2018执业医师病例分析部分.pptx

第一站 病例分析部分病病 例例 分分 析析主讲老师主讲老师主讲老师主讲老师耿老师考站考试项目分值（分）考试时间（分钟）第一站病史采集153711分钟笔试病例分析2215分钟第二站体格检查204013分钟操作提问基本技能2011分钟第三站心、肺听诊试题142315分钟多媒体机试试题24临床影像X、CT、超声试题12试题22试题32心电图试题13试题24 医德医风2合计 100 65分钟2018年实践技能考试介绍第一步：把握本系统大纲要求；第二步：掌握答题公式（诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则）；第三步：按照综合笔试要求学习，尤其应把各系统疾病的诊断公式牢记于心；第四步：考题练习，把握命题思路和答题要求病例分析学习步骤病病 例例 分分 析答析答 题题 技技 巧巧1.答题时间合理分配 2.严格按照答题格式:标序号和竖排 3.字迹工整 4.诊断要全诊断要全（认真看题，查找阳性阳性体征！抓住疾病的主要特点：如病变的急慢性、部位、分级、分度、分期等）5.鉴别诊断只要写出3-5种病名，说明理由（简单明了即可，点到为止）；6.进一步检查从确诊、病情变化和排除三个方面展开。7.治疗原则的书写 原则就是原则，不用太具体（1.写病因治疗，如发热就抗感染退热、肿瘤就手术或化疗；2.写一般治疗或者说是支持治疗，如加强营养、注意休息；3.对症治疗，如止咳或止痛治疗）。各系统答题公式各系统答题公式1 1、肺炎、肺炎（1）肺炎链球菌肺炎=受凉+高热+咳铁锈色痰+叩诊浊音+X线片状影（2）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效（3）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼煽动+三凹征阳性）（4）金黄色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影 2 2、结核病、结核病-低热、盗汗低热、盗汗（1）肺结核=青年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤减弱/消失+叩诊实音/呼吸音消失（3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+心界向俩侧扩大+心音遥远+颈静脉怒张）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）（6）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏（非大纲要求）呼吸系统疾病呼吸系统疾病（诊断公式诊断公式）共同症状共同症状：咳嗽、咳痰、咯血、发热3、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+肺气肿体征（桶状胸）4、肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦/体重下降5、肺心病=咳痰喘+颈静脉怒张/肝颈静脉回流征阳性+下肢水肿6、支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史7、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标（PO2 PCO2)8、胸部闭合性损伤-胸部外伤史（1）张力性气胸=胸外伤史+呼吸困难+广泛皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋隔角消失+弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音/感9、X线肋膈角消失=胸腔积液10、支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳脓痰+咳血11、肺脓肿=咳脓臭血+高热+X线片/CT显示液平12、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热1、一般常规检查(1)胸部X片、胸部CT （2）血常规、电解质 （3）肝肾功能 2、特殊检查 （1）PPD、血沉、痰找结核杆菌 （2）痰培养+药敏试验 （3）肺功能（4）血气分析（5）纤维支气管镜、胸腔镜（6）痰液脱落细胞检查（7）淋巴结活检、肺穿刺活检（8）超声心动图、心电图（9）胸腔穿刺、胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查。二、呼吸系统进一步检查二、呼吸系统进一步检查1、一般治疗：休息，将强营养，预防感染休息，将强营养，预防感染/吸氧吸氧2、对症治疗/药物治疗抗感染：使用光谱抗生素或者联合用抗结核：早期、适量、联合、规律、全程抗休克：扩容，使用血管活性药物控制咯血：垂体后叶素解痉、止咳、平喘、化痰纠正酸碱平衡失调3、特殊治疗呼吸支持：具备呼吸通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素，联合应用支气管扩张剂肿瘤（肺癌)：手术治疗后配合化疗、放疗、免疫治疗及中医中药治疗隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度三、治三、治 疗疗 原原 则则 男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天。