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输血指南解读输血指南解读(1)临床输血思路临床输血思路n n1：要不要输血？n n2：输什么？n n3：输多少？n n4：什么时候输？输血要面临输血要面临3个问题个问题n n1：如何更好地把握输血指征，做到合理用血。n n2：如何尽可能更好地提高患者携氧能力和/或凝血功能，做到成分输血，科学用血。n n3：如何尽可能地节约血液资源，减少不必要输血，做到安全用血。前前 言言 1995年美国麻醉医师学会(ASA)首次发布输血指南 2006年美国麻醉医师学会(ASA)对1995版进行第一次修订并发布 2000年中国国家卫生部发布我国临床输血技术规范（包括5个附件）术前评估与准备术前评估与准备 n n术前要复习医疗文件、访视病人和复习血红蛋白术前要复习医疗文件、访视病人和复习血红蛋白(Hb)(Hb)及红细胞压积及红细胞压积(Hct)(Hct)的检查结果。的检查结果。n n术前应复习凝血状况。在择期或非急症手术前应术前应复习凝血状况。在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂该停用抗凝剂(如华法林、氯吡格雷、阿司匹林如华法林、氯吡格雷、阿司匹林)，或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续几天，氯吡格雷的作用可能持续一周。维可持续几天，氯吡格雷的作用可能持续一周。维生素生素K K或华法林拮抗剂可避免新鲜冰冻血浆或华法林拮抗剂可避免新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)的使用。的使用。n n 术前抗纤溶治疗不是常规，但可用于大出血高风险病人术前抗纤溶治疗不是常规，但可用于大出血高风险病人(如再次心脏手术如再次心脏手术)。n n促红细胞生成素促红细胞生成素(促红素促红素)应该在特殊人群中应该在特殊人群中(如肾功能不全、如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者)应用，但促红素提高应用，但促红素提高HbHb浓度既昂贵又耗时浓度既昂贵又耗时(需几周需几周)。n n入院前自体储血能有效降低同种输血量和输血病人数，但入院前自体储血能有效降低同种输血量和输血病人数，但担心术前会引起贫血、增加医疗费用和术中输血需求，而担心术前会引起贫血、增加医疗费用和术中输血需求，而且还可能因差错导致输血反应、细菌污染等不良后果。且还可能因差错导致输血反应、细菌污染等不良后果。n n术前应告知病人输血的利弊，并征求他们的意见。术前应告知病人输血的利弊，并征求他们的意见。红细胞输血指征红细胞输血指征n nHb低于60 g/L时应给予红细胞，尤其是急性贫血，Hb高于100 g/L时则不必输用。至于Hb 60100 g/L之间者，应根据器官缺血的速度和程度，病人的血容量及氧合不足时发生的并发症，低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞。一般先用晶体液或胶体液保持足够的血压和血容量，有条件时可采用术中、术后血液回收和控制性降压以减少失血。Hb和Hct是输血指征的“眼睛”。监测和评估生命器官的氧合和灌注监测和评估生命器官的氧合和灌注n n传统的监测指标是病人的血压、心率、血氧饱和传统的监测指标是病人的血压、心率、血氧饱和度、尿量和心电图，特殊的监测手段有血气、混度、尿量和心电图，特殊的监测手段有血气、混合静脉血氧饱和度和超声心动图等。但文献均未合静脉血氧饱和度和超声心动图等。但文献均未能充分评价他们的效能或能否作为输注红细胞的能充分评价他们的效能或能否作为输注红细胞的指征。虽然有许多试验评价了输血阈值对病人转指征。虽然有许多试验评价了输血阈值对病人转归的影响，但是手术大量失血病人的输血指征还归的影响，但是手术大量失血病人的输血指征还没有充分界定。没有充分界定。n n输注由输注由400ml400ml全血制备的红细胞（既为全血制备的红细胞（既为2 2单位的红单位的红细胞悬液）一般可使成人细胞悬液）一般可使成人HbHb提高提高10g/L10g/L或或HCTHCT提提高高0.03 0.03 凝血障碍的处理凝血障碍的处理n n术中或术后凝血障碍的处理包括:(1)肉眼评估手术野和行实验室检查；(2)血小板输注；(3)FFP输注；(4)冷沉淀输注；(5)使用药物治疗大失血(如去氨加压素、表面止血剂)；(6)使用重组活化因子(ra)。