化痰通经方治疗痰湿蕴阻型多囊卵巢综合征的临床观察.pdf

世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，临床研究 ：基金项目：江苏省重点研发项目（）；江苏省 工程项目（）；江苏省六大人才高峰项目（）；江苏省中医药科技发展专项（）；江苏省科技项目（）；江苏省人口学会开放项目（）；江苏省妇幼健康研究会项目（）作者单位：南京中医药大学附属医院，江苏 南京 ；江苏省卫生健康发展研究中心，江苏 南京 通信作者：胡荣魁，：化痰通经方治疗痰湿蕴阻型多囊卵巢综合征的临床观察韩方张金枫郑伊杨春任青玲胡荣魁【摘要】目的观察化痰通经方对痰湿蕴阻型多囊卵巢综合征（，）的临床疗效，及对脂肪细胞相关因子的影响。方法选取 年 月 年 月期间在南京中医药大学附属医院妇科门诊就诊的 患者 例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各 例。两组患者均给予非药物干预措施，对照组予口服二甲双胍片，观察组予口服化痰通经方汤剂（经期停服）。两组患者均治疗 个月经周期后，观察比较两组患者临床疗效、有生育需求妊娠情况，治疗前后体质量指数（）、性激素水平 抗苗勒管激素（，）、促黄体生成素（，）、睾酮（，）、硫酸脱氢表雄酮（，）、性激素结合球蛋白（，），计算促黄体生成素 卵泡刺激素（）比值，游离睾酮指数（，）、糖代谢指标 空腹胰岛素（，）、空腹血糖（，），计算胰岛素抵抗指数（，）、脂代谢指标 总胆固醇（，）、甘油三酯（，）、高密度脂蛋白胆固醇（，）、低密度脂蛋白胆固醇（，）、游离脂肪酸（，）、脂肪细胞相关因子水平 瘦素（，）、脂联素（，）、鸢尾素（）、炎症因子水平 反应蛋白（，）、白介素 （，）及中医证候积分。结果治疗后两组患者 指数均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（）；治疗后两组患者 水平相当，差异无统计学意义（）。治疗后两组患者中医证候总积分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（）；两组间中医证候总积分比较，差异无统计学意义（）。治疗后观察组临床疗效总有效率 （）高于对照组 （），但两组间比较，差异无统计学意义（，）。治疗后对照组 、水平均较治疗前降低，差异有统计学意义（），且观察组 、水平均较治疗前降低，差异有统计学意义（）；且观察组 水平明显低于对照组，差异有统计学意义（）。两组在改善糖代谢指标方面疗效相当，差异无统计学意义（）。治疗后观察组 、水平均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（）；对照组 、水平均较治疗前改善，差异有统计学意义（）；组间比较发现，两组患者在改善脂代谢方面疗效相当，差异无统计学意义（）。治疗后两组患者 、水平均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（）；且观察组在升高 方面优于对照组，差异有统计学意义（）。治疗后两组 、水平均较治疗前降低，差异有统计学意义（）；观察组在降低 、方面优于对照组，差异有统计学意义（）。治疗后观察组妊娠者 例占 （）与对照组 例妊娠占 （）比较，差异有统计学意义（）。结论化痰通经方能够有效改善痰湿蕴阻型 患者的临床症状，减轻体质量、降低雄激素水平、缩短月经周期、改善糖脂代谢、提高中医证候积分的有效率及妊娠率。其药效机制可能与平衡脂肪细胞因子分泌，降低机体炎症水平有关。【关键词】多囊卵巢综合征；化痰通经方；痰湿蕴阻型；脂肪细胞因子【中图分类号】【文献标识码】世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，（，；，）【】（）（）（），（）（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（）（），（）（）（），（，）（，），（），（）（），（）（）（），（），（）（），（）（），（，）（），【】；多囊卵巢综合征（，）是育龄女性常见的生殖、代谢、内分泌疾病，我国一项以社区为基础的大型流行病学研究显示，汉族育龄女性 的患病率为 。