患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰药”治疗后症状可好转。每年均出现上述症状，每次迁延1个月左右。近2年自觉活动耐力下降，咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、祛痰，痰量增多，为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟35年，平均20支/日，已戒3年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。查体：T36.7C，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。辅助检查：血常规：WBC8.1x109/L，N 0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L。血气分析pH7.33，PaCO254mmHg，PaO252mmHg，HCO3-28mmol/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（以下病例要求一样）实战练习一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断（5分）1.COPD急性加重期（或答“慢性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺气肿”）2.II型呼吸衰竭 3.失代偿性呼吸性酸中毒 （二）诊断依据（4分）1.老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史。2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。近年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加重。3.查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干湿性啰音。4.血常规示pH值降低，低氧血症和CO2潴留并存。二、鉴别诊断（4分）1.支气管哮喘 2.心力衰竭 3.支气管扩张 4.支气管肺癌 三、进一步检查（4分）1.胸部X线片（正侧位）。2.痰培养+药敏，痰涂片格兰染色。3.肝肾功能、电解质。4.心电图、超声心动图。5.复查血气分析、肺功能检查。四、治疗原则（5分）1.一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。2.控制感染：联合使用抗生素。3.通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管扩张剂。4.纠正缺氧和CO2潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。5.积极治疗并发症。6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。7.健康教育。1、急、慢性胃炎=饮食刺激物+上腹部隐痛、腹胀+呕吐+呕吐后腹痛减轻2、胃食管反流病=烧心、反酸、反食+喉部异物感3、消化性溃疡病 胃溃疡=慢性规律行上腹痛（餐后痛）+呕血黑便 十二指肠溃疡=上腹饥饿痛（餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便 呕血黑便=上消化道出血4、细菌性痢疾=不洁饮食+粘液脓血便+腹痛+里急后重5、溃疡性结肠炎=粘液脓血便+抗生素无效+左下腹痛+钡灌肠可见小龛影6、幽门梗阻=呕吐宿食+振水音消化系统疾病消化系统疾病（诊断公式）（诊断公式）共同症状共同症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻7、急性胰腺炎（轻型）=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（重型）=水肿（轻）型症状+腹膜刺激征+腰肋部或周脐紫斑+腹穿洗肉水样液体+血钙2.0mmol/L+血糖10mmol/L8、肝硬化=慢性肝病病史+乏力、食欲不振+门脉高压症体征（脾大、腹水、侧支循环）肝硬化、脾功能亢进和腹水为一组疾病9、食管胃底静脉曲张=上消化道大出血（呕血）+既往肝病史10、胆囊炎=右上腹部疼痛阵发性加重+疼痛向后肩部放射+饱餐或进油腻食物后诱发+墨菲式征阳性+白细胞增高/发热11、胆石症=阵发性右上腹绞痛+B超强回声光团影+饱餐或进油腻食物后诱发12、胆总管结石=夏柯三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）13、急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征14、急腹症阑尾炎=转移性右下腹痛+麦式点压痛+白细胞升高肠梗阻=腹部吐、闭、胀、痛+X线液平病因：机械性（器质性、粪块和肿瘤）+动力性（麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（血运障碍、肠壁颜色发黑）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）和低位（回肠末端、结肠，吐物粪臭味）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体治疗：修补术为主要方法。