子肝素低分子肝素利伐沙班利伐沙班 其他药物其他药物 VTE的防治护理实践的防治护理实践 药物防治低分子肝低分子肝低分子肝素素利伐沙班利伐沙班 其他药物其他药物 VTE的防治护理实践的防治护理实践药物防治低分子肝低分子肝素素利伐沙班利伐沙班 其他药物其他药物伐沙DVT预防新选择：利伐沙班 口服，一天一次口服，一天一次生物利用度高生物利用度高(10mg，80-100)快速起效快速起效(给药后给药后24小时血药浓度达峰小时血药浓度达峰)固定剂量固定剂量无需凝血功能监测无需凝血功能监测不受食物影响不受食物影响10高选择性、直接抑制高选择性、直接抑制XaXa因子，以因子，以抑制凝血酶的生成和血栓形成抑制凝血酶的生成和血栓形成XaXa拜瑞妥直接抑制拜瑞妥直接抑制Xa因子因子国外权威指南对国外权威指南对DVTDVT预防的推荐预防的推荐2008年ACCP第八版指南推荐：lTHR、TKR术后抗凝药物预防性治疗时间 应为10-35天。美国胸科医师协会美国胸科医师协会(ACCP)10-3510-35天天 VTE的防治护理实践药物防治低分子肝素利伐沙班 其他药物n抗凝药物：华法林n溶栓药物：尿激酶 VTE的防治护理实践的防治护理实践n 检查筛查下肢超声CTAMRADSA n侵入性-静脉造影金标准n 静脉造影目前是诊断DVT最敏感和最特异的检查。n非侵入性-n多普勒超勒nD-二聚体检测n数字减影血管造影 VTE的防治护理实践 手术护理围 手 术 期 护 理n处理原则n手术治疗与护理n虑器植入术后并发症护理n 置管溶栓术相关并发症预防及护理n健康宣教 处理原则 手术护理围 手 术 期 护 理急性期治疗急性期治疗一般处理：卧床休息、抬高患肢药物治疗：抗凝、溶栓、祛聚治疗手术治疗：导管取栓、手术取栓慢性期治疗慢性期治疗保守治疗n如穿弹力袜和间歇性腿部充气压迫法 手术治疗手术治疗n 腔静脉滤器植入术腔静脉滤器植入术 ：n目前认为下腔静脉滤器本身对目前认为下腔静脉滤器本身对DVT的治疗无任何作用，期意义在于预防的治疗无任何作用，期意义在于预防DVT或手术中血栓脱落导致致命性肺栓塞的发生，值得高度重视的是，或手术中血栓脱落导致致命性肺栓塞的发生，值得高度重视的是，下腔静脉滤器在预防肺栓塞发生的作用虽已得到充分肯定，下腔静脉滤器在预防肺栓塞发生的作用虽已得到充分肯定，=但就随访但就随访情况来看，不论何种滤器均不能完全杜绝非栓塞的发生。情况来看，不论何种滤器均不能完全杜绝非栓塞的发生。n方法方法 将患者置于数字减影造影室，行静脉造影以确定静脉血栓形成将患者置于数字减影造影室，行静脉造影以确定静脉血栓形成的诊断，根据血栓累计范围选择适当的腔静脉滤器植入部位，滤器最常的诊断，根据血栓累计范围选择适当的腔静脉滤器植入部位，滤器最常用的植入途径健侧股静脉，以股静脉途径为例，术前应常规行下腔静脉用的植入途径健侧股静脉，以股静脉途径为例，术前应常规行下腔静脉造影和选择性肾静脉造影，所有滤器均适合下腔静脉管径小于造影和选择性肾静脉造影，所有滤器均适合下腔静脉管径小于28mm，若管径大于，若管径大于 28cm时，应选择特殊的下腔静脉滤器，下腔静脉滤器植时，应选择特殊的下腔静脉滤器，下腔静脉滤器植入的部位，应于肾静脉与髂总静脉分叉的下腔静脉断水平，约为第入的部位，应于肾静脉与髂总静脉分叉的下腔静脉断水平，约为第2、3腰椎。腰椎。手术治疗手术治疗n置管溶栓术置管溶栓术n溶栓方法穿刺小隐静脉为例，经小隐静脉鞘溶栓方法穿刺小隐静脉为例，经小隐静脉鞘 置入导管并做静脉置入导管并做静脉造影，然后使用造影，然后使用4F导管和导管和0.89mm超滑导丝越过闭塞静脉断，超滑导丝越过闭塞静脉断，重复静脉造影确定导管在静脉腔的位置，选择不同的溶栓导管，重复静脉造影确定导管在静脉腔的位置，选择不同的溶栓导管，溶栓导管有两种，一种是由端孔灌注的溶栓导管和溶栓导丝组溶栓导管有两种，一种是由端孔灌注的溶栓导管和溶栓导丝组成的成的4F同轴灌注系统，另一种时多侧孔的溶栓导管，将溶栓导同轴灌注系统，另一种时多侧孔的溶栓导管，将溶栓导管直接置入血栓闭塞的静脉腔后，经溶栓导管灌注溶栓药物，管直接置入血栓闭塞的静脉腔后，经溶栓导管灌注溶栓药物，使闭塞部位纤溶酶原最大限度的被激活，从而达到溶解血栓的使闭塞部位纤溶酶原最大限度的被激活，从而达到溶解血栓的作用作用n常用药物尿激酶常用药物尿激酶 常见护理诊断常见护理诊断/问题问题急性疼痛急性疼痛 与深静脉回流障碍或手术创伤有关自理缺陷自理缺陷 与急性期需绝对卧床休息有关潜在并发症潜在并发症 出血、肺动脉栓塞nf非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理术前护理 n1、评估、评估n1.1健康史：包括患者有无外伤，手术，分娩，感染史，有无长期卧床，输液史，健康史：包括患者有无外伤，手术，分娩，感染史，有无长期卧床，输液史，有无出血性疾病有无出血性疾病。