冠脉介入治疗常见并发症的防治.ppt

冠脉介入治疗常见并发症的防治郭文怡郭文怡陕西省西安市第四军医大学西京医院心内科PCI从来就不是绝对安全的从来就不是绝对安全的历经历经30余年的探索和知识的进步，成余年的探索和知识的进步，成功率高，并发症率低功率高，并发症率低我们有了更好的指引导管，指引导丝，我们有了更好的指引导管，指引导丝，球囊，支架，抗血小板药物和抗凝药物球囊，支架，抗血小板药物和抗凝药物不仅并发症的发生频率，其类型都发生不仅并发症的发生频率，其类型都发生了改变了改变概 述（一）22010/12/04概 述（二）介入治疗并发症往往是最受关注的议题介入治疗并发症往往是最受关注的议题我们称它为我们称它为“导管室里的噩梦导管室里的噩梦”-nightmarel l首先首先首先首先-如何认知（如何认知（如何认知（如何认知（recognitionrecognition）？）？）？）？l l进而进而进而进而-如何处理（如何处理（如何处理（如何处理（managementmanagement）？）？）？）？l l最终最终最终最终-如何预防（如何预防（如何预防（如何预防（preventionprevention）？）？）？）？32010/12/04并发症的类型根据并发症的性质分类根据并发症的性质分类l l冠状动脉并发症冠状动脉并发症冠状动脉并发症冠状动脉并发症l l非冠状动脉并发症非冠状动脉并发症非冠状动脉并发症非冠状动脉并发症根据并发症引起临床后果的严重程度根据并发症引起临床后果的严重程度分类分类l l严重（缺血）并发症严重（缺血）并发症严重（缺血）并发症严重（缺血）并发症l l轻度并发症轻度并发症轻度并发症轻度并发症42010/12/04急性冠脉闭塞（急性冠脉闭塞（Acute Occlusion）夹层撕裂（夹层撕裂（Dissection）冠脉痉挛（冠脉痉挛（Spasm）支架内血栓形成支架内血栓形成（Thrombosis）冠脉穿孔破裂（冠脉穿孔破裂（Perforation）边边支闭塞（支闭塞（Branch Occlusion）远端栓塞远端栓塞(Distal embolization)冠状动脉并发症（一）52010/12/04慢血流慢血流(Slow Flow)和无再流现象和无再流现象(No Reflow)导管导管相关相关并发症并发症l l导管相关导管相关导管相关导管相关(造影导管造影导管造影导管造影导管/指引导管指引导管指引导管指引导管)l l导丝相关导丝相关导丝相关导丝相关(不能撤出及断裂，等不能撤出及断裂，等不能撤出及断裂，等不能撤出及断裂，等)l l球囊相关球囊相关球囊相关球囊相关(破裂破裂破裂破裂/不能撤出，等不能撤出，等不能撤出，等不能撤出，等)l l支架相关支架相关支架相关支架相关(脱载脱载脱载脱载/膨胀不全膨胀不全膨胀不全膨胀不全/毁损毁损毁损毁损/晚期贴壁不良晚期贴壁不良晚期贴壁不良晚期贴壁不良)冠状动脉并发症（二）62010/12/04再灌注损伤再灌注损伤(Reperfusion injure)心律失常心律失常(Arrhythmia)脑卒中脑卒中(Stroke)低血压低血压(Hypotension)造影剂过敏造影剂过敏(Contrast Allergy)肾功能损害肾功能损害(Renal failure)或造影剂肾病或造影剂肾病(Contrast Agent Nephropathy)非冠状动脉并发症（一）72010/12/04穿刺部位血管损伤穿刺部位血管损伤l l大出血大出血大出血大出血(Hemorrhage)(Hemorrhage)l l大大大大血肿血肿血肿血肿(Hematoma)(Hematoma)l l假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤(Pseudoaneurysm)(Pseudoaneurysm)l l动静脉瘘动静脉瘘动静脉瘘动静脉瘘(A-V fistula)(A-V fistula)l l大动脉大动脉大动脉大动脉血管夹层撕裂血管夹层撕裂血管夹层撕裂血管夹层撕裂(Dissection)(Dissection)l l外外外外周血管血栓形成或栓塞周血管血栓形成或栓塞周血管血栓形成或栓塞周血管血栓形成或栓塞(Thrombosis(Thrombosis or