特殊人群糖尿病患者防治与管理(课件).ppt

特殊人群糖尿病患者防治与管理特殊人群糖尿病患者防治与管理讲授内容讲授内容F儿童及青少年糖尿病儿童及青少年糖尿病F老年糖尿病F妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠F围手术期糖尿病管理v通常指15岁之前发生的糖尿病v临床上不作为独立诊断3概概 念念1 1型：型：占大多数。自身免疫所致胰占大多数。自身免疫所致胰岛细胞胞损伤，体内胰，体内胰岛素素绝对缺乏。血清中存在自身抗体，如缺乏。血清中存在自身抗体，如ICA,IAA,GADAICA,IAA,GADA及及IA-2IA-2等抗体等抗体2 2型：型：近年有增加近年有增加趋势。与肥胖和青春期相关。与肥胖和青春期相关(胰胰岛素抵抗素抵抗),),女孩女孩较男孩多男孩多见。危。危险因素：肥胖，糖尿病家族史因素：肥胖，糖尿病家族史,种族种族特殊特殊类型糖尿病：型糖尿病：MODY:MODY:青少年起病的成年型糖尿病青少年起病的成年型糖尿病(Maturity Onset Diabetes in Young,MODY)，常染色体，常染色体显性性遗传。25岁以前以前发病，至少病，至少2年内不需用胰年内不需用胰岛素，有素，有显著家族史。著家族史。4分分 型型分分 型型v儿童及青少年糖尿病仍以1型为主v2型糖尿病表现出明显的上升趋势，尤其是肥胖儿童v分型困难的患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能有条件者应进一步测定胰岛细胞自身抗体和 C肽释放水平需要对治疗方法和疗效进行一段时间随访5致病因素致病因素 1型糖尿病 2型糖尿病遗传单卵双胞发病一致率30 50多基因遗传环境因素病毒感染营养过剩化学物质（药物）肥胖婴儿牛乳喂养活动减少6临临床症状床症状1 1型：型：多尿、多多尿、多饮、多食、消瘦及乏力、多食、消瘦及乏力、恶心、呕吐及腹痛，提示可能心、呕吐及腹痛，提示可能酮症酸中毒症酸中毒2 2型：型：症状多不典型，症状多不典型，发病病较隐匿匿,可伴有肥胖、可伴有肥胖、DMDM家族史、家族史、高血高血压、血脂紊乱、多囊卵巢、血脂紊乱、多囊卵巢综合征、黑棘皮病合征、黑棘皮病变MODYMODY：多尿、多多尿、多饮、多食、无明、多食、无明显消瘦消瘦显著的糖尿病家族史、起病著的糖尿病家族史、起病缓慢，无明慢，无明显酮症症倾向向7化化验检查验检查v任意时间血糖11.1mmol/L，可诊断糖尿病vOGTT：葡萄糖1.75g/kg,最大剂量为75g，结果判断与成人相同v尿酮体检查8起病较急典型者有三多一少症状不典型隐匿发病多表现为疲乏无力，遗尿，食欲降低约20%40%的患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊需终生依赖外源性胰岛素替代治疗饮食治疗：控制总热量；均衡膳食，保证足够营养；定时定量，少量多餐运动治疗：个体化，注意安全，包括防止运动后低血糖心理治疗和教育加强血糖的自我监测每23个月门诊复查1次临床表现治疗原则1 1型糖尿病型糖尿病91 1型糖尿病型糖尿病-控制目标控制目标年龄段血糖目标值范围HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜间mmol/L幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.05.6-10.08%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.37.5%v有严重低血糖的风险v需要考虑发育和精神健康v如无过多低血糖发生，能达到7%以下更好101 1型糖尿病型糖尿病-门诊随访门诊随访v每次携带病情记录本v每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2hPG和HbA1cv预防慢性并发症：每半年至1年检测一次血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或负荷后C肽水平、血压v在诊断时应测定TSH及甲状腺自身抗体112 2型糖尿病型糖尿病发病较隐匿，多见于肥胖儿童不易发生酮症酸中毒部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下青春期少女还应注意是否合并多囊卵巢综合征临床表现 和成人2型糖尿病不一样，儿童胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低12健康教育饮食治疗：维持正常发育和标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛细胞的负担；肥胖儿童的减低体重量要因人而异运动治疗：占有重要地位，需个体化药物治疗：饮食和运动治疗23个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗自我血糖监测控制目标：空腹血糖7.0 mmol/L，HbA1c尽可能7.0%以下，避免低血糖定期随访：身高、体重、血压、血脂、血糖和HbA1c，早期发现并发症治疗原则132 2型糖尿病型糖尿病饮食治疗饮食治疗 以维持正常发育和标准体重、矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛细胞的负担为原则运动治疗运动治疗2 2型糖尿病型糖尿病-治疗方案及原则治疗方案及原则药物治疗药物治疗可先用饮食和运动治疗，观察 23 个月降糖药物的选择及应用基本上与成年人相同口服降血糖药物疗效及安全性尚需审慎评估：FDA 仅批准二甲双胍用于10 岁以上儿童患者R2 2型糖尿病型糖尿病-治疗方案及原则治疗方案及原则心理教育和自我血糖监测(SMBG)与 1 