输卵管妊娠破裂（异位妊娠）=下腹剧痛（宫颈举痛）+HCG(+)尿妊娠试验阳性+停经、阴道流血+头晕并晕倒卵巢囊肿蒂扭转=突发下腹腹痛+囊性肿物+体位变化 卵巢囊肿破裂=突发下腹腹痛+囊性包快+腹膜炎体征/移动性浊音阳性急性盆腔炎=下腹剧痛+阴道浓性分泌物+白细胞增高腹膜炎（腹膜刺激征）=板状腹+压痛、反跳痛1414、消化系统肿瘤、消化系统肿瘤-消瘦消瘦/体重下降体重下降胃癌=老年人+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大+粪便隐血阳性+黑便+龛影食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽感（早期）肝癌=剑突下胀痛+发热、消瘦+AFP400+肝大质硬+B超占位性改变直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+消瘦+无痛进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯性改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型；右，肿块型）15、肛门、直肠良性病变内痔=无痛性血便+便鲜血+静脉样团块外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物肛裂=疼痛、便秘和出血肛瘘=间歇少量脓血黏液+直肠肛管周围脓肿病史直肠肛管周围脓肿=肛周持续性跳痛+坐卧不安16、腹部闭合性损伤-腹部外伤史肾损伤=腰部损伤+血尿肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音脾破裂=左腹部外伤+全腹痛+腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺淡黄色液体17、腹外疝斜疝=小儿+下腹肿物压痛+不能还纳+进入阴囊直疝=老年男性+下腹肿物+疝内容物不进入阴囊1.常规化验检查:血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析 等，2.粪便检查:常规、隐血、培养和寄生虫3.影像检查:立位腹平片、消化道造影、腹部B超、CT4.胃镜、结肠镜、直肠镜5.Hp检测6.腹腔穿刺7.淋巴结活检或肝活检(病理检测)8.实验室检查:(1)血尿淀粉酶、脂肪酶-胰腺炎 (2)AFP.CEA.CA19-9糖链抗原-肿瘤 (3)肝炎病毒相关性检查 (4)血R-hCG.阴道后穿窿穿刺-宫外孕 （5)血清胆红素检测、凝血功能检查-胆管消化系统疾病进一步检查一般治疗：注意饮食/禁食，生活指导.避免精神紧张。对症治疗：退热，解痉止痛病因治疗：消化道溃疡：应用胃粘膜保护剂和抑制胃酸分泌的药物。首选PPI类抑酸药，可加用粘膜保护剂，如有幽门杆菌可加用抗生素，三联疗法或者四联疗法，PPI+胶体铋联合两中抗生素。(2)应用广普抗生索抗感染.(3)抗休克(4)梗阻/腹膜炎：禁食，胃肠减压(5)维持水电解质酸碱平衡 （6）肝硬化治疗：抗纤维化，门脉高压的手术治疗，包括分流术、断流术、脾切除术等，消化道出血，自发性腹膜炎，肝性脑病，肝肾综合征等并发症的治疗 (7)胆道疾病治疗：急诊开腹探查，行胆囊切除术。胆总管切开取石，T管引流。(8)重症胰腺炎:加强监护，维持水电平衡，抗生素的使用，减少胰液的分泌，抑制胰酶活性等综合征治疗，手术治疗常用坏死组织清除加引流术。四。急腹症手术治疗:切除或修补或解除梗阻。五。肿瘤(1）手术切除根治 (2)化疗+化疗，免疫治疗十中医中药治疗 (3)肝癌治疗疗：A、姑息性治疗，如肝动脉栓塞。无水酒精注射。射频、激光等。B、综合治疗，如补充维生索、白蛋白、保肝、退热，中医中药等。消化系统治疗原则 女性患者，30岁，G2P1。间断上腹痛2年，早晨6点突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛。上午11：30分就诊。近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。早晨起床漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍。伴恶心、出大汗，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。查体：P 90次分，BP 11286mmHg，Hb100g/L。急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满其他未见异常。