n1.2身体状况：局部情况，包括下肢发现肿痛的时间，部位，下肢肿痛和浅静脉扩身体状况：局部情况，包括下肢发现肿痛的时间，部位，下肢肿痛和浅静脉扩张的程度，足背动脉有无减弱或消失，小腿皮肤温度和色泽有无改变，全身情况，张的程度，足背动脉有无减弱或消失，小腿皮肤温度和色泽有无改变，全身情况，包括非手术治疗期间有无出血倾向及治疗效果，辅助检查用于了解深静脉血栓形成包括非手术治疗期间有无出血倾向及治疗效果，辅助检查用于了解深静脉血栓形成的部位，范围和形态，状况心理和社会支持状况，包括突发下肢剧烈疼痛和肿胀有的部位，范围和形态，状况心理和社会支持状况，包括突发下肢剧烈疼痛和肿胀有无引起患者焦虑与恐惧，患者及家属对预防本病的有关知识了解的程度。无引起患者焦虑与恐惧，患者及家属对预防本病的有关知识了解的程度。n2、护理、护理n2.1心理护理心理护理n2.2体位：急性发病后体位：急性发病后1-14天内绝对卧床休息，包括在床上大小便患肢禁止按摩热天内绝对卧床休息，包括在床上大小便患肢禁止按摩热敷以免血栓脱落，抬高患肢，高于心脏水平敷以免血栓脱落，抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，膝关节微曲，下垫宽大软，膝关节微曲，下垫宽大软枕，枕，14天后下床活动，行足背屈伸运动，每日数十次，每天天后下床活动，行足背屈伸运动，每日数十次，每天3-5min，以促进静脉，以促进静脉回流。回流。n2.3病情观察病情观察 观察患者有无胸痛观察患者有无胸痛呼吸困难、及咯血的症状，警惕肺栓塞的发生，呼吸困难、及咯血的症状，警惕肺栓塞的发生，定时测定了肢体周径，严密观察肢体有无股青肿及股白肿的发生，一旦发现及时报定时测定了肢体周径，严密观察肢体有无股青肿及股白肿的发生，一旦发现及时报告医生。告医生。n2.4用药护理用药护理 掌握患者所用止血药及抗凝药物情况，密切观察患者掌握患者所用止血药及抗凝药物情况，密切观察患者有无出血倾向，注意观察伤口渗血及引流情况和尿液颜色，以及皮有无出血倾向，注意观察伤口渗血及引流情况和尿液颜色，以及皮肤黏膜，消化道等有无出血及全身出血反应，发现异常及时报告医肤黏膜，消化道等有无出血及全身出血反应，发现异常及时报告医生，加强预防出血的指导，防止跌倒，观察神志变化，早期发现颅生，加强预防出血的指导，防止跌倒，观察神志变化，早期发现颅内出血，定期做凝血功能，内出血，定期做凝血功能，HB，D二聚体监测，做好抗凝与止血间二聚体监测，做好抗凝与止血间的合理调整的合理调整n2.5疾病相关知识指导：指导患者饮食应以高蛋白、高维生素高、高疾病相关知识指导：指导患者饮食应以高蛋白、高维生素高、高纤维食物为主，位防止纤维食物为主，位防止VTE的形成，尤其以预防肺栓塞的发生，不要的形成，尤其以预防肺栓塞的发生，不要进食含高维生素进食含高维生素K的食物（花菜、猪肝），选择清淡低脂的食物，避的食物（花菜、猪肝），选择清淡低脂的食物，避免胆固醇的摄入，多饮水，保持大便通畅，防止复压形成，影响下免胆固醇的摄入，多饮水，保持大便通畅，防止复压形成，影响下肢静脉回流。针对患者的性格和文化水平，采用书籍、图片、针对肢静脉回流。针对患者的性格和文化水平，采用书籍、图片、针对性讲解性讲解VTE形成的相关因素，向患者详细解释怎么触摸足背动脉，怎形成的相关因素，向患者详细解释怎么触摸足背动脉，怎么观察肢端血运情况及皮肤温度。么观察肢端血运情况及皮肤温度。n2.6术前准备，讲解手术注意事项，备皮备血术前准备，讲解手术注意事项，备皮备血n术后护理术后护理n1.评估评估 手术情况及麻醉方式，观察患肢血运，色泽，感觉温度手术情况及麻醉方式，观察患肢血运，色泽，感觉温度 动动脉搏动情况有无水肿脉搏动情况有无水肿.n2 护理护理n2.1执行全麻或硬膜外麻醉术后护理