心血管护理评估.ppt

LOGO Cardiovascular disease nursing assessment 心血管疾病护理评估 护理评估的意义护理评估的意义v是整个护理程序的基础，同时也是最关键的步骤；v是为患者提供高质量的个体化护理的基础；v为确定护理问题、实施护理措施、评价护理效果提供依据；护理评估护理评估v病史采集v体查和护理评估案例案例介绍介绍 黄某某，女，81岁，以“气促3年，加重伴胸痛、心悸2天”为主诉入院，入院症见：患者神清，精神疲倦，乏力，气促，胸痛，偶有心悸，纳差，眠可，二便调。既往史：高血压肾病，急性肾炎。检查结果：检查结果：1、抽血结果:脑利钠肽前体：35000,凝血酶原国际标准化比值：1.232、心脏彩超：EF:30%,心脏考虑高血压改变，左心泵血功能明显减退，轻度二漏主漏。3、心电图：快速性心房颤动诊断：诊断：中医诊断：1、心衰病（阳虚水泛，瘀血阻络）西医诊断：1、心力衰竭（慢性，急性发作）2、心房颤动护理评估护理评估护理查体：护理查体：v视：精神疲倦，形体偏胖，面色常色，皮肤正常，口腔黏膜完整，舌淡暗，舌形正常，少苔。v触：脉弱，胸胁正常，心前区无隆起，可触及抬举样波动。v叩：心界叩诊向左下扩大。v听：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，未闻及干啰音。二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及2/6级吹风样收缩期杂音，余瓣膜听诊区为未闻及杂音。护理评估护理评估-自理能力评估自理能力评估研究表明：自理能力和病情级别两个变量对评定护理分级是有意义的。自理能力：指在生活中个体照顾自己的能力，基于满足个体日常的生活活动需求。日常的生活活动:指人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。包括进食、洗澡、修饰、穿衣、用厕等。护理评估护理评估-自理能力评估自理能力评估评分结果：满分100分。60分为生活基本自理。Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大护理评估护理评估-自理能力评估自理能力评估自理能力等级自理能力等级等级划分标准等级划分标准需要护理程度需要护理程度重度依赖总分40分全部需要他人照顾中度依赖总分4160分大部分需要他人照顾轻度依赖总分6199分少部分需要他人照顾无需依赖总分100分无需要他人照顾自理能力分级护理评估护理评估疼痛疼痛护理评估护理评估疼痛疼痛 对于心血管病患者来说，在许多情形中要承受对疼痛的不良体验，有时甚至因疼痛而危及其生命。随着护士在疼痛控制中承担责任的增多，国内外对疼痛的研究也逐步的深入，建立了疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。护理评估护理评估疼痛疼痛护理评估护理评估疼痛疼痛护理评估护理评估疼痛疼痛轻度轻度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10中度中度重度重度无痛无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛数字疼痛分级法(Numeric rating scale,NRS)护理评估护理评估疼痛疼痛护理评估护理评估疼痛疼痛护理评估护理评估疼痛疼痛护理评估护理评估心功能客观评价心功能客观评价护理评估护理评估常用心功能分级评价常用心功能分级评价日常评定依据日常评定依据日常评定依据日常评定依据NYHA心功能分级优点心功能分级优点NYHA心功能分级局限心功能分级局限护理评估护理评估-6MWD2011-1-623护理评估护理评估-6MWD试验条件试验条件v应该在室内进行，沿着一条封闭、长而直的平坦走廊，硬质地面。v需要30米长的走廊，每3米处要有标记折返处要有锥形标志。v出发线为出发点和每个60米的终点，应用明亮的条带标于地面上。