儿童慢性咳嗽的合理诊治.ppt

儿童慢性咳嗽的合理诊治主 要 内 容儿童慢性咳嗽研究概述儿童慢性咳嗽研究概述 儿童慢性咳嗽的定义与分类儿童慢性咳嗽的定义与分类儿童慢性咳嗽的病因及临床特征儿童慢性咳嗽的病因及临床特征儿童慢性咳嗽的诊断儿童慢性咳嗽的诊断儿童慢性咳嗽治疗儿童慢性咳嗽治疗 一 概 述慢性咳嗽是儿童呼吸科门诊就诊病人最常见的症状之一，病因复杂、慢性咳嗽是儿童呼吸科门诊就诊病人最常见的症状之一，病因复杂、诊断易混淆，已成为儿科临床诊断治疗的难点。诊断易混淆，已成为儿科临床诊断治疗的难点。儿童的慢性咳嗽在疾病的危险因素和疾病种类方面，与成人有不同儿童的慢性咳嗽在疾病的危险因素和疾病种类方面，与成人有不同的特点。的特点。研究的总结报告中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究、中国儿研究的总结报告中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究、中国儿童慢性咳嗽的治疗现状先后于童慢性咳嗽的治疗现状先后于20122012年年2 2月及月及20142014年年3 3月发表月发表 19个省、直辖市和自治区的29所医院进行了基于儿科门诊的中国儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心研究，前瞻性地对4529例病人进行了研究中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（20132013年修订）已发表，以上研究提年修订）已发表，以上研究提供了最新的、较为详实的中国儿童慢性咳嗽的有关临床诊断治疗的资料供了最新的、较为详实的中国儿童慢性咳嗽的有关临床诊断治疗的资料中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)J.中华儿科杂志,2014,52（3）:184-188.二 儿童慢性咳嗽的定义与分类当咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程当咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4周，胸部周，胸部X线未见明显异常者，线未见明显异常者，我们称之为慢性咳嗽我们称之为慢性咳嗽 按照潜在的病因将慢性咳嗽分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽按照潜在的病因将慢性咳嗽分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽 特异性咳嗽是指咳嗽是某一诊断明确的病因、疾病的症状之一特异性咳嗽是指咳嗽是某一诊断明确的病因、疾病的症状之一 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)J.中华儿科杂志,2014,52（3）:184-188.三三 儿童慢性咳嗽的病因及临床特征儿童慢性咳嗽的病因及临床特征儿童慢性咳嗽病因构成比状况(n=4529)中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究J.中华儿科杂志,2012,50（2）83-92.。不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因年 龄病 因婴儿期、学龄前期（06周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽、CVA、上气道咳嗽综合征、迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等学龄期(6周岁青春期)CVA、上气道咳嗽综合征、心因性咳嗽等 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)J.中华儿科杂志,2014,52（3）:184-188.患先天性畸形包括支气管、肺、心、胸发育畸形或原发性纤毛运动功能障患先天性畸形包括支气管、肺、心、胸发育畸形或原发性纤毛运动功能障碍或免疫缺陷病、增殖体肥大、呼吸道异物等情况时也有慢性咳嗽的症碍或免疫缺陷病、增殖体肥大、呼吸道异物等情况时也有慢性咳嗽的症状状中国儿童慢性咳嗽诊断顺序性变化2007年儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）参考：ACCP循证指南 中国成人咳嗽指南 中国儿童咳嗽临床建议：诊断性治疗选择顺序2012年中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究研究对象：中国儿童建议：诊断性治疗选择顺序UACSCVAGERCCVAUACSPIC(一)咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,CVAcough variant asthma,CVA）是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因 临床特征和诊断线索临床特征和诊断线索:(1)(1)持持续续咳咳嗽嗽44周周,通通常常为为干干咳咳,常常在在夜夜间间和和（或或）清清晨晨发发作作,运运动动、遇遇冷冷空空气气后咳嗽加重后咳嗽加重,临床上无感染征象或经较长时间抗菌药物治疗无效临床上无感染征象或经较长时间抗菌药物治疗无效;(2)(2)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；(3)(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性;(4)(4)有有过过敏敏性性疾疾病病史史，以以及及过过敏敏性性疾疾病病阳阳性性家家族族史史，过过敏敏原原检检测测阳阳性性可可辅辅助助诊断诊断;（5 