型糖尿病相同控制目标保持正常生长发育，避免肥胖或超体重FBG7.0mmol/L，HbA1c60岁的糖尿病患者（西方国家65岁）包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者绝大多数为2型糖尿病，异质性较大新诊断的老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状部分以并发症为首发表现少数患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退部分患者伴有潜在的伴随疾病概念特点21糖尿病患病率随年糖尿病患病率随年龄龄增加而增高增加而增高22老年糖尿病老年糖尿病-并发症并发症急性并发症高血糖高渗状态慢性并发症80%死于心血管合并症周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加白内障、视网膜病变和青光眼明显增多部分患者存在明显认知功能障碍和活动受限23老年糖尿病老年糖尿病-治疗的注意事项治疗的注意事项v治疗原则与一般成人糖尿病相似，但有其治疗的特点v减少其心脑血管风险和事件（降压、调脂、抗血小板）的治疗非常重要v口服降糖药物选择伴有心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证血糖控制目标个体化，治疗重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖24服用多种药物服用多种药物并发症多见并发症多见 需终身服药需终身服药 重视老年老年DMDM患者患者降糖药物降糖药物安全性安全性25老年患者应注意药物安全性老年患者应注意药物安全性肾、心、肝功能不良者 忌用二甲双胍心功不全者心功不全者 避免使用噻唑烷二酮类药物避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药 如格列本脲等，以避免低血糖可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐渐加量血糖控制标准应遵循个体化个体化原则，重点避免发生低血糖低血糖老年糖尿病老年糖尿病-治疗的注意事项治疗的注意事项老年糖尿病老年糖尿病-筛查筛查老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键预防是关键要从中年开始预防，对 40 岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查 老年糖尿病老年糖尿病-预防预防保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础28内容提要内容提要F儿童及青少年糖尿病F老年糖尿病F妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠F围手术期糖尿病管理妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠定定 义义妊娠期间首次发生或发现妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病者的糖耐量减低或糖尿病者在糖尿病诊断之后妊在糖尿病诊断之后妊娠者娠者血糖特点血糖特点 血糖波动相对较轻，血糖血糖波动相对较轻，血糖容易控制容易控制血糖水平波动较大，血糖水平波动较大，血糖较难控制血糖较难控制治疗方案治疗方案 多数可通过严格的饮食计多数可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖用胰岛素控制血糖大多数需要使用胰岛大多数需要使用胰岛素控制血糖素控制血糖妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠30妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病-筛查筛查v有高度糖尿病危险的妊娠妇女尽早监测血糖有妊娠糖尿病、巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者v尽早监测血糖水平FBG7.0mmol/L及（或）随机血糖11.1mmol/L，应在2周内重复测定如血糖仍然如此可诊断v所有妊娠妇女24-28周采用一步法或两步法测血糖一步法75 g OGTT检测两步法50 g OGTT进行初筛1 h血糖高于7.2 mmol/L 者进行75 g OGTT32妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病-筛查筛查妊娠糖尿病-诊断标准 75g OGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1 h10.0180服糖后2 h8.6155服糖后3 h7.81402个以上时间点高于上述标准可确定诊断33空腹血糖5.8 mmol/L经饮食控制，餐后2 hPG6.7 mmol/L空腹血糖5.8 mmol/L 或经饮食控制餐后2 hPG6.7 mmol/L需使用胰岛素控制血糖A1级A2级妊娠糖尿病妊娠糖尿病-分级分级34计划妊娠在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施告知妊娠期间强化血糖控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险病史回顾糖尿病病程急性并发症慢性并发症糖尿病治疗情况其他伴随疾病和治疗情况月经史、生育史、节育史家庭和工作单位的支持情况妊娠评估由糖尿病医师和妇产科医师评估是否适于妊娠受孕前准备全面检查停用口服降糖药物，改用胰岛素严格控制血糖，加强血糖监测严格将血压控制在130/80 mm Hg以下停用他汀类及贝特类调脂药物加强糖尿病教育戒烟计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备35受孕前准备受孕前准备v血糖控制标准FBG 