以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）、高雄激素血症和多囊卵巢为典型临床特征。但 还涵盖多个方面的临床特征，近期可表现痤疮、多毛、秃发、月经失调、不孕等，远期可增加罹患肝脂肪变性、型糖尿病、代谢综合征、心血管疾病、子宫内膜癌的风险 。由于 高度临床异质性，病因及发病机制至今尚不明确，年 综合评估与管理的国际指南基于循证依据推荐了 治疗应以症状为导向 ，但往往存在治疗费用高、副作用大、停药复发、治疗无效等问题。中医药治疗 具有多靶点、多环节、多途径效应，可以同时调节 患者内分泌与代谢紊乱，且服用相对安全，具有独特优势 。归属于中医妇科学“月经失调”“闭经”“崩漏”“不孕”“瘕”等范畴，病机多与痰湿相关，痰湿凝滞卵巢，久必成囊，易生窠臼，临床表现为月经后期，甚或闭经，婚久不孕。痰湿蕴阻型 多合并肥胖、糖脂代谢异常等并发症，会加重其临床症状。苍附导痰丸是中医学治疗痰湿阻滞月经不调的经典方剂，出自 叶天士女科诊治秘方，功善燥湿化痰。临床研究显示苍附导痰汤通过 信号通路上调脂联素（，）受体基因表达水平，改善 患者的痰湿症状和糖脂代谢异常状态，增强卵母细胞发育潜能，进而改善 患者的妊娠结局 。防风通圣散出自 黄帝素问宣明论方，具有通里解表、清热解毒的功效，临床研究证实防风通圣散可明显减轻肥胖症患者的体质量，降低其血清总胆固醇（，）、甘油三酯（，）和低密度脂蛋白（，）水平，且能有效改善世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，痰湿夹瘀型 患者的临床症状 。课题组结合痰湿蕴阻型 患者的临床表现，在苍附导痰丸和防风通圣散的基础上进行化裁，取名为化痰通经方，方中以健脾化痰药为主，配合活血调经药和理气药，临床应用时根据患者实际病情加减配伍，共奏祛湿化痰、活血通络之效，现报道如下。资料与方法 临床资料 一般资料选取 年 月 年 月期间在南京中医药大学附属医院妇科门诊就诊的 患者 例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各 例。观察组患者年龄 岁，病程 个月；对照组患者年龄 岁，病程 个月。两组患者年龄、病程、比较，差异无统计学意义（）。结果见表 。本研究经南京中医药大学附属医院伦理审查批准（审批号：）。表 两组患者一般资料比较组别例数年龄（岁，）病程（个月，）（，）有生育要求（例）对照组 观察组 值 值 诊断标准 西医诊断标准参照 年 多囊卵巢综合征中国诊疗指南 制定。（）月经稀发或闭经或不规则子宫出血；（）高雄激素的临床表现和 或高雄激素血症；（）超声表现为多囊样改变（超声提示一侧或双侧卵巢内直径 的卵泡个数 个，和 或卵巢增大（，卵巢体积按 长径横径前后径 计算）上述 项中（）必须具备，符合（）（）中项，排除其他导致雄激素水平升高和排卵障碍的疾病。肥胖诊断标准参照世界卫生组织（）制定的 界限值并结合 中国成人超重和肥胖症预防控制指南 制定。超重：；肥胖：。中医诊断标准痰湿蕴阻型诊断标准参照 中医临床病证诊断疗效标准 夏桂成实用中医妇科学 中医妇科学 制定。（）主症：月经后期渐至停闭或月经周期紊乱或经血淋漓不净；经色淡黯，形体偏胖；（）次症：脘腹痞满，神疲乏力，喉间多痰，胸闷气短，带下量多，色白质稀，大便秘结；（）舌脉：舌体胖大，色淡，苔白腻，脉滑或沉滑。同时满足主症项，次症 项，参考舌脉即可诊断。纳入标准（）符合上述诊断标准；（）年龄 岁；（）；（）患者知情并签订知情同意书。排除标准（）合并内分泌疾病患者，如库欣综合征、甲状腺疾病、下丘脑疾病等；（）合并生殖系统器质性病变或畸形；（）合并心、脑、肝、肾、肺、脾、胃和血液系统疾病患者及肿瘤患者、精神患者；（）近 个月使用影响内分泌的药物患者。