（总分:22分，考试时间15分钟）实战练习一、诊断及诊断依据(9分)1.诊断：（1）消化性溃疡穿孔 （2）急性弥漫性腹膜炎 （3）失血性贫血（？）2.诊断依据：（1）急性弥漫性腹膜炎：腹膜炎体征（板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音），突发剧烈上腹痛后全腹痛。（2）消化性溃疡穿孔(十二指肠溃疡穿孔)：不规律上腹痛史及近期加重史 （3）失血性贫血（？）：Hb100g/L二、鉴别诊断(5分)(助理医师答出其中2项得5分)1.急性胆囊炎-右上腹绞痛，墨菲征阳性 2.急性胰腺炎-持续性上腹部疼痛 3.急性阑尾炎-转移性右下腹痛)4.异位妊娠-下腹举痛，一侧隐痛或酸胀感，一侧撕裂样痛 三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分)1.立位腹部平片-诊断穿孔，可见膈下游离气体。确诊2.B超-除外胆囊炎和异位妊娠3.血尿淀粉酶-除外胰腺炎四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中1项得3分)1.一般治疗：休息、生活指导 2.病因治疗：抗感染、胃肠减压、输液、观察 3.对症治疗：镇痛 4.手术治疗：开腹探查，穿孔修补或胃大部切除术 男性，45 岁，乏力，腹胀 3 个月，加重伴发热 1 周。患者 3 个月前无明显诱因感乏力、腹胀。伴食欲下降，无恶心，呕吐，未就诊。1 周前上述症状加重，伴腹痛及发热，体温最高达 38.5C，遂来门诊就诊。发病依赖尿量少，尿色深，大便正常，体重增加 5Kg。20 年前体检时发现 HBsAg（+），抗 HBc(+)，无高血压，心脏病及慢性肾脏病史、无长期服药史，无烟酒嗜好，母亲死于“慢性乙肝，肝硬化”，无遗传家族史。查体：T38.2C，P95 次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，查体合作。面色晦暗，皮肤和巩膜轻度黄染，颈部及前胸见数个蜘蛛痣，肝掌阳性。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率 95 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及肿大，脾肋下3cm,移动性浊音（+），肠鸣音 4 次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无异常。实 验 室 检 查：血 常 规，Hb105g/L，WBC6.5x109/L,N0.85,L0.15,PR33x109/L,肝功能：ALT62U/L,AST85U/L,A30g/L,G38g/L,TBil45.3umol/L,DBil35.5umol/L,HBV_DNA6.25x108coples/ml。腹水检查：外观为黄色、稍混浊、比重 1.016，WBC660 x109/L，中性粒细胞 0.75，腹水细菌培养鉴定为大肠埃希菌，抗酸染色（+），未见肿瘤细胞。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15 分钟实战练习要求：（同上）时间：15 分钟总分 22 分一、初步诊断及诊断依据9 分（一）初步诊断 1、慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期）1 分脾功能亢进 0.5 分2、自发性腹膜炎 0.5 分（二）主要诊断依据 1、慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期）、脾功能亢进 （1）中年男性，有乙肝家族史，慢性乏力、腹胀。0.5 分（2）20 年前体检发现：HBsAg(+)，抗 HBC（+），HBeAg（+）1 分（3）查体：慢性病容，皮肤和巩膜轻度黄染，肝掌、蜘蛛痣（+），脾大，移动性浊音（+），双下肢水肿。1.5 分（4）辅助检查：肝功能：ALT、AST 升高，胆红素升高、A/G 倒置。HBV-DNA 阳性。血红蛋白及血小板降低。1.5 分2、自发性腹膜炎：（1）肝硬化患者继发腹水加重，出现发热伴腹痛。0.5 分（2）查体：体温升高，移动性浊音（+）腹部有压痛 反跳痛 1 分（3）实验室检查：血常规：中性粒细胞比例增高，腹水提示渗出液，以 多核白细胞为主，细菌培养鉴定为大肠埃希菌。1 分二、鉴别诊断 3 分 1、其他类型肝硬化；丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝损害等。1.5 分2、引起腹水的其他疾病；肿瘤性疾病、结核性腹膜炎等。1.5 分三、进一步检查 5 分 1.尿常规 粪常规 粪隐血、肾功能、电解质、血气分析、血氨。1.5 分2.甲胎蛋白（AFP）。1 分3.丙肝病毒标志物。1 分4.腹部B 超或 CT。1.5 分四、治疗原则 5 分 1、一般治疗：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白，软食。1 分2、应用抗菌药物。1 分3、腹水治疗：限钠，利尿，输注白蛋白，必要时穿刺抽液。1 分4、抗病毒治疗。1 分5、保肝治疗及对症处理。