儿童慢性咳嗽的诊治指南ppt课件.ppt

儿童慢性咳嗽的诊治儿童慢性咳嗽的诊治 儿童咳嗽的分类儿童咳嗽的分类-病程病程病程病程急性咳嗽（急性咳嗽（acute cough）：）：咳嗽持咳嗽持续时间2周周迁延性咳嗽（迁延性咳嗽（protracted acute cough）：）：咳嗽持咳嗽持续时间2-4周周慢性咳嗽（慢性咳嗽（chronic cough）：）：咳嗽持咳嗽持续时间4周周u 2006年年ACCP慢性咳嗽指南：慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持儿童慢性咳嗽持续4周周u 目前急性呼吸道感染的病程大多持目前急性呼吸道感染的病程大多持续1025天天儿童咳嗽的分类儿童咳嗽的分类-病因病因病因病因特异性咳嗽特异性咳嗽(specific cough):X线胸片有明确病胸片有明确病变，咳嗽伴有相关疾病的其他症状或体征，根，咳嗽伴有相关疾病的其他症状或体征，根据患儿出据患儿出现的症状与体征，提示相的症状与体征，提示相应的病因，如肺炎、肺的病因，如肺炎、肺结核等核等非特异性咳嗽非特异性咳嗽(non-specific cough)：胸片正常，以咳嗽胸片正常，以咳嗽为主要或惟一症状者，目前主要或惟一症状者，目前临床上的慢性床上的慢性咳嗽主要就是指咳嗽主要就是指这一一类咳嗽，又称咳嗽，又称“狭狭义的慢性咳嗽的慢性咳嗽”（简称慢性咳嗽），称慢性咳嗽），如：如：UACS、CVA、GERC、EB、AC等等儿童特异性咳嗽的病因提示儿童特异性咳嗽的病因提示异常异常发现病因提示病因提示伴随呼气性呼吸困伴随呼气性呼吸困难、听、听诊有呼气有呼气相延相延长或哮或哮鸣音者音者气管支气管炎、哮喘、先天性气道气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常育异常(如气管支气管如气管支气管软化化)等等 伴随呼吸急促、缺氧或紫伴随呼吸急促、缺氧或紫绀气管或肺气管或肺实质的疾病，心血管疾病的疾病，心血管疾病 伴随生伴随生长发育障碍、杵状指育障碍、杵状指严重慢性肺部疾病及先天性心重慢性肺部疾病及先天性心脏病等病等 伴随有伴随有脓痰痰肺部炎症、支气管肺部炎症、支气管扩张等等反复肺炎反复肺炎免疫缺陷、非典型感染、气管食管瘘、先天免疫缺陷、非典型感染、气管食管瘘、先天性肺性肺发育不良育不良伴随咯血伴随咯血 严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血血黄素沉着症或支气管黄素沉着症或支气管扩张等等 成人慢性咳嗽的病因学成人慢性咳嗽的病因学慢性咳嗽慢性咳嗽-P PNDS NDS（鼻后滴漏）（鼻后滴漏）（鼻后滴漏）（鼻后滴漏）（UACSUACS）-AAsthmasthma(哮喘哮喘哮喘哮喘)-GGERD ERD(胃食管反流胃食管反流胃食管反流胃食管反流)-E EBB（嗜酸（嗜酸（嗜酸（嗜酸细细胞性支气管炎）胞性支气管炎）胞性支气管炎）胞性支气管炎）PAGE我国儿童慢性咳嗽的病因构成我国儿童慢性咳嗽的病因构成中华儿科杂志，中华儿科杂志，2012，50（2）：）：83-92.儿童慢性咳嗽病因儿童慢性咳嗽病因-具有年龄特征具有年龄特征婴儿期儿期（4周，常在夜周，常在夜间和和(或或)清晨清晨发作，运作，运动、遇冷空、遇冷空气后咳嗽加重，气后咳嗽加重，临床上无感染征象或床上无感染征象或经过较长时间抗生素抗生素治治疗无效；（三咳征）无效；（三咳征）2.2.支气管舒支气管舒张剂诊断性治断性治疗可使症状可使症状缓解；解；3.3.肺通气功能可正常，支气管激肺通气功能可正常，支气管激发试验示气道高反示气道高反应性；性；4.4.有有过敏性疾病史包括敏性疾病史包括药物物过敏史，以及敏史，以及过敏性疾病阳性家敏性疾病阳性家族史。族史。过敏原敏原检测阳性可阳性可辅助助诊断；断；5.5.除外其他疾病引起的慢性咳嗽。除外其他疾病引起的慢性咳嗽。