儿童慢性咳嗽.ppt

儿童慢性咳嗽的评价和治疗儿童慢性咳嗽的评价和治疗 苏州大学附属儿童医院苏州大学附属儿童医院 严永东严永东 概况概况n美国（美国（19911991年）有年）有24002400万万咳嗽患者去咳嗽患者去内科门诊就医，是患者就医的内科门诊就医，是患者就医的第一第一原原因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的门诊量的10%-38%10%-38%；n不吸烟者慢性咳嗽发病率不吸烟者慢性咳嗽发病率14142323；n平均每个慢性咳嗽的病人看过平均每个慢性咳嗽的病人看过7.47.4个个医师；医师；n平均每个病人做过平均每个病人做过8.58.5次检查。次检查。定义定义n咳嗽症状持续咳嗽症状持续 3 3周以上，周以上，经常规治疗效经常规治疗效果不佳且病因不明者。果不佳且病因不明者。n咳嗽是现有的唯一症状。咳嗽是现有的唯一症状。n否认慢性呼吸道疾病史。否认慢性呼吸道疾病史。n不吸烟（或停止吸烟不吸烟（或停止吸烟4 4周）。周）。n未应用未应用ACEIACEI（4 4周内）。周内）。n胸片正常胸片正常。?咳嗽反射的时相n吸气相吸气相：先快速深吸气容量：先快速深吸气容量200-300ml200-300mln关声门关声门：紧即关闭声门：紧即关闭声门0.20.2秒秒n压气道压气道：膈肌松弛、腹肌肋间肌收缩形：膈肌松弛、腹肌肋间肌收缩形成胸腔正压成胸腔正压100-300mmHg100-300mmHgn呼气相呼气相：最大用力呼气峰值：最大用力呼气峰值30-50m/30-50m/秒秒咳嗽反射：是一神经反射过程n咳嗽感受器咳嗽感受器：主要位于上、下呼吸道，包括气道黏膜：主要位于上、下呼吸道，包括气道黏膜下的刺激感受器、平滑肌束中的牵张感受器、软骨周下的刺激感受器、平滑肌束中的牵张感受器、软骨周围的感受器等。鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、围的感受器等。鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处也有咳嗽感受器，其中以喉部和气管耳道、鼓膜等处也有咳嗽感受器，其中以喉部和气管（特别是气管隆凸）的咳嗽感受器最敏感。（特别是气管隆凸）的咳嗽感受器最敏感。n传入纤维传入纤维：传递刺激信息（冲动），包括迷走、三叉、：传递刺激信息（冲动），包括迷走、三叉、舌咽、喉上神经等。舌咽、喉上神经等。n咳嗽中枢咳嗽中枢：位于延髓背侧孤束核。：位于延髓背侧孤束核。n传出纤维传出纤维：下传咳嗽指令，包括：经迷走神经支配气：下传咳嗽指令，包括：经迷走神经支配气道平滑肌道平滑肌 ，经喉上神经支配喉和声门，经膈神经支，经喉上神经支配喉和声门，经膈神经支配膈肌。配膈肌。咳嗽的作用咳嗽的作用n反射性保护机制，能清除痰液或异物反射性保护机制，能清除痰液或异物n保持气道洁而畅，阻止气道感染扩散保持气道洁而畅，阻止气道感染扩散 咳嗽的程度咳嗽的程度n轻度：不太频繁，不必镇咳，不治自愈轻度：不太频繁，不必镇咳，不治自愈n重度：持久顽固，影响睡眠，体力虚弱重度：持久顽固，影响睡眠，体力虚弱,心灰痛楚，有并发症，宜祛痰药心灰痛楚，有并发症，宜祛痰药儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的病因 常见病因常见病因n后鼻滴流综合征后鼻滴流综合征n哮喘哮喘n胃食管反流胃食管反流n嗜酸粒细胞性支气管嗜酸粒细胞性支气管炎炎 较少见病因较少见病因n异物吸入异物吸入n支气管扩张支气管扩张n囊性纤维变性囊性纤维变性n心脏病心脏病n药物的副作用药物的副作用n心理源性心理源性/习惯习惯P Postnasal drip syndrom ostnasal drip syndrom PNDsPNDsA Asthma sthma G Gastroesophageal reflux disease astroesophageal