1 分快速记忆：中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化重点总结：肝硬化 病毒性肝炎 中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化肝硬化 鉴别诊断：瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。辅助检查：血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部B 超、腹水检查、上消化道 X 线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。治疗：高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌药物、腹水治疗（限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水）、保肝治疗、对症处理。1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛30分钟，35分钟/次+休息或口服硝酸甘油能缓解+ECG：ST段水平下移（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛 30分钟+休息或口服硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG：ST段弓背向上抬高 V1-V6：广泛前壁 V1-V3：前间壁 V3-V5：局限前壁 V5V6：前侧壁 、AVF：下壁 、AVL：高侧壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能：级：无肺部啰音 II级：肺部啰音小于50%肺野级：肺部啰音大于50%肺野(肺水肿)级：心源性休克循环系统疾病循环系统疾病（诊断公式）（诊断公式）2、高血压=头痛+心悸+收缩压、舒张压指标高分级:I级140-159/90-99 2级160-179/100-109 3级180/110以上分层 I级 2级 3级无其它危险因素 低危 中危 高危1-2个危险因紊 中危 中危 极高危=3个因素或靶器官损害 高危 高危 极高危并发症或者糖尿病 极高危 极高危 极高危危险因素：（1）男性55岁，女性65岁，（2）吸烟，（3）血胆固醇5.72mmo1/L（4）糖尿病（5）早发心血管疾病家族史（发病年龄：男性55岁，女性65岁。靶器官损害：（1）左心室肥厚（2）蛋白尿和或肌酐轻度升高（3）有动脉粥样斑块（4）视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症：（1）心脏病（2）脑血管疾病（3）肾脏疾病（4）血管疾病（5）重度高血压性视网膜病变3、心衰=左肺(循环)+右体(循环)左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难 右心衰=颈静脉怒张，双下肢水肿+肝大心功能分级(心衰，NYHA分级)纽约分级：I级：日常不受限 II级：活动轻度受限 级：活动明显受限 IV级：休息时出现症状左心衰+右心衰=全心衰心律失常：（1）房颤=心律绝对不齐+脉短拙+心电图f波+第一心音强弱不等（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG(无P波,心率160-250次+II、III、.AVF导联逆行P波 （3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG连续三次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波5、心脏瓣膜病 （1）二尖瓣狭窄=呼吸困难+急性大量咯血+粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音 （2）二尖瓣关闭不全=呼吸困难+心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导 （3）主动脉瓣侠窄=呼吸困难十心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导 （4）主动脉瓣关闭不全=呼吸困难十心绞痛+心悸+AustinFliht杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征）瓣膜 出现时期 开关瓣膜 杂音性质二尖瓣狭窄 舒张期 开 隆隆样二尖姗关闭不全 收缩期 关 吹风样主动脉瓣狭窄 收缩期 开 喷射样主动脉瓣关闭不全 舒张期 关 叹气样6、休克 体征=P+BP +脉搏细速+四肤发凉（1）失血性休克=休克体征+出血（2）心源性休克=休克休征+左心衰1.血常规、肝肾功能、血气分析2.血脂、血糖、血钾3心电图、动态心电图4.超声心动图5.胸部X线6.眼底检查(高血压)、放射性核素7.心肌酶谱8心导管9.冠脉造影10.心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB)心血管系统疾病进一步检查一般治疗：休息、吸氧、体位、饮食（低盐低脂）、监测、出入量。