康复治疗训练过程中的记录规范诊断标准与流程.doc

康复治疗训练过程中的记录规范、
诊断标准与流程
以《综合医院康复医学科建设与管理指南》、《综合医院康复医学科基本标准》及儿童康复科管理制度为依据，为保证康复训练记录的真实性、完整性，保障患者的康复质量和效果，制度规范如下：
1.康复医师接待门诊患者及由临床各科转来的患者，确定患者门诊或住院治疗。
2.临床观察、影像学检查、实验室检查，对患者进行功能和能力评定，拟定康复计划，康复医师填写康复治疗申请单。 
3.康复治疗申请单必须写明患者姓名、性别、年龄、疾病诊断、治疗项目、患者首次治疗日期，住院患者必须注明住院号。康复医师完整填写患者需要治疗项目，由护士长告知患者治疗地点。 
4.患者或家属持治疗申请单到各治疗室治疗，治疗师（士）接到治疗记录单后，对患者身份和疾病诊断、治疗部位进行仔细核对，确认无误后安排患者进行治疗，并由治疗师（士）签名或做记号。 
5.康复治疗申请单作为康复医师对患者进行再次评定和修正康复计划的依据之一，并且在病历中记录。

巨鹿县医院

康复科门诊及由临床各科转来的患者
接诊、会诊
临床观察、影像学检查、实验室检查及有关专科的会诊
对患者进行功能和能力的评定（初期评定）
据此制定康复治疗计划，实施康复计划
治疗中期再次的康复评定（中期评定）
康复计划的修订
进一步的康复治疗
治疗后期的康复评定和结局的评定(后期评定）
出院后的安排（定期复查、家庭康复指导、继续门诊治疗或在社区治疗等）

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