儿童慢性咳嗽医学PPT课件.ppt

妇儿中心妇儿中心中国儿童慢咳指南中国儿童慢咳指南2013广州市妇女儿童医疗中心呼吸科广州市妇女儿童医疗中心呼吸科印根权印根权内内 容容Click to add Title2各种病因的临床特征各种病因的临床特征21Click to add Title1诊断诊断3Click to add Title2治疗治疗4Click to add Title1概述概述1慢性慢性咳嗽概述咳嗽概述慢性咳嗽患儿占儿童呼吸专科门诊病人的慢性咳嗽患儿占儿童呼吸专科门诊病人的50%50%以上以上儿童慢性咳嗽是世界性问题儿童慢性咳嗽是世界性问题The diagnosis and treatment for chronic cough.-2004,The diagnosis and treatment for chronic cough.-2004,欧洲欧洲Chronic cough in childern.-2004Chronic cough in childern.-2004，新加坡，新加坡Guidelines for evaluating chronic cough in pediatircs-2006Guidelines for evaluating chronic cough in pediatircs-2006，美国，美国Cough in children:definitions and clinical evaluationCough in children:definitions and clinical evaluation20062006，澳大利亚，澳大利亚儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行试行).2007，中国，中国概概 述述儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行试行)2007,中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组5个解读：个解读：纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程董宗祈董宗祈儿童慢性咳嗽与哮喘儿童慢性咳嗽与哮喘洪建国洪建国小儿慢性咳嗽诊治中的若干问题小儿慢性咳嗽诊治中的若干问题陈志敏陈志敏少见的慢性咳嗽的病因少见的慢性咳嗽的病因赵顺英赵顺英辅助检查在儿童慢性咳嗽中的诊断价值辅助检查在儿童慢性咳嗽中的诊断价值邓力，印根权邓力，印根权中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究中华儿科杂志，中华儿科杂志，2012,50(2):83-92中国儿童慢性咳嗽的治疗现状中国儿童慢性咳嗽的治疗现状中华儿科杂志，中华儿科杂志，2014,52（3）述评：中国儿童慢性咳嗽诊治之我见述评：中国儿童慢性咳嗽诊治之我见中华儿科杂志，中华儿科杂志，2014,52（3）中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013版）版）中华儿科杂志，中华儿科杂志，2014,52（3）概概 述述定义定义 慢性咳嗽：咳嗽症状持续慢性咳嗽：咳嗽症状持续4周周临床资料显示：临床资料显示：呼吸道感染后咳嗽的持续时间一般不超过呼吸道感染后咳嗽的持续时间一般不超过25天天平均平均13周周，10%4周周分类分类 特异性咳嗽：特异性咳嗽：咳嗽是某些诊断明确的疾病症状之一咳嗽是某些诊断明确的疾病症状之一如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常、百日咳、肺结核、如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常、百日咳、肺结核、慢性肺部疾病及先心病、支气管扩张、肺含铁血黄素沉着症等慢性肺部疾病及先心病、支气管扩张、肺含铁血黄素沉着症等非特异性咳嗽非特异性咳嗽咳嗽为主要或惟一表现，胸咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽线片未见异常的慢性咳嗽 目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽 又称又称“狭义的慢性咳嗽狭义的慢性咳嗽”非特异性咳嗽非特异性咳嗽 上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（UACS）感染后咳嗽（感染后咳嗽（PIC）咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERC）心因性咳嗽心因性咳嗽 