北京协和医院低血糖症向.ppt

低血糖症低血糖症北京协和医院北京协和医院 向红丁向红丁血糖正常值及低血糖血糖正常值及低血糖测定方法：静脉血浆葡萄糖氧化酶法。测定方法：静脉血浆葡萄糖氧化酶法。mg/dl mg/dl mmol/lmmol/l空腹：空腹：6060110 3.3110 3.36.16.1餐后两小时餐后两小时 6060140 3.3140 3.37.87.8成人低血糖成人低血糖 50 50 2.8 2.84848小时新生儿小时新生儿 50 50 2.8 2.8低血糖的三种情况低血糖的三种情况低血糖反应：有临床症状，血低血糖反应：有临床症状，血糖多低，但亦可不低。糖多低，但亦可不低。低血糖：血糖低，多有症状，低血糖：血糖低，多有症状，但亦可无。但亦可无。低血糖症：既有血糖低，又有低血糖症：既有血糖低，又有临床症状。临床症状。低血糖症病因低血糖症病因摄入不足：饥饿、消化道疾病，其他单糖摄入不足：饥饿、消化道疾病，其他单糖转化障碍。转化障碍。消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤。肾性糖尿、恶性肿瘤。糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原积累糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原积累症、升糖激素缺乏。症、升糖激素缺乏。糖原合成或转化为非糖物质过多：如胰岛糖原合成或转化为非糖物质过多：如胰岛素瘤、胰岛素受体抗体。素瘤、胰岛素受体抗体。低血糖症分类低血糖症分类 器质性（器质性（1）肝病、内分泌病、恶性肿瘤。肝病、内分泌病、恶性肿瘤。胰岛素瘤或胰岛胰岛素瘤或胰岛细胞增生，自主分泌细胞增生，自主分泌过多胰岛素。过多胰岛素。胰外肿瘤：多为体积大的恶性肿瘤，如胰外肿瘤：多为体积大的恶性肿瘤，如间质细胞瘤、多种肉瘤、肝胆癌瘤、肾间质细胞瘤、多种肉瘤、肝胆癌瘤、肾上腺瘤、胃癌、结肠癌。分泌胰岛素样上腺瘤、胃癌、结肠癌。分泌胰岛素样物质及消耗过多糖类。物质及消耗过多糖类。严重肝病：糖原分解和异生障碍。严重肝病：糖原分解和异生障碍。器质性（器质性（2）内分泌疾病：肾上腺糖皮质激素不内分泌疾病：肾上腺糖皮质激素不足（希恩、阿迪森病）引起者较为足（希恩、阿迪森病）引起者较为多见，而肾上腺素、胰升糖素、甲多见，而肾上腺素、胰升糖素、甲状腺激素不足引起者少见。状腺激素不足引起者少见。器质性（器质性（3 3）自身免疫性低血糖症：自身免疫性低血糖症：胰岛素抗体异常：阻碍胰岛素降解，胰岛素抗体异常：阻碍胰岛素降解，空腹时不适当释放胰岛素所致。空腹时不适当释放胰岛素所致。胰岛素受体抗体异常：发挥胰岛素样胰岛素受体抗体异常：发挥胰岛素样作用，可伴有黑棘皮病和其他自身免作用，可伴有黑棘皮病和其他自身免疫疾病。疫疾病。器质性（器质性（4）先天性糖代谢障碍：与糖代谢有关的酶先天性糖代谢障碍：与糖代谢有关的酶缺乏。缺乏。糖原积累病：糖原积累病：、和、和型有较重的低血糖症，肝、肌肉、脑型有较重的低血糖症，肝、肌肉、脑中糖原分解酶缺乏所致，儿童多见。中糖原分解酶缺乏所致，儿童多见。果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、半果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、半乳糖转化为葡萄糖的酶缺乏。乳糖转化为葡萄糖的酶缺乏。果糖果糖1.61.6二磷酸酶缺乏：阻碍糖异生。二磷酸酶缺乏：阻碍糖异生。器质性（器质性（5）婴幼儿高胰岛素血症：婴幼儿高胰岛素血症：糖尿病孕妇的新生儿。糖尿病孕妇的新生儿。Beckwith-Beckwith-WiedemannWiedemann综合征：巨舌、综合征：巨舌、脐膨突、内脏肥大。