reflux disease GERDGERDE Eosinophilic bronchitis osinophilic bronchitis GBGBTransient airway hyperresponsiveness Transient airway hyperresponsiveness Medication-related Medication-related Chronic bronchitis Chronic bronchitis Smoking and other environmental irritants Smoking and other environmental irritants Common causesCommon causesPAGEPAGE 慢性咳嗽病因分析慢性咳嗽病因分析 In 1981,IrwinIn 1981,Irwin PNDs 29%Asthma 25%GERD 10%PNDs 29%Asthma 25%GERD 10%In 1990,PoeIn 1990,Poe Asthma 33%PNDs 28%Asthma 33%PNDs 28%“postinfectious syndrome postinfectious syndrome”11%GERD 6%.11%GERD 6%.In 1990 ,IrwinIn 1990 ,Irwin PNDs 41%Asthma 24%GERD 21%PNDs 41%Asthma 24%GERD 21%其他其他 PNDs 33.3%GERD 26.7%asthma 23.3%PNDs 33.3%GERD 26.7%asthma 23.3%后鼻滴流综合征后鼻滴流综合征 PNDsPNDsn季节性季节性变应性鼻炎变应性鼻炎n持久性持久性变应性鼻炎变应性鼻炎n非变应性鼻炎非变应性鼻炎n血管舒缩性鼻炎血管舒缩性鼻炎n感染后鼻炎感染后鼻炎n急急慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎n药物性鼻炎药物性鼻炎n鼻息肉鼻息肉 PNDs PNDs临床特点临床特点n滴流感滴流感n咽部痒咽部痒/或需经常清嗓子或需经常清嗓子n咽后咳痰咽后咳痰n检查咽后壁鹅卵石样外观、咽后壁有黏检查咽后壁鹅卵石样外观、咽后壁有黏液样物附着或下流液样物附着或下流n胸片正常胸片正常n肺功能正常肺功能正常 PNDs PNDs发病机制发病机制n可能是明显的或潜在的鼻、鼻窦分泌物可能是明显的或潜在的鼻、鼻窦分泌物滴入喉或下呼吸道，刺激该处的咳嗽感滴入喉或下呼吸道，刺激该处的咳嗽感受器。受器。n通过神经反射机制使咳嗽反射敏感化。通过神经反射机制使咳嗽反射敏感化。哮喘哮喘 AsthmaAsthman咳嗽是哮喘患者的主要症状之一咳嗽是哮喘患者的主要症状之一n咳嗽也可以是哮喘患者的唯一症状咳嗽也可以是哮喘患者的唯一症状n晨咳和夜咳是哮喘的典型症状晨咳和夜咳是哮喘的典型症状n突然、反复、持续、顽固性咳嗽时应突然、反复、持续、顽固性咳嗽时应考虑哮喘考虑哮喘 哮喘特点哮喘特点 间歇性喘息间歇性喘息 呼吸困难呼吸困难 咳嗽咳嗽 有喘鸣音或无有喘鸣音或无(CVA)(CVA)可逆性气道阻塞可逆性气道阻塞(PEF(PEF或或FEV1)FEV1)变应原试验阳性变应原试验阳性 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘Cough variant asthma Cough variant asthma，CVACVAn是一隐匿性哮喘，是一隐匿性哮喘，唯一的症状就是干咳唯一的症状就是干咳，常发生于夜间或凌晨，运动后加剧，痰少，常发生于夜间或凌晨，运动后加剧，痰少，无感染征象，抗生素治疗无效。无感染征象，抗生素治疗无效。