非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎（非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎（NAEB）过敏性咳嗽（过敏性咳嗽（AC）其他病因其他病因 中国儿童慢咳病因构成比多中心研究中国儿童慢咳病因构成比多中心研究病因病因首诊首诊半个月随访半个月随访一个月随访一个月随访三个月随访三个月随访例数百分比（%）例数百分比（%）例数百分比（%）例数百分比（%）CVA177939.28190742.11190242.00190041.95UACS101422.39107623.7610982424111924.71PIC84618.6894520.8796521.3198421.72其他病因86819.1757412.6753911.9049811.00GERC220.49270.60250.50280.62合计4529100.004529100.004529100.004529100.00中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志，2012.50:83-92中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 中华儿科杂志 2012,50(2):83-93儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的病因-年龄特点年龄特点年龄年龄病因病因婴幼儿、学龄前期（06岁）（呼吸道）感染和感染后咳嗽，咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，迁延性细菌性支气管炎，胃食管返流等学龄期（6周岁至青春期前）咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，心因性咳嗽等年龄年龄病因病因婴儿期婴儿期(1(4周周夜间、清晨多发夜间、清晨多发无感染征象无感染征象支气管扩张剂治疗有效支气管扩张剂治疗有效肺功能正常，激发试验阳性肺功能正常，激发试验阳性过敏史、家族史，过敏原过敏史、家族史，过敏原+除外其他。除外其他。持续咳嗽持续咳嗽4周周有有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或或黄绿色脓痰（鼻黄绿色脓痰（鼻窦炎）窦炎）咳嗽以晨起或体位变化时为甚咳嗽以晨起或体位变化时为甚鼻塞、流涕、咽干、异物感、反复清咽鼻塞、流涕、咽干、异物感、反复清咽咽后壁滤泡明显增生，或见黏液样或脓性分泌物咽后壁滤泡明显增生，或见黏液样或脓性分泌物附着附着上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（UACS)UACS)UACSUACS鼻窦炎影像鼻窦炎影像鼻窦炎特征性改变：鼻窦炎特征性改变：CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚鼻窦片显示鼻黏膜增厚4mm或窦腔内有气液平或模糊不透明或窦腔内有气液平或模糊不透明小儿鼻窦发育不完善：小儿鼻窦发育不完善：上颌窦、筛窦出生时已存在但很小上颌窦、筛窦出生时已存在但很小额窦、蝶窦额窦、蝶窦56岁才出现岁才出现结构不清楚结构不清楚结果的解释在儿童尤其结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿需慎重岁以下小儿需慎重单凭影像学容易造成单凭影像学容易造成“鼻窦炎鼻窦炎”诊断过度诊断过度感染后咳嗽（感染后咳嗽（PICPIC）急性呼吸道感染后，咳嗽急性呼吸道感染后，咳嗽4周周可能机制：可能机制：气道上皮气道上皮完整性完整性受到破坏受到破坏纤毛柱状上皮细胞：纤毛柱状上皮细胞：鳞状化生鳞状化生持续的气道炎症伴持续的气道炎症伴一过性气道高反应性一过性气道高反应性感染后咳嗽（感染后咳嗽（PICPIC）临床特征、诊断线索：临床特征、诊断线索：呼吸道感染史呼吸道感染史刺激性干咳，少量白色黏痰刺激性干咳，少量白色黏痰胸片正常胸片正常肺功能正常肺功能正常,或或一过性气道高反应性一过性气道高反应性表现表现自限自限排他诊断排他诊断咳嗽咳嗽 8周周其他。其他。胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）婴幼儿期一种生理现象：胃食管反流婴幼儿期一种生理现象：胃食管反流(GER)健康婴儿健康婴儿4065，14个月高峰，个月高峰，1岁时多自然缓解岁时多自然缓解阵发性咳嗽，阵发性咳嗽，最最好发时相在好发时相在夜间夜间咳嗽也可在咳嗽也可在进食后加剧进食后加剧24h食管下端食管下端PH值监测呈阳性值监测呈阳性除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽心因性咳嗽心因性咳嗽见于年长儿见于年长儿日间咳嗽为主，特征性的雁叫样咳或犬吠样咳日间咳嗽为主，特征性的雁叫样咳或犬吠样咳不伴器质性疾病，需除外其他原因不伴器质性疾病，需除外其他原因专注于某事、休息时咳嗽消失，常伴焦虑专注于某事、休息时咳嗽消失，常伴焦虑血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)其机制可能与缓激肤、前列腺素、其机制可能与缓激肤、前列腺素、P物质分泌等有关物质分泌等有关慢性慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重持续性干咳，夜间或卧位时加重停药停药37d可使咳嗽可使咳嗽明显减轻明显减轻乃至乃至消失消失肾上腺素受体阻断剂如心得安等肾上腺素受体阻断剂如心得安等引起气道高反应性引起气道高反应性药物诱发药物诱发耳源性咳嗽耳源性咳嗽2 2-4-4的人群具有迷走神经耳支的人群具有迷走神经耳支(arnold(arnold神经神经)中耳病变，迷走神经受刺激中耳病变，迷走神经受刺激儿童慢性咳嗽少见原因儿童慢性咳嗽少见原因需要鉴别的特异性咳嗽病因需要鉴别的特异性咳嗽病因一、先天性呼吸道疾病：一、先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内岁以内先天性食管气管瘘先天性食管气管瘘先天性血管畸形压迫气管先天性血管畸形压迫气管喉喉-气管气管-支气管软化和支气管软化和/或狭窄或狭窄支气管支气管-肺囊肿肺囊肿原发性纤毛运动障碍原发性纤毛运动障碍胚胎源性纵隔肿瘤等胚胎源性纵隔肿瘤等二、异物吸入二、异物吸入 1-3岁幼儿慢性咳嗽的重要原因岁幼儿慢性咳嗽的重要原因漏诊：漏诊：50的儿童异物吸入时无目击者的儿童异物吸入时无目击者20的儿童异物吸入后的儿童异物吸入后1周以上才就诊周以上才就诊异物进入小支气管以下，可以无咳嗽，即进入异物进入小支气管以下，可以无咳嗽，即进入“沉默区沉默区”疑诊：一过性屏气后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，疑诊：一过性屏气后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，也要怀疑异物吸入，呼气相胸片：提高诊断率也要怀疑异物吸入，呼气相胸片：提高诊断率表现：刺激性干咳，继发感染后咳嗽转为有痰表现：刺激性干咳，继发感染后咳嗽转为有痰后果：异物未能及时清除可导致永久的气道损害后果：异物未能及时清除可导致永久的气道损害三、特定病原引起的呼吸道感染三、特定病原引起的呼吸道感染百日咳杆菌百日咳杆菌百日咳被严重低估百日咳被严重低估尚未接种尚未接种DPT的的3月龄以下月龄以下DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童）疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童）结核杆菌结核杆菌病毒病毒支原体支原体衣原体衣原体四、迁延性细菌性支气管炎四、迁延性细菌性支气管炎（PBBPBB）由细菌引起的支气管内膜持续的感染由细菌引起的支气管内膜持续的感染流感嗜血杆菌（尤其是未分型）流感嗜血杆菌（尤其是未分型）肺炎链球菌肺炎链球菌极少有极少有G-杆菌引起杆菌引起曾用名：曾用名：化脓性支气管炎化脓性支气管炎、迁延性支气管炎、支气管扩张前期迁延性支气管炎、支气管扩张前期细菌在气道中形成细菌在气道中形成生物被膜生物被膜气道的气道的粘液纤毛清除功能粘液纤毛清除功能障碍障碍全身全身免疫免疫功能功能缺陷功能功能缺陷气道气道畸形畸形、软化、软化引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽PBBPBB临床特征和诊断线索临床特征和诊断线索湿性（有痰）咳嗽持续湿性（有痰）咳嗽持续4周周HRCT：支气管壁增厚支气管壁增厚和和疑似支气管扩张疑似支气管扩张抗菌药物治疗抗菌药物治疗2周以上周以上咳嗽可以明显好转咳嗽可以明显好转BALF检查检查N升高和升高和/细菌培养阳性细菌培养阳性除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎non-asthma