or EmbolisEmbolism)m)非冠状动脉并发症（二）82010/12/04死亡死亡(Death)新发生的新发生的Q波性心肌梗死波性心肌梗死(Q-wave myocardial infarction)急诊冠脉搭桥术急诊冠脉搭桥术(Emergency CABG)心包填塞心包填塞(Tamponade)神经系统并发症神经系统并发症(Neurologic complication)恶性心律失常恶性心律失常-室颤（室颤（VF）严重(缺血)并发症92010/12/04边支闭塞（边支闭塞（Branch Blocked）非非Q波性心肌梗死（波性心肌梗死（Non-Q-MI）各种心律失常（各种心律失常（Arrhythmia）l l房房房房颤（颤（颤（颤（AFAF）l l传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞等（等（等（等（A-V Block,etcA-V Block,etc）低血压状态（低血压状态（Hypotension）轻度并发症（一）102010/12/04轻度并发症（二）穿刺部位血管损伤穿刺部位血管损伤(peripheral vascular complications related to vascular access)其他其他l l穿刺不成功穿刺不成功穿刺不成功穿刺不成功l l腹股沟纤维化腹股沟纤维化腹股沟纤维化腹股沟纤维化l l骼动脉过于弯曲骼动脉过于弯曲骼动脉过于弯曲骼动脉过于弯曲l l鞘管或导管打折鞘管或导管打折鞘管或导管打折鞘管或导管打折l l鞘管周围漏血等鞘管周围漏血等鞘管周围漏血等鞘管周围漏血等112010/12/04并发症的发生率（一）Scanlon P et al Scanlon P et al ACC/AHA ACC/AHA Guidelines for Guidelines for Coronary Coronary Angiography.Angiography.J Am Coll J Am Coll Cardiol 1999;Cardiol 1999;33:175633:1756122010/12/04ACC/AHA PCI Guidelines 2001*unadjusted并发症的发生率（二）132010/12/04并发症的发生率（三）Michael Guiry,RPA-C，TCT2008142010/12/04并发症的预测因子（一）发生严重并发症的独立危险因素包括发生严重并发症的独立危险因素包括患患者因素者因素和和医生因素医生因素 患者因素患者因素患者因素患者因素又包括又包括又包括又包括临床因素临床因素临床因素临床因素和和和和解剖因素解剖因素解剖因素解剖因素 医生因素：术者年完成介入治疗例数少医生因素：术者年完成介入治疗例数少医生因素：术者年完成介入治疗例数少医生因素：术者年完成介入治疗例数少152010/12/04并发症的预测因子（二）Smith S et al ACC/AHA/SCAI 2005 PCI Guidelines JACC 2006;47(1):e1-121162010/12/04并发症的预测因子（三）临床因素临床因素 女性女性女性女性 高龄高龄高龄高龄 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(CCS IV(CCS IV级级级级)心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全(Class (Class IVIV级，级，级，级，LV30%)LV30%)心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 急性心梗急性心梗急性心梗急性心梗 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全解剖因素解剖因素 复杂病变复杂病变复杂病变复杂病变(B(B2 2、C C型病型病型病型病变变变变)左主干病变左主干病变左主干病变左主干病变 多支病变多支病变多支病变多支病变 桥静脉病变桥静脉病变桥静脉病变桥静脉病变 CTOsCTOs手术因素手术因素 高度狭窄高度狭窄高度狭窄高度狭窄 