n无任何体征无任何体征n肺功能可正常肺功能可正常n支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性n变应原试验阳性变应原试验阳性n应用支气管扩张剂使咳嗽缓解或消失应用支气管扩张剂使咳嗽缓解或消失n可发展为典型的支气管哮喘可发展为典型的支气管哮喘n易误诊、漏诊易误诊、漏诊咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘n咳咳咳嗽是唯一的主要症状，伴支气管咳嗽是唯一的主要症状，伴支气管高反应性，引起支气管痉挛。高反应性，引起支气管痉挛。n诊诊诊断有赖于诊断有赖于PEFRPEFR或支气管激发实验。或支气管激发实验。n抗抗抗哮喘治疗有效。抗哮喘治疗有效。n约约约约50%50%发展成哮喘。发展成哮喘。哮喘时咳嗽发生机制哮喘时咳嗽发生机制 1.1.支气管痉挛支气管痉挛 刺激信号通过平滑肌中牵张性传入纤维引刺激信号通过平滑肌中牵张性传入纤维引起平滑肌痉挛，当平滑肌痉挛使气管腔狭窄起平滑肌痉挛，当平滑肌痉挛使气管腔狭窄到到PEFPEF下降预计值超过下降预计值超过20%20%即可发生咳嗽。即可发生咳嗽。2 2激动剂可缓解咳嗽激动剂可缓解咳嗽哮喘时咳嗽发生机制哮喘时咳嗽发生机制2.2.炎症介质炎症介质 LTsLTs、PGPG、BKBK等可直接引起咳嗽等可直接引起咳嗽 3.3.气道高反应气道高反应 对刺激异常敏感对刺激异常敏感 以上三者用以上三者用ICSICS均有良好拮抗作用均有良好拮抗作用咳嗽与哮喘咳嗽与哮喘哮喘时炎症介质及机械性刺激均可损伤哮喘时炎症介质及机械性刺激均可损伤上皮，使之脱落，导致纤维末梢暴露，形上皮，使之脱落，导致纤维末梢暴露，形成气道高反应性。成气道高反应性。直接接触刺激物，咳嗽反射亢进。直接接触刺激物，咳嗽反射亢进。反复、持续、顽固咳嗽，机械性摩擦又反复、持续、顽固咳嗽，机械性摩擦又可损伤上皮，形成恶性循环。可损伤上皮，形成恶性循环。胃食管反流胃食管反流 GERDGERDn尽管许多研究已证实胃食管返流与慢尽管许多研究已证实胃食管返流与慢性咳嗽有明确的关系，但尚未确定彼性咳嗽有明确的关系，但尚未确定彼此之间的因果关系此之间的因果关系n食管食管PHPH值下降到值下降到4 4以下的同时或在以下的同时或在5 5分分钟内发生咳嗽，有助于确定钟内发生咳嗽，有助于确定GERDGERD是慢是慢性咳嗽的病因性咳嗽的病因 GERD特点n烧心烧心n烧灼感烧灼感n口腔有酸味口腔有酸味nGIGI钡餐返流到食道下段或中上段钡餐返流到食道下段或中上段n食道食道PHPH值监测异常值监测异常(PH4)(PH2.5%2.5%n吸入糖皮质激素有效吸入糖皮质激素有效 EBEB与与AsthmaAsthma EBEB作作为为一一个个独独立立的的诊诊断断，其其病病因因和和发发病病机机制制还还不不太太清清楚楚。尽尽管管它它常常伴伴有有上上气气道道症症状状，但但上上气气道道炎炎症症和和上上气气道道高高反反应应性性不不是是其其主主要要特特征征和和发发病病机机制制，而而其其嗜嗜酸酸细细胞胞性性气气道道炎炎症症部部位位和和细细胞胞因因子子机机制制与与哮哮喘喘相相似似，但但为为何何会会导导致致如如此此不不同同的的病病理理生生理理改改变变，是是当当前前研研究究的的难难点点。可可能能是是嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞活活化化状状态态不不同同，释释放放某某些些炎炎症症介介质质，仅仅刺刺激激咳嗽感受器引起咳嗽。咳嗽感受器引起咳嗽。EBEB、CVACVA、AsthmaAsthma的区别的区别nEB:EB:咳嗽咳嗽nCVA:CVA:咳嗽咳嗽AHRAHRnAsthma:Asthma:咳嗽咳嗽AHR+AHR+发作性喘息发作性喘息EBEBCVACVAAsthmaAsthma?血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂Angiotension-converting enzyme inhibitor Angiotension-converting enzyme inhibitor ，ACEIACEI引起咳嗽的确切机制不清，可能是引起咳嗽的确切机制不清，可能是:n1.ACEI1.ACEI阻止内源性激肽降解（特别是缓激肽）。