这6项中既包括成分输血，又包括辅助治疗。n n 1.肉眼评估大量失血量应包括吸引瓶血量和手术引流量。实验室检查应包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),其他检验包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力性图(TEG),D-二聚体(D-Dimers)和凝血酶时间(TT)。止血过程止血过程正常凝血机制正常凝血机制肝素DIC与肝脏失代尝鉴别2.血小板输注血小板输注n n血小板功能正常的外科或产科病人，血小板计数血小板功能正常的外科或产科病人，血小板计数如高于如高于100109/L100109/L不是输注血小板的指征，但大不是输注血小板的指征，但大量失血时低于量失血时低于50109/L50109/L就应输血小板。就应输血小板。n n经阴道分娩或手诊疗性操作出血少，血小板计数经阴道分娩或手诊疗性操作出血少，血小板计数小于小于50109/L50109/L的病人也可以进行。的病人也可以进行。n n接接受受硬硬膜膜外外麻麻醉醉穿穿刺刺病病人人的的血血小小板板不不得得少少于于80109/L80109/L。如如血血小小板板计计数数不不低低，但但已已知知或或疑疑有有血血小小板板功功能能异异常常(如如使使用用氯氯吡吡格格雷雷、体体外外循循环环)和和微微血血管出血者，也是输血小板的指征。管出血者，也是输血小板的指征。n n 血小板计数在血小板计数在50109100109/L50109100109/L之间是否需要治之间是否需要治疗疗(包括预防性治疗包括预防性治疗)，应该根据血小板功能是否有，应该根据血小板功能是否有障碍，或有进行性出血，以及出血进入闭合腔障碍，或有进行性出血，以及出血进入闭合腔(如如大脑或眼睛大脑或眼睛)的风险来决定。如血小板减少症是由的风险来决定。如血小板减少症是由于血小板破坏增加于血小板破坏增加(如肝素诱发的血小板减少症、如肝素诱发的血小板减少症、特发性血小板减少性紫癜，以及血栓形成性血小特发性血小板减少性紫癜，以及血栓形成性血小板减少性紫癜板减少性紫癜)，预防性输注血小板不仅无效也没，预防性输注血小板不仅无效也没有指征。有指征。n n成人输用一个治疗量成人输用一个治疗量(10u)(10u)血小板，大约可提高血血小板，大约可提高血小板数小板数7.510910109/L7.510910109/L。“内科输血指南内科输血指南”规定，血小板输规定，血小板输注指征：注指征：n n1 1、血小板计数、血小板计数、血小板计数、血小板计数50109/L 50109/L 一般不需输注一般不需输注一般不需输注一般不需输注2 2、血小板、血小板、血小板、血小板10-50109/L 10-50109/L 根据临床出血情况决定根据临床出血情况决定根据临床出血情况决定根据临床出血情况决定,可可可可考虑输注考虑输注考虑输注考虑输注3 3、血小板计数、血小板计数、血小板计数、血小板计数5109/L 5109/L 应立即输血小板防止出应立即输血小板防止出应立即输血小板防止出应立即输血小板防止出血血血血预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCICCI（校正血小板增高指数校正血小板增高指数校正血小板增高指数校正血小板增高指数）值。）值。）值。）值。n n为什么呢？为什么呢？为什么呢？为什么呢？（免疫因素与非免疫因素）（免疫因素与非免疫因素）（免疫因素与非免疫因素）（免疫因素与非免疫因素）n n注：注：CCI=（输注后血小板计数（输注后血小板计数-输注前血小输注前血小板计数）板计数）体表面积体表面积/输入血小板总数输入血小板总数(1011)，n n输注后血小板计数为输注后一小时测定值输注后血小板计数为输注后一小时测定值CCI10者为输注有效。例如，某病人输者为输注有效。例如，某病人输血小板前后计数分别为血小板前后计数分别为20、75109/L，体，体表面积为表面积为1.8m2，输了一治疗量血小板总数，输了一治疗量血小板总数约为约为2.51011，那么，那么，CCI=（75-20）1.8/2.5=39.5，因此该次输注血小板是，因此该次输注血小板是有效的。有效的。