小血管小血管小血管小血管 残余狭窄残余狭窄残余狭窄残余狭窄172010/12/04MAYO CLINIC PCI RISK SCOREPREDICTORS OF DEATH,Q-MI,E-CABG OR CVAPREDICTORS OF DEATH,Q-MI,E-CABG OR CVASingh et al.J Am Coll Cardiol 2003;42:1722182010/12/04THE CADILLAC RISK SCORE:MULTIVARIABLE PREDICTORS OF MORTALITY AFTER PRIMARY PCIHalkin et al.J Am Coll Cardiol 2005;45(9):1397-1405192010/12/04PCI术后死亡率逐渐减少Smith S et al ACC/AHA/SCAI 2005 PCI Guidelines JACC 2006;47(1):e1-121202010/12/04EMERGENCY BYPASS SURGERY IN 1979-2003Yang et al J Am Coll Cardiol 2005;46:2004212010/12/04常见冠脉并发症的认知、预防及处理 冠状动脉并发症2010/12/0423冠状动脉并发症随着随着PCIPCI的稳定发展，并发症的类型和的稳定发展，并发症的类型和特点已经发生了一定的改变特点已经发生了一定的改变以下所罗列的并发症类型，虽然表现不以下所罗列的并发症类型，虽然表现不同，但你中有我，我中有你，具有很大同，但你中有我，我中有你，具有很大的相关性的相关性有时需要认真鉴别，处理千差万别，也有时需要认真鉴别，处理千差万别，也有时互相交叉相似有时互相交叉相似2010/12/0424急性闭塞支架时代的到来有效遏制了急性闭塞的支架时代的到来有效遏制了急性闭塞的不良后果不良后果单纯单纯PTCA时代急性闭塞发生率约时代急性闭塞发生率约1.87.0%急性支架内血栓（急性支架内血栓（45/严重钙化病变严重钙化病变/CTOs/暴力操作暴力操作312010/12/04夹层撕裂的分型根据夹层的影像学特点分为下述六型：根据夹层的影像学特点分为下述六型：A A型：冠脉局限条状透光区型：冠脉局限条状透光区型：冠脉局限条状透光区型：冠脉局限条状透光区 B B型：与冠脉平行的细条状透光通道型：与冠脉平行的细条状透光通道型：与冠脉平行的细条状透光通道型：与冠脉平行的细条状透光通道 C C型：冠脉外造影剂滞留型：冠脉外造影剂滞留型：冠脉外造影剂滞留型：冠脉外造影剂滞留 D D型：螺旋状夹层型：螺旋状夹层型：螺旋状夹层型：螺旋状夹层 E E型：明显充盈缺损，血流缓慢型：明显充盈缺损，血流缓慢型：明显充盈缺损，血流缓慢型：明显充盈缺损，血流缓慢 F F型：完全型：完全型：完全型：完全闭塞闭塞闭塞闭塞 E+CE+C、E E、D D、F F型夹层的型夹层的急性闭塞发生率急性闭塞发生率高达高达26.337%26.337%，应立即行有效的干预性处理，应立即行有效的干预性处理322010/12/04各种器械引起的冠脉内膜撕裂指引导管致指引导管致指引导管致指引导管致LMLM夹层夹层夹层夹层指引导丝致指引导丝致指引导丝致指引导丝致LADLAD近近近近端夹层端夹层端夹层端夹层球囊扩张致球囊扩张致球囊扩张致球囊扩张致LCXLCX远端夹层远端夹层远端夹层远端夹层332010/12/04主动脉撕裂并发症造影导管致造影导管致造影导管致造影导管致LMLM及主动及主动及主动及主动脉窦巨大夹层脉窦巨大夹层脉窦巨大夹层脉窦巨大夹层左左左左AmplatzAmplatz指引导管致指引导管致指引导管致指引导管致RCARCA及主动脉窦夹层及主动脉窦夹层及主动脉窦夹层及主动脉窦夹层342010/12/04支架边缘夹层撕裂（一）严重时可导致血流受阻严重时可导致血流受阻多项研究证实支架边缘夹层撕裂发生率约多项研究证实支架边缘夹层撕裂发生率约为为10 20%(STRUT Trial，Hong,et al.n=327 pts，SHERIS Trial.n=150 