脐膨突、内脏肥大。婴儿持续性高胰岛素血症：钾离子婴儿持续性高胰岛素血症：钾离子通道通道(SUR1/KI6.2)(SUR1/KI6.2)突变，突变，B细胞膜持细胞膜持续去极化所致，可伴血氨升高。续去极化所致，可伴血氨升高。低血糖症分类低血糖症分类 功能性功能性 无直接引起低血糖症的器质性疾病，多无直接引起低血糖症的器质性疾病，多为进食后胰岛素为进食后胰岛素细胞受刺激分泌胰岛细胞受刺激分泌胰岛素过多。素过多。反应性低血糖：最常见。反应性低血糖：最常见。倾倒综合征：指胃切除后摄食性低血糖，倾倒综合征：指胃切除后摄食性低血糖，多发于餐后多发于餐后 2 23 3小时。小时。早期糖尿病：胰岛素分泌迟缓可引起餐早期糖尿病：胰岛素分泌迟缓可引起餐前低血糖，多发生于餐后前低血糖，多发生于餐后4 45 5小时。小时。低血糖症分类低血糖症分类 外源性外源性糖尿病治疗中的低血糖：口服降糖糖尿病治疗中的低血糖：口服降糖药与胰岛素过量。药与胰岛素过量。营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、乙醇等可刺激胰岛素分泌，半乳糖、乙醇等可刺激胰岛素分泌，乙醇还能抑制糖异生。乙醇还能抑制糖异生。其他药物：水杨酸制剂、抗组织胺其他药物：水杨酸制剂、抗组织胺药、单胺氧化酶抑制剂、心得安、药、单胺氧化酶抑制剂、心得安、酚妥拉明等。酚妥拉明等。症状与体征（症状与体征（1 1）病因繁杂而临床表现相近。病因繁杂而临床表现相近。交感神经兴奋的表现：血糖下降快，交感神经兴奋的表现：血糖下降快，肾上腺素分泌多所致，包括大汗、颤肾上腺素分泌多所致，包括大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、紧抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、紧张、面色苍白、心悸、恶心呕吐。张、面色苍白、心悸、恶心呕吐。症状与体征（症状与体征（2 2）中枢神经受抑的表现：血糖下降较中枢神经受抑的表现：血糖下降较慢而持久所致。表现为中枢缺氧缺慢而持久所致。表现为中枢缺氧缺糖症群，越高级的中枢受抑制越早，糖症群，越高级的中枢受抑制越早，恢复越迟。恢复越迟。大脑皮层：意志朦胧，头痛头晕，大脑皮层：意志朦胧，头痛头晕，嗜睡，精神失常。嗜睡，精神失常。症状与体征（症状与体征（3 3）皮层下中枢：神志不清，躁动惊厥，皮层下中枢：神志不清，躁动惊厥，瞳孔散大。瞳孔散大。延脑：昏迷，反射消失，呼吸浅弱，延脑：昏迷，反射消失，呼吸浅弱，血压下降，瞳孔缩小，历时较久者，血压下降，瞳孔缩小，历时较久者，不易恢复。不易恢复。混合性：兼有上二种表现，多见。混合性：兼有上二种表现，多见。低血糖症的诊断（低血糖症的诊断（1）提高警惕：下述症状应考虑本症。提高警惕：下述症状应考虑本症。低血糖症状与体征。低血糖症状与体征。有惊挛，阵发性精神异常，不明原有惊挛，阵发性精神异常，不明原因的昏迷。因的昏迷。在某些条件（空腹、餐后、运动后）在某些条件（空腹、餐后、运动后）发生同样症状者。发生同样症状者。有发生低血糖危险者，如药物治疗有发生低血糖危险者，如药物治疗的糖尿病患者，酗酒者。的糖尿病患者，酗酒者。低血糖症的诊断（低血糖症的诊断（2）一般情况：一般情况：-病史：既往史（肝、内分泌疾病病史：既往史（肝、内分泌疾病史），婚姻史（产后大出血史），史），婚姻史（产后大出血史），用药史，家族史。用药史，家族史。-症状：诱因，发作频度及其变化，症状：诱因，发作频度及其变化，临床表现，缓解方法。临床表现，缓解方法。-体征：见前所述。体征：见前所述。实验室检查实验室检查(1)(1)血糖：应多查，空腹及发作时的血糖更有血糖：应多查，空腹及发作时的血糖更有意义。意义。