eosinophilic bronchitis,NAEBnon-asthma eosinophilic bronchitis,NAEB慢咳病因构成比研究慢咳病因构成比研究报告报告中中NAEB仅占仅占0.57%,与国内儿科诱导痰技与国内儿科诱导痰技术和嗜酸粒细胞技术尚不普及有关（国外报道术和嗜酸粒细胞技术尚不普及有关（国外报道成人成人13.5%）NEAB的临床特点和诊断线索的临床特点和诊断线索刺激性刺激性咳嗽咳嗽4周周胸胸X线线片片正常正常，肺通气功能，肺通气功能正常，且无气道高反应性正常，且无气道高反应性痰液痰液中嗜酸粒细胞相对百分数中嗜酸粒细胞相对百分数3%支气管舒张剂治疗无效，支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效口服或吸入糖皮质激素治疗有效除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志，2012.50:83-92过敏性过敏性/变应性咳嗽变应性咳嗽（atopic coughatopic cough，ACAC）具有特应性体质，抗组胺药、激素有效，非具有特应性体质，抗组胺药、激素有效，非AS、CVA、NAEB临床特点和诊断线索临床特点和诊断线索咳嗽持续咳嗽持续4周，呈刺激性干咳周，呈刺激性干咳肺通气肺通气功能正常，支气管激发试验功能正常，支气管激发试验阴性阴性咳嗽咳嗽感受器敏感性感受器敏感性增高增高有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和（或）特和（或）特异性异性IgE升高升高除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽Chang AB,Robertson CF,Van Asperen PP,et al.A cough algorithm for chronic cough in chlidren:a multicenter,randomized controlled study.Pedoatrics,2013,131:e1576e1583内内 容容Click to add Title2各种病因的临床特征各种病因的临床特征21Click to add Title1诊断诊断3Click to add Title2治疗治疗4Click to add Title1概述概述1常用常用辅助诊断措施辅助诊断措施胸部平片或胸部平片或CTCT鼻腔镜鼻腔镜鼻窦平片或鼻窦平片或CTCT食道食道pHpH测定测定肺功能、支气管扩张或激发试验肺功能、支气管扩张或激发试验纤支镜纤支镜心脏彩超心脏彩超过敏原皮肤试验，血清过敏原皮肤试验，血清SIgESIgE诊断程序诊断程序找病因：慢性咳嗽只是一个症状找病因：慢性咳嗽只是一个症状诊断程序：诊断程序：简单到复杂简单到复杂常见病到少见病常见病到少见病诊断性治疗：诊断性治疗：原则：无明确病因提示原则：无明确病因提示顺序：顺序：上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征（UACSUACS）咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘（CVACVA）感染后咳嗽（感染后咳嗽（PICPIC）内内 容容Click to add Title2各种病因的临床特征各种病因的临床特征21Click to add Title1诊断诊断3Click to add Title2治疗治疗4Click to add Title1概述概述1原原 则则病因病因治疗治疗经验经验治疗：病因不明者治疗：病因不明者关注与重视患儿父母的关注与重视患儿父母的期望期望镇咳药物不宜应用于婴儿镇咳药物不宜应用于婴儿非那根不能用于非那根不能用于2岁以下儿童岁以下儿童去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素治疗后治疗后随访随访和再和再评估评估即：观察即：观察(watch)、等待、等待(wait)和随访和随访(review)常见慢性咳嗽的处理方法常见慢性咳嗽的处理方法CVACVA治疗治疗一般治一般治疗：避免接触避免接触过敏原敏原护理理+营养养+锻炼要得小儿四要得小儿四时安，常安，常带三分三分饥和寒和寒全身干爽无汗，手心脚心全身干爽无汗，手心脚心热，护好肚子好肚子试验性治性治疗，咳嗽，咳嗽缓解解口服或使用透皮吸收型口服或使用透皮吸收型2受体激受体激动剂作作诊断性治断性治疗12W明确明确CVA，则按哮喘按哮喘长期期规范治范治疗ICS或或LTRA或或ICS+LTRA，疗程至少程至少8WUACSUACS的治疗的治疗过敏性鼻炎过敏性鼻炎抗组胺、鼻喷糖皮质激素抗组胺、鼻喷糖皮质激素或联合鼻黏膜减充血剂、或联合鼻黏膜减充血剂、LTRALTRA鼻窦炎鼻窦炎抗菌药物疗程至少抗菌药物疗程至少2W2W辅以鼻粘膜减充血剂或祛痰药物辅以鼻粘膜减充血剂或祛痰药物增殖体肥大增殖体肥大轻轻 