pts)多数需要支架处理，并不增加住院期间和多数需要支架处理，并不增加住院期间和6个月的事件率个月的事件率6个月时个月时IVUS证实夹层均可愈合证实夹层均可愈合352010/12/04支架边缘夹层撕裂（二）362010/12/04夹层撕裂的识别、处理和预防注意鉴别各种假象注意鉴别各种假象-造影剂充盈不良造影剂充盈不良/导管导管过深刺激迂曲部位过深刺激迂曲部位轻度夹层无需特殊处理，术后可使用肝素轻度夹层无需特殊处理，术后可使用肝素可暂时使用球囊低压扩张一段时间可暂时使用球囊低压扩张一段时间自远端至近端放置支架自远端至近端放置支架无法放置支架同时伴有血液动力学障碍者无法放置支架同时伴有血液动力学障碍者需紧急需紧急CABG操作谨慎、轻柔，保持导管同轴性操作谨慎、轻柔，保持导管同轴性372010/12/04冠脉痉挛冠状动脉痉挛发生率冠状动脉痉挛发生率15%(平均平均4.2%)382010/12/04处理措施常规冠脉内注射硝酸甘油常规冠脉内注射硝酸甘油200-300ug，可，可反复使用反复使用效不佳时可冠脉内注射维拉帕米效不佳时可冠脉内注射维拉帕米(100mcg/min up to 1.0-1.5 mg)或地尔硫或地尔硫卓卓(0.5-2.5mg/min up to 5-10mg)上上述述仍仍无无效效者者可可应应用用乙乙酰酰胆胆碱碱类类药药物物(0.5mg/5min,总量总量2.0mg)注意指引导管或导丝导致的冠脉激惹性痉注意指引导管或导丝导致的冠脉激惹性痉挛挛392010/12/04支架内血栓形成支架内血栓一旦发生支架内血栓一旦发生-灾难性并发症灾难性并发症一度成为风靡世界的话题一度成为风靡世界的话题曾几何时，随着曾几何时，随着DES越来越广泛应用于临越来越广泛应用于临床实践，床实践，迟发性支架内血栓迟发性支架内血栓引起了人们的引起了人们的广泛担忧广泛担忧随着对支架的高压释放和充分长期抗血小随着对支架的高压释放和充分长期抗血小板治疗，支架内血栓已不再是困扰介入医板治疗，支架内血栓已不再是困扰介入医师选择师选择DES的恐惧的恐惧402010/12/04支架内血栓的概念急性：支架内血栓发生于术后急性：支架内血栓发生于术后24小时内小时内亚急性：发生于术后亚急性：发生于术后130天内天内晚期：发生于术后晚期：发生于术后30天天1年以内年以内迟发性：发生于术后迟发性：发生于术后1年以上年以上41一旦发生支架内血栓一旦发生支架内血栓一旦发生支架内血栓一旦发生支架内血栓 -心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 60%90%60%90%死亡率死亡率死亡率死亡率 20%48%20%48%2010/12/04较较少少见见，易易见见于于AMI或或ACS患患者者，或或肝肝素素化不完全者化不完全者多发于内膜夹层、痉挛或支架术后多发于内膜夹层、痉挛或支架术后冠冠脉脉造造影影可可见见扩扩张张或或支支架架部部位位充充盈盈缺缺损损、血栓染色、或造影剂分布不均匀而呈花斑样血栓染色、或造影剂分布不均匀而呈花斑样但但血血栓栓形形成成的的影影像像学学改改变变有有时时常常常常缺缺乏乏特特异性，确诊有赖于冠脉内超声或血管镜异性，确诊有赖于冠脉内超声或血管镜PCI术中血栓形成422010/12/0443支架后突发急性血栓，支架后突发急性血栓，支架后突发急性血栓，支架后突发急性血栓，导致回旋支、对角支导致回旋支、对角支导致回旋支、对角支导致回旋支、对角支急性闭塞急性闭塞急性闭塞急性闭塞2010/12/0444术中可疑血栓形成，检查确定肝素用量及时术中可疑血栓形成，检查确定肝素用量及时间，检查间，检查ACT同时同时I.V替罗非班替罗非班-IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂发现明确血栓，使用抽吸导管抽吸血栓发现明确血栓，使用抽吸导管抽吸血栓如疑为急性血栓，又受条件限制，可冠脉内如疑为急性血栓，又受条件限制，可冠脉内注射溶栓剂如注射溶栓剂如rt-PA、UK进行溶栓进行溶栓用球囊低压扩张试图恢复血流用球囊低压扩张试图恢复血流尽量避免直接植入支架尽量避免直接植入支架注意患者是否存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗注意患者是否存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗发现血栓处理措施2010/12/0445 