方法 治疗方法两组患者均给予非药物干预措施，对照组口服盐酸二甲双胍片（中美上海施贵宝制药有限公司，规格：片，片 盒，产品批号：），次，次 。观察组内服化痰通经方加减（汤剂），方药组成：当归 ，白芍 ，苍术 ，白术 ，法半夏 ，熟大黄 ，柴胡 ，猪苓 ，泽泻，泽兰叶 ，黄芩 ，防风，甘草。以上饮片由南京中医药大学附属医院中药房提供，经主管中医师鉴定合格，剂 ，常规水煎煮次，合并药液 ，分早晚 次温服，经期停服。两组患者疗程均为 个月经周期。患者若连续 个月月经未潮，予地屈孕酮片 ，连续服用 ，进行撤退性出血。观察指标 中医证候积分（）主症：月经周期按 以内、个月、个月、个月以上，分别计 、分；不孕按正常、年、年、年以上，分别计 、分；月经量按量中、偏少、较少、极少分别计 、分；月经色按色鲜红、色暗红、色淡黯、色淡红，分别计 、分；形体肥胖按 、，分别计 、分。（）次症：脘腹痞满、神疲乏力、喉间多痰、胸闷气短、带下量多、大便秘结，按无、偶发、时有发生、经常发生分别计 、分。（）舌脉：按有无分 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，别计 、分。性激素水平于月经周期第 天检测抗苗勒管激素（，）、促黄体生成素（，）、睾酮（，）、硫酸脱氢表雄酮（，）、性激素结合球蛋白（，），计算促黄体生成素 卵泡刺激素（）比值，游离睾酮指数（，）。糖代谢指标检测空腹胰岛素（，）、空腹血糖（，），计算胰岛素抵抗指数（，）。脂代谢指标检测总胆固醇（，）、甘油三酯（，）、高密度脂蛋白胆固醇（，）、低密度脂蛋白胆固醇（，）、游离脂肪酸（，）。炎症指标采用酶联免疫吸附法检测 反应蛋白（，）、白介素 （，）。脂肪细胞相关因子采用酶联免疫吸附法检测瘦素（，）、脂联素（，）、鸢尾素（），试剂盒分别购自联科生物科技有限公司（）；武汉华美生物科技有限公司（、）。两组患者妊娠情况观察比较两组患者有生育需求妊娠情况。疗效判定标准参照 中药新药临床研究指导原则 制定疗效判定标准。（）痊愈：月经周期、经量、经期恢复正常，其他症状消失，积分减少 ；（）显效：月经周期恢复（），月经过多者，经量较治疗前减少 或小于 ，经期恢复在 以内，其他症状消失或减轻，积分减少 ；（）有效：治疗后月经周期、经量、经期较治疗前改善，其他症状较治疗前减轻，积分减少 ；（）无效：治疗后月经周期、经量、经期无改善，积分减少 。疗效指标 （治疗前中医证候积分 治疗后中医证候积分）治疗前中医证候积分 。统计学方法采用 统计学软件进行数据分析处理，计量资料采用均数 标准差（）表示，符合正态分布则采用 检验，不符合正态分布则采用非参数检验；计数资料以百分数描述，采用 检验。以 表示差异有统计学意义。结果 两组患者治疗前后 指数比较治疗前两组患者 指数比较，差异无统计学意义（）。治疗后两组患者 指数均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（）；治疗后两组患者 水平相当，差异无统计学意义（）。结果见表 。表 两组患者治疗前后 水平比较（，）组别例数治疗前治疗后对照组 观察组 注：与本组治疗前比较，两组患者治疗前后中医证候总积分比较治疗前两组患者中医证候总积分比较，差异无统计学意义（）。治疗后两组患者中医证候总积分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（）；两组间中医证候总积分比较，差异无统计学意义（）。结果见表 。表 两组患者治疗前后中医证候总积分比较（）组别例数治疗前治疗后对照组 观察组 注：与本组治疗前比较，两组患者临床疗效比较治疗后观察组临床疗效总有效率 （）高于对照组 （），但两组间比较，差异无统计学意义（，）。结果见表 。表 两组患者中医疗效比较 例（）组别例数显效有效无效总有效率（）观察组 （）（）（）对照组 （）（）（）两组患者治疗前后性激素水平比较治疗前两组患者 、水平比较，差异均无统计学意义（）。