3.FFP输注输注n n指南指出，指南指出，PTPT、INRINR、APTTAPTT正常不是输注正常不是输注FFPFFP的的指征，其使用主要针对大量微血管出血指征，其使用主要针对大量微血管出血(即凝血障即凝血障碍碍)和凝血因子缺乏和凝血因子缺乏:(1)PT:(1)PT大于正常值大于正常值1.51.5倍或倍或INRINR大大于于2.02.0或或APTTAPTT大于正常值大于正常值2 2倍；倍；(2)(2)输入超过人体一输入超过人体一个血容量的血液个血容量的血液(大约大约70 ml/kg)70 ml/kg)时，为纠正病人继时，为纠正病人继发的凝血因子缺乏；发的凝血因子缺乏；(3)(3)用于拮抗华法林治疗；用于拮抗华法林治疗；(4)(4)纠正已知的凝血因子缺乏纠正已知的凝血因子缺乏;(5);(5)必须使用肝素时病人必须使用肝素时病人发生肝素抵抗发生肝素抵抗(抗凝血酶抗凝血酶缺乏缺乏)。指南强调，指南强调，FFPFFP不用于单纯增加血容量或白蛋白浓度，应防止滥不用于单纯增加血容量或白蛋白浓度，应防止滥用用FFPFFP扩容。扩容。FFPFFP通常通常1015 ml/kg1015 ml/kg即可，紧急拮抗即可，紧急拮抗华法林华法林58 ml/kg58 ml/kg即足。即足。n n(1.(1.新鲜与普通冰冻成分区别，如因子新鲜与普通冰冻成分区别，如因子、？；？；2 2：血浆中凝血因子只要达到正常的：血浆中凝血因子只要达到正常的30%30%就基本能就基本能使凝血功能正常使凝血功能正常 ，提示？），提示？）4.冷沉淀输注冷沉淀输注n n出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于乏，如纤维蛋白原浓度高于150 mg/dl150 mg/dl（国内国内 0.8g/L0.8g/L，1g/L1g/L）不必输注冷沉淀。输注指征是）不必输注冷沉淀。输注指征是:(1):(1)有大量微血管出血，纤维蛋白原浓度低于有大量微血管出血，纤维蛋白原浓度低于80100 80100 mg/dlmg/dl者者;(2);(2)大量输血发生大量微血管出血的病人大量输血发生大量微血管出血的病人;(3);(3)先天性纤维蛋白原缺乏的病人。输注冷沉淀前先天性纤维蛋白原缺乏的病人。输注冷沉淀前应该尽可能知道病人的纤维蛋白原浓度。应该尽可能知道病人的纤维蛋白原浓度。n n纤维蛋白原浓度在纤维蛋白原浓度在100150 mg/dl100150 mg/dl之间，应视出血之间，应视出血情况的风险而定。患血管性血友病情况的风险而定。患血管性血友病(von Willebrand)(von Willebrand)的出血病人应输入冷沉淀。每单位冷沉淀含的出血病人应输入冷沉淀。每单位冷沉淀含150250 mg150250 mg纤维蛋白原，每单位纤维蛋白原，每单位FFPFFP含含2 2个单位冷个单位冷沉淀的纤维蛋白原量。沉淀的纤维蛋白原量。5.药物治疗药物治疗n n大出血时，文献支持使用去氨加压素或表面止血剂如纤维蛋白胶或凝血酶胶。6.重组活化重组活化因子因子(ra)n n大量微血管出血中，有多个个案报告在标准治疗失败后，ra是有效的急救药物。n n机制：n n1：组织因子依赖途径n n2：血小板表面依赖途径n n价格约：7000元/支（人民币）每次2-3支 应记住：全血实际并不全应记住：全血实际并不全 n n1:输全血只能补充红细胞和血浆（包括稳定的凝血因子）n n2:缺少血小板和不稳定的凝血因子，而且增加血液循环负荷和副反应及各种传染病等 输血不良反应包括输血不良反应包括n n 1.细菌污染:血制品的细菌污染以血小板最常见,也是输血死亡的首要原因。因为血小板在2024室温下储存可增加细菌生长的危险。如病人在输入血小板后6小时内发热,有可能是污染的血小板引发的败血症。n n2.输血相关性急性肺损伤(TRALI):是输血数小时后某些白细胞抗体引起的免疫反应，从而导致非心源性肺水肿。TRALI是输血相关死亡第二大死亡原因，但多数病人在96小时内可以恢复。n n3.感染性疾病是输血治疗的另一主要不良反应。输血后肝炎和自身免疫缺陷综合征的传播主要和同种输血有关。人类免疫缺陷病毒(HIV)、丙肝病毒(HCV)和西尼罗河病毒(West Nile)都可以使用核酸技术检出，但疟疾、锥虫病(Chagas)、严重急性呼吸综合征(SARS)和变异型克雅病(Creutzfeldt-Jakob)还无法检测。n n 4.输血反应 全麻可能会掩盖病人溶血和非溶血输血反应的症状，并可能将溶血反应的体征，如低血压、心动过速、血红蛋白尿和渗血归咎于其他原因，而且也不易观察到非溶血性输血反应最常见的体征(包括发热、寒战或荨麻疹)。