临床医学的艺术-武汉协和医院候晓华.ppt

临床医学的艺术临床医学的艺术武汉协和医院武汉协和医院 刘俊刘俊临床医学的特点临床医学的特点l 临床医学是一门特殊的科学临床医学是一门特殊的科学l 临床医学的目的是实践临床医学的目的是实践l 针对人体的实践针对人体的实践l 医者医德、医术、艺术结合的实践医者医德、医术、艺术结合的实践l 运用理论、验证理论的实践运用理论、验证理论的实践l 科学研究的应用实践科学研究的应用实践临床医学的艺术临床医学的艺术l 医师素质医师素质l 心理艺术心理艺术l 诊断的艺术诊断的艺术l 治疗的艺术治疗的艺术l 医术是艺术的保证医术是艺术的保证医师素质医师素质高尚的美德高尚的美德l 良心：关心、爱心、同情心良心：关心、爱心、同情心l 行为：礼貌、正派、诚实行为：礼貌、正派、诚实l 性格：慎重、耐心、无畏性格：慎重、耐心、无畏l 临床医学对象临床医学对象人人l 临床医学面对临床医学面对法法高度的责任感高度的责任感l 遵守法规遵守法规l 千方百计为病家解除痛苦千方百计为病家解除痛苦l 尊重病家的人格尊重病家的人格l 保守医密保守医密l 严格遵循医疗程序严格遵循医疗程序l 拒绝被禁止的医疗措施拒绝被禁止的医疗措施l 知情同意权知情同意权l 我的同仁均是我的兄弟我的同仁均是我的兄弟医师责任医师责任l 医生活着不是为了自己，而是为了别人医生活着不是为了自己，而是为了别人l 病人是你服务的靶子，不是你摆弄的弓和箭病人是你服务的靶子，不是你摆弄的弓和箭l 仔细的查房比频繁粗疏的检查好得多仔细的查房比频繁粗疏的检查好得多l 学会用你的言语和行动来赢得病人的信任学会用你的言语和行动来赢得病人的信任l 病人无药可救时仍应维持他的生命病人无药可救时仍应维持他的生命l 尊重比你年长的医生，爱护比你年轻的医生尊重比你年长的医生，爱护比你年轻的医生胡弗兰德氏医德条例胡弗兰德氏医德条例日内瓦协议日内瓦协议（1949194919491949年世界医学会）年世界医学会）年世界医学会）年世界医学会）我庄严的宣誓把我的一生献给为人道主义服务。我庄严的宣誓把我的一生献给为人道主义服务。我凭良心和尊严行使我的职业。我首先考虑的是我病人的我凭良心和尊严行使我的职业。我首先考虑的是我病人的健康。凡是信托于我的秘密均予以尊重。我将尽一切能力维护健康。凡是信托于我的秘密均予以尊重。我将尽一切能力维护医务职业的荣誉和崇高传统。我的同行均是我的兄弟。医务职业的荣誉和崇高传统。我的同行均是我的兄弟。在我的职责和我的病人之间不允许反对宗教、国籍、种族、在我的职责和我的病人之间不允许反对宗教、国籍、种族、政治和社会党派的考虑掺杂进去。政治和社会党派的考虑掺杂进去。即使受到威胁，我也将以最大的努力尊重从胎儿开始的生命，即使受到威胁，我也将以最大的努力尊重从胎儿开始的生命，决不利用我的医学知识违背人道法规。决不利用我的医学知识违背人道法规。我庄严的、自主地以我的名誉作出上述保证。我庄严的、自主地以我的名誉作出上述保证。中国医学生誓言中国医学生誓言 健康所系，性命相托。健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终身。祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终身。