治疗后对照组 、水平均较治疗前降低，差异有统计学意义（），观察组世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，表 两组患者治疗前后性激素水平比较（）组别例数时间节点 （）（）（）（）对照组 治疗前 治疗后 观察组 治疗前 治疗后 注：与本组治疗前比较，；与对照组治疗后比较，表 两组患者治疗前后血脂水平比较（，）组别例数时间节点 对照组 治疗前 治疗后 观察组 治疗前 治疗后 注：与本组治疗前比较，、水平均较治疗前降低，差异有统计学意义（）；且观察组 水平明显低于对照组，差异有统计学意义（）。结果见表 。两组患者治疗前后糖代谢指标比较治疗前两组患者糖代谢 、指标比较，差异无统计学意义（）。治疗后两组患者 、指标均较治疗前降低，差异无统计学意义（）；且两组在改善糖代谢指标方面疗效相当，差异无统计学意义（）。结果见表 。表 两组患者治疗前后糖代谢指标比较（）组别例数 时间节点 （）（）对照组 治疗前 治疗后 观察组 治疗前 治疗后 注：与本组治疗前比较，两组患者治疗前后血脂水平比较治疗前两组患者血脂 、水平比较，差异无统计学意义（）。治疗后观察组 、水平均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（）；对照组 、水平均较治疗前改善，差异有统计学意义（）；组间比较发现，两组患者在改善脂代谢方面疗效相当，差异无统计学意义（）。结果见表 。两组患者治疗前后脂肪细胞相关因子水平比较治疗前两组患者脂肪细胞相关因子 、水平比较，差异无统计学意义（）。治疗后两组患者 、水平均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（）；且观察组在升高 方面优于对照组，差异有统计学意义（）。结果见表 。表 两组患者治疗前后脂肪细胞相关因子水平比较（）组别例数时间节点 （）（）（）对照组 治疗前 治疗后 观察组 治疗前 治疗后 注：与本组治疗前比较，；与对照组治疗后比较，两组患者治疗前后 、水平比较治疗前两组患者 、水平比较，差异无统计学意义（）。治疗后两组 、水平均较治疗前降低，差异有统计学意义（）；观察组在降低 、方面优于对照组，差异有统计学意义（）。结果见表 。表 两组患者治疗前后 、水平比较（）组别例数时间节点 （）（）对照组 治疗前 治疗后 观察组 治疗前 治疗后 注：与本组治疗前比较，；与对照组治疗后比较，两组患者妊娠情况比较观察组有生育需求患者 例，对照组有生育需求患者 例。治疗后观察组妊娠者 例 （）与对照组例妊娠 （）比较，差异有统计学意义（）。讨论古代医籍记载的关于肥胖妇人月经后期、闭经甚或不孕的条文多与痰湿相关，如朱丹溪在 丹溪治法心要 中提出：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于饮食，经血不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰，用导痰汤之类 。”国医大师夏桂 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，成教授从太极阴阳圆运动的角度解释本病病机，因本病经后期“阴长运动失常”，阴虚阳弱甚至有阴无阳，精卵不能发育成熟；阴不足则阳长欠盛，阳虚易致水湿内停，阻遏脾气运化，湿浊凝聚生痰化瘀，痰瘀蕴阻，阻滞血脉，壅塞胞宫；又因肥胖之人，膏粱厚味，饮食不节，痰湿内盛，闭阻胞宫，痰积日久，久病则痰湿蕴阻，结成窠囊，遂致卵巢功能障碍 。因此，治疗痰湿蕴阻型 主要在于“祛痰”，仁斋直指方论卷七 中强调“疗痰之法，理气为上，和胃次之”，故治疗上应燥湿化痰，健运脾胃，疏肝理气。化痰通经方中半夏燥湿行气化痰，苍术燥湿健脾，痰随气而升降，柴胡辛散行气，疏肝以防土虚木乘；白术健脾益气，顾护脾胃；痰湿蕴结，日久伤血，佐当归、泽兰叶补血活血，配伍黄芩清痰湿郁热；入甘草调和诸药。诸药合用，标本同治，痰湿除则气血调达，气血充盈，气顺津畅，则经水自调。