冠脉穿孔与破裂 冠状动脉穿孔的发生率为冠状动脉穿孔的发生率为0.12.5是是PCI术中术后少见但非常重要和严重的并术中术后少见但非常重要和严重的并发症之一发症之一可引起急性心包填塞、可引起急性心包填塞、AMI或需紧急或需紧急CABG等等若发现不及时或处理不当可危及患者生命若发现不及时或处理不当可危及患者生命2010/12/0446冠状动脉穿孔分为三型（ELLIS分型）型：较为常见，造影剂渗漏仅限于动脉外膜下，造型：较为常见，造影剂渗漏仅限于动脉外膜下，造型：较为常见，造影剂渗漏仅限于动脉外膜下，造型：较为常见，造影剂渗漏仅限于动脉外膜下，造影时可见局部溃疡状或蘑菇状突出，多由导丝或旋切影时可见局部溃疡状或蘑菇状突出，多由导丝或旋切影时可见局部溃疡状或蘑菇状突出，多由导丝或旋切影时可见局部溃疡状或蘑菇状突出，多由导丝或旋切装置引起装置引起装置引起装置引起型：心肌内或心包内局限性片状造影剂渗流、渗漏，型：心肌内或心包内局限性片状造影剂渗流、渗漏，型：心肌内或心包内局限性片状造影剂渗流、渗漏，型：心肌内或心包内局限性片状造影剂渗流、渗漏，大多由导丝引起，球囊或旋切装置也参与其中大多由导丝引起，球囊或旋切装置也参与其中大多由导丝引起，球囊或旋切装置也参与其中大多由导丝引起，球囊或旋切装置也参与其中型：造影剂经穿孔持续外流，球囊或旋切装置是造型：造影剂经穿孔持续外流，球囊或旋切装置是造型：造影剂经穿孔持续外流，球囊或旋切装置是造型：造影剂经穿孔持续外流，球囊或旋切装置是造成此类穿孔的主要原因。成此类穿孔的主要原因。成此类穿孔的主要原因。成此类穿孔的主要原因。型又可以进一步分为型又可以进一步分为型又可以进一步分为型又可以进一步分为A A和和和和B B两型两型两型两型A A型：指造影剂流向心包型：指造影剂流向心包型：指造影剂流向心包型：指造影剂流向心包B B型：指造影剂流向心室腔或其它部位型：指造影剂流向心室腔或其它部位型：指造影剂流向心室腔或其它部位型：指造影剂流向心室腔或其它部位2010/12/0447处理措施（一）导丝操作不当引起的冠脉穿孔较少引起心导丝操作不当引起的冠脉穿孔较少引起心包填塞，一般使用球囊在穿孔近端扩张包填塞，一般使用球囊在穿孔近端扩张 35分钟，并注射鱼精蛋白中和肝素即可分钟，并注射鱼精蛋白中和肝素即可如果多次短时球囊扩张仍不能封闭破口，如果多次短时球囊扩张仍不能封闭破口，可使用弹簧栓，或使用微导管注射凝血酶可使用弹簧栓，或使用微导管注射凝血酶球囊扩张引起的血管破裂可引起心包填塞球囊扩张引起的血管破裂可引起心包填塞及致命性心律紊乱、低血压，多需立即处理及致命性心律紊乱、低血压，多需立即处理立即用带膜的冠脉内支架放置于穿孔处，立即用带膜的冠脉内支架放置于穿孔处，封住破口封住破口2010/12/04如无带膜支架，应立即静注如无带膜支架，应立即静注1/41/2量量鱼精蛋白中和肝素，原球囊在出血近端鱼精蛋白中和肝素，原球囊在出血近端低压扩张，间断阻断血流低压扩张，间断阻断血流10分钟，观察分钟，观察是否有效闭合破口是否有效闭合破口发生心包填塞应及时行心包穿刺或切开发生心包填塞应及时行心包穿刺或切开引流引流经上述处理，经上述处理，90%以上患者出血停止，以上患者出血停止，5%患者需行急诊患者需行急诊CABG 48处理措施（二）2010/12/04冠脉穿孔的预防操作时注意观察指引导丝的头端表现操作时注意观察指引导丝的头端表现特别是加硬导丝和超滑导丝特别是加硬导丝和超滑导丝CTO病变需确认球囊等是否在真腔病变需确认球囊等是否在真腔不要使用过大尺寸的球囊或支架不要使用过大尺寸的球囊或支架严重钙化病变如果扩张不满意，避免使严重钙化病变如果扩张不满意，避免使用大半号用大半号-一号顺应性球囊进行后扩张一号顺应性球囊进行后扩张492010/12/0450边支闭塞较常见，发生率约为较常见，发生率约为14%41%多与术后非多与术后非Q波性心肌梗死相关波性心肌梗死相关 小分支闭塞可无缺血症状小分支闭塞可无缺血症状大分支闭塞则可引起严重后果大分支闭塞则可引起严重后果胸痛发生率约胸痛发生率约13%，AMI 14%33%，急诊急诊CABG 11%，死亡，死亡1%3%2010/12/0451边支闭塞的类型闭塞闭塞 