7腹部检查——视、听、叩.ppt

腹部检查腹部检查（Abdominal examination)目的与要求目的与要求l掌握腹部掌握腹部体表标志，分区体表标志，分区l熟练掌握腹部检查熟练掌握腹部检查方法方法、内容内容及注意事项及注意事项l了解腹部异常发现及其鉴别了解腹部异常发现及其鉴别 腹腔范围：腹腔范围：上起横膈，下至骨盆，前面和侧上起横膈，下至骨盆，前面和侧 面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。腹部检查的顺序腹部检查的顺序：视、听、叩、触视、听、叩、触腹部检查的准备和注意事项l光源充足，检查床高低适宜l检查者站位，手温暖，指甲l充分解释l动作轻柔，注意检查顺序l患者排空膀胱，低枕平卧，屈膝，充分合理暴露腹部第一节第一节腹部的体表标志及分区腹部的体表标志及分区(一一)体表标志体表标志l剑突剑突l肋弓下缘肋弓下缘l腹上角腹上角(胸骨下角胸骨下角)l脐脐 平平T3,4l髂前上棘髂前上棘l腹直肌外缘腹直肌外缘l腹中线腹中线l腹股沟韧带腹股沟韧带l肋脊角肋脊角肩胛下角第七肋间肋脊角后胸壁的骨骼标志立体模型腹部分区l四区分法l九区分法（二）腹部分区l四区分法四区分法四区法（1）右上腹部（）右上腹部（RUQ）：）：肝肝、胆胆、幽幽门门、十十二二指指肠肠、小小肠肠、部部分分升升结结肠肠、结结肠肠肝肝曲曲、部分横结肠、胰头、右肾及肾上腺、腹主动脉部分横结肠、胰头、右肾及肾上腺、腹主动脉（2）右下腹部（）右下腹部（RLQ）：小小肠肠、盲盲肠肠、阑阑尾尾、部部分分升升结结肠肠、右右侧侧输输尿尿管管、膨膨胀胀的的膀膀胱胱、左侧生殖器左侧生殖器（3）左上腹部（）左上腹部（LUQ）：肝肝左左叶叶、脾脾、胃胃、小小肠肠、部部分分横横结结肠肠、结结肠肠脾脾曲曲、部部分分降降结结肠肠、胰体、胰尾、左肾及肾上腺、腹主动脉胰体、胰尾、左肾及肾上腺、腹主动脉（4）左下腹部（）左下腹部（LLQ）：小小肠肠、部部分分降降结结肠肠、乙乙状状结结肠肠、左左侧侧输输尿尿管管、膨膨胀胀的的膀膀胱胱、左左侧生殖器侧生殖器九区分法 九区法 (1)右季肋部：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾及肾上腺（2）右腰部：升结肠、空肠、右肾（3）右髂部：盲肠、阑尾、回肠下段、右侧生殖器、淋巴结（4）左季肋部：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾及肾上腺（5）左腰部：降结肠、空肠或回肠、左肾（6）左髂部：乙状结肠、左侧卵巢及输卵管、精索（7）上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头体、横结肠、腹主动脉、大网膜（8）中腹部：十二指肠、小肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及淋巴结、大网膜（9）下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、膀胱及子宫四区法及九区法各自优缺点临床上常用四区法，不足之处以九区法补充，如加用上腹部、脐部、下腹部、腰部思考题 1.腹部的查体顺序及注意事项 2.腹部分区的标志及各自相应的脏器第二节 视诊注意事项：1 光源要适当2 充分合理暴露腹部3 患者体位，检查者站位 4 望诊的方法视诊的主要内容腹部外形腹壁皮肤腹壁静脉呼吸运动胃肠型和蠕动波上腹部搏动（一）腹壁外形是否对称是否对称?