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上尿路结石1上尿路结石定义分类病因病机临床表现相关检查相关治疗预后及预防2一、上尿路结石的定义上尿路结石:肾和输尿管结石(renal and ureteral calculus)，主要症状是疼痛和血尿。3二、结石分类 上尿路结石：位于肾、输尿管1、部位 下尿路结石：位于膀胱、尿道 磷酸钙和磷酸镁铵结石：碱性尿2、性质 尿酸、胱氨酸结石：酸性尿43、尿结石成分：草酸钙结石磷酸钙结石尿酸结石胱氨酸结石5尿结石成分及其性质草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄 色或棕色，X线片中分层，形成 鹿角 形结石胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，X光片 不显示6 三、相关发病因素（一）流行病学因素1.性别和年龄：好发于2540岁，男女比约3:12.种族：有色人种比白人少 3.职业：高温作业、飞行员、海员、外科医生、办公室工作人员等发病率较高4.地理环境和气候：我国长江以南多见，热带、干燥地区或水质中含钙高的地区多见5.营养和饮食：饮食中动物蛋白过多，精制糖多，纤维少者，上尿路结石发病多6.其他：水分排出过多、与遗传性疾病有关7三、相关发病因素（二）尿液因素1.形成结石物质排出过多：尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加。2.尿酸性减低，PH增高。3.尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。4.尿中抑制晶体形成物质含量减少，如枸橘酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。8三、相关发病因素（三）泌尿系统局部因素1.尿液淤滞：尿路梗阻、尿动力学改变，肾下垂等原因可引起尿液淤滞，促使结石形成。2.尿路感染：泌尿系统感染时，细菌、坏死组织、脓块等均能成为结石核心，尤其与磷酸镁铵和磷酸钙结石形成有关。3尿路异物：长期留置尿管、小线头等可成为结石的核心而逐渐形成结石。9 四、病理生理 上尿路结石在肾内形成，绝大多数输尿管结石是结石在排出过程中停留所致。1.肾结石：发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部。2.输尿管结石：发生于肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处及是尿管膀胱壁段，以输尿管下1/3处最多见。10 四、病理生理 泌尿系各部位结石都能造成梗阻，致结石以上部位积水。较大的结石或表面粗糙的结石可损伤尿路黏膜，损伤后容易合并感染。阻梗感染结石11五、临床表现1、疼痛 肾、输尿管结石引起的疼痛常位于肋脊角、腰、腹部，呈阵发性或持续性，可表现为钝痛或绞痛。大而活动度小的肾结石可无痛。小、活动度大的结石疼痛较重，甚至出现肾绞痛。疼痛呈刀割样，位于腰、腹部，并向下腹、外阴放射，常伴恶心、呕吐。12疼痛特点肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）上腹或腰部钝痛输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围 与梗阻部位有关）无疼痛13五、临床表现2、血尿 血尿为另一重要症状。疼痛后出现血尿，多在身体活动时出现。3、膀胱刺激症 下段输尿管结石或伴感染时，可出现尿频、尿急、尿痛。4、恶心呕吐14五、临床表现5、其他症状 结石引起严重肾积水时，可触到增大的肾脏；继发急性肾盂肾炎或肾积水时，可有发热、畏寒、脓尿、肾区压痛。双侧上尿路完全梗阻时可导致无尿。15六、相关检查1、病史和体检2、实验室检查3、影像学检查 161、病史和体检患者出现腰腹部疼痛和血尿，尤其是有肾绞痛发作者应考虑上尿路结石，上尿路结石疼痛发作时常有肾区叩击痛。询问病史中，要问清楚第一次发作的情况，确认疼痛发作及其放射的部位，以往有无结石史或家族史，既往病史包括泌尿生殖系统疾病或解剖异常，或结石形成的影响因素等。体检主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、急性胆囊炎、胆石症、肾盂肾炎等。疼痛发作时可有肾区叩击痛。172、实验室检查 尿常规：多为镜下血尿。合并感染时可有脓尿。有时可发现晶体尿。尿pH值：草酸钙结石多为中性或弱酸性；磷酸盐多为碱性；尿酸、胱氨酸结石为酸性。血钙、磷、尿酸及24小时尿钙、磷、尿酸、枸橼酸、镁、草酸测定。肾功能检查183、影像学检查B超：结石呈强回声伴声影。还可观察肾积水程度和肾实质有无萎缩。对腹部平片不能发现的小结石、透X线结石、对造影剂过敏、孕妇、无尿或肾功能不全者，不能做排泄性尿路造影时可用B超作为诊断方法。193、影像学检查X线检查：腹部平片（KUB）：能发现95以上的结石，结石过小、含钙少、尿酸结石及基质结石往往不能显示。排泄性尿路造影：可显示结石具体部位及对肾脏结构、功能的影响程度。