患者常表现血清雄激素水平升高，过量雄激素反馈抑制 分泌促进 分泌，血清 水平上调，血清 水平下调，比值升高，阻碍卵泡正常发育，升高的 作用于卵泡膜细胞，卵泡膜细胞大量合成雄激素，形成恶性循环。本研究结果显示，化痰通经方与二甲双胍可有效降低 、水平，但化痰通经方在降低 水平方面疗效优于二甲双胍。研究表明高雄激素血症（）、肥胖和脂肪细胞功能障碍共同影响 的发生发展 。患者高雄血症影响机体脂肪组织的质量分布及功能，脂肪细胞异常增生、肥大，脂肪细胞因子分泌失衡，主要表现为血清 、水平升高而血清 水平降低。临床流行病学研究显示，增高的 水平与 患者的体脂含量、呈正相关，与 呈负相关。肥胖型 患者的 水平较瘦型 患者高。与非肥胖型 患者比较，肥胖型 患者 、水平更高 。动物实验显示，抑制 模型大鼠排卵，高水平 与动物增重、糖耐量异常、高胰岛素血症有关 。提示高 水平在肥胖型 的病理学改变方面发挥着重要作用。肥胖型 患者血清 水平较非肥胖型 患者显著降低，水平与 、脂肪含量百分比、睾酮、胰岛素水平、呈负相关。动物实验显示，能改善 模型小鼠的代谢状态。超重 肥胖型 患者较瘦型 水平升高，水平与雄激素水平、脂肪含量百分比、胰岛素水平呈正相关 ，。本研究结果显示，化痰通经方可有效降低痰湿蕴阻型 患者 、及 水平，升高 及 水平，改善脂代谢紊乱，说明化痰通经方在一定程度上可改善脂肪细胞的功能。功能异常的脂肪细胞释放趋化因子，募集单核细胞、巨噬细胞以及淋巴细胞在脂肪组织堆积 。此外，可使巨噬细胞定向游走入肥大的脂肪组织，诱发脂肪组织发生慢性低级别炎症。炎症环境下的肥大脂肪细胞进一步发展为 ，糖耐量异常，机体胰岛素水平升高 。胰岛素作用于卵巢、肾上腺及脂肪细胞直接或间接促进雄激素合成，并且抑制肝脏产生 ，提高雄激素的生物活性，不断促进 的发展。化痰通经方治疗后的 、水平较二甲双胍治疗改善明显，而且化痰通经方能够显著降低患者雄激素水平，上调 水平。化痰通经方与二甲双胍治疗后的 、水平较治疗前明显降低，差异有统计学意义（）。此外，糖代谢指标治疗后与治疗前比较无显著性差异可能与我们观察的样本例数较少，用药周期较短（个月）有一定的关系。综上所述，化痰通经方能够有效改善痰湿蕴阻型 患者的临床症状，减轻体重、降低雄激素水平、缩短月经周期、改善糖脂代谢、提高中医证候积分的有效率及妊娠率。其药效机制可能与平衡脂肪细胞因子分泌，降低机体炎症水平有关，值得进一步临床推广应用并深入研究。参考文献 ，（）：，（）：李卉，杨冬梓 年多囊卵巢综合征评估与管理国际循证指南 之第一章（诊断及风险评估）解读 实用妇产科杂志，（）：李娟，马红霞，宋金龙，等 多囊卵巢综合征脂代谢异常的国内外研究进展及中医药治疗优势探讨 世界中医药，（）：连方，崔文娜，相珊 苍附导痰汤对痰湿型 卵巢颗粒细胞脂联素受体基因的表达及妊娠结局的影响 中华中医药杂志，（）：左婧 加减防风通圣散配合耳穴贴压法治疗肥胖型多囊卵巢综合征的临床研究 南京：南京中医药大学，宋颖，李蓉 多囊卵巢综合征中国诊疗指南解读 实用妇产科杂志，（）：（下转第 页）世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，（）：，（）：祝微，王文娟，周杰，等 中医药防治肿瘤放化疗后骨髓抑制的用药规律分析 环球中医药，（）：廖大忠，唐倩，刘成凤，等 清肺化浊汤联合胸腺五肽治疗恶性肿瘤合并肺部感染效果及对淋巴细胞亚群水平的影响 中华中医药学刊，（）：钟海，谷伟 局部晚期（期）非小细胞肺癌诊断及治疗进展 世界临床药物，（）：郑筱萸 中药新药临床研究指导原则 北京：中国医药科技出版社，：薛暖珠，林丽珠 中医肿瘤疗效评价标准在晚期非小细胞肺癌的应用 广州中医药大学学报，（）：，：（），（）：杨红斌，王甜甜，张欣 养正散结汤联合放化疗治疗胃癌根治术后腹腔淋巴结转移癌临床研究 陕西中医，（）：王娟，周明春 固本解毒汤联合化疗治疗非小细胞肺癌临床疗效观察 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