中国医师宣言中国医师宣言l强调将患者利益摆在首位强调将患者利益摆在首位l医师应该秉承公平、认真的原则为患者服务，医师应该秉承公平、认真的原则为患者服务，尊重患者的自主权尊重患者的自主权医德与社会医德与社会 l从宏观层面看，医疗关系民众生息从宏观层面看，医疗关系民众生息l过高的医疗费用，导致因病致贫，有病不敢看过高的医疗费用，导致因病致贫，有病不敢看l不合理的医疗对社会的进步和发展是有害的不合理的医疗对社会的进步和发展是有害的医德与病人医德与病人l从微观层面看，医疗服务不能自由买卖从微观层面看，医疗服务不能自由买卖l医生和病人存在严重信息不对称医生和病人存在严重信息不对称l病人对病情和医疗技术难以理解病人对病情和医疗技术难以理解l小病大治，无钱拒治，多花冤枉钱小病大治，无钱拒治，多花冤枉钱l医生利用信息不对称占便宜，谋取私利医生利用信息不对称占便宜，谋取私利医德与伦理医德与伦理l“医者父母心医者父母心”l“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”l生命健康权是人性最集中的体现生命健康权是人性最集中的体现 心理艺术心理艺术医师的心理素质医师的心理素质l 沉着、胆大沉着、胆大l 冷静、细致冷静、细致l 大度、容人大度、容人病家的心理状态一病家的心理状态一l 希望医师重视自己的病情希望医师重视自己的病情l 希望医师告知病情希望医师告知病情l 希望医师尽快诊断和治疗希望医师尽快诊断和治疗l 希望获得安全感希望获得安全感l 希望少花钱希望少花钱l 恐惧、焦虑恐惧、焦虑l 抑郁、猜疑抑郁、猜疑l 不信任不信任病家的心理状态二病家的心理状态二诊断艺术诊断艺术获得病家的信任获得病家的信任l 仪表仪表l 言语言语l 注意力注意力l 接触接触精确病史的采集精确病史的采集l 抓住核心问题抓住核心问题l 准确的描述准确的描述l 完整病史完整病史l 询问方式（随便、生动、简明）询问方式（随便、生动、简明）重要体征的获取重要体征的获取l 检查方式检查方式l 环境环境l 手法准确手法准确l 全面而重点全面而重点l 以病史为基础以病史为基础合理选择辅助检查合理选择辅助检查l 低费用低费用l 无创无创有创有创l 直接证据直接证据l 检查范围和限度检查范围和限度l 结果解释结果解释实践中的偏差实践中的偏差l 假设引起的偏见假设引起的偏见l 过分强调阳性结果过分强调阳性结果l 次要资料的干扰次要资料的干扰l 临床资料非标准化临床资料非标准化l 检查特异性、敏感性检查特异性、敏感性l 经验和知识经验和知识临床医师的经验临床医师的经验l 概率的作用概率的作用l 直接经验直接经验l 间接经验间接经验l 直觉和想象直觉和想象治疗艺术治疗艺术心理治疗心理治疗l 医师的心理素质医师的心理素质l 医师的权威医师的权威l 暗示暗示l 必要的检查必要的检查l 药物药物理性选择治疗手段理性选择治疗手段l 诊断为基础诊断为基础l 病因、发病机制为依据病因、发病机制为依据l 概率的参考价值概率的参考价值l 效价比效价比l 经验的作用经验的作用l 灵活应用灵活应用l 创新创新医术是艺术的保证医术是艺术的保证勤看勤看l 看病人看病人l 看处理意见看处理意见l 看书、杂志看书、杂志l 看各种报告看各种报告勤动勤动l 动手送病人检查动手送病人检查l 动手体检动手体检l 动手操作动手操作勤想勤想l 想疾病的规律想疾病的规律l 想结果的解释想结果的解释l 想理论与实践的差异想理论与实践的差异l 想处理的方案想处理的方案l 临床科研的途经临床科研的途经为什么为什么?勤问勤问勤记勤记l 新知识、新进展新知识、新进展l 记问题、记想法记问题、记想法l 记查房意见记查房意见勤写勤写l 译文、综述译文、综述l 科普科普l 论文论文l 书书临床医师应集临床医师应集医德、医德、医术医术、艺术艺术于一身！于一身！