生育保险.ppt

生育保险生育保险1 12002007 7年年1111月月借修订政府令的契机借修订政府令的契机,重新颁布市政府第重新颁布市政府第260260号令，进号令，进一步完善城镇一步完善城镇职工生育保险制度职工生育保险制度。20082008年制定年制定南京市城镇职工生育保险办法实施细则南京市城镇职工生育保险办法实施细则（宁劳社（宁劳社医医2008720087号）和号）和南京市生育保险费用结算管理暂行办法南京市生育保险费用结算管理暂行办法（宁劳（宁劳社医保社医保2008620086号号)。0808年年6 6月月1 1日日,按照劳动部生育保险按照劳动部生育保险“三统三分三统三分”改革试改革试点要求点要求,全面启动生育保险女职工刷卡享受生育保险待遇的一体化工全面启动生育保险女职工刷卡享受生育保险待遇的一体化工程程。2 2 。1.进一步扩大参保对象范围进一步扩大参保对象范围 2.规范享受待遇的条件规范享受待遇的条件 3.扩大保障范围和类别和类别 4.4.提高了生育保险提高了生育保险待遇水平 5.明确了目录、定点就医及结算管理方式明确了目录、定点就医及结算管理方式 生育保险政策介绍3 3生育保险参保对象范围本市行政区域内城镇企业、本市行政区域内城镇企业、本市行政区域内城镇企业、本市行政区域内城镇企业、自收自支事业单位、自收自支事业单位、自收自支事业单位、自收自支事业单位、民办非企业单位和个体经济组织民办非企业单位和个体经济组织民办非企业单位和个体经济组织民办非企业单位和个体经济组织以及部、省属和以及部、省属和以及部、省属和以及部、省属和外地驻宁企业及其职工（雇工），均须参加生育外地驻宁企业及其职工（雇工），均须参加生育外地驻宁企业及其职工（雇工），均须参加生育外地驻宁企业及其职工（雇工），均须参加生育保险。保险。保险。保险。4 4 享受待遇的条件：1.符合国家、省、市计划生育规定；2.分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险且连续足额缴纳生育保险费满10个月。5 5 一、待遇支付范围和类别。主要包括门诊产前检查、分娩、生育一、待遇支付范围和类别。主要包括门诊产前检查、分娩、生育并发症、计划生育手术、一次性营养补助费、生育津贴等并发症、计划生育手术、一次性营养补助费、生育津贴等六项六项。二、对不同类别人群享受待遇范围予以明确。主要依据女职工、二、对不同类别人群享受待遇范围予以明确。主要依据女职工、男职工、男职工配偶、失业女职工、退休女职工等男职工、男职工配偶、失业女职工、退休女职工等五类五类人群区分享受待人群区分享受待遇的不同情况。遇的不同情况。三、其它三、其它:1.1.失业后领取失业救济金期间生育失业后领取失业救济金期间生育或计划生育手术或计划生育手术费用列入基金费用列入基金支付范围，支付标准同参保女职工；支付范围，支付标准同参保女职工；2.2.参保男职工其配偶没有参加生育保险符合计划生育政策的，支参保男职工其配偶没有参加生育保险符合计划生育政策的，支付付50%50%生育医疗费用生育医疗费用(包括包括产前检查产前检查,分娩及分娩及流引产流引产););3.3.退休女职工退休女职工取出宫内节育器、流（引）产手术取出宫内节育器、流（引）产手术和和妇科专项检查妇科专项检查的医疗费用。的医疗费用。6 6相关待遇介绍：1.1.一次性营养补助费一次性营养补助费:由由本市上年度职工平均工资本市上年度职工平均工资 1%1%提到提到2%2%。2.2.大幅提高分娩医疗费用支付限额大幅提高分娩医疗费用支付限额:由由12001200元、元、15001500元、元、30003000元提高元提高 到到20002000元、元、22002200元、元、35003500元元.3.3.降低超限额部分个人支付比例。顺产降低超限额部分个人支付比例。