胡陵静基于“一气周流”理论论治食管癌经验.pdf

6专家经验BasicTrMedicineVol.2,No.9September,2023胡陵静基于“一气周流”理论论治食管癌经验段形2，胡陵静?”，杨丽2摘要黄玉璐提出的“一气周流”理论强调中气之要，中气可推动及运转机体气机的升降，其认为膈乃阳衰土湿，上下之窍俱闭所致，治以“温中燥土”。胡陵静主任中医师认为，食管癌临床表现与嚏隔相符，以壹膈论治食管癌较为贴切，并在此基础上提出，治疗食管癌除“温中燥土”外，还应“启通二窝”，佐以生津养血之品。本文主要从“一气周流”理论的角度论治食管癌，为临床治疗提供思路。关键词食管癌；一气周流；黄元御DOI10.20065/ki.btcm.20230186Hu Lingjings Experience in Treating Esophageal CancerBased on theTheoryofQi CirculationDUAN Tong2,HU Lingjing.3,YANG Lil,2(1.Graduate School of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410036,China;2.Hu LingjingFamous TCM Expert Inheritance Studio,Chongqing 400011,China;3.Department of Oncologyand Hematology,Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital,Chongqing 400011,China)Abstract The theory ofQi Circulation proposed by Huang Yulu emphasizes the importance ofthe medial qi.The medial qi can drive and regulate the ascending and descending movement of thebodys qi mechanism.According to this theory,dysphagia is caused by weakened yang energy anddampness in the earth element and the closure of both the upper and lower orifices of the body.Thetreatment approach suggested is to warm the middle and dry the dampness.Jing Huling,a chieftraditional Chinese medicine(TCM)physician,believes that the clinical manifestations of esophagealcancer are consistent with dysphagia.Therefore,treating esophageal cancer based on dysphagia is基金项目：重庆市卫生健康委员会市级名老中医药专家传承工作室建设项目（胡陵静名老中医药专家传承工作室）（渝中医【2 0 2 0】2 0 号）作者单位：1.湖南中医药大学研究生院（湖南长沙410 0 36）；2.重庆市胡陵静名老中医药专家传承工作室（重庆40 0 0 11）；3.