需要的设备需要的设备v倒计时器/秒表v记圈器v起止点的标记物v一个试验中可以方便移动的椅子v夹在笔记板上的工作表v氧气v血压计v自动除颤器，抢救车vBrog量表患者的准备工作患者的准备工作v穿着舒适的鞋子和衣服v试验中患者应使用日常使用的助行器v早晨和下午试验可少量进食v在开始试验2小时内不要进行剧烈活动试验方法试验方法v测试前若进行练习试验，要等至少1小时后再进行第二次试验，重复本试验以减少日变异率v试验前保证患者情绪稳定v开始试验前10分钟，患者坐在起始点附近位置，测量血压、心率、SpO2/SaO2v让患者站立，用BORG量表评价呼吸困难程度和整体疲劳情况试验方法试验方法v开始计时v试验过程中适当鼓励患者并提醒时间v试验停止后记录患者目前呼吸困难和疲劳程度v测量血压、心率、SpO2/SaO2v计算步行总距离BORG量表量表v0 正常v0.5 非常非常轻的（仅可注意到）v1 非常轻v2 轻微v3 中度v4 有点严重v5 严重v6-7非常严重v8-10非常非常严重试验过程中指导患者方法试验过程中指导患者方法v这个试验的目标是在6分钟内步行尽可能远的距离，步行时要尽力。v你可能会感到气喘嘘嘘或筋疲力尽，必要时可以放慢速度、停下来或休息。v你可以靠墙休息，但应争取尽快继续试验v步行和绕过锥体时要轻快，但不许跑和跳。2011-1-632终止终止6MWT的指征的指征v胸痛v难以忍受的呼吸困难v腿抽筋v步履蹒跚v大汗v面色苍白6MWT实验结果判定实验结果判定6MWT的参考值的参考值2011-1-6356MWT的参考值的参考值非瓣膜性房颤患者卒中风险评估非瓣膜性房颤患者卒中风险评估2011-1-6372011-1-638非瓣膜性房颤患者卒中风险评估非瓣膜性房颤患者卒中风险评估2011-1-639非瓣膜性房颤患者卒中风险评估非瓣膜性房颤患者卒中风险评估2011-1-640非瓣膜性房颤患者卒中风险评估非瓣膜性房颤患者卒中风险评估2011-1-641非瓣膜性房颤患者卒中风险评估非瓣膜性房颤患者卒中风险评估2011-1-642心衰的常用的评估量表心衰的常用的评估量表 明尼苏达心力衰竭生活质量量表(MLHFQ)：其信度、效度已得到证明，被广泛应用于心力衰竭患者生存质量的测评，共21个问题，分为3个维度。每个条目最低分为0分，最高分5分，各条目相加得总分。得分越高，生活生存质量越差。冠心病生存质量常用评价量表冠心病生存质量常用评价量表v（1）西雅图心绞痛量表，该量表是由美国学者Spertus 等设计应用于冠心病患者特定的功能状态及生存质量的自测量表。共分为5 大项19个条目。条目总分为100分，评分越高，患者生存质量及机体功能状态越好。v（2）冠心病中西医结合生存质量量表评价患者生存质量，该量表是在广东省中医院心脏中心主任阮新民指导下，由统计学专家欧爱华联合制定出来的，适用于中西医治疗冠心病领域。共分4个维度21个条目每个项目有3-8个问题，按正向顺序分5个等级，每个等级差为1分，最低为1分，最高为5分，从而得出每个方面的总分，评分越高，生存质量越好。v（3）主要心脏不良事件（MACE）发生率：主要包括再发心绞痛、非致死性再梗死、梗死相关血管再次血运重建、心力衰竭及心源性死亡。高血压病疗效判定高血压病疗效判定v（1）参照中药新药临床研究指导原则中血压疗效判定标准，分为:A.显效：舒张压下降10mmHg以上，并达到正常范围；或舒张压虽未降至正常但已下降20mmHg或以上。B.有效：舒张压下降不及10 mmHg，但已达到正常范围；或舒张压较治疗前下降10-19 mmHg，但未达到正常范围；或收缩压较治疗前下降30 mmHg以上。须具备其中1项。C.无效：未达到以上标准。v（2）症候疗效判定标准分为:A.显效：临床症状、体征明显改善，症候积分减少70%；B.有效 临床症状、体征均有好转，症候积分减少30%。C.无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，症候积分减少不足30%。v（3）简明健康调查量表（SF-36），此量表在我国普通人群、高血压患者等HRQOL评价中具有良好的信度和效度；并成为目前国际上最为常用的生存质量标准化测量工具之一；共有36个条目，分别隶属8个维度：生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康。46