顺产2001400020014000元、助娩产元、助娩产22014500 22014500 元、剖宫产元、剖宫产3501600035016000元之间，三级医疗机构个人负担元之间，三级医疗机构个人负担1010%，超过的部分负担超过的部分负担55%;55%;二级及以下个人二级及以下个人负担负担5%,5%,超过的负担超过的负担45%45%。4.4.将将产前及产后产前及产后4 4个月内生育个月内生育并发症并发症医疗费用医疗费用改为改为单独计发单独计发待遇，使支付更趋合理，也提待遇，使支付更趋合理，也提高了患生育并发症女职工的医疗待遇高了患生育并发症女职工的医疗待遇,住院治疗个人负担办法同上住院治疗个人负担办法同上。7 7 5.5.扩大男职工配偶享受待遇范围，增加扩大男职工配偶享受待遇范围，增加产前检查、流引产前检查、流引 产产医疗待遇医疗待遇,生育保险支付符合规定费用的生育保险支付符合规定费用的50%.50%.6.6.完善生育津贴的计发办法完善生育津贴的计发办法:以女职工分娩或流（引）以女职工分娩或流（引）产前产前1212个月个月本人平均缴费基数为标准，参保满本人平均缴费基数为标准，参保满1010个月个月 不足不足1212个月的，以女职工分娩或流引产前个月的，以女职工分娩或流引产前1010个个月本人月本人 平均缴费基数为标准平均缴费基数为标准 8 8用药目录、定点就医及结算管理方式(一一)用药目录和医疗服务范围用药目录和医疗服务范围:以城镇职工医保为基础，以城镇职工医保为基础，考虑生育医疗的特殊性适当调整。考虑生育医疗的特殊性适当调整。(二二)就医实行定点就诊管理。就医实行定点就诊管理。(三三)结算结算:实行实行总额控制和按项目、病种限额及定额等总额控制和按项目、病种限额及定额等多种方式相结合多种方式相结合的办法结算。的办法结算。9 9(一一)用药目录和医疗服务范围用药目录和医疗服务范围:以城镇职工医保为基础，考虑生育医疗的特殊性适当调整。以城镇职工医保为基础，考虑生育医疗的特殊性适当调整。增加增加3 3种临床常用、符合生育保险临床需要的药品。通用名种临床常用、符合生育保险临床需要的药品。通用名为为维生素维生素E E、米非司酮、米索前列醇、米非司酮、米索前列醇，均为口服常释剂型，自付，均为口服常释剂型，自付比例为比例为0 0。对在实施无痛人工流产术、无痛刮宫术、无痛产后刮宫术、对在实施无痛人工流产术、无痛刮宫术、无痛产后刮宫术、无痛宫内节育器放置（取出）术过程中使用的静脉麻醉药品无痛宫内节育器放置（取出）术过程中使用的静脉麻醉药品丙丙泊酚注射剂泊酚注射剂，生育保险基金，生育保险基金支付支付50%50%。（宁劳社医保宁劳社医保2008920089号号 -2008.5.30-2008.5.30）1010(二二)就医实行定点就诊管理就医实行定点就诊管理 凭凭社会保障卡社会保障卡、结婚证原件结婚证原件结婚证原件结婚证原件到本人到本人选定的生育保险定点医疗机选定的生育保险定点医疗机构就医。构就医。产产前前检检查查、分分娩娩、实实施施中中期期妊妊娠娠流流（引引）产产手手术术的的职职工工及及男男职职工工配配偶偶，限限选选2 2家家本本人人就就医医定定点点医医疗疗机机构构：一一家家为为孕孕前前期期（妊妊娠娠2424周周内内）建小卡早期检查医院，一家为孕后期建大卡检查及分娩医院。建小卡早期检查医院，一家为孕后期建大卡检查及分娩医院。产前或产后因生育并发症需住院的，在其中一家就医。产前或产后因生育并发症需住院的，在其中一家就医。需实施早期妊娠流产手术、放置（取出）宫内节育器、输卵（精）需实施早期妊娠流产手术、放置（取出）宫内节育器、输卵（精）管绝育及复通术的职工，限选管绝育及复通术的职工，限选1 1家家本人就医定点医疗机构。本人就医定点医疗机构。