药物治疗：降压、强心、利尿、扩血管，抗心律失常、抗凝（预防血栓）、对症治疗。外科治疗：介入治疗、手术治疗（换瓣、再灌注、起搏器、射频消融、）心血管系统疾病治疗原则 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7109/L，尿蛋白（），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.实战练习一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.全心功能不全（心力衰竭），心功能IV级，心房纤颤2.高血压病期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率2.高血压病期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.支气管哮喘 多见于青少年，有过敏史2.心包积液 颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，超声心动图或胸部CT可鉴别。3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查 1.心电图、超声心动图 2.X线胸片，必要时胸部CT 3.腹部B超 4.血液检查：血气分析、电解质四、治疗原则一般治疗：休息、持续低流量吸氧、营养支持；病因治疗：1.合理应用降压药 2.心衰治疗：适当强心、利尿治疗；3.对症治疗：静脉点滴广谱抗感染药物 5.并发症处理：纠正酸碱平衡1、肾小球肾炎：链球菌感染史+眼睑/颜面部水肿十ASO增高、C3下降+血尿蛋白尿高血压2、尿路感染：发热/白细胞增高（1）肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型尿（2）慢性孟肾炎急性发作=尿路损伤史十膀胱刺激征+腰痛+发热+肾区叩击痛+WBC（3）下尿路感染=已婚女性十发热+膀胱刺激征3、尿路结石=活动后出现血尿+腹部、腰部绞痛并向右下腹+会阴部放射+B超或X线4、慢性肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐升高(Cr,代偿期：133一177、失代偿期177-442、衰竭期442-707、尿毒症期707)5.前列腺增生=老年人+尿频、尿急+进行性排尿困难泌尿系统疾病泌尿系统疾病（诊断公式）（诊断公式）1.血尿常规、血沉、肝肾功能、血气分析2.腹部B超、x线平片肾盂造影3.血肌酐、肾小球滤过率4.放射性核素肾图5.膀胱镜、输尿管镜6.肾穿刺活检病理检查7.妇科检查8.尿细菌培养十药敏、尿涂片找细菌9.前列腺特异抗原(PSA)测定泌尿系统疾病进一步检查治疗原则1、一般治疗:注意休息、低钠/低蛋白饮食2、对症治疗 (1)抗感染 (2)利尿降压 (3)透析 (4)纠正水电解质酸碱失调3、外科治疗:手术切除或切开4、血液透析治疗泌尿系统疾病治疗原则实战练习（一）女性，20 岁，水肿、肉眼血尿 5 天，尿量减少伴头痛 1 天。患者五天前无明显诱因晨起后发现双眼睑水肿，同日出现尿色呈洗肉样，尿中有泡沫，无血丝及血块，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。休息后症状无减轻，并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。1 天前出现头部持续性张同伴恶心，未呕吐，无眩晕、耳鸣及视物模糊、自觉尿量较前减少，约 500ml/日。发病以来无发热、皮疹以关节疼痛，无腹痛、腹泻。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前 2 周因发热、咽痛外院诊断为“急性扁桃体炎”，给予青霉素抗炎 1 周，症状好转。无高血压、肝炎、结合病史。父母体健，无肾脏病及高血压病家族史。查体:T 36.7，P 90 次/分，R 20 次/分，BP 170/100mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及及肿大。颜面及双眼睑水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部稍充血，双侧扁头体度肿大、未 见脓苔。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 90 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（）。肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb 112g/L,RBC 3.151012/L,WBC 6.9109/L,N 0.75。尿常规：Pro(+)，RBC 满视野/HP，WBC 5-8 个/HP。尿蛋白定量 1.8g/d.血Cr 88umol/L,BUN 9.8mmol/L,Alb34g/L。要求：（同上）要求：（同上）时间时间：15 分分钟钟总总分分 22 分分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断 急性肾小球肾炎 2.5分肾性高血压 0.5分（二）主要诊断依据 1.