重庆市中医院肿瘤血液科（重庆40 0 0 11）通信作者：胡陵静，E-mail：a 0 2 3z y 16 3.c o m2023年9 月第2 卷第9 期基层中医药more appropriate.Building on this,she proposes that in addition to warming the middle and dryingthe dampness,the treatment of esophageal cancer should also focus on opening the two orificesand incorporating fluid-generating and blood-nourishing drugs.This article mainly discussed thetreatment of esophageal cancer from the perspective of the Qi Circulation theory,providing insightsforclinicaltreatment.Keywords esophageal cancer;Qi Circulation;Huang Yuanyu食管癌是发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，是常见的消化道恶性肿瘤之一。其发病率在全球恶性肿瘤中排第7 位，死亡率排第6 位1。目前，食管癌诊疗指南提出食管癌有手术指征者推荐手术治疗（I类推荐），术后可予以放化疗等辅助治疗，不可手术切除者建议行放化疗【2 。食管癌常见症状为吞咽困难，饮食受限，长期影响生活质量。虽然手术、放化疗、靶向治疗和免疫疗法等治疗方法有效，但仍可能出现并发症和不良反应。中医药能增强放化疗疗效，减少毒副反应，提高患者生存质量等3。胡陵静主任中医师系重庆市名中医，从事中西医结合治疗肿瘤临床工作三十余年，推崇“一气周流”理论治疗肿瘤，对食管癌术后治疗有其独特的经验。本人有幸跟师，特将其经验总结如下。1中医学对食管癌的认识食管癌以进行性吞咽困难、饮食不下为主要表现，属于中医“嘻膈”“嘻”“反胃”等范畴。素问通评虚实论日：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”提出了嚏膈因郁结不舒，胃气不能敷布所致。灵枢四时气日：“饮食不下，膈塞不通，邪在胃皖。”提示嚏膈病位多在胃皖。张介宾在景岳全书中解释：“嘻膈者，膈塞不通，食不能下，故日嚏膈。”嚏膈主要症状为食道阻塞不通，饮食不能下。食管癌的发病，多数医家认为与热结、血燥、津亏有关，是内外多种因素相互影响造成的。该病之初期，多以实证为主，有情志失调和饮食不节之别。久病多为本虚标实，虚中夹实之证。本虚与脾肾亏虚，津液枯，不能养有关；标实为气滞、痰凝、血瘀阻于食管和胃，致使硬嘻不顺，格塞难下或食而复出。临床以八纲脏腑辨证为主，治法多为“虚则补之，实则泻之”。初期重在治标，宜理气、消瘀、化痰、降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为法4。四圣心源提出的“二气周流”理论，从气机升降、循环流动的角度出发，阐述人体生理和病理变化本质，将疾病发生根源归于一气运转不畅。黄玉璐提出嚏是因为阳衰土湿，上下之窍俱闭，治以“温中燥土”为主5 。2“二气周流”王理论概述“二气周流”理论是对四圣心源的高度总结。其认为气对于人体具有十分重要的作用，而气的运动和气化引起的人体生理性质改变，是生命最基本的特征之一。该理论强调“中气”的核心地位，后被总结为“二气周流”学说。黄玉璐认为，祖气是本源，中气枢转是人体气化之源，是人体生命活动的根本。中气推动着脾胃之气的升降，从而调节全身的气机。通过戊土、已土的升降运动化生了肝肾心肺四脏，四脏之气又随着阴阳的升降不断进行着周流循环。无论是戊土、已土还是阴阳的升降运动，实质都是中气枢转的运动变化，而各脏腑之气乃是中气升降变化所产生的不同属性，实乃“二气”6 。3嘻隔病机浅析气机升降失常与嚏隔发病密切相关，因此运用“一气周流”理论指导治疗。黄玉璐认为，嘻隔之病，病在气机升降紊乱，胃之二窍闭塞。生理状态下，中气健旺，斡旋得力，脾阳左升，下窍得开，胃阴右降，上窍不闭。下窍开，饮食糟粕可排出；上窍不闭，新谷受纳正常。新旧不断交替，出纳无阻，气化循环，所以无病。脾阳不升，下窍闭塞；胃阴不降，上窍不开。