家庭医生服务协议书2.doc

洛阳市城市社区家庭医生签约服务协议书

甲方（家庭医生）涧西区长春路社区卫生服务中心 团队：
责任社区： 联系电话：
乙方成员代表： 电话： 住址：
其余下成员：
为了提高居民健康水平，规范家庭医生签约服务期间甲、乙双方的权利和义务，依照洛阳市城市社区家庭医生签约服务试点工作的相关规定，本着平等、尊重和自愿的原则，经甲、乙双方协商一致，达成协议如下：
一、甲方根据洛阳市基本公共卫生服务项目内容规范，为乙方提供基本医疗和基本公共卫生服务。
二、乙方享有甲方提供的服务内容
（一）诊前咨询服务。
（二）基本医疗服务。
（三）基本公卫服务。
1．为辖区居民建立居民健康档案并纳入管理。
2．为辖区居民定期开展多种形式的健康教育服务。
3．为辖区0-6岁儿童提供预防接种服务。
4．为辖区0-3岁儿童提供健康管理服务并按规范分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时提供随访和体格检查；为辖区4-6岁幼儿园儿童按规范要求每年提供一次免费体检服务。
5．为辖区孕产妇登记建册并提供孕早期1次、孕中期2次、孕后期2次随访和体格检查、健康评估，提供产后访视和产后42天健康检查。
6．每年为辖区65岁及以上老年人提供1次免费健康体检服务，体检内容按规范要求，同时提供中医药健康管理服务（含中医体质辨识）。
7．为辖区35岁以上居民首诊测量血压，对筛查出来的高血压患者纳入高血压慢病管理并进行评估，按规范要求提供每年不少于4次的随访。
8．对辖区确诊的糖尿病患者纳入糖尿病慢病管理并进行评估，按规范要求提供每年不少于4次的随访和4次免费空腹血糖的检测。
9．对确诊的重性精神疾病患者提供一年不少于12次的随访服务，每年提供免费体检健康服务，体检内容按规范要求。
（四）“1+1+1”组合式签约服务。
签约居民可通过签约的家庭医生“绿色通道”优先转诊至签约的二、三级医院。
签约居民如需转诊至上级医院，
愿意选择 （二级医院）、
（三级医院）两家医院。
乙方需配合甲方提供个人真实信息，以建立和完善个人健康档案。自愿遵从甲方的就医路径引导、健康指导和建议等，也可选择其他医院就诊。
三、本协议自甲方和乙方签字后生效，有效期一年；期满后如需解约，双方需在原先签署的协议书说明情况并签字认可，协议终止；期满后双方如无异议且经双方确认后，协议可自动续约，每次续约期限为一年。
四、本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效。

甲方（家庭医生）：签名 　　 　　 乙方：签名 　 　
　　　　年　　月　　日 　　 年 月 日
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