急性肾小球肾炎 （1）青年女性，急性起病。1分（2）发病两周前有上呼吸道感染史。1分（3）肉眼血尿、水肿、尿量减少、血压升高。1.5分（4）尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、氮质血症。1.5分2.肾性高血压：青年女性，肾脏疾病之后出现头痛、血压升高，无高血压家族史。1分二、鉴别诊断 4分 1.急进性肾小球肾炎 2分2.系膜增生性肾小球肾炎 0.5分3.膜增生性肾小球肾炎 0.5分4.全身性疾病肾脏损害（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）1分三、进一步检查 5分 1.监测肾功能。1分2.尿相差显微镜。0.5分3.抗链“O”、补体 C3、乙肝两对半、抗核抗体谱、抗 GBM 抗体。2分4.双肾 B 超。1分5.必要时行肾穿刺活检。0.5分四、治疗原则 4分 1.卧床休息、限制水盐及蛋白质的摄入。1分2.感染灶的治疗。0.5分3.对症治疗：利尿、降压。2分4.必要时透析治疗。0.5分咽部感染史咽部感染史+青少年青少年+血尿血尿+尿蛋白尿蛋白+睑颜水肿睑颜水肿+血压高血压高+补体补体 C3=C3=急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 辅助检查辅助检查：肾脏相关（尿红细胞位相、鉴别血尿来源、24h 尿蛋白定量、血肌酐及 24h 肌酐清除率、评价肾功能）。免疫学（ASO-有无链球菌感染史、C3）治疗治疗：休息（血尿、水肿、血压）、低盐饮食、限制液体量、对症利尿消肿降血压、急性肾衰时透析。血尿+蛋白尿+水肿+高血压1 年=慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 辅助检查：尿细胞位相、辅助检查：尿细胞位相、24h 尿蛋白定量、肾功能（血肌酐及尿蛋白定量、肾功能（血肌酐及 24h 肌酐清除率）肌酐清除率）肾小管功能、双肾肾小管功能、双肾B 超、必要时活检。超、必要时活检。治疗治疗：限盐、蛋白及磷。积极控制血压，ACEI/ARB 保护肾脏。避免劳累、妊娠等。据活检病理结果制定相应方案。知识点扩展 病历摘要：病历摘要：男性，45 岁，右侧腰痛一月余，加重 2 小时。患者与 1 个多月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛，与体位无关，可以忍受，未予诊治。2 小时前奔跑时突感右侧腰痛加剧，呈剧烈绞痛，难以忍受，并向右侧腹部及右侧腹股沟区放散，伴尿频、恶心，无呕吐。发病以来无发热，无尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难，大便正常。既往史：3 个月前曾于饮酒后伴左足第一？趾关节红肿疼痛，自服“止痛药”症状缓解，此后未在发作，未进一步检查。否认肝炎、结核病等病史，吸烟 20 年，10 支/日，饮酒 10 余年。查体查体：T 36.5，P,82 次/分，R 20 次/分，BP 135/85mmHg。痛苦表情，皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面、眼睑无水肿，巩膜无黄染，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率 82 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，右输尿管走行区平脐水平有深压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（），右肾区叩痛（+）。四肢关节无肿胀畸形，无皮下结节，双下肢无水肿。实验室检查：实验室检查：血常规：Hb 145g/L,RBC 4.211012/L，WBC 6.9109/L，N 0.70，PLT 225109/L。尿常规：Ph 5.0，蛋白微量，RBC 满视野/HP，WBC 2-4/HP，血肌酐 101umol/L,尿素氮 6.7mmol/L,尿酸 542umol/L(正常 208-428umol/L)。实战练习（二）要求：（同上）要求：（同上）时间时间：15 分分钟钟总总分分 22 分分一、初步诊断及诊断依据一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断（一）初步诊断 1.上尿路结石（右侧尿酸结石）2分2.痛风 1分（二）主要诊断依据（二）主要诊断依据 1.上尿路结石（右侧尿酸结石）：（1）中年男性，右侧腰部胀痛，急性加重。0.5分（2）活动后呈绞痛性质、程度加重，向右下腹及右腹股沟区放散。1分（3）既往有疑似痛风性关节炎发作。1.5分（4）查体：右肾区叩击痛，右输尿管走行区平脐水平有深压痛。1.5分（5）尿检示镜下血尿，酸性尿。2.痛风：（1）饮酒后急性发作足部单发关节炎（？趾关节）。0.5分（2）血尿酸升高。1.5分二、鉴别诊断二、鉴别诊断 0.5分1.急性阑尾炎 1分2.胆石病 1.5分3.急性肾盂肾炎 0.5分4.输尿管肿瘤 0.5分三、进一步检查三、进一步检查4分 1.