中度可先予中度可先予LTRA+LTRA+鼻喷糖皮质激素，治疗鼻喷糖皮质激素，治疗1313个月并观察等待，个月并观察等待，无效可采取手术治疗无效可采取手术治疗PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.感染后咳嗽感染后咳嗽清除原清除原发感染感染PIC有自限性，可有自限性，可观察和察和对症治症治疗症状症状严重者可考重者可考虑口服口服LTRA或或ICS护理理+营养养+锻炼主主张使用使用H2受体拮抗受体拮抗剂西咪替丁和胃西咪替丁和胃动力力药如多潘立如多潘立酮年年长儿可使用儿可使用质子子泵抑制抑制剂。改改变体位：取半卧位或俯卧前体位：取半卧位或俯卧前倾30度度改改变食物性状，少量多餐食物性状，少量多餐GERDGERD的治疗的治疗 PBB药物治物治疗，疗程程24周周7：1阿莫西林阿莫西林或第或第2代以上代以上头孢菌素菌素或阿奇霉素口服或阿奇霉素口服NAEB药物治物治疗支气管舒支气管舒张剂治治疗无效无效ICS或口服激素治或口服激素治疗有效有效AC药物治物治疗使用抗使用抗组胺胺药、糖皮、糖皮质激素激素其他常见病因治疗原则其他常见病因治疗原则非药物治疗非药物治疗控制控制环境：避免接触境：避免接触过敏原、受凉、烟敏原、受凉、烟雾的的环境境鼻鼻窦炎：鼻腔灌洗炎：鼻腔灌洗胃食管反流：体位、食物性状、少量多餐胃食管反流：体位、食物性状、少量多餐异物：及异物：及时取异物取异物停停药：药物物诱发的咳嗽的咳嗽心理心理疗法：心因性咳嗽法：心因性咳嗽接种疫苗接种疫苗避免反复受凉、多避免反复受凉、多饮水水粘液纤毛清除防御系统粘液纤毛清除防御系统传导性气道共有的组织学结构传导性气道共有的组织学结构纤毛细胞纤毛细胞粘液层粘液层浆液层浆液层浆液分泌腺浆液分泌腺杯状细胞杯状细胞粘液毯粘液毯多饮水多饮水妇儿中心妇儿中心5y儿童哮喘的长期治疗方案儿童哮喘的长期治疗方案 5y儿童哮喘的长期治疗方案儿童哮喘的长期治疗方案 呼吸流量呼吸流量-时间曲线时间曲线Collis et al,19906004002000200400600Flow(ml/second)AdultChildInfantAir entrainmentInspirationExpirationTiTtotProportion of nebuliser outputinspired per breathTotal nebuliser output duringa single respiratory cycle儿童的年龄越小，潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少雾化吸入注意事项雾化吸入注意事项定期消毒雾化器，避免污染和定期消毒雾化器，避免污染和交叉感染交叉感染支气管痉挛严重时，避免超剂支气管痉挛严重时，避免超剂量使用量使用-受体激动剂，以防发受体激动剂，以防发生严重心律失常生严重心律失常少数出现少数出现“治疗矛盾现象治疗矛盾现象”药液低渗药液低渗防腐剂诱发防腐剂诱发气雾温度过低或对药液过敏气雾温度过低或对药液过敏对呼吸道刺激性较强的药物不对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入；宜作雾化吸入；油性制剂也不能以吸入方式给药，油性制剂也不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺炎否则可引起脂质性肺炎使用氧气驱动雾化，注意用氧安全使用氧气驱动雾化，注意用氧安全雾化前半小时尽量不进食，避免气雾化前半小时尽量不进食，避免气雾刺激引起呕吐雾刺激引起呕吐吸药前不能涂抹油性面膏吸药前不能涂抹油性面膏吸药后立即清洗脸部吸药后立即清洗脸部密闭式面罩密闭式面罩安静状态下吸入安静状态下吸入婴儿和幼童的呼吸波形婴儿和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12 years2 years20 monthscryingsobbingFlow(l/min)哭闹情况下，影响儿童雾化吸入量，故吸入药物不需减量