正常正常 腹部平坦腹部平坦异异常常 abdominal protuberance-全全腹腹膨膨隆隆 局部膨隆局部膨隆 abdominal concavity-全腹凹陷全腹凹陷 局部凹陷局部凹陷1 腹壁膨隆 全腹膨隆全腹膨隆 生理性与病理性病变的鉴别生理性与病理性病变的鉴别 全腹膨隆 1)腹腔积液腹腔积液 ascites 特点：特点：frog belly apical belly 常见病：肝硬化门脉高压、心衰、腹膜常见病：肝硬化门脉高压、心衰、腹膜癌、腹膜炎癌、腹膜炎、肾病综合征、肾病综合征2）腹内积气）腹内积气 胃肠道内积气胃肠道内积气-肠麻痹肠麻痹 腹腔内积气腹腔内积气-气腹气腹 3）腹内巨大包块）腹内巨大包块 测测 腹腹 围的两种方法围的两种方法 局限膨隆 1）常见原因：脏器肿大、肿瘤、炎性包块、肠梗阻、腹壁肿物、疝等 2）腹壁上的肿块、腹腔内病变、疝的鉴别 3）描述：膨隆的部位、外形、是否随呼吸或体位改变而移动、有无搏动 4）根据描述可大致判断病变器官及性质2、腹部凹陷全腹凹陷 舟状腹scaphoid abdoman 常见于 慢性消耗性疾病局部凹陷 腹直肌分离、粘连（二）腹壁皮肤1、皮疹2、色素沉着 Grey-Turner 征 Cullen征3、腹纹 妊娠纹 紫纹 4、瘢痕5、疝6、脐7、腹部体毛8、腹股沟（三）腹壁静脉正常状态下 细的，直行的，蓝色病理情况下 门静脉高压或上、下腔静脉梗阻导致侧支循环形成，腹壁静脉迂曲、变粗-腹壁静脉曲张 正常腹壁静脉血流方向脐水平线以上 由下至上胸壁静脉和腋静脉 上腔静脉脐水平线以下 由上至下大隐静脉 下腔静脉指压法鉴别上/下腔静脉阻塞造成的静脉曲张病理状态下腹壁静脉的血流方向门脉高压 以脐为中心呈放射状下腔静脉梗阻 脐以下的腹壁浅静脉血 流方向转向上上腔静脉梗阻 上腹壁或胸壁的浅静脉 血流方向转向下据静脉血流方向判断腹壁静脉显露或扩张的原因据静脉血流方向判断腹壁静脉显露或扩张的原因 腹壁静脉扩张腹壁静脉扩张血流方向脐以上者向上血流方向脐以上者向上脐以下者向下脐以下者向下 门静脉高压门静脉高压 血流均向上血流均向上 下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞 血流向下血流向下上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞（三）腹壁静脉异常状态下 腹壁静脉曲张：门静脉高压支循环障碍或上、下腔静脉梗阻而有侧支循环形成时，腹壁静脉迂曲变粗。水母头状静脉曲张：门静脉高压显著时，脐部可见一簇曲张静脉向四周放射，如水母头状。腹壁静脉扩张腹壁静脉扩张(四)呼吸运动腹式呼吸运动 男性及小儿腹式呼吸运动减弱或消失的常见原因：急性腹痛、腹膜炎、腹水、腹腔内巨大占位腹式呼吸运动增强的常见原因：胸腔积液、癔病 (五)胃肠型和蠕动波1)概念 胃肠型 gastric or intestinal pattern 蠕动波 正蠕动波的方向 左上右下 逆蠕动波 的方向 易激惹！2）腹部不同部位的肠型、蠕动波 提示不同肠段的病变（六）上腹部搏动常见病：腹主动脉瘤、肝动脉瘤、右室扩大右心室搏动与腹主动脉瘤的鉴别 手指平贴于剑突下，指端指向剑突并向后上方加压 深吸气时感博动增加右室扩大 深吸气时感博动减低腹主动脉搏动思考题1 根据九区分法，不同区域的局部膨隆可能有哪些病理情况?2 局部膨隆时，如何鉴别腹部局部膨隆是腹壁上的还是腹腔内肿物?3 局部膨隆的不同的物理性状有何诊断价值?4 如何鉴别腹壁静脉的血流方向?