以上以上1-4项为诊断基本条件项为诊断基本条件CVA患儿可进展为典型哮喘患儿可进展为典型哮喘Makoto Todokoro，et al.Ann Allergy Asthma Immunol.2003 Jun;90(6):652-975例咳嗽例咳嗽变异性哮喘患儿随异性哮喘患儿随访3年年CVA发展为典型哮喘的危险因素发展为典型哮喘的危险因素痰中痰中E0S数目数目气道高反气道高反应性性(AHR)咳嗽持咳嗽持续时间越越长个人及家族个人及家族变应性疾病史性疾病史早期激素治早期激素治疗及及疗程程 Kim CK.Sputum eosinophilia in cough-variant asthma as a predictor of the subsequent development of classic asthma.Clin Exp Allergy.2003;33(10):1409-14.Nakajima T,et al.Characteristics of Patients with Chronic Cough who Developed Classic Asthma during the Course of Cough Variant Asthma:A Longitudinal Study.Respiration.2005 Aug 感染后咳嗽感染后咳嗽Post-Infectious CoughPost-Infectious Cough糖皮糖皮质激素激素雾化吸入化吸入疗法在儿科法在儿科应用的用的专家共家共识.临床儿科床儿科杂志志.2011;29(1):86-91.儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽诊断与治断与治疗指南指南(试行行).中中华儿科儿科杂志志.2008,46（2):104-107.赖克方，慢性咳嗽，克方，慢性咳嗽，2008年年9月第一版，月第一版，131-132页.感染后咳嗽（感染后咳嗽（PIC）指上呼吸道感染急性症状后出指上呼吸道感染急性症状后出现4周的咳嗽周的咳嗽除病毒外，肺炎支原体、衣原体、百日咳杆菌等是除病毒外，肺炎支原体、衣原体、百日咳杆菌等是引起儿童慢性咳嗽常引起儿童慢性咳嗽常见的感染原因；的感染原因；多多见于于3；5.5.口服或吸入糖皮口服或吸入糖皮质激素治激素治疗有效。有效。过敏性咳嗽过敏性咳嗽 Allergic Cough,ACAllergic Cough,AC与与CVA类似，但并非完全似，但并非完全为同一种概念；同一种概念；咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，性，故激故激发试验阴性，支气管阴性，支气管扩张剂无效无效;雾化吸入辣椒素后的咳嗽次数化吸入辣椒素后的咳嗽次数 5次的最低激次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性。度来表示咳嗽的敏感性。EosinophiliaEosinophiliaCoughCoughwheezewheezeBHRBHREosinophiliaEosinophiliaCoughCoughBHRBHRCVACVAClassic AsthmaClassic AsthmaEB、CVA与典型哮喘与典型哮喘EosinophiliaEosinophiliaEBEBCoughCough异物吸入异物吸入 Inhalation of Foreign BodyInhalation of Foreign Body咳嗽是异物吸入后最常咳嗽是异物吸入后最常见症状症状;其他症状有呼吸音下降、喘息、窒息其他症状有呼吸音下降、喘息、窒息;1-3岁为高高发年年龄;有异物吸入和有异物吸入和剧烈烈呛咳史咳史;胸片、胸透、胸片、胸透、CT（三（三维重建）、气管重建）、气管镜助助诊;但但10-15患儿胸片正常或无相患儿胸片正常或无相应改改变。