若中气虚弱衰败，湿邪雍塞中焦，则肝脾之气遏制下陷，下窍闭塞而不出，肺胃冲逆，上窍梗阻而不纳，导致大便8BasicTrMedicineVol.2,No.9September,2023秘结而小便不通，饮水阻碍，进食梗阻，发为。四圣心源言：“嘻者，阳衰土湿，上下之窍俱闭也。脾阳左升，则下窍能开，胃阴右降，则上窍不闭。下窍开，故旧谷善出，上开，故新谷善纳。新旧递嬉，出纳无阻，气化循环，所以无病。其上下之开，全在中气。中气虚败，湿土塞，则肝脾遏陷，下窍闭涩而不出，肺胃冲逆，上窍梗阻而不纳，是故便结而溺痊，饮碍而食格也。”可见，嚏膈源于气机升降紊乱，胃之二窍闭塞，而二窍闭塞又源于中土虚衰。脾为湿土，胃为燥土，燥能胜湿，则升降得常，湿反胜燥，则升降不能，进而影响胃之二窍之通畅。黄玉璐认为嘻膈的关键为阳衰土湿，上下之窍俱闭也。4胡师在“一气周流”王理论下论治食道癌胡师认为，食道上连于咽，下接贲门，为胃所主，是水谷进入人体的通道，符合“以通为用，以降为顺”的状态，唯气机畅通食物方可入胃。生理状态下，胃气降浊，推动腐熟后的食物进人小肠；若胃气不降，浊气上逆，可导致食道气机升降失常，饮食水谷无法摄人，亦可致废浊糟粕无法下行排出。胃与脾互为表里，生理状态下纳运相得，升降相因，燥湿相济；若脾清气不升，则致胃浊气不降，清浊相干，加重食道气机失衡。该理念蕴含“一气周流”的学术思想。胡师强调，食管癌发病是多种因素综合所致，但无外乎热结、血燥、津亏等，致胃失和降、浊气上逆，气血津液运行障碍，阻结于食道，食道局部发生病变。临床论治时除温中燥土外，应辨明虚实，分清标本，适时使用养阴生津之药物。正如明代方隅医林绳墨所言：“膈不可妄投燥热之药，如其以火济火，何以异于刺人而杀之也。吾闻治之之法，必须清气健脾，行痞塞以转泰，助阴抑阳，全化育以和中，宜用生津养血之剂。”黄氏创立苓桂半夏汤，由茯苓、泽泻、甘草、桂枝、半夏、干姜、生姜、芍药组成。黄氏方中重用半夏燥湿化痰，以降胃气；茯苓、泽泻利湿化浊，行其瘀浊之邪；芍药敛阴疏肝，缓急止痛；干姜温脾阳，以开下窍；桂枝通经脉而平冲降逆；生姜温中降逆止呕；甘草调和诸药。现代医家常用于治疗反流性食管炎，Baret食管等7.8 。胡师在黄氏基础上提出，食管癌治疗除“温中燥土”外，还应“启通二窍”，佐以生津养血之品，处方由苓桂半夏汤合启隔散化裁而成。启隔散由南沙参、丹参、茯苓、川贝母、郁金、砂仁壳、荷叶蒂组成，具有润燥解郁、化痰降逆之功效，是目前治疗食管癌的基础方剂9 。胡师认为，二方合用，既可“温中燥土”又可“启通二窍”，贴合隔之病因病机。胡师处方具体组成为：茯苓15 g，盐泽泻12 g，甘草9 g，桂枝6 g，法半夏12 g，干姜9 g，赤芍12 g，白术9 g，南沙参30 g，丹参9 g，川贝母12 g，郁金12 g，砂仁12g，姜厚朴15 g，桔梗15 g，皂角刺15 g，石斛12g。5典型病案患者易某，男，6 4岁，2 0 2 2 年1月14日于重庆市中医院（以下简称我院）初诊。主诉：自觉咽喉异物感2 月，确诊食管癌1月余。现病史：2月前，患者自觉咽部异物感，未予以重视，未行系统诊治。后逐渐出现进食不顺，遂于2 0 2 1年12月1日于当地西医医院行胃镜检查，提示：食管癌，食管鳞状上皮高级别上皮内病变。2 0 2 1年12月6 日于西医医院行手术治疗。术后患者及家属为寻求中医治疗，于我院门诊就诊。患者望之少神，精神欠佳，无咳嗽、咳痰，时有打嗝，无恶心、呕吐，诉进食硬嚏不顺，进食硬食时明显，自觉咽部异物感，胸中痞满不适，腹胀，口干口苦;纳眠欠佳，大便干结，小便正常；舌质红，苔白腻，脉滑数。既往长期饮酒，喜进烫食。中医诊断：嘻膈（脾胃虚弱，痰气互结，阴中医诊断：隔（脾胃虚弱，痰气互结，阴亏癌毒）西医诊断：食管癌治则：治以燥湿健脾，行气化痰，养阴生津，化瘀抗癌。处方：茯苓15 g，盐泽泻12 g，甘草9 g，桂枝6 g，法半夏12 g，赤芍12 g，白术9 g，南沙参30 g，丹参9 g，川贝母12 g，郁金12 g，砂仁12g，姜厚朴15 g，桔梗15 g，皂角刺15 g，石斛12g，紫苏梗12 g，焦六神曲15 g。