5）除外其他引起疾病引起的慢性咳嗽）除外其他引起疾病引起的慢性咳嗽 (二)上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome(upper airway cough syndrome，UACS)UACS)是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽第是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽第2 2位主要原因位主要原因各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或或)增殖体肥大、鼻息肉等上气增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽道疾病均可能引起慢性咳嗽20062006年前，年前，UACSUACS的诊断名称是鼻后滴漏的诊断名称是鼻后滴漏(流流)综合征综合征(postnasal drainage(postnasal drainage syndromesyndrome，PNDs)PNDs)UACS的临床特征和诊断线索(1)(1)持续咳嗽持续咳嗽44周周,伴有白色泡沫痰伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰或黄绿色脓痰(鼻窦炎鼻窦炎),),咳嗽咳嗽以晨起或体位变化时为甚以晨起或体位变化时为甚,伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状;(2)(2)咽后壁滤泡明显增生咽后壁滤泡明显增生,有时可见鹅卵石样改变有时可见鹅卵石样改变,或见黏液样或脓性分泌物附着；或见黏液样或脓性分泌物附着；(3)(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效咳嗽有效,化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2 24 4周周;(4)(4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x x线片或线片或CTCT片可有助于诊断片可有助于诊断 (三)(呼吸道)感染后咳嗽(post(postinfection cough,PIC)infection cough,PIC)引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者诊断修正率最高者 临床特征和诊断线索：临床特征和诊断线索：(1)(1)近期有明确的呼吸道感染病史近期有明确的呼吸道感染病史;(2)(2)咳嗽持续咳嗽持续44周周,呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰(3)(3)胸部胸部x x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多;(4)(4)肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应;(5)(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8 8周周,应考虑其他诊断应考虑其他诊断;(6)(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽(四)胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough(gastroesophageal reflux cough，GERC)GERC)国内报告占儿童慢性咳嗽的国内报告占儿童慢性咳嗽的4.74.7.“构成比研究构成比研究”报告中报告中GERCGERC仅占仅占0.620.62,但在完成但在完成2424小时食管下端小时食管下端pHpH值监测的病例中值监测的病例中,其占其占30.7730.772424小时食管下端小时食管下端pHpH监测是诊断监测是诊断GERCGERC的金标准的金标准GERCGERC的临床特征与诊断线索的临床特征与诊断线索:(1):(1)阵发性咳嗽最好发的时相在夜间阵发性咳嗽最好发的时相在夜间;(2);(2)咳咳嗽也可在进食后加剧嗽也可在进食后加剧;(3)24;(3)24小时食管下端小时食管下端pHpH监测呈阳性监测呈阳性;(4);(4)除外其他原除外其他原因引起的慢性咳嗽因引起的慢性咳嗽(五)心因性咳嗽(psychogenic cough)(psychogenic cough)ACPPACPP建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症,并且经过行为干预或心并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断,常见于学龄期和青春期的儿童常见于学龄期和青春期的儿童 临床特征与诊断线索临床特征与诊断线索:(1)(1)年长儿多见年长儿多见;(2);(2)日间咳嗽为主日间咳嗽为主,专注于某件事情或专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失夜间休息咳嗽消失,可呈雁鸣样高调的咳嗽可呈雁鸣样高调的咳嗽;(3);(3)常伴有焦虑症状常伴有焦虑症状,但不伴有但不伴有器质性疾病器质性疾病;(4);(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。