血胰岛素：低血糖水平时才有意义。血胰岛素：低血糖水平时才有意义。胰岛素胰岛素/血糖比：正常血糖比：正常0.30.3，但非绝对。，但非绝对。胰岛素释放指数胰岛素释放指数:胰岛素胰岛素100/100/（血糖（血糖-30-30）。）。正常人正常人 50 50，正常肥胖者，正常肥胖者 100 100。实验室检查实验室检查(2)(2)血胰岛素原血胰岛素原/总胰岛素样活性比值：总胰岛素样活性比值：正常人正常人 15 15。血乳酸：可增多，可能与血乳酸：可增多，可能与ATP/ADPATP/ADP比比值下降，激活糖酵解酶所致。值下降，激活糖酵解酶所致。其他：电解质、血气、肝功能、肾其他：电解质、血气、肝功能、肾功能、垂体、肾上腺皮质及甲状腺功能、垂体、肾上腺皮质及甲状腺功能等，有利于病因诊断。功能等，有利于病因诊断。糖耐量试验糖耐量试验5 5小时小时OGTTOGTT：口服葡萄糖粉量为：成人口服葡萄糖粉量为：成人 1.75g/kg1.75g/kg，不超过不超过100g100g；儿童儿童 0.5g/kg0.5g/kg，不超过不超过50g50g。测空腹、服糖测空腹、服糖后后0.50.5、1 15 5小时共小时共7 7个时点血糖。个时点血糖。3 3小时静脉葡萄糖耐量试验（小时静脉葡萄糖耐量试验（IGTTIGTT）：）：1ml/kg1ml/kg的的5050葡萄糖液。测空腹、服葡萄糖液。测空腹、服糖后糖后0.50.5、1 13 3小时共小时共5 5个时点血糖。个时点血糖。低血糖激发实验低血糖激发实验(1)(1)诱发低血糖，测胰岛素。诱发低血糖，测胰岛素。饥饿试验：饥饿饥饿试验：饥饿242472 72 小时，症状小时，症状发作时立即取血测血糖和胰岛素水平，发作时立即取血测血糖和胰岛素水平，并进食或静脉注射葡萄糖以终止试验。并进食或静脉注射葡萄糖以终止试验。正常人血糖正常人血糖 60mg/dl60mg/dl，血浆胰岛素血浆胰岛素水平下降。水平下降。低血糖激发实验低血糖激发实验(2)(2)胰升糖素试验：快速胰升糖素试验：快速IV 0.03mg/kgIV 0.03mg/kg，总总量量 1mg 1mg，测测 3 3小时血糖和胰岛素。正小时血糖和胰岛素。正常人血糖上升常人血糖上升 4040，如有低血糖，如有低血糖，胰岛素胰岛素 150mU/ml 150mU/ml 则为异常。则为异常。其他激发试验：其他激发试验：胰岛素抑制试验胰岛素抑制试验 抑制内源性胰岛素，测抑制内源性胰岛素，测C C肽或肽或血浆胰岛素水平。血浆胰岛素水平。注射注射 0.1U/kg 0.1U/kg 人、牛或猪胰岛人、牛或猪胰岛素，测素，测C C肽。肽。注射注射 0.1U/kg 0.1U/kg 鱼胰岛素，测胰鱼胰岛素，测胰岛素。岛素。正常人注射后正常人注射后C C肽或胰岛素下降肽或胰岛素下降 5050治疗原则治疗原则预防：预防：提高警惕，及时发现，有效治疗。提高警惕，及时发现，有效治疗。急症处理：尽快脱离低血糖状态。急症处理：尽快脱离低血糖状态。药物治疗：用于病因治疗困难者。药物治疗：用于病因治疗困难者。病因治疗。病因治疗。饮食调理：少量多餐，及时加餐。饮食调理：少量多餐，及时加餐。急症处理（急症处理（1 1）用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者。用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者。葡萄糖：最有效，轻者口服，重者葡萄糖：最有效，轻者口服，重者IV 50IV 50葡萄糖葡萄糖 4040100ml100ml，可能需要重复，直至可能需要重复，直至清醒。清醒后静脉输入清醒。清醒后静脉输入 1010葡萄糖，维持葡萄糖，维持血糖偏高水平，如血糖偏高水平，如200mg/dl200mg/dl左右。左右。