3.96.5mmol/LPBG 8.5mmol/LHbA1c 用胰岛素治疗者 7.0%在避免低血糖的情况下尽量 6.5%v停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂v停用他汀类及贝特类调脂药物36妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理12周就诊1次根据孕妇的文化背景进行尽早诊断既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，不发生饥饿酮症少量多餐制，每日分56餐糖尿病教育抽查FBG、PBG（12 h）及尿酮体血糖控制的目标：空腹、餐前、或睡前血糖3.35.3 mmol/L，餐后1 h7.8 mmol/L；或餐后2 hPG 6.7 mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下饮食控制通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗鼓励血糖自我监测避免使用口服降糖药37v妊娠期间高血糖的主要危害是围产期母婴临床结局不良和死亡率增加，包括 -母亲发展为2型糖尿病、胎儿宫内发育异常、新生儿畸形、巨大儿和新生儿低血糖发生等v通过饮食治疗血糖不能控制时，一律使用胰岛素治疗 -人胰岛素优于动物胰岛素 -初步临床证据显示，速效胰岛素类似物在妊娠期、使用是安全有效的妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理检查血糖，如血糖正常，考虑饥饿性酮症应该控制在130/80 mm Hg以下尿酮阳性每3个月进行一次肾功能、眼底和血脂检测血压超声检查定期检查无特殊情况可经阴道分娩如合并其他高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征胎儿发育情况监护分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制分娩方式血糖监测39妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理v分娩后，应加强血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖v糖尿病管理与一般患者相同，多数患者可以停用胰岛素v分娩后血糖正常者应在产后6周行75gOGTT，重新评估糖代谢情况，并进行终身随访糖尿病合并妊娠时的特殊问题糖尿病合并妊娠时的特殊问题视网膜病变在怀孕前严格控制血糖有适应证者可进行预防性眼底光凝治疗高血压严格控制血压避免使用ACEI、ARB、受体阻滞剂和利尿剂糖尿病肾病轻度肾病患者可出现暂时性肾功能减退肾功能不全者可发生永久性损害神经病变胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和体位性低血压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度心血管病变有潜在心血管疾病者死亡风险增加有怀孕愿望的糖尿病妇女的心功能应该达到能够耐受运动试验的水平41 妊娠可使上述病变加重，需要妊娠可使上述病变加重，需要与妇产科医师协商是否终止妊娠与妇产科医师协商是否终止妊娠内容提要内容提要F儿童及青少年糖尿病F老年糖尿病F妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠F围手术期糖尿病管理围手术期糖尿病管理围手术期糖尿病管理v血糖与手术风险血糖与手术风险v手术与糖代谢紊乱手术与糖代谢紊乱v高血糖与感染及手高血糖与感染及手术切口愈合术切口愈合v需要外科医师、糖需要外科医师、糖尿病专科医师、麻尿病专科医师、麻醉师之间的良好协醉师之间的良好协作作围手术期糖尿病围手术期糖尿病-术前术前管理管理择期手术全面评估：应当特别注意患者的心血管、呼吸、神经和肾脏的功能状态术前血糖：FBG7.8 mmol/L，PBG10 mmol/L对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者-小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药-大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素44围手术期糖尿病围手术期糖尿病-术前术前管理管理急诊手术急诊手术评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱平衡紊乱45小手术对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素大中型手术静脉应用胰岛素，并加强血糖监测血糖控制的目标：5.011.0 mmol/L术中可输注5%葡萄糖液100125 ml/h根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例46围手术期糖尿病围手术期糖尿病-术中术中管理管理恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射如血浆葡萄糖10.0 mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.810.0 mmol/L范围内胰岛素空腹血糖7.8 mmol/L，随机血糖10.0 mmol/L防止低血糖发生需要重症监护或机械通气的患者血糖控制目标47围手术期糖尿病围手术期糖尿病-术后术后管理管理出院指导 为患者提供清楚为患者提供清楚的书面指导，其中的书面指导，其中包括包括:饮食饮食，切口切口护理，体力活动，护理，体力活动，胰岛素，其他药物胰岛素，其他药物治疗，随访计划等治疗，随访计划等