1111药品目录、定点就医及结算管理方式(三三)结算结算:实行实行总额控制和按项目、病种限额及定额等多种方式相总额控制和按项目、病种限额及定额等多种方式相 结合结合的办法结算的办法结算 产前检查、产前及产后并发症费用按产前检查、产前及产后并发症费用按限额限额结算；结算；计划生育手术、分娩及产时并发症费用，按计划生育手术、分娩及产时并发症费用，按定额定额结算；结算；部分危重并发症以及输卵（精）管绝育术及复通术按部分危重并发症以及输卵（精）管绝育术及复通术按项目项目结算结算 （宁劳社医保（宁劳社医保2008620086号号-08.5.16-08.5.16）1212系列配套政策系列配套政策:南京市城镇职工生育保险办法实施细则南京市城镇职工生育保险办法实施细则（宁劳（宁劳社医社医2008720087号）号）南京市生育保险费用结算管理暂行办法南京市生育保险费用结算管理暂行办法（宁劳（宁劳社医保社医保2008620086号）号）关于调整生育保险用药和医疗服务项目范围的通关于调整生育保险用药和医疗服务项目范围的通知知(宁劳社医保宁劳社医保2008920089号号)关于公布生育保险定点医疗机构的通知关于公布生育保险定点医疗机构的通知（宁劳（宁劳社医保社医保200811200811号）号）制定制定生育保险定点医疗机构协议文本生育保险定点医疗机构协议文本1313生育保险医院前台登记菜单生育保险医院前台登记菜单1414生育保险妊娠前期1515 可以修改结婚证号、准生证号。可以修改结婚证号、准生证号。1616 可以在转大卡时，修改大卡医院。可以在转大卡时，修改大卡医院。1717妊娠后期登记18181919生产住院登记生产住院登记2020生育保险生育并发症登记生育保险生育并发症登记 显示产前并发症登记信息。显示产前并发症登记信息。2121计划生育登记2222妇科专项体检2323医院生育保险费用申请2424(二)后台审核结算管理菜单2525三、充分论证,建立有效的费用控制激励机制 (一一)确定结算方式确定结算方式 1.1.借鉴广州、苏州、沈阳等市的经验借鉴广州、苏州、沈阳等市的经验 2.2.和卫生部门探讨保持与基妇政策协调一致和卫生部门探讨保持与基妇政策协调一致 3.3.在内部反复讨论基础上提出结算初步方案在内部反复讨论基础上提出结算初步方案 4.4.临床妇产科专家对方案可行性论证补充完善临床妇产科专家对方案可行性论证补充完善 重点论证重点论证:哪些哪些情况应按定额付费情况应按定额付费情况应按定额付费情况应按定额付费，哪些，哪些，哪些，哪些情况情况情况情况可以限额可以限额可以限额可以限额付费付费付费付费，哪些属哪些属哪些属哪些属 于于于于特殊情况特殊情况特殊情况特殊情况应按应按应按应按项目项目项目项目付费付费付费付费 按照诊疗常规对定额付费项目中应包含的基本医疗服务内容按照诊疗常规对定额付费项目中应包含的基本医疗服务内容按照诊疗常规对定额付费项目中应包含的基本医疗服务内容按照诊疗常规对定额付费项目中应包含的基本医疗服务内容 进行了界定，区别那些是基本医疗服务进行了界定，区别那些是基本医疗服务进行了界定，区别那些是基本医疗服务进行了界定，区别那些是基本医疗服务 按照现行物价部门规定的收费标准，按照现行物价部门规定的收费标准，按照现行物价部门规定的收费标准，按照现行物价部门规定的收费标准，计算出专家测算计算出专家测算计算出专家测算计算出专家测算的的的的定额定额定额定额 付付付付费标准费标准费标准费标准 262627272828 分分分分 娩娩娩娩 定定定定 额额额额 结结结结 算算算算 标标标标 准准准准 单位：元单位：元医院级别医院级别医院级别医院级别 顺产顺产顺产顺产 助娩产助娩产助娩产助娩产剖宫产剖宫产剖宫产剖宫产三级三级260026003000300042004200二级二级220022002500250037003700一级一级1700170020002000290029002929计划生育手术支付项目及定额标准计划生育手术支付项目及定额标准计划生育手术支付项目及定额标准计划生育手术支付项目及定额标准 