胰升糖素：胰升糖素：0.50.51.0mg1.0mg，皮下、肌肉或静皮下、肌肉或静脉注射，患者多于脉注射，患者多于 5 520 20 分钟内清醒，否分钟内清醒，否则可重复。作用时间则可重复。作用时间 1 11.5 1.5 小时，以后小时，以后须进食或给葡萄糖。须进食或给葡萄糖。急症处理（急症处理（2 2）糖皮质激素：血糖糖皮质激素：血糖 200mg/dl 200mg/dl 仍神志不清者，可用氢化考的松仍神志不清者，可用氢化考的松 100mg/4100mg/4小时，共小时，共 12 12 小时。小时。甘露醇：对上处理反应不佳者，甘露醇：对上处理反应不佳者，用用2020 的甘露醇。的甘露醇。药物治疗药物治疗二氮嗪：二氮嗪：150150600mg/600mg/日，口服，抑制胰日，口服，抑制胰岛素分泌，有周围升糖作用，大剂量可有岛素分泌，有周围升糖作用，大剂量可有钠水潴留、多毛等副作用。钠水潴留、多毛等副作用。苯妥因纳：抗惊厥药，苯妥因纳：抗惊厥药，300300600mg/600mg/日。日。氯苯甲噻二嗪：氯苯甲噻二嗪：100100200mg/200mg/日。日。生长抑素：生长抑素：5050100 100 微克微克 3/3/日。日。链脲霉素：链脲霉素：1 12 2 克克/周。周。病因与饮食治疗病因与饮食治疗视病因不同而不同。胰岛素瘤多行手视病因不同而不同。胰岛素瘤多行手术切除，在术前准备阶段，手术禁忌术切除，在术前准备阶段，手术禁忌或不能行手术切除的癌瘤者可考虑用或不能行手术切除的癌瘤者可考虑用药物治疗。药物治疗。饮食调理：少量多餐，低糖高蛋白高饮食调理：少量多餐，低糖高蛋白高脂饮食，及时补糖，减少对胰岛素分脂饮食，及时补糖，减少对胰岛素分泌的刺激等。泌的刺激等。胰岛素瘤胰岛素瘤胰岛细胞瘤。胰岛细胞瘤。胰岛胰岛细胞瘤。细胞瘤。胰岛素瘤胰岛素瘤 病理特点病理特点 胰岛细胞瘤多为无功能性的，胰岛素胰岛细胞瘤多为无功能性的，胰岛素瘤少见。胰岛素瘤中多为腺瘤，其次为瘤少见。胰岛素瘤中多为腺瘤，其次为增生，癌最少见。增生，癌最少见。9090 为单个，为单个，9090 为良性，为良性，9090 体积在体积在 0.50.55.0cm5.0cm，平平均分布于胰头、体、尾，体积大小与病均分布于胰头、体、尾，体积大小与病情不平行。胰岛素瘤分泌的胰岛素不受情不平行。胰岛素瘤分泌的胰岛素不受低血糖的抑制。低血糖的抑制。临床特点临床特点中等男性多见。中等男性多见。病程可长可短，多进行性加重，自病程可长可短，多进行性加重，自行缓解者多非本病。行缓解者多非本病。临床上临床上WhippleWhipple三联症：空腹发病，三联症：空腹发病，血糖低于血糖低于 40mg/dl40mg/dl，静脉注射葡萄静脉注射葡萄糖立即见效。但是不一定均具备。糖立即见效。但是不一定均具备。实验室检查实验室检查空腹血糖空腹血糖 50mg/dl 50mg/dl，胰岛素胰岛素/血血糖糖 0.30.3，胰岛素释放指数常，胰岛素释放指数常150150，胰岛素原比值，胰岛素原比值 2525。饥饿饥饿试验和刺激试验多阳性，抑制试验和刺激试验多阳性，抑制试验多阴性。试验多阴性。可为多发性内分泌腺瘤病可为多发性内分泌腺瘤病-I-I型型（MEA-IMEA-I）表现之一，可伴垂体肿表现之一，可伴垂体肿瘤，甲状旁腺肿瘤或增生。瘤，甲状旁腺肿瘤或增生。定位检查定位检查B B超。超。CTCT扫描及扫描及MRIMRI。分段取血测定胰岛素。分段取血测定胰岛素。血管造影。血管造影。胃内胃内B B超。超。奥曲肽显象：发现生长奥曲肽显象：发现生长抑素高表达之征象。抑素高表达之征象。处理处理急性低血糖处理同前。急性低血糖处理同前。手术切除：定位困难者可探查，手术切除：定位困难者可探查，盲切术：切除盲切术：切除 2/32/34545 胰腺。胰腺。药物治疗：见前述。药物治疗：见前述。谢谢大家！谢谢大家！