7 剂，每日1剂，水煎服。2022年1月2 1日二诊：服药7 剂后，患者自觉进食较前顺畅，咽中异物感减轻，腹胀明显减轻，但仍感口干、口苦，舌红，苔白，脉滑数。原方9责任编辑：肖婷收稿日期：2 0 2 3-0 3-112023年9 月第2 卷第9 期基层中医药去厚朴，加用黄连12 g，7 剂，每日1剂，水煎服。2022年1月2 8 日三诊：患者诉咽中异物感消失，进食基本顺畅，不影响正常生活，舌淡红，苔薄白，脉滑数。原方基础去皂角刺，嘱患者定期复诊，随症加减。按：胡师指出本案患者长期酗酒，喜食烫食，日久导致脾胃虚弱。加之手术金刃损伤，益损脾胃，脾阳不升，胃阴不降，清浊相干，食道气机失衡，郁久生内热，热邪煎津液则为痰，痰阻气机，气机不利，痰气互结，阻塞食道，气痰瘀交阻，上窍不通，故进食不畅；下窍闭塞，输令不畅，故腹胀，大便不通，饮食差；阳虚土湿，中气不运，肺失清肃，气化失常，津液蒸腾无力，凝聚成痰，故咽中异物感；热邪伤津，胃阴亏虚，故见口干、口苦。总体来说，本案患者为阳虚土衰，兼受气结、痰瘀因素影响。初诊时，胡师以茯苓、泽泻、白术、南沙参、砂仁复健脾胃；法半夏、川贝母燥湿化痰，以开上窍；郁金、厚朴行气消滞，降胃气，以通下窍；丹参、赤芍、皂角刺消食道瘀结，解毒活血，以使气机舒畅；石斛滋养胃阴，生津养血；六神曲健脾消食，兼祛瘀；甘草健脾益肺，调和诸药。二诊时患者咽中异物感减轻，进食较前顺畅，但仍觉口干、口苦，乃进食增多，然脾胃无力消化，久郁中焦化热，故胡师加用黄连清除胃热；三诊时患者症状基本消失，进食较畅，说明经化瘀治疗后机体气机已畅，胃降有司，局部无痰瘀阻塞，而此时亦当谨防化瘀药物堆积伤及正气，故去皂角刺散结之力。守方继续巩固疗效，患者已基本解决吞咽梗阻、进食不畅这一难题，改善了生活质量，效果显著。6总结胡师强调食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，其典型临床表现为进行性吞咽困难，饮食不下，治疗重在解决吞咽困难，提升生活质量【10 。西医的手术、放化疗、靶向治疗等手段在该方面有一定的局限性。胡师基于“一气周流”理论，认为嘻隔乃阳衰土湿，上下之窍俱闭所致，并提出温中燥土，启通二窍，佐以生津养血之品治疗食管癌，整体论治，思路新奇，疗效显著，充分发挥了中医药在癌性疾病治疗中的优势。参考文献1邵丽华，张秋宁，田金徽，等.食管癌临床指南和共识的质量评价【J.中国循证医学杂志，2020,20（5):5 9 3-6 0 3.2王程浩，韩泳涛.2 0 2 0 年中国临床肿瘤学会食管癌诊疗指南解读J肿瘤预防与治疗，2020,33（4）：2 8 5-2 9 0.3刘洁，李立平，赵亚刚.食管癌中医证型分布与中药治疗研究进展【J.中华中医药学刊，2017,35（7）：17 7 2-17 7 4.4刘刚，康玉杰.苓桂半夏汤配合奥美拉唑、铝碳酸镁治疗Barrett食管的效果及对Cox-2和Ki-67表达的影响J.现代中西医结合杂志，2 0 18，2 7(29）：32 36-32 39.5盛漫曦，贾瑞诺，张军千，等.食管癌治疗相关并发症的中医药对策J食管疾病，2 0 2 2，4(4):286-290.6邢安丽，赵鲲鹏，张铭.基于“土枢四象，一气周流”理论论治痞证J】.亚太传统医药，2022,18（12）：139-143.7孙千惠，许博文，李杰，等.基于“二气周流、土枢四象”理论探析胃癌的病机与辨治J.中医杂志，2 0 2 2，6 3（2 2）：2 12 7-2 12 9.8刘刚，康玉杰，陈宝财，等.苓桂半夏汤组方对Barrett食管组织学改变的干预效果研究J。中国社区医师，2 0 17，33（2 9）：9 9-10 0.9刘子提，司富春，张漂.启隔散的研究J，中国中医基础医学杂志，2 0 2 1，2 7（2）：335-339.10刘宇英，魏君丽，江柔，等.食管癌的流行病学及筛查研究进展J.中华疾病控制杂志，2022,26（7）:8 39-8 44.