（位于气管内、小支气管以下或异物小）（位于气管内、小支气管以下或异物小）药物诱发的咳嗽药物诱发的咳嗽Drug-Induced CoughDrug-Induced Cough血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂ACEI其他其他药物物机制可能与机制可能与缓激激肽、前列腺、前列腺、P物物质有关有关通常表通常表现为慢性持慢性持续性干咳，夜性干咳，夜间或卧位或卧位时加重加重停停药37 d可使咳嗽明可使咳嗽明显减减轻乃至消失乃至消失肾上腺素能受体阻断上腺素能受体阻断剂-心得安心得安先天性呼吸道疾病先天性呼吸道疾病主要主要见于于婴幼儿，尤小于幼儿，尤小于1岁以内以内包括：包括：先天性气管食管瘘先天性气管食管瘘 先天性血管畸形先天性血管畸形压迫气管迫气管喉气管支气管喉气管支气管软化化/狭窄狭窄支气管肺囊支气管肺囊肿 纤毛运毛运动障碍障碍纵隔隔肿瘤瘤多发性抽动症多发性抽动症Tourettes syndrome,TSTourettes syndrome,TS学学龄前前/学学龄期儿童居多；期儿童居多；表表现为清嗓、干咳、嗅鼻、清嗓、干咳、嗅鼻、叹息、呼息、呼噜等；等；白天白天发作多，精神作多，精神紧张时更甚，睡眠更甚，睡眠时消失；消失；部分伴有运部分伴有运动性抽性抽动症状（眨眼、咧嘴、症状（眨眼、咧嘴、耸肩、肩、皱额等等头面面颈部怪异部怪异动作）。作）。心因性咳嗽心因性咳嗽 ACCP建建议，儿童心因性咳嗽只能在除外抽，儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且性疾病，并且经过行行为干干预或心理治或心理治疗后咳嗽得到改善才能后咳嗽得到改善才能诊断；咳嗽断；咳嗽特征特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用断作用E/B临床特征和床特征和诊断断线索索：1.年年长儿多儿多见；2.日日间咳嗽咳嗽为主，主，专注于某件事情或夜注于某件事情或夜间休息休息时咳嗽消失；咳嗽消失；3.常伴有焦常伴有焦虑症状；症状；4.不伴有器不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。儿童慢性咳嗽的诊断流程儿童慢性咳嗽的诊断流程 符合儿童慢性咳嗽的符合儿童慢性咳嗽的诊断断标准准详细询问病史和体格病史和体格检查胸胸X线片和（或）肺通气功能片和（或）肺通气功能检查观察察随随访耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科就就诊支气管支气管激激发试验诊断性治断性治疗，按上气道咳嗽，按上气道咳嗽综合征、合征、咳嗽咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽异性哮喘、感染后咳嗽顺序序进行行感染后咳嗽感染后咳嗽选择性性检查上气道咳嗽上气道咳嗽综合征合征咳嗽咳嗽变异性哮喘异性哮喘有效有效确确诊无效无效治治疗有效有效鼻鼻窦X线片，片，24小小时pH监测，支气管，支气管镜，CT，血清，血清总IgE和特异性和特异性IgE，皮肤点刺，皮肤点刺试验，诱导痰痰检查等等明确明确诊断与治断与治疗有明确病因有明确病因线索索特异性咳嗽特异性咳嗽的的鉴别诊断断未未见异常异常确确诊无效无效儿童慢性咳嗽的处理原则儿童慢性咳嗽的处理原则 明确病因，明确病因，针对病因病因进行治行治疗E/A病因不明，病因不明，进行行经验性性对症治症治疗治治疗后咳嗽症状没有后咳嗽症状没有缓解，解，应重新重新评估估镇咳咳药物不宜物不宜应用于用于婴儿儿患儿父母的期望患儿父母的期望应该得到关注与重得到关注与重视 E/B观察察(watch)、等待、等待(wait)和随和随访(review)感染后咳嗽的治疗感染后咳嗽的治疗对于于高高度度疑疑似似百百日日咳咳杆杆菌菌引引起起的的感感染染后后咳咳嗽嗽患患者者，应及及早早诊断，隔离，并予大断，隔离，并予大环内内酯类抗生素治抗生素治疗；除此以外，抗生素治除此以外，抗生素治疗无效，最理想治无效，最理想治疗不得而知；不得而知；经验性治性治疗则可能是有益的可能是有益的吸入异丙托溴吸入异丙托溴铵B吸入糖皮吸入糖皮质激素激素E/B口服糖皮口服糖皮质激素（短期）激素（短期）C白三白三烯受体拮抗受体拮抗剂Postinfectious Cough ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.CHEST 2006,29:138S146S 儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽诊断与治断与治疗指南指南(试行行).中中华儿科儿科杂志志.2008,46（2):104-107.