阻止内源性激肽降解（特别是缓激肽）。n2.ACEI2.ACEI刺激前列腺类物合成。刺激前列腺类物合成。n3.ACEI3.ACEI阻止速激肽降解。这些都可以使炎症介阻止速激肽降解。这些都可以使炎症介质在气道内积聚，刺激咳嗽感受器，产生咳嗽。质在气道内积聚，刺激咳嗽感受器，产生咳嗽。n4.ACEI4.ACEI诱发咳嗽可能还有一定的遗传易感性。诱发咳嗽可能还有一定的遗传易感性。心理源性心理源性/习惯性咳嗽习惯性咳嗽n通常见于年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高通常见于年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高n各种心理应激原可触发或加剧咳嗽，包括：学校各种心理应激原可触发或加剧咳嗽，包括：学校恐惧症、对成绩的认知性压力以及身体上或性方恐惧症、对成绩的认知性压力以及身体上或性方面遭受的虐待等面遭受的虐待等n典型的咳嗽较低沉、无痰、呈刺激性雁鸣样气管典型的咳嗽较低沉、无痰、呈刺激性雁鸣样气管咳嗽，睡眠时不咳，注意力转移到咳嗽上时可加咳嗽，睡眠时不咳，注意力转移到咳嗽上时可加重咳嗽，可能还伴发刻板的或重咳嗽，可能还伴发刻板的或 特征性的动作特征性的动作n体检一般无异常体检一般无异常n肺功能正常肺功能正常排他性诊断排他性诊断 Irwin Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程慢性咳嗽解剖学诊断程序序 19811981年首先提出并于年首先提出并于19901990年修改年修改n1.1.病史病史+体检体检n2.2.胸片胸片筛选筛选n3.3.戒烟或停用戒烟或停用ACEIACEI，观察，观察4 4周周n4.4.选择进一步检查选择进一步检查n4.1.4.1.肺功能测定肺功能测定+支气管激发实验支气管激发实验n4.2.4.2.鼻窦鼻窦X X片或片或CTCT检查检查+过敏评价过敏评价n4.3.4.3.食道钡餐透视和食道钡餐透视和/或或2424小时食道小时食道PHPH值测定值测定n4.4.4.4.诱导痰细胞学检查、纤维支气管镜、肺诱导痰细胞学检查、纤维支气管镜、肺CTCT、非侵入性心脏检查非侵入性心脏检查n5.5.根据针对病因的治疗反应，确定病因根据针对病因的治疗反应，确定病因 可确定可确定88%-100%88%-100%的病因，针对的病因，针对病因治疗有效率达病因治疗有效率达84%-98%84%-98%，是，是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法。目前诊断慢性咳嗽的最有效方法。咳嗽的诊断咳嗽的诊断病史收集病史收集n急性或慢性急性或慢性n有痰还是无痰有痰还是无痰n痰的量和类型痰的量和类型n咳嗽的性质咳嗽的性质n与时间的关系与时间的关系n伴随的症状伴随的症状n药物使用：药物使用：2 2阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI滴流感滴流感咽部痒咽部痒/经常清嗓子经常清嗓子咽后咳痰咽后咳痰咽部鹅软石样观咽部鹅软石样观咽后壁有黏液样物咽后壁有黏液样物附着或下流附着或下流PNDsPNDs夜咳或晨咳运动后加剧无感染征象无任何体征 抗生素无效肺肺部部哮哮鸣鸣音音烧烧心心和和/或或酸酸反反流流CVACVAAsthmaAsthmaGERDGERD病病 史史检检 查查胸胸片片肺肺 支支功功 气气能能 管管 激激 发发 试试 验验鼻鼻 鼻鼻窦窦 窦窦平平 C C片片 T T 24 24 食食小小 道道时时 钡钡食食 餐餐道道 检检Ph Ph 查查值值测测定定诱诱导导痰痰细细胞胞学学检检查查纤纤肺非纤纤肺非维维维维CTCT侵侵胃支胃支 