其临床意义5 当肝门静脉、上腔静脉、下腔静脉阻塞时，腹壁静脉血流方向？第三节 听诊听诊内容：肠鸣音振水音血管杂音摩擦音搔弹音胎心音（一）肠鸣音l正常 45次/分l活跃 概念 10次/分 音调不高亢 常见病：急性胃肠炎、服泻药后、消化道出血l亢进 概念 10次/分 音调高亢/金属调 常见病：机械性肠梗阻l减弱 概念 数分钟1次 常见病：低钾麻痹、腹膜炎、胃肠功能低下l消失 概念 35分钟未听到一次 常见病：麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎（二）振水音l胃内多量液体和气体存留时可出现l检查方法l临床意义：空腹或餐后68小时的振水音提示胃排空障碍(三)血管杂音l动脉性杂音 部位:常位于腹中部或一侧 性质:收缩期杂音 如 腹主动脉瘤或狭窄 肾动脉狭窄 髂动脉狭窄l静脉性杂音 部位:脐周或上腹 性质:连续的嗡鸣声，无收缩期及舒张期之分 如肝硬化门静脉高压、大肝癌、A-V 瘘(四)摩擦音 深吸气时，肝、脾处可闻及高调摩擦音深吸气时，肝、脾处可闻及高调摩擦音 周围炎周围炎(五)搔弹音 搔刮试验 目的:协测肝下缘 手法 水坑试验 目的:可测120ml的腹水 手法思考题l肠鸣音的概念、程度及意义l各个不同部位听到的不同性质的血管杂音的临床意义第四节 叩诊l目的（1）明确某些脏器的大小、有无叩击痛（2）胃肠积气情况（3）腹腔内有无积气、积液、包块等 l叩诊方法Direct percussionIndirect pecussionl叩诊内容腹部叩诊音脏器叩诊：大小、叩击痛腹水的叩诊：移动性浊音腹部叩诊音l正常情况下：l病理情况下：鼓音区缩小/浊音区扩大：脏器肿大、腹腔内占位、大量腹水鼓音区扩大/浊音区缩小：胃肠高度胀气、气腹脏器叩诊l肝脏叩诊方法正常肝脏的位置和大小肝上下径约9-11厘米右锁骨中线右腋中线右肩胛线肝上界第5肋间第7肋间第10肋间肝下界右季肋下缘第10肋骨水平肝脏的叩诊l病理情况下肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血肝浊音界缩小：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气肝浊音界消失：胃肠穿孔、间位结肠、内脏转位肝浊音界上移：右肺纤维化、右下肺不张等肝浊音界下移：肺气肿、右侧气胸等肝脏叩击痛：肝脓肿、肝炎、肝癌等l胆囊的叩诊：胆囊叩击痛l脾脏的叩诊：左腋中线上轻叩法 正常时，左腋中线上911肋之间，长47cm，不超过腋前线 异常时，扩大脾肿大 缩小左侧气胸、鼓肠、胃扩张l胃泡鼓音区（Traube区）的叩诊：位置：左前胸下部、肋缘上半圆形区域 大小：受胃泡含气量及周围器官的影响 意义：扩大吞气症 缩小重度肝、脾大，左侧胸腔积液、心包积液、急性胃扩张等l肾脏的叩诊：有无叩击痛 方法 坐位/侧卧位，肋脊角 意义l膀胱的叩诊：多用于检查尿潴留 方法 鉴别（1）增大的子宫 （2）腹水l移动性浊音（shifting dullness)原理 概念 游离腹水大于1000ml时方法 平卧右侧卧左侧卧位鉴别（1）肠管内大量液体潴留 （2）巨大卵巢囊肿（3）尿潴留思考题lTraube区明显缩小或消失的临床意义l耻骨联合上方圆形浊音区如何鉴别l移动性浊音的概念及检查方法l有哪些病理情况易误认为腹水，如何鉴别？