指介入治疗后分支前向血流指介入治疗后分支前向血流TIMI0级级濒临闭塞濒临闭塞 指介入治疗后分支前向指介入治疗后分支前向血流血流TIMI12级级延迟性分支闭塞延迟性分支闭塞 指介入治疗后分指介入治疗后分支血流从支血流从TIMI1级变为级变为TIMI 0级级 2010/12/0452处理和预防分支闭塞应以预防为主分支闭塞应以预防为主原则上根据分支大小、分支和主支角度以及原则上根据分支大小、分支和主支角度以及分支开口本身有无病变来确定方案分支开口本身有无病变来确定方案l l决定是否使用双钢丝技术保护分支决定是否使用双钢丝技术保护分支决定是否使用双钢丝技术保护分支决定是否使用双钢丝技术保护分支l l仅预扩张边支仅预扩张边支仅预扩张边支仅预扩张边支l l支架后对吻球囊技术扩张分支支架后对吻球囊技术扩张分支支架后对吻球囊技术扩张分支支架后对吻球囊技术扩张分支l l必要性支架术必要性支架术必要性支架术必要性支架术l l双支架技术双支架技术双支架技术双支架技术-分支很大，闭塞可能性较大分支很大，闭塞可能性较大分支很大，闭塞可能性较大分支很大，闭塞可能性较大分支一旦闭塞，可在保护导丝的引导下迅速分支一旦闭塞，可在保护导丝的引导下迅速放置另一根导丝，进行扩张等一系列可能步放置另一根导丝，进行扩张等一系列可能步骤骤2010/12/0453冠状动脉远端栓塞发生率为发生率为15血管病变中的粥样斑块、斑块中的脂质碎血管病变中的粥样斑块、斑块中的脂质碎片或附壁血栓不慎脱落到正在进行片或附壁血栓不慎脱落到正在进行PCI的冠的冠状动脉的远端状动脉的远端 不慎将上述碎片或血栓拖出掉进其他非不慎将上述碎片或血栓拖出掉进其他非PCI的冠状动脉里的冠状动脉里 其他部位的栓子、碎片或血栓不慎掉入冠其他部位的栓子、碎片或血栓不慎掉入冠状动脉中状动脉中 不慎将气泡推入冠状动脉不慎将气泡推入冠状动脉支架脱落或其他介入性器材脱落入冠脉支架脱落或其他介入性器材脱落入冠脉 2010/12/0454临床表现轻微冠脉远端栓塞常无任何症状而被忽略轻微冠脉远端栓塞常无任何症状而被忽略是无复流发生的主要机制之一是无复流发生的主要机制之一 伴有或不伴有胸痛或心电图变化伴有或不伴有胸痛或心电图变化冠状动脉内气体栓塞易于识别，经造影图冠状动脉内气体栓塞易于识别，经造影图象或透视可见气泡，严重者可阻断血流象或透视可见气泡，严重者可阻断血流AMI时如将碎片或血栓拖出掉入非梗死相关时如将碎片或血栓拖出掉入非梗死相关动脉，后果极其凶险，多数出现血液动力学动脉，后果极其凶险，多数出现血液动力学不稳定，甚至死亡不稳定，甚至死亡2010/12/0455处理措施（一）硝普钠硝普钠-100200 g，缓慢，缓慢I.C，效果好，可，效果好，可重复重复钙拮抗剂钙拮抗剂-维拉帕米维拉帕米100200 g，I.C，可，可重复，尼克地尔可改善循环，但少用重复，尼克地尔可改善循环，但少用GPIIb/IIIa拮抗剂静脉内使用，常常可改善拮抗剂静脉内使用，常常可改善血栓性栓塞血栓性栓塞气栓发生时，往往情况危急，在尽可能维气栓发生时，往往情况危急，在尽可能维持血液动力学稳定的情况下，可向冠脉内反持血液动力学稳定的情况下，可向冠脉内反复推注血液，尽快将气泡挤碎冲走复推注血液，尽快将气泡挤碎冲走2010/12/0456对较大的血栓栓塞，可考虑使用抽吸导管对较大的血栓栓塞，可考虑使用抽吸导管将血栓尽可能抽出体外将血栓尽可能抽出体外脱落的导丝一般不引起栓塞脱落的导丝一般不引起栓塞脱落的支架引起的栓塞，只要未引起严重脱落的支架引起的栓塞，只要未引起严重的后果，不必强行取出的后果，不必强行取出如以上措施不能奏效时，应放置如以上措施不能奏效时，应放置IABP，尽，尽快送外科快送外科CABG对存在不稳定斑块的病变使用远端保护装对存在不稳定斑块的病变使用远端保护装置置处理措施（二）2010/12/0457慢血流和无再流现象PCI术中及术后无再流现象发生率高达术中及术后无再流现象发生率高达1330.9无再流现象是指无再流现象是指PCI后冠状动脉原狭窄病后冠状动脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄窄,但血流明显减慢但血流明显减慢(TIMI0 I级级)的现象的现象若血流减慢为若血流减慢为 TIMI