单位：元单位：元医院级医院级医院级医院级别别别别早期妊早期妊早期妊早期妊娠流产娠流产娠流产娠流产中期妊中期妊中期妊中期妊娠流娠流娠流娠流（引）（引）（引）（引）产产产产放置宫放置宫放置宫放置宫内节育内节育内节育内节育器器器器取出宫取出宫取出宫取出宫内节育内节育内节育内节育器器器器宫腔镜宫腔镜宫腔镜宫腔镜取环取环取环取环避孕药避孕药避孕药避孕药皮下埋皮下埋皮下埋皮下埋植或取植或取植或取植或取出术出术出术出术三级三级30030015001500200200160160480480200200二级二级30030012001200200200160160440440200200一级一级30030010001000200200160160/200200303031313232建小卡（含建小卡（含2424周内）周内）:限额标准限额标准400400元元建大卡（孕建大卡（孕2424周后）至分娩前周后）至分娩前:限额标准限额标准600600元元2222种并发症住院：患一种并发症的，限额标准三级医疗机种并发症住院：患一种并发症的，限额标准三级医疗机 构构800800元、二级及二级以下元、二级及二级以下600600元；患两元；患两 种及两种以上并发症的，三级医疗机构种及两种以上并发症的，三级医疗机构 16001600元、二级及二级以下元、二级及二级以下12001200元。元。33333434 (苏卫社妇苏卫社妇2009620096号号)江苏省农村孕产妇住院分娩基本服务项目江苏省农村孕产妇住院分娩基本服务项目和限价收费标准和限价收费标准 县医院县医院 苏南苏南 苏中苏中 苏北苏北 正常产正常产 1050 950 9001050 950 900 手术助娩产手术助娩产 1700 1600 15001700 1600 1500 剖宫产剖宫产 2700 2600 24502700 2600 24503535.3636 2.2.分娩医疗费用分娩医疗费用 执行新标准后基金支付分娩医疗费用执行新标准后基金支付分娩医疗费用执行新标准后基金支付分娩医疗费用执行新标准后基金支付分娩医疗费用测算测算 单位：万元单位：万元单位：万元单位：万元 医院等级医院等级 生育方式生育方式 人次人次 新标准新标准 基金支付基金支付医疗费医疗费(新办法新办法)三级医院三级医院 顺产顺产687568752400(2400(26002600)16501650助娩产助娩产150150300030004545剖宫产剖宫产570757074300(4300(42004200)24542454合计合计 1273212732414941493737一、参保单位需要关注的几点 分娩或实施计划生育手术时，用人单位分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险且连续足已为其参加生育保险且连续足已为其参加生育保险且连续足已为其参加生育保险且连续足额缴纳生育保险费满额缴纳生育保险费满额缴纳生育保险费满额缴纳生育保险费满1010个月个月个月个月 因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断的，自中断之月起关系中断的，自中断之月起停止停止停止停止享受生育保险待遇。三个月内补足欠享受生育保险待遇。三个月内补足欠费及滞纳金的，计算连续缴费月份，享受生育保险待遇；费及滞纳金的，计算连续缴费月份，享受生育保险待遇；欠费超过三欠费超过三欠费超过三欠费超过三个月以上的，职工生育保险待遇由用人单位按规定标准支付个月以上的，职工生育保险待遇由用人单位按规定标准支付个月以上的，职工生育保险待遇由用人单位按规定标准支付个月以上的，职工生育保险待遇由用人单位按规定标准支付 女职工分娩或流（引）产后，用人单位凭女职工分娩或流（引）产后，用人单位凭社会保障卡社会保障卡、结婚证、结婚证、独生子女证（或独生子女证（或批准再生育一个孩子生育证批准再生育一个孩子生育证）原件，由到市医保）原件，由到市医保中心办理生育津贴申领手续。