诊断断变应性鼻炎性鼻炎尤其在中重度和尤其在中重度和/或常年性鼻或常年性鼻炎患者注意哮喘的可能炎患者注意哮喘的可能间歇症状歇症状持持续症状症状轻度度排序无先后排序无先后口服口服 H1抗抗组胺胺药或鼻内或鼻内 H1-抗抗组胺胺药 和和/或减充血或减充血剂或白三或白三烯受体抑制受体抑制剂*中重度中重度轻度度排序无先后排序无先后口服口服H1 抗抗组胺胺药或鼻内或鼻内H1-抗抗组胺胺药物物 和和 或减充血或减充血剂或或 鼻内糖皮鼻内糖皮质激素激素 或白三或白三烯受体抑制受体抑制剂*中重度中重度依次依次为鼻内糖皮鼻内糖皮质激素激素 H1 抗抗组胺胺药或白三或白三烯受体抑制受体抑制剂*应当避免接触当避免接触变应原和刺激因素原和刺激因素如有如有结膜炎增加膜炎增加:口服口服H1-抗抗组胺胺药或眼用或眼用H1-抗抗组胺胺药或色或色酮类(或生理或生理盐水水)考考虑特异性免疫治特异性免疫治疗*尤其是尤其是对哮喘患者哮喘患者ARIA 2008变应性鼻炎诊断与治疗变应性鼻炎诊断与治疗鼻鼻-鼻鼻窦炎治炎治疗n全身用全身用药：抗生素（种抗生素（种类、疗程？）程？）抗抗组胺、抗白三胺、抗白三烯 黏液裂解或促排黏液裂解或促排剂（吉（吉诺通通、沐舒坦等）、沐舒坦等）中中药（鼻渊舒、鼻（鼻渊舒、鼻窦炎口服液等）炎口服液等）n局部用局部用药：减充血减充血剂（短期、低（短期、低浓度、体位）度、体位）鼻鼻喷激素激素n鼻腔冲洗鼻腔冲洗按需使用速效按需使用速效 2-激激动剂按需使用速效按需使用速效 2-激激动剂控制控制剂选择选择一种一种选择一种一种加用一种或加用一种或更多更多加用一种或更加用一种或更多多低低剂量量ICS低低剂量量ICS加加LABA中或大中或大剂量量ICS加加LABA口服糖皮口服糖皮质激激素素(最小最小剂量量)白三白三烯调节剂中或大中或大剂量量ICS白三白三烯调节剂抗抗IgE治治疗低低剂量量ICS加加白三白三烯调节剂缓释茶碱茶碱低低剂量量ICS加加缓释茶碱茶碱哮喘教育、哮喘教育、环境控制境控制第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步递增增递减减GINA2006哮喘分哮喘分级治治疗糖皮质激素糖皮质激素以吸入以吸入给药为主，吸入激素（主，吸入激素（ICS）可有效抑制气道内炎）可有效抑制气道内炎性性细胞数量及其活性；胞数量及其活性；早期早期应用吸入激素可能会延用吸入激素可能会延缓咳嗽咳嗽变异性哮喘向典型哮喘异性哮喘向典型哮喘发展；展；美国胸科医美国胸科医师学会学会ACCP建建议:咳嗽咳嗽变异性哮喘一旦确异性哮喘一旦确诊应尽早尽早进行行规范的抗哮喘治范的抗哮喘治疗，即吸入支气管舒，即吸入支气管舒张剂和糖皮和糖皮质激素（激素（A类证据）。据）。Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292s.糖皮质激素糖皮质激素+支气管舒张剂支气管舒张剂 大多数咳嗽大多数咳嗽变异性哮喘患者吸入小异性哮喘患者吸入小剂量糖皮量糖皮质激素激素联合支气管舒合支气管舒张剂（2-受体激受体激动剂或氨茶碱等）即可，或或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制用两者的复方制剂，如布地奈德，如布地奈德/福莫特福莫特罗、氟替卡松、氟替卡松/沙沙美特美特罗，必要，必要时可短期口服小可短期口服小剂量糖皮量糖皮质激素治激素治疗,治治疗时间不少于不少于8周。周。咳嗽的咳嗽的诊断与治断与治疗指南（指南（2009版）版）咳嗽的咳嗽的诊断与治断与治疗.中中华结核和呼吸核和呼吸杂志志,2009,32:407-413GERD的治疗的治疗改改变儿童生活儿童生活习惯抬高床抬高床头位位 喂食喂食较粘稠的食物粘稠的食物高蛋白低脂高蛋白低脂饮食，少零食，睡前食，少零食，睡前23小小时不不进食食药物治物治疗胃胃动力力药制酸制酸药H2拮抗拮抗剂（西咪替丁雷尼替丁）（西咪替丁雷尼替丁）质子子泵抑制抑制剂（奥美拉（奥美拉唑）PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.