实习生的心理一实习生的心理一l紧张：紧张：是进入临床实习时最早出现的一种心理反应，是进入临床实习时最早出现的一种心理反应，导致在实习过程中缩手缩脚，影响学习效果导致在实习过程中缩手缩脚，影响学习效果l自卑：自卑：主要是因为没有满足尊重的需要，易产生逆反主要是因为没有满足尊重的需要，易产生逆反心理和对自己的职业有怀疑心理和对自己的职业有怀疑实习生的心理二实习生的心理二l易变：易变：对于各种复杂问题的认识有相当局限性，人生对于各种复杂问题的认识有相当局限性，人生观、世界观尚不成熟，心理冲突较多观、世界观尚不成熟，心理冲突较多l厌学：厌学：对专业不正确的认识和病人和老师的态度对专业不正确的认识和病人和老师的态度l期望：期望：主要表现为护生希望得到较高水平的指导主要表现为护生希望得到较高水平的指导不同阶段的问题不同阶段的问题 l实习初期阶段：实习初期阶段：既激动兴奋又紧张不安，有极既激动兴奋又紧张不安，有极高的参与意识和工作热情，由于各方面的不成高的参与意识和工作热情，由于各方面的不成熟，又极易失误受挫熟，又极易失误受挫l心理安慰，心理放松，自我安慰，摆脱不良情心理安慰，心理放松，自我安慰，摆脱不良情绪，转换心境，修正自身，适应环境要求绪，转换心境，修正自身，适应环境要求 不同阶段的问题不同阶段的问题l实习中期阶段：实习中期阶段：已基本适应临床环境，对工作已基本适应临床环境，对工作程序也已了解，工作中比较主动大胆，具有高程序也已了解，工作中比较主动大胆，具有高度求知欲。此时的特点是勤学好问度求知欲。此时的特点是勤学好问l此时应注意性格急躁，工作粗糙，不认真执行此时应注意性格急躁，工作粗糙，不认真执行规章制度，对工作不严谨，容易出差错规章制度，对工作不严谨，容易出差错不同阶段的问题不同阶段的问题l实习后期阶段：实习后期阶段：各方面都趋于成熟，受考研、各方面都趋于成熟，受考研、分配、恋爱等因素干扰，影响工作热情，精力分配、恋爱等因素干扰，影响工作热情，精力不集中，主动性降低，散慢自由不集中，主动性降低，散慢自由l此时要认识实习的重要性，合理安排好工作与此时要认识实习的重要性，合理安排好工作与复习时间，保证工作、学习的精力和效果复习时间，保证工作、学习的精力和效果实习生的两种倾向实习生的两种倾向l松劲情绪：松劲情绪：生活和学习的环境发生了很大变化，离开生活和学习的环境发生了很大变化，离开了学校繁重的课程和纪律的约束，而医院对他们的管了学校繁重的课程和纪律的约束，而医院对他们的管理往往偏重于行政手段理往往偏重于行政手段l好奇心理：好奇心理：兴趣和热情高，表现在争抢实习机会，把兴趣和热情高，表现在争抢实习机会，把病人当作教学模特，爱伤观念不够等病人当作教学模特，爱伤观念不够等实际操作能力的培养实际操作能力的培养l克服盲目性：克服盲目性：思维方式带有应试教育模式的烙印思维方式带有应试教育模式的烙印l临床中，显得迷惑，不知所措，产生胆怯心理临床中，显得迷惑，不知所措，产生胆怯心理l用书本去比照实际病例，参比典型的书本病例用书本去比照实际病例，参比典型的书本病例l危害：面对实际问题和不典型病例时显得束手无危害：面对实际问题和不典型病例时显得束手无策，理论与实际脱节，知识向能力转化缓慢策，理论与实际脱节，知识向能力转化缓慢实际操作能力的培养实际操作能力的培养l注意提问：注意提问：学问是知识的重要积累学问是知识的重要积累l习惯摄取书本知识，忽视脑和手的训练习惯摄取书本知识，忽视脑和手的训练l临床中的角色转换，学习方式转换临床中的角色转换，学习方式转换l问题：怕老师提问，也怕问问题，学习缺乏主动问题：怕老师提问，也怕问问题，学习缺乏主动性，知识相对肤浅而不利于拓深拓展性，知识相对肤浅而不利于拓深拓展实际操作能力的培养实际操作能力的培养l参与意识：参与意识：实习不是课棠知识的重复，而是运用实习不是课棠知识的重复，而是运用l加强参与意识，提高学习质量，已成为学习重点加强参与意识，提高学习质量，已成为学习重点l克服自卑、胆怯、被动的心理，积极主动参加临克服自卑、胆怯、被动的心理，积极主动参加临床实践。床实践。