(六)其他原因引起的慢性咳嗽(1)(1)非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 (non-asthma eosionphilic bronchitis,NAEB)19891989年年年年GibsonGibson首先报道首先报道NAEB,NAEB,在成人慢性咳嗽病因中占在成人慢性咳嗽病因中占13.5%13.5%“构成比研究构成比研究”报告中报告中NAEBNAEB仅占仅占0.57%,0.57%,或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关NAEBNAEB的临床特征与诊断线索的临床特征与诊断线索:刺激性咳嗽持续刺激性咳嗽持续44周；周；胸部胸部X X线片正常；线片正常；肺通气功能正常肺通气功能正常,且无气道且无气道高反应性；高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对百分数痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3%3%；支气管舒张剂治疗无效支气管舒张剂治疗无效,口服或吸入糖皮质激素治疗有效；口服或吸入糖皮质激素治疗有效；除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽 (2)(2)过敏性过敏性(变应性变应性)咳嗽咳嗽（atopic coughatopic cough，ACAC）具有特应性体质具有特应性体质,抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效,但其又非支气但其又非支气管哮喘、管哮喘、C CA A或或NAEBNAEB等等 ACAC临床特征与诊断线索临床特征与诊断线索:咳嗽持续咳嗽持续44周周,呈刺激性干咳；呈刺激性干咳；肺通气肺通气功能正常功能正常,支气管激发试验阴性；支气管激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；咳嗽感受器敏感性增高；有其有其他过敏性疾病病史他过敏性疾病病史,变应原皮试阳性变应原皮试阳性,血清总血清总IgEIgE和和(或或)特异性特异性IgEIgE升升高；高；除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽(3)(3)药物诱发性咳嗽药物诱发性咳嗽儿童不常见儿童不常见血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽诱发慢性咳嗽通常表现为持续性干咳通常表现为持续性干咳,夜间或卧位时加重夜间或卧位时加重,停药停药3 37d7d咳嗽明显减轻咳嗽明显减轻乃至消失乃至消失 (4)(4)耳源性咳嗽耳源性咳嗽人群中人群中2%4%具有迷走神经耳支具有迷走神经耳支(arnold神经神经),当中耳发生病变时当中耳发生病变时,迷走迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽神经受到刺激会引起慢性咳嗽耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因（5 5）迁延性细菌性支气管炎）迁延性细菌性支气管炎(persistent b&cterial bronchitis,PBB)(persistent b&cterial bronchitis,PBB)临床特点和诊断线索：临床特点和诊断线索：主要见于婴幼儿，绝大多数在主要见于婴幼儿，绝大多数在6岁以下儿童；岁以下儿童；咳嗽持续咳嗽持续4周，呈湿性咳嗽（有脓痰）；周，呈湿性咳嗽（有脓痰）；HRCT可见支气管壁增厚或支气管扩张；可见支气管壁增厚或支气管扩张；BALF中见中性粒细胞增高和（或）细菌培养阳性；中见中性粒细胞增高和（或）细菌培养阳性；抗菌药物应用抗菌药物应用2周以上咳嗽明显减轻；周以上咳嗽明显减轻；除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。（七）多病因的慢性咳嗽387例多病因慢性咳嗽的例数和构成比四 儿童慢性咳嗽的诊断对于儿童慢性咳嗽的诊断及思考要遵照从简单到复杂，从常见病到少见病对于儿童慢性咳嗽的诊断及思考要遵照从简单到复杂，从常见病到少见病的基本原则的基本原则 20132013儿童慢咳指南再次提出了儿童慢性咳嗽诊断治疗流程图，强调治儿童慢咳指南再次提出了儿童慢性咳嗽诊断治疗流程图，强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察（疗后随访和再评估的重要性，即：观察（watchwatch）、等待（）、等待（waitwait）和随访）和随访（reviewreview）的临床治疗过程）的临床治疗过程 儿童咳嗽的诊疗流程 辅助检查 放射学检查放射学检查 肺功能肺功能支气管镜支气管镜(纤维支气管镜、硬质气管镜等纤维支气管镜、硬质气管镜等)诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养其他：其他：PPD皮试、血清总皮试、血清总IgE和特异性和特异性IgE测定，皮肤点刺试验测定，皮肤点刺试验(SPT)，24小时食道小时食道pH值监测、呼出气值监测、呼出气NO测定、咳嗽感受器敏感性检测测定、咳嗽感受器敏感性检测等等慢性咳嗽患儿应常规作胸部慢性咳嗽患儿应常规作胸部X