中心办理生育津贴申领手续。生育津贴生育津贴从女职工分娩或流（引）产当月起按月发放。从女职工分娩或流（引）产当月起按月发放。从女职工分娩或流（引）产当月起按月发放。从女职工分娩或流（引）产当月起按月发放。用人单位发放用人单位发放的产假工资的产假工资低于生育津贴标准的，由用人单位按规定标准补足低于生育津贴标准的，由用人单位按规定标准补足低于生育津贴标准的，由用人单位按规定标准补足低于生育津贴标准的，由用人单位按规定标准补足。3838二、零星报销的二、零星报销的规定规定及流程及流程(一一一一)以下情况可以零星报销：以下情况可以零星报销：以下情况可以零星报销：以下情况可以零星报销：1 1、男职工配偶的产前检查、分娩及流（引）产；、男职工配偶的产前检查、分娩及流（引）产；2 2、用用人人单单位位中中断断或或未未足足额额缴缴费费、职职工工劳劳动动关关系系转转移移原原因因造造成成生生育育保保险险关关系系中中断断三三个个月月内内，并并补补足足欠欠费费及及滞滞纳纳金金的的，中断期间的产前检查及分娩、流（引）产费用；中断期间的产前检查及分娩、流（引）产费用；3 3、在领取失业救济金期间的分娩及计划生育手术；、在领取失业救济金期间的分娩及计划生育手术；4 4、异地分娩及计划生育手术；、异地分娩及计划生育手术；5 5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施的计划生、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施的计划生育手术；育手术；6 6、在原单位参加生育保险已退休的女职工实施取出宫内节、在原单位参加生育保险已退休的女职工实施取出宫内节育器或流（引）产手术。育器或流（引）产手术。3939(二二二二)零星报销办理流程：零星报销办理流程：零星报销办理流程：零星报销办理流程：1.1.南京市生育保险零星报销审核表南京市生育保险零星报销审核表和或和或南京南京市生育津贴申报表市生育津贴申报表单位填写并加盖单位公章单位填写并加盖单位公章 2.2.社会保障卡社会保障卡、结婚证、独生子女证（生育、结婚证、独生子女证（生育第二胎的需提供第二胎的需提供批准再生育一个孩子生育证批准再生育一个孩子生育证）3.3.出院小结（或门诊病历）、医药费用明细清单、出院小结（或门诊病历）、医药费用明细清单、住院票据原件（门诊票据原件）住院票据原件（门诊票据原件）每月每月1-101-10日（遇节日顺延）到市医保中心办理日（遇节日顺延）到市医保中心办理零星报销手续。零星报销手续。4040(三三三三)零星报销注意事项：零星报销注意事项：零星报销注意事项：零星报销注意事项：1 1、男男职职工工配配偶偶报报销销还还需需提提供供就就业业登登记记证证或或街街道道（乡乡镇）出具的无业证明；镇）出具的无业证明；2 2、因因用用人人单单位位中中断断或或未未足足额额缴缴费费、职职工工劳劳动动关关系系转转移移原原因因造造成成生生育育保保险险关关系系中中断断三三个个月月内内，参参保保单单位位补补足足欠欠费费及及滞纳金的，方可按定额零星报销处理；滞纳金的，方可按定额零星报销处理；3 3、女女职职工工在在领领取取失失业业救救济济金金期期间间分分娩娩或或实实施施计计划划生生育育手手术的，报销时还需提供本人术的，报销时还需提供本人就业登记证就业登记证原件及复印件；原件及复印件；4 4、参保职工需要到异地分娩或实施计划生育手术（实施、参保职工需要到异地分娩或实施计划生育手术（实施计划生育手术的仅限于在异地工作或异地安置的人员）的计划生育手术的仅限于在异地工作或异地安置的人员）的,应选择一家当地的生育或医疗保险定点医疗机构作为本人应选择一家当地的生育或医疗保险定点医疗机构作为本人分娩或计划生育手术的定点医疗机构，并到市医保中心备分娩或计划生育手术的定点医疗机构，并到市医保中心备案后方可到所选定的医疗机构就医。