II级时称为慢血流级时称为慢血流(slow flow)现象现象2010/12/0458临床表现与冠状动脉急性闭塞相同与冠状动脉急性闭塞相同发生无血流现象时死亡率增高发生无血流现象时死亡率增高10倍倍l l多见于粗大的功能不良的冠脉（多见于粗大的功能不良的冠脉（多见于粗大的功能不良的冠脉（多见于粗大的功能不良的冠脉（RCARCA居多）居多）居多）居多）l l血栓性病变血栓性病变血栓性病变血栓性病变 (如如如如AMI)AMI)l l退行性大隐静脉旁路移植血管病变退行性大隐静脉旁路移植血管病变退行性大隐静脉旁路移植血管病变退行性大隐静脉旁路移植血管病变 (SVGs)(SVGs)l l弥漫长病变弥漫长病变弥漫长病变弥漫长病变l l使用斑块旋磨、旋切吸引导管使用斑块旋磨、旋切吸引导管使用斑块旋磨、旋切吸引导管使用斑块旋磨、旋切吸引导管l l人为误推入空气时人为误推入空气时人为误推入空气时人为误推入空气时2010/12/04认知和鉴别诊断具有一定的难度具有一定的难度需要与夹层撕裂、远端栓塞、痉挛、不需要与夹层撕裂、远端栓塞、痉挛、不明了的空气栓塞以及低血压状态鉴别明了的空气栓塞以及低血压状态鉴别而且以上因素与慢血流和无再流也存在而且以上因素与慢血流和无再流也存在密不可分的联系密不可分的联系伴随血液动力学紊乱时更没有时间进行伴随血液动力学紊乱时更没有时间进行多方判断多方判断592010/12/0460处理措施冠脉内推注硝普钠冠脉内推注硝普钠100200mg，可反复使用，可反复使用如果血压不允许，可使用微导管置于无血流部如果血压不允许，可使用微导管置于无血流部位的远端进行缓慢推注位的远端进行缓慢推注I.C钙拮抗剂钙拮抗剂(异搏定异搏定0.1-0.2mg，总量，总量1.0-1.5mg；或地尔硫卓；或地尔硫卓0.5-2.5mg，总量，总量5-10mg)或腺苷或腺苷循环支持循环支持(包括多巴胺升压、包括多巴胺升压、IABP)维持血流动维持血流动力学稳定力学稳定若为气栓可通过引导管加压注入动脉血，清除若为气栓可通过引导管加压注入动脉血，清除微循环内气栓子微循环内气栓子2010/12/04慢血流获无再流的预防对对SVG、AMI病变或富含血栓的病变要病变或富含血栓的病变要尽量减少不必要的任何动作尽量减少不必要的任何动作减少不必要的预扩张减少不必要的预扩张对已知可能对已知可能“掉渣掉渣”的病变预先使用的病变预先使用IIb/IIIa受体拮抗剂（不包括受体拮抗剂（不包括SVG）和钙）和钙拮抗剂拮抗剂612010/12/0462支架脱载发生率约为发生率约为0.8-1.2%病变未充分预扩张、近端血管过于迂曲及病变未充分预扩张、近端血管过于迂曲及钙化严重是主要原因钙化严重是主要原因用用1.5mm球囊穿入支架，轻轻打起一点压球囊穿入支架，轻轻打起一点压力，将支架尽可能推至病变处释放力，将支架尽可能推至病变处释放就地释放就地释放如果不能将其展开，可将其推至血管远端如果不能将其展开，可将其推至血管远端必要时可用抓取器将其取出必要时可用抓取器将其取出2010/12/04非冠状动脉并发症2010/12/0463脑血管意外介入治疗相关脑血管意外的发生率大约为介入治疗相关脑血管意外的发生率大约为0.040.1%其中一半十分轻微，或仅影响小范围其中一半十分轻微，或仅影响小范围难以判断与抗栓治疗的相关性难以判断与抗栓治疗的相关性发生原因发生原因 可能与使用抗凝剂存在不对等关系可能与使用抗凝剂存在不对等关系可能与使用抗凝剂存在不对等关系可能与使用抗凝剂存在不对等关系 造影术者技术生疏，用时长，刮蹭主动脉斑块所致造影术者技术生疏，用时长，刮蹭主动脉斑块所致造影术者技术生疏，用时长，刮蹭主动脉斑块所致造影术者技术生疏，用时长，刮蹭主动脉斑块所致 部分患者存在部分患者存在部分患者存在部分患者存在MIMI后左室心尖部血栓脱落后左室心尖部血栓脱落后左室心尖部血栓脱落后左室心尖部血栓脱落642010/12/04缺血性与出血性脑卒中与与PCI属相关脑卒中多为缺血性脑卒中属相关脑卒中多为缺血性脑卒中出血性脑卒中在出血性脑卒中在2008年年中国中国PCI指南指南中中已不包括在并发症中已不包括在并发症中可能相关患者各种抗栓治疗的必要性远远大可能相关患者各种抗栓治疗的必要性远远大于其他治疗，甚至不可或缺于其他治疗，甚至不可或缺加之考虑诸多无法控制的因素对出血性脑卒加之考虑诸多无法控制的因素对出血性脑卒中的发生发展结局影响过于复杂，而中的发生发展结局影响过于复杂，而PCI对对其影响则微乎其微其影响则微乎其微652010/12/04过敏反应主要对造影剂、鱼精蛋白过敏主要对造影剂、鱼精蛋白过敏罕见有局部麻醉剂过敏者罕见有局部麻醉剂过敏者罕见免疫特异性过敏反应（无罕见免疫特异性过敏反应（无IgE）既往有特异性过敏症、海鲜过敏史既往有特异性过敏症、海鲜过敏史(?)