BIPAP的临床应用.ppt

青岛大学附属医院（黄岛）重症医学科 邢金燕BIPAP的临床应用的临床应用目录传统控制通气（容控/压控）自主呼吸的重要性双水平正压通气BIPAP模式BIPAP的设置BIAPAP的临床应用BIPAP与BiPAP传统控制通气（容控传统控制通气（容控/压控）压控）自主呼吸的重要性双水平正压通气BIPAP模式BIPAP的设置BIAPAP的临床应用BIPAP与BiPAP传统的容量控制通气模式按照固定的流速输送设定的潮气量,阀门关闭情况如图在平台期送气阀和呼气阀关闭,不允许有自主呼吸存在固定的流速呼气阀关闭送气阀关闭呼出呼出吸入吸入压力压力流速流速传统容量控制通气模式的人机对抗在送气相 病人吸气固定流速不能满足病人需要病人需额外作功吸气较高的流速也有可能形成较高峰压假如假如平台期平台期 病人吸气病人吸气送气阀和呼气阀关闭,病人不能吸气和呼气得不到额外的气流病人会较紧张流速流速时间时间时间时间压力压力 P P P病人吸气病人吸气力量增大力量增大液体液体 -P吸气阀吸气阀关闭关闭过多的吸气负压会形成负压性肺水肿过多的吸气负压会形成负压性肺水肿传统容量控制通气模式的人机对抗在送气相呼气病人呼气会引起压力上升较高的压力易引起压力伤频繁的压力报警病人烦躁固定的吸气时间设定不合适也会引起病人在送气阶段呼气压力压力 P高压报警高压报警时间时间 流速流速时间时间传统压力控制通气模式的人机对抗能满足病人在送气相吸气在送气相中呼气或咳嗽呼气阀关闭,无额外的压力释放频繁的高峰压出现易病人烦躁仍有人机对抗存在压力压力 P高压报警高压报警时间时间 流速流速时间时间控制通气和自主呼吸不能有效的配合 人机对抗咳嗽可中断通气病人不能吸气或呼气病人不能吸气或呼气病人能吸气，但不能呼气。压力增加病人能吸气，但不能呼气。压力增加 镇静剂镇静剂.病人自主呼吸受抑制病人自主呼吸受抑制VCVPCV-+传统控制通气模式的缺陷人机对抗呆板的阀门设计无法解决人机对抗问题固定的流量与病人的流量和容量需求不同步自主呼吸对于关闭的阀门是一种无效的抗争频繁的人机对抗不能很好通气固定流速固定流速呼气阀关闭呼气阀关闭吸气阀关闭吸气阀关闭呼气呼气送气送气流速流速时间时间传统控制通气（容控/压控）自自主呼吸的重要性主呼吸的重要性双水平正压通气BIPAP模式BIPAP的设置BIAPAP的临床应用BIPAP与BiPAP通气/血流更接近病人生理由于塌陷肺的复张而减少分流的发生胸腔负压的改善，更好的静脉回流呼吸肌得到锻炼，减少呼吸肌萎缩的发生自主呼吸的重要性自主呼吸的重要性自主呼吸和控制通气Personal communication by J.Rathgeber自主呼吸病人自主呼吸病人以膈肌运动为主,肺下部通气多,符合生理情况镇静后控制通气病人镇静后控制通气病人膈肌麻痹,肺上部通气多,不符合生理混合性的通气模式自主呼吸自主呼吸机械通气机械通气两种机制共同作用两种机制共同作用传统控制通气（容控/压控）自主呼吸的重要性双水双水平正压通气平正压通气BIPAPBIPAP模式模式BIPAP的设置BIAPAP的临床应用BIPAP与BiPAP双水平正压通气模式(BIPAP)90年代由德尔格公司在全球首先发明使用年代由德尔格公司在全球首先发明使用BIPAP-全新的通气理念即开放的通气模式BIPAP通气模式由压力控制模式发展而来在压力控制通气时,病人可以在高压、低压全程独立自主呼吸.克服了传统PCV的不足,带来更多优势更好的改善肺复张更好的改善通气/血流比更好的改善氧分压人机配合更好PCV自主呼吸自主呼吸BIPAPBIPAP（定压通气和（定压通气和CPAP通气的结合）通气的结合）保留了保留了PCV压力控制的优势压力控制的优势,结合了结合了CPAP保留自主呼吸的特点保留自主呼吸的特点保证自由呼吸保证自由呼吸的定压通气的定压通气弹性时间控制的弹性时间控制的压力支持通气压力支持通气触发触发2触发触发1 触发窗触发窗1触发窗触发窗2患者依赖性的吸气和呼气患者依赖性的吸气和呼气弹性时间控制弹性时间控制BIPAP的双重触发机制的双重触发机制尽管实际的某一水平的尽管实际的某一水平的CPAP时间会在给定的范围内有所变动，时间会在给定的范围内有所变动，但呼吸频率可恒定不变但呼吸频率可恒定不变弹性时间控制弹性时间控制触发窗：成人模式5秒；小儿模式1.5秒若呼气时间短于5秒或1.5秒，触发窗覆盖整个呼气时间在Pinsp水平，触发窗是Tinsp 的1/4自由自在的呼吸PAWFlowBIPAP全程支持病人的自主呼吸全程支持病人的自主呼吸开放通气作用机制：主动呼气阀开放通气作用机制：主动呼气阀 呼气阀关闭呼气阀关闭 呼气阀可控呼气阀可控“开放系统”:主动呼气阀“开放系统”:任何时候的自由呼吸自主呼吸自主呼吸减少镇静减少镇静较高的呼吸驱动较高的呼吸驱动减少肺不张减少肺不张更低通气压力更低通气压力改善自主呼吸改善自主呼吸BIPAP开放通气带来的积极效果开放通气带来的积极效果自由地自主呼吸自由地自主呼吸成功治疗成功治疗BIPAP万能通气模式万能通气模式机机械械通通气气自自主主呼呼吸吸根据机械通气和自主呼吸所占比例不同进行划分根据机械通气和自主呼吸所占比例不同进行划分循序渐进的通气策略循序渐进的通气策略传统通气传统通气BIPAP通气通气传统控制通气（容控/压控）自主呼吸的重要性双水平正压通气BIPAP模式BIPAPBIPAP的设置的设置BIAPAP的临床应用BIPAP与BiPAPBIPAP的参数设置Phigh、Plow,Thigh、Tlow。