案后方可到所选定的医疗机构就医。4141三、注意事项三、注意事项加强对本单位有生育计划的女职工的宣传要点：加强对本单位有生育计划的女职工的宣传要点：1.1.女职工怀孕后，首次建女职工怀孕后，首次建卡要到卡要到生育保险定点医生育保险定点医疗机构疗机构进行进行生育保险登记生育保险登记携携带带材材料料：社社会会保保障障卡卡；结结结结婚婚婚婚证证证证；社社区区居居民民委委会会出出具具的的符符合合计计划划生生育育的的相相关关证证明明；如如生生育育第第二二胎胎的的还还需需提提供供批批准准再再生生育育一一个个孩孩子子生生育育证证 2.2.女女职职工工要要选选择择2 2家家生生育育保保险险定定点点医医疗疗机机构构作作为为本本人人的的生生育育定定点点医医院院。1 1家家为为建建小小卡卡早早期期产产前前检检查查医医院院，另另1 1家家为为建建大大卡卡晚晚期期产产前前检检查查、分分娩娩医医院院。定点医院一经登记确定不得随意定点医院一经登记确定不得随意更改。更改。4242三、注意事项三、注意事项 女职工需人工流产、放（取）环等计划生育女职工需人工流产、放（取）环等计划生育手术时，须手术时，须 持本人社会保障卡、结婚证，选择持本人社会保障卡、结婚证，选择1 1家生育保险定点医疗机构进行家生育保险定点医疗机构进行生育保险登记生育保险登记后刷后刷卡就诊。卡就诊。除计划生育手术外的妇科和其它疾病的医疗费除计划生育手术外的妇科和其它疾病的医疗费用以及计划生育术后并发症医疗费用，用以及计划生育术后并发症医疗费用，按职工医按职工医疗保险的有关规定执行。疗保险的有关规定执行。因劳动关系转移等原因造成生育保险关系中断的，因劳动关系转移等原因造成生育保险关系中断的，尽快在三个月内补足欠费及滞纳金尽快在三个月内补足欠费及滞纳金 ，及时接续生，及时接续生育保险关系育保险关系二年一度的二年一度的免费妇科体检免费妇科体检工作工作4343女职工免费妇检工作 省和市省和市“十一五十一五”妇女发展规划重点指标妇女发展规划重点指标 20092009年省政府工作目标分解方案年省政府工作目标分解方案(苏政发苏政发200949200949号号)重点工作重点工作之一之一 市市“十一五十一五”规划妇女病普查率要达规划妇女病普查率要达80%80%以上，农村和城市失以上，农村和城市失业妇女病普查工作已落实业妇女病普查工作已落实（苏妇儿工委办（苏妇儿工委办2009820098号）号）江苏省劳动和社会保障厅关于进一步加强生育保险工作的指江苏省劳动和社会保障厅关于进一步加强生育保险工作的指导意见导意见（苏劳社医（苏劳社医2006520065号）规定号）规定:妇女病普查费用在确保妇女病普查费用在确保基金平稳运行的情况下，可在生育保险基金中列支基金平稳运行的情况下，可在生育保险基金中列支4444女职工免费妇检工作 为贯彻落实为贯彻落实 中华人民共和国妇女权益保障法中华人民共和国妇女权益保障法，切实提高广，切实提高广大妇女的健康水平和人口素质大妇女的健康水平和人口素质 0707年年1010月出台月出台关于开展生育保险参保女职工妇科专项检查工作关于开展生育保险参保女职工妇科专项检查工作的通知的通知（宁劳社医（宁劳社医200720071212号）号）0808年年6 6月月1 1日在启动日在启动“三统三分三统三分”工作同时工作同时,同步实施参保同步实施参保女职工女职工免费妇科体检工作免费妇科体检工作4545