检入检入镜气镜气 查性查性管管 心心 镜镜 脏脏 检检 查查 筛选筛选CVACVAPNDsPNDsGERDGERDBEBE其它其它各种检查的主要作用是各种检查的主要作用是排除可疑的病因，但不能依排除可疑的病因，但不能依赖各种检查的阳性结果来完全赖各种检查的阳性结果来完全确定病因，只有针对特异病因确定病因，只有针对特异病因足够强的治疗有效时，才能足够强的治疗有效时，才能确定咳嗽是该病因引起的确定咳嗽是该病因引起的标准一标准一黏膜增厚黏膜增厚6mm6mm标准二标准二窦腔存在窦腔存在气液平气液平标准三标准三模糊不透模糊不透明影明影慢性咳嗽病因诊断程序的建立慢性咳嗽病因诊断程序的建立n重视病史重视病史n检查由易到难检查由易到难n根据治疗反应确定病因根据治疗反应确定病因n治疗无效再重复治疗无效再重复病史病史胸片胸片（+）（）感感染染后后气气管管异异物物支支气气管管扩扩张张囊囊性性纤纤维维变变性性鼻窦平片或鼻窦平片或CTCT过敏评价过敏评价（）（）（）PNDsPNDs特异性治疗特异性治疗肺功能肺功能激发试验激发试验AsthmaAsthma(+)(+)()食道小时食道小时PhPh测定测定钡餐检查钡餐检查（）（）（）GERDGERD痰细胞学检查痰细胞学检查（）（）（）EBEB其它检查其它检查有效有效明确诊断明确诊断体检体检咳嗽的并发症咳嗽的并发症n肌肉骨骼：胸肋痛、肋骨折、切口疝肌肉骨骼：胸肋痛、肋骨折、切口疝n恶心呕吐恶心呕吐n睡眠不足，疲倦睡眠不足，疲倦n头痛，牙痛头痛，牙痛n尿失禁，直肠脱垂尿失禁，直肠脱垂n局部出血，眼球结膜出血局部出血，眼球结膜出血n精神失常，家庭不和精神失常，家庭不和n晕厥晕厥 治疗原则治疗原则n病因治疗病因治疗n对症治疗对症治疗n治疗的目标是：有效控制而不是完全消治疗的目标是：有效控制而不是完全消除咳嗽，完全消除咳嗽反射是相当危险除咳嗽，完全消除咳嗽反射是相当危险的的n时间要长，强度要大时间要长，强度要大n单一病因需单一病因需3 3个月，两个病因需个月，两个病因需4 4个月，个月，三三 个病因需个病因需5 5个月个月PNDPNDsn抗组胺药和减充血剂（抗组胺药和减充血剂（T710T710天）天）n鼻用吸入糖皮质激素鼻用吸入糖皮质激素 持续性：最小剂量长期维持持续性：最小剂量长期维持 季节性：发作前一个月开始用季节性：发作前一个月开始用n抗白三烯抗白三烯n避免接触过敏原避免接触过敏原n特异性脱敏治疗特异性脱敏治疗一、过敏性鼻炎一、过敏性鼻炎PNDPNDs二、鼻窦炎二、鼻窦炎抗感染（细菌培养）抗感染（细菌培养）急性：急性：7-107-10天天 慢性：慢性：3-63-6周周抗组胺抗组胺抗炎：鼻用糖皮质激素抗炎：鼻用糖皮质激素 急性：急性：2-32-3个月个月 慢性：症状消失后慢性：症状消失后3-63-6个月个月 粘液促排剂或粘液裂解剂粘液促排剂或粘液裂解剂抗白三烯抗白三烯n上颌窦穿刺冲洗、手术治疗上颌窦穿刺冲洗、手术治疗n免疫调节剂免疫调节剂 哮喘哮喘n吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素n支气管扩张剂支气管扩张剂n抗白三烯抗白三烯n缓释茶碱缓释茶碱n抗组胺或抗黏附分子抗组胺或抗黏附分子短期口服糖皮质激素短期口服糖皮质激素GERD GERD n一般措施：一般措施：调整饮食调整饮食 睡眠姿势睡眠姿势n药物治疗药物治疗 促动药物促动药物 H2H2受体阻断剂受体阻断剂 或或质子泵质子泵抑制剂抑制剂嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎n口服强的松口服强的松n吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 课后作课后作业业n鼻后滴流综合症的病因和治疗n咳嗽变异性哮喘的诊断THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二50可编辑