Phigh 和Plow的差值决定病人潮气量.Thigh决定吸气时间Thigh和Tlow一起决定呼吸周期和频率Drger呼吸机中的实际设置类似传统习惯的模式设置上手快设置参数：Pinsp=Phigh PEEP=PlowTinsp=Thighf(决定Tlow)吸气低压（或PEEP）一般设置为 0.49kpa(5mbar)（可根据氧合并结合血流动力学调整）Phighhigh选择依据患者肺的顺应性-流速曲线在Plowlow上1.17-1.56KPa(12-16mbar)基础上升高或降低Phighhigh以增加或减小VT T压力支持为吸气低压上调0.490.98kpa(5-10mbar)直接设置直接设置BIPAP参数参数由容量控制模式转为由容量控制模式转为BIPAP参数设置参数设置 Phigh与Plow差决定VT；Thigh与Tlow决定f；如何兼顾改善通气与氧合的策略。以通气、氧合参数为目标，结合EtCO2、SpO2、HR、Bp变化整体评价 要依据血气分析调节参数。增加平均气道压是改善氧合衰竭的重要方法，从而使功能残气量增加，也增加了气体交换区域 实施肺保护策略，Phigh一般30mbar（偶达35mbar）BIPAP参数调节原则参数调节原则传统控制通气（容控/压控）自主呼吸的重要性双水平正压通气BIPAP模式BIPAP的设置BIAPAPBIAPAP的临床应用的临床应用BIPAP与BiPAP应用应用BIPAP提高通气量提高通气量(通气障碍通气障碍)增增加加高高压压相相压压力力增增加加吸吸呼呼频频率率应用应用BIPAP改善氧合改善氧合(氧合障碍氧合障碍)增增加加高高压压相相压压力力和和PEEP增增加加高高压压相相时时间间上两种方法可使平均气道压增加而增加功能残气量上两种方法可使平均气道压增加而增加功能残气量BIPAP-APRV(气道压力释放通气气道压力释放通气)应用应用 结果结果小小通通气气量量僵僵硬硬肺肺自自主主呼呼吸吸使使萎萎陷陷肺肺泡泡易易于于复复张张 改改善善氧氧合合 改改善善通通气气BIPAP脱机程序脱机程序将吸氧浓度降至将吸氧浓度降至50%以下以下频率逐渐下降，频率逐渐下降，Phigh和和Plow的差值逐渐减小的差值逐渐减小Plow到到5mbar左右，左右，Ps 5mbar左右左右撤机指征：达到撤机条件：除临床情况稳定等以外，一般FiO20.4，Plow5mbar、Phigh18mbar，最好Phigh-low8-12mbar，设定f 1:4，其Thigh为2秒，PS在Plow上5 mbar，有的患者需Phigh=Plow。撤机失败：在低辅助通气时患者出现呼吸窘迫、出汗、心率增快，通气机出现f 明显增快，VT降低，P0.1增高，SpO290%时，即为已出现呼吸肌疲劳，应重新考虑实施撤机过程。BIPAP临床撤机总结临床撤机总结目录传统控制通气（容控/压控）自主呼吸的重要性双水平正压通气BIPAP模式BIPAP的设置BIAPAP的临床应用BIPAPBIPAP与与BiPAPBiPAPQ：BiPAP vs BIPAP?定义：定义：BiPAP：是美国伟康公司(Resp ironicsL td.Co)在20世纪90年代初率先应用于无创正压通气的一种通气方式,英文为BiLevel Positive Airway Pressure,中文应译为双水平气道内正压,实际上就是压力支持通气(PSV)+呼气末正压(PEEP)或吸气相气道正压(IPAP)+呼气相气道正压(EPAP)。BIPAP(biphasic positive airway pressure)：中文翻译为双相气道正压,是德国Draeger公司于1988年提出的一种机械通气概念,是一种时间切换压力控制的机械通气模式。BiPAP BiPAP相当于PEEP/CPAP+PSVIPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure）吸气相正压相当于气道峰压PIP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure）呼气末正压相当于呼气末正压PEEP抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸Q：BiPAP vs BIPAP?BiPAP呼吸机PSV+CPAP只能用于有自主呼吸的病人吸气时间不能设定呼吸频率由病人决定BIPAP通气模式通气模式PCV+CPAP病人有无自主呼吸都能使用病人有无自主呼吸都能使用可设置吸气时间可设置吸气时间可设置呼吸频率可设置呼吸频率PttP 参数参数参考值参考值潮气量潮气量呼吸频率呼吸频率吸气流量吸气流量吸气时间吸气时间吸气压力（吸气压力（IPAP）呼气压力（呼气压力（EPAP）715ml/kg1630次次/min递减型，足够可变，峰值：递减型，足够可变，峰值：4060L/min0.81.2s1025cmH2O依患者情况而定依患者情况而定 （常用：（常用：3-5 cmH2O，型呼吸衰竭时需要增加）型呼吸衰竭时需要增加）NIV常用的通气参数的参考值常用的通气参数的参考值人机配合好有利脱机改善换气功能万能的通气模式BIPAP总结总结-临床益处临床益处