过敏性咳嗽和过敏性咳嗽和嗜酸细胞性支气管炎的治疗嗜酸细胞性支气管炎的治疗过敏性咳嗽患儿敏性咳嗽患儿对H1受体阻滞受体阻滞剂有效，有效，而支气管舒而支气管舒张剂往往无效往往无效EB的治的治疗并无特殊，包括吸入糖皮并无特殊，包括吸入糖皮质激激素，或短期口服糖皮素，或短期口服糖皮质激素激素抗白三抗白三烯儿童慢性咳嗽的药物治疗注意点儿童慢性咳嗽的药物治疗注意点慢性咳嗽如伴有痰，慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰以祛痰为原原则，不能，不能单纯止咳，以免加重或止咳，以免加重或导致气道阻塞；致气道阻塞；可待因禁用于治可待因禁用于治疗各种各种类型的咳嗽型的咳嗽A；异丙异丙嗪禁用于禁用于2岁以下儿童以下儿童A；使用苯海拉明无明使用苯海拉明无明显益益处E/A。雾化吸入布地奈德混悬液雾化吸入布地奈德混悬液治疗治疗CVACVA的用法的用法治治疗门诊5岁CVA患儿患儿 0.51.0mg/次，次，2次次/d 一般不少于一般不少于68周周糖皮糖皮质激素激素雾化吸入化吸入疗法在儿科法在儿科应用的用的专家共家共识.临床儿科床儿科杂志志.2011;29(1):86-91.雾化吸入布地奈德混悬液雾化吸入布地奈德混悬液 治疗治疗PICPIC的用法的用法糖皮糖皮质激素激素雾化吸入化吸入疗法在儿科法在儿科应用的用的专家共家共识.临床儿科床儿科杂志志.2011;29(1):86-91.推荐推荐剂量量为0.5-1mg/次次使用使用频次依病情而定次依病情而定疗程程为4-8周周在用大在用大环内内酯类药物抗支原体感染治物抗支原体感染治疗同同时，给予予雾化吸入化吸入ICS，可，可1-3：1.Chu HW,Campbell JA,Harbeck RJ,et al.Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected mice.Chest.2003;123(3 Suppl):427S.2.Chu HW,Campbell JA,Rino JG,et al.Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae,inflammation,and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice.J Infect Dis.2004;189(6):1119-27.3.Matsuoka M,Narita M,Okazaki N,et al.Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan.Antimicrob Agents Chemother.2004;48(12):4624-30.支原体肺炎的治疗原则支原体肺炎的治疗原则减减轻气道气道炎症反炎症反应促促进纤毛毛上皮上皮细胞功胞功能能的恢复的恢复减减轻气道气道高反高反应有助于支原有助于支原体体肺炎病原的肺炎病原的清除清除 急性期急性期*布地奈德布地奈德0.50.51mg/1mg/次，联合次，联合2 2RARA，雾化吸入，雾化吸入2 2次次/d/d，用用1 13 3周周恢复期恢复期#布地奈德雾化吸入，布地奈德雾化吸入，0.50.51mg/d1mg/d1 13 3月后复查月后复查*对于支原体肺炎有明于支原体肺炎有明显咳嗽，喘息，咳嗽，喘息，X线胸片胸片肺部有明肺部有明显炎症反炎症反应及肺不及肺不张患患儿儿#如支原体感染后患者有气道高反如支原体感染后患者有气道高反应性或性或X线胸片有小气道炎症病胸片有小气道炎症病变,或肺不或肺不张未完全恢复未完全恢复糖皮糖皮质激素激素雾化吸入化吸入疗法在儿科法在儿科应用的用的专家共家共识.临床儿科床儿科杂志志.2011;29(1):86-91.雾化吸入布地奈德混悬雾化吸入布地奈德混悬液液治疗支原体肺炎的用法治疗支原体肺炎的用法雾化吸入布地奈德混悬液雾化吸入布地奈德混悬液治疗治疗UACSUACS的用法的用法糖皮糖皮质激素激素雾化吸入化吸入疗法在儿科法在儿科应用的用的专家共家共识.临床儿科床儿科杂志志.2011;29(1):86-91.UACS治治疗0.51mg/次，次，23次次/d每一每一疗程程为12周；周；*婴幼儿由于呼吸道感染引起鼻甲肥厚、粘膜水幼儿由于呼吸道感染引起鼻甲肥厚、粘膜水肿46