X线检查，如胸部线检查，如胸部X X线片仍不能确定诊断，可线片仍不能确定诊断，可以进行胸部以进行胸部CTCT检查以明确诊断检查以明确诊断 胸部高分辨率胸部高分辨率CTCT可评估小气道的完整性及诊断支气管扩张、肺间质性疾可评估小气道的完整性及诊断支气管扩张、肺间质性疾病等病等 鼻窦部鼻窦部CTCT、MRIMRI不宜作为常规检查，特别是在不宜作为常规检查，特别是在1 1岁以下的小儿岁以下的小儿 肺功能是肺功能是5 5岁以上儿童的常规检查，可根据肺功能结果判断是否需要进行支岁以上儿童的常规检查，可根据肺功能结果判断是否需要进行支气管舒张试验或支气管激发试验气管舒张试验或支气管激发试验 支气管镜（纤维支气管镜、电子支气管镜等）可发现异物、气道发育异常支气管镜（纤维支气管镜、电子支气管镜等）可发现异物、气道发育异常及进行病原微生物检查及进行病原微生物检查 五 儿童慢性咳嗽治疗原则儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗病因不明者病因不明者,按按CVACVA、UACSUACS和和PICPIC顺序进行诊断性治疗顺序进行诊断性治疗;如果治疗后咳嗽症如果治疗后咳嗽症状没有缓解状没有缓解,应重新评估应重新评估患儿父母的期望应该得到关注与重视患儿父母的期望应该得到关注与重视对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素咳嗽的因素处理原则 重新制定治疗方案进一步检查对症+抗炎病史、体查和X线明确病因明确病因 重新重新评估估 经验性性对症症 明确病因明确病因 强调观察、等待和随访儿童慢性咳嗽的治疗CVA治疗可予以可予以2 2受体激动剂受体激动剂(如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等)作诊断性治疗作诊断性治疗1 12 2周周,也有使用透皮吸收型也有使用透皮吸收型2 2受体激动剂（妥洛特罗），咳嗽症状缓解受体激动剂（妥洛特罗），咳嗽症状缓解者则有助诊断者则有助诊断 一但明确诊断一但明确诊断CVACVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素或可服白，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素或可服白三烯拮抗剂或两者联合治疗。三烯拮抗剂或两者联合治疗。临床可选用临床可选用BIS 0.51.0 mg次，每天次，每天2次，时次，时间一般间一般不少于不少于68周周。UACS治疗根据引起患儿慢性咳嗽上气道不同疾病，采取不同的治疗方案：根据引起患儿慢性咳嗽上气道不同疾病，采取不同的治疗方案：1.1.过过敏敏性性（变变应应性性）鼻鼻炎炎：予予以以抗抗组组织织胺胺药药物物、鼻鼻喷喷糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗，或或联联合合鼻黏膜减充血剂治疗鼻黏膜减充血剂治疗 2.2.鼻鼻窦窦炎炎：予予以以抗抗菌菌药药物物治治疗疗,可可选选择择阿阿莫莫西西林林或或阿阿莫莫西西林林+克克拉拉维维酸酸钾钾或或阿阿奇奇霉霉素素等等口口服服,疗疗程程至至少少2 2周周,辅辅以以鼻鼻腔腔灌灌洗洗,选选用用鼻鼻腔腔局局部部减减充充血血剂剂或或祛祛痰痰药药物物治疗治疗 3.3.增殖体肥大增殖体肥大:根据增殖体肥大程度根据增殖体肥大程度,轻中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三轻中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂烯受体拮抗剂,治疗治疗1 13 3个月并观察等待个月并观察等待,无效可采取手术治疗无效可采取手术治疗 PICPIC治疗治疗PICPIC通常具有自限性通常具有自限性,症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。皮质激素等治疗。临床可选用临床可选用BIS，推荐剂量为，推荐剂量为0.51mg/次，频次依病情而次，频次依病情而定，定，疗程疗程23周周。GERC治疗主张使用主张使用H2H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮年长儿也可以使用质子受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮年长儿也可以使用质子泵抑制剂。改变体位取半卧位或俯卧前倾泵抑制剂。改变体位取半卧位或俯卧前倾3030度度,改变食物性状改变食物性状,少量多餐等对少量多餐等对GERCGERC有效有效NAEB治疗支气管舒张剂治疗无效支气管舒张剂治疗无效,吸入或口服糖皮质激素治疗有效吸入或口服糖皮质激素治疗有效ACAC治疗治疗主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗药物诱发的咳嗽药物诱发的咳嗽最好的治疗方法是停最好的治疗方法是停药观察药观察 心因性咳嗽心因性咳嗽可给予心理治疗可给予心理治疗 PBBPBB治疗治疗予以抗菌药物可优先选择予以抗菌药物可优先选择7:17:1阿莫西林阿莫西林+克拉维酸钾或第克拉维酸钾或第2 2代以上头孢菌素或阿奇代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服霉素等口服,通常疗程需通常疗程需2 24 4周周。谢 谢！