逆行肾盂造影：在上述检查仍不能确诊或需观察结石部位以下尿路有无异常时被采用。203、影像学检查内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。通常在平片未显示结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助于内镜町以明确诊断和进行治疗21七、治疗原则依据下列情况选择治疗方案：结石大小、数目形状、单双侧肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度22八、治疗非手术疗法：一般适合于结石直径小于0.6厘米、周边光滑、无明显尿流梗阻及感染者，纯尿酸或胱氨酸结石的病人，可先使用保守疗法。直径0.4 cm，光滑的结石，90 能自行排出。1、大量饮水：增加尿量冲洗尿路、促进结石向下移动，稀释尿液减少晶体沉淀。2、加强运动：可促进结石排出3、调整饮食4、药物治疗、中药治疗5、体外冲击波碎石23体外冲击波碎石体外冲击波碎石：（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）在X线、B超定位下，将冲击波聚焦于结石使之粉碎，随尿液排出。适应证：适用于肾、输尿管上段结石，输尿管下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低24体外冲击波碎石禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐）265 mmol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等，由于技术性原因而不适宜采用此法。25八、治疗手术治疗：1、经皮肾镜取石术或碎石术2、输尿管镜取石或碎石术3、腹腔镜输尿管取石4、开放性手术：输尿管切开术、肾部分切除术等26经皮肾镜取石或碎石术经皮肾镜取石或碎石术（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾孟，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石或碎石。较小的结石通过肾镜用抓石钳取出；较大的结石无法直接取出者应将结石粉碎。适用于2.srm 的肾盂结石、部分肾盏结石及鹿角形结石。27输尿管镜取石或碎石术输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy,URL）经尿道输尿管镜插人膀胧，沿输尿管直视下采用套石或取石。若结石较大可用超声、液电、激光或气压弹道碎石。术中先扩张输尿管口有利于输尿管镜进人。适用于中、下肆输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL 困难者，亦用于ESWL 治疗所致的“石街”。下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲等不宜采用此法。结28腹腔镜输尿管取石腹腔镜输尿管取石（laparoscopic ureterolithotomy,LUL)20 世纪90 年代，由于腹腔镜系统设备和手术器械的进步，开始用腹腔镜施行输尿管切开取石，并得到推广应用。适用于输尿管结石2 cm，原来考虑开放手术；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。手术途径有经腹腔和经后腹腔两种。手术时需用导尿管排空膀胧及鼻胃管对肠胃道减压，以利于施行手术。取石后要安置双,J”管于输尿管腔内引流尿液。29预后及预防结石发病率和复发率高，因而合适的预防措施有重要意义。1 大量饮水以增加尿量，稀释尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积。亦有利于结石排出。除日间多饮水外，每夜加饮水1 次，保持夜间尿液呈稀释状态，可以减少晶体形成。成人24 小时尿量在2000ml 以上，这对任何类型的结石病人都是一项很重要的预防措施。30预后及预防2 调节饮食根据结石成分、代谢状态等调节食物构成。高钙摄人者应减少含钙食物的摄人量，少用牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果类食品。草酸盐结石的病人应限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等摄人。高尿酸的病人应避免高嗦吟食物如动物内脏。经常检查尿pH，预防尿酸和胧氨酸结石时尿pH 保持在6.5。31预后及预防3 特殊性预防只有在进行了完整的代谢状态检查后可采用以下预防方法。草酸盐结石病人可口服维生素B。，以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。尿酸结石病人可口服别缥吟醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时得到治疗，以避免结石发生。32332024/5/7 周二34.