、造影、造影剂过敏史者存在较高发生率剂过敏史者存在较高发生率每位患者进行过敏试验每位患者进行过敏试验提前提前13hrs以上给予皮质醇类药物，组织胺以上给予皮质醇类药物，组织胺H1H2受体拮抗剂，术前给药亦有效受体拮抗剂，术前给药亦有效662010/12/04对比剂肾病血管内注射对比剂后血管内注射对比剂后2323天内出现的无其他原天内出现的无其他原因可以解释的急性肾功能减退因可以解释的急性肾功能减退伴随远期不良事件伴随远期不良事件(AEs)(AEs)的增加的增加 1954 1954 由由Bartels EDBartels ED等首次报道等首次报道 一般人群发生率为一般人群发生率为0.6%2.3%0.6%2.3%PCI PCI 相关人群发生率为相关人群发生率为1.5%13%1.5%13%高危人群发生率则为高危人群发生率则为40%50%40%50%继手术和低血压之后继手术和低血压之后医源性急性肾功能衰竭医源性急性肾功能衰竭的的第三位原因第三位原因占医源性急性肾功能衰竭发病率的占医源性急性肾功能衰竭发病率的10%10%672010/12/0468对所有病人，在应用对比剂前仔细询问病对所有病人，在应用对比剂前仔细询问病史史了解有无肾功能障碍、糖尿病等危险因素了解有无肾功能障碍、糖尿病等危险因素在注射对比剂前应对所有病人进行适当的在注射对比剂前应对所有病人进行适当的水化治疗水化治疗应提前停止肾毒性药物的使用应提前停止肾毒性药物的使用尽可能使用最低剂量的低或等渗性单聚体尽可能使用最低剂量的低或等渗性单聚体对比剂对比剂尽量避免在尽量避免在72 h内重复多次注射对比剂内重复多次注射对比剂预防和治疗2010/12/04穿刺部位血管损伤包括以下各类情况包括以下各类情况l l大血肿大血肿大血肿大血肿-穿刺部位穿刺部位穿刺部位穿刺部位-腹膜后血肿腹膜后血肿腹膜后血肿腹膜后血肿(具有致死性具有致死性具有致死性具有致死性)l l假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤-穿刺部位穿刺部位穿刺部位穿刺部位l l动静脉瘘动静脉瘘动静脉瘘动静脉瘘-穿刺部位穿刺部位穿刺部位穿刺部位l l大动脉血管夹层撕裂大动脉血管夹层撕裂大动脉血管夹层撕裂大动脉血管夹层撕裂-穿刺部位穿刺部位穿刺部位穿刺部位-髂动脉多见髂动脉多见髂动脉多见髂动脉多见l l外周血管闭塞、血栓形成或栓塞外周血管闭塞、血栓形成或栓塞外周血管闭塞、血栓形成或栓塞外周血管闭塞、血栓形成或栓塞经桡动脉途径后，以上并发症明显减少经桡动脉途径后，以上并发症明显减少l l前臂筋膜腔综合征前臂筋膜腔综合征前臂筋膜腔综合征前臂筋膜腔综合征l l神经损伤神经损伤神经损伤神经损伤692010/12/04结 语冠心病介入治疗的并发症随着介入器械冠心病介入治疗的并发症随着介入器械的改进、技术的成熟、支架和其他相关器的改进、技术的成熟、支架和其他相关器械的发展和广泛应用，已经在逐渐减少械的发展和广泛应用，已经在逐渐减少而死亡、而死亡、AMI和急诊和急诊CABG是是PCI最严重最严重的并发症，目前已减少到分别为的并发症，目前已减少到分别为1%、12%和和12%应加强对这些并发症的认识，积极预防，应加强对这些并发症的认识，积极预防，积极处理，以期达到降低并发症严重后果积极处理，以期达到降低并发症严重后果的目的的目的702010/12/0471国内第一部关于所有心血管系国内第一部关于所有心血管系统介入治疗相关并发症的书籍统介入治疗相关并发症的书籍侯应龙、郭文怡、李新明主编侯应龙、郭文怡、李新明主编由国内心脏介入中坚人物集体由国内心脏介入中坚人物集体撰写（撰写（20072007年版）年版）2010/12/04谢谢！2010/12/0472