尿相差显微镜。1分2.腹部 B 超。1分3.腹平片+静脉肾盂照影。1分4.输尿管镜检。1分四、治疗原则四、治疗原则5分 1.对症治疗：解痉、镇痛。1分2.一般治疗：多饮水、低嘌呤饮食、碱化尿液、降尿酸。1分3.体外冲击波治疗。1分4.内镜治疗（输尿管镜或屁肾镜取石或碎石术）0.5分5.开放手术治疗。0.5分 活动后血尿腰部绞痛+B 超/X 线=输尿管结石输尿管结石 辅助检查辅助检查：尿常规、血钙磷尿酸、24h 血钙磷尿酸枸橼酸镁草酸测定、肾功能检查、X 线（泌尿系正侧位片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、平扫 CT）、腹部 B 超、放射性核素显像、内镜（输尿管镜、膀胱镜）、直肠指检。治疗治疗：病因治疗。药物治疗（大量饮水、解痉止痛、抗生素）。体外冲击波碎石。经皮肾镜取/碎石。输尿管镜取/碎石。腹腔镜输尿管取石。开放手术治疗。术后 积极预防结石复发。知识点扩展1、甲亢=心悸+眼突(眼胀)+情绪激动+多汗+甲状腺肿大检查:T3T4TSH I131甲状腺核素_2、甲状腺恶性肿瘤=甲状腺肿物+质硬固定、表面不平+吞咽时活动度小3、糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹 7.0，餐后 11.1，OGTT （1）1型糖尿病=三多一少，发病急，青少年，烂苹果味 （2）2型糖尿病=中老年十发痛慢+不易酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒和高渗的区别=血糖指标以33.3mmol/L为界检查:果糖胺、胰岛素释放实验、C肽释放实验、糖化血红蛋白一般治疗一般治疗:生活指导、注意饮食、体育运动、病情检侧、预防并发症药物治疗药物治疗:促泌剂.磺脲类-2型非肥胖，饮食运动控制不理想 双胍类-肥胖者 胰岛素-1型和2型并发症 a葡萄糖苷酶抑制剂餐后血糖高内分泌系统疾病诊断公式 病历摘要：病历摘要：女性，24 岁，怕热、多汗伴心悸 6 个月。患者 6 个月前开始无明显原因出现怕热、多汗伴心悸，活动后加重，夜间睡眠时感觉心跳明显，伴多食，由原来的每餐一碗增至 23 碗饭，易饥，经常未到进餐时间即感饥饿，且难以忍受。大便次数增多，35 次/天，成形，脾气急躁。无明显烦渴多饮、尿量增多，无颈前疼痛、眼球突出、颈前水肿，一直未予注意，起病以来入睡困难，小便无明显变化，体重下降 15kg，既往体健，无长期发热、咳嗽、腹泻病史，无糖尿病、肝病、肾病和心脏病史。无吸烟嗜好。无遗传病家族史，母亲有甲状腺功能亢进症病史，已治愈。查体查体：T 37.2，P 116 次/分，R 22 次/分，BP 120/60mmHg。突眼（-）。甲状腺度弥满肿大，对称，未扣及包块，质软，双上极可闻及血管杂音。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 116 次/分，律齐，心尖部可闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音，腹平软 无压痛 肝脾肋下未触及，双胫前无水肿，手颤（+）辅助检查：血、尿常规均正常，肝、肾功能均正常，空腹血糖 5.2mmol/L，FT3 和 FT4 显著升高，TSH 降低。ECG：窦性心律过速。实战练习（一）要求：（同上）要求：（同上）时间时间：15 分分钟钟总总分分 22 分分一、初步一、初步诊诊断及主要断及主要诊诊断依据断依据11分（一）主要（一）主要诊诊断断3分 弥漫性毒性甲状腺肿（或 Graves 病）（仅答“甲状腺功能亢进症”得 2 分）3分（二）主要（二）主要诊诊断依据断依据 1.青年女性，无明显诱因起病（1 分），母亲有甲状腺功能亢进病史（0.5 分）。1.5分2.症状 怕热多汗 心悸 多食易饥 大便次数多 脾气急躁 入睡困难 体 重明显下降。2分3.体征：甲状腺度肿大，对称，质软，可闻及血管杂音。心率增快，心尖部可闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音，手颤（+）。2分4.辅助检查：TSH 降低（2 分）。ECG：窦性心律过速（0.5 分）。2.5分二、二、鉴别诊鉴别诊断断2分 1.亚急性甲状腺炎 0.5分2.淋巴细胞性甲状腺炎（或“？本甲状腺炎”、“自身免疫性甲状腺炎”）0.5分3.结节性毒性甲状腺肿 0.5分4.甲状腺自主高功能腺瘤 0.5分三、三、进进一步一步检查检查4分 1.TSH 受体抗体（或 TSAb，TRAb）（1 分），TOPAb、TGAb（1 分）2分2.甲状腺彩色超声波（或甲状腺 B 超）1分3.甲状腺摄 131I 率+甲状腺扫描（或甲状腺同位素检查，或甲状腺素实检查）。1分四、治四、治疗疗原原则则4分 1.一般性治疗：低碘饮食，补充蛋白质及维生素。休息。1分2.使用抗甲状腺药物。2分3.使用受体阻滞剂。1分4.对症处理。1分怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢甲亢 鉴别：鉴别：亚急性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。辅助检查：辅助检查：TT4、TT3、FT3、