参考临床输血技术规范几点意见参考临床输血技术规范几点意见n n：红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的血及容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样的。失血达总血容量生理影响不一样的。失血达总血容量30%30%才会有才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量结合红细胞输注，也适用于大量 n n 无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白60g/L）的贫血不影响组织氧合。急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出血的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/L以保证足够的氧输送。n n 手手术术患患者者在在血血小小板板50109/L50109/L时时,一一般般不不会会发发生生出出血血增增多多血血小小板板功功能能低低下下（如如继继发发于于术术前前阿阿斯斯匹匹林林治治疗疗）对对出出血血的的影影响响比比血血小小板板计计数数更更重重要要手手术术类类型型和和范范围围、出出血血速速率率、控控制制出出血血的的能能力力、出出血血所所致致后后果果的的大大小小以以及及影影响响血血小小板板功功能能的的相相关关因因素素（如如体体外外循循环环、肾肾衰衰、严严重重肝肝病病用用药药）等等，都都是是决决定定是是否否输输血血小小板板的的指指征征。分分娩娩功功能能的的相相关关因因素素（如如体体外外循循环环、肾肾衰衰、严严惩惩肝肝病病用用药药）等等，都都是是决决定定是是否否输输血血小小板板的的指指征征。分分娩娩妇妇女女血血小小板板可可能能会会低低于于 50109/L50109/L(妊妊娠娠性性血血小小板板)而而不不一一定定输输血血小小板板，因因输输血血小小板板后后的的峰峰值值决决定定其其效效果果，缓缓慢慢输输入入的的效效果果较较差差，所所以以输输血血小小板板时时应应快快速速输输注注，并并一一次次性性足足量量使使用用。n n只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到1015ml/kg，才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。结语结语n n1.1.围手术期输血指南不仅是麻醉医师的技术规范，也必须有外科医师围手术期输血指南不仅是麻醉医师的技术规范，也必须有外科医师的参与和支持，否则指南就难以贯彻执行。的参与和支持，否则指南就难以贯彻执行。2.2.输血指南使我们对红细胞输注、血小板输注和输血指南使我们对红细胞输注、血小板输注和FFPFFP输注的指征更明输注的指征更明确、清晰，认识上也更加深入、具体，但对血小板输注还需深入研究。确、清晰，认识上也更加深入、具体，但对血小板输注还需深入研究。3.3.输血指南的重点是有效降低每个病人的同种输血量和需要输血的输血指南的重点是有效降低每个病人的同种输血量和需要输血的病人数，有效治疗凝血障碍和防治输血不良反应，使输血工作更集约病人数，有效治疗凝血障碍和防治输血不良反应，使输血工作更集约化和科学化。不输、少输是上策，但对手术大出血病人的输血指征文化和科学化。不输、少输是上策，但对手术大出血病人的输血指征文献未能充分界定。献未能充分界定。4.4.为了减少不必要的输血和安全用血，我们应加强血液保护的措施，为了减少不必要的输血和安全用血，我们应加强血液保护的措施，如血液稀释、血液回收和控制性降压。我们还应加强输血不良反应的如血液稀释、血液回收和控制性降压。我们还应加强输血不良反应的监测和治疗，特别是细菌污染、监测和治疗，特别是细菌污染、TRALITRALI和血液传播疾病病人的预防处和血液传播疾病病人的预防处理。理。5.5.全麻会掩盖病人溶血和非溶血反应的症状和体征，应引起麻醉医师全麻会掩盖病人溶血和非溶血反应的症状和体征，应引起麻醉医师的警惕。的警惕。让让合理用血成合理用血成合理用血成合理用血成为为医院文化的自医院文化的自医院文化的自医院文化的自觉觉行行行行动动 转变传统观念念合理安全用血合理安全用血谢谢您的关注与支持您的关注与支持!