常见疾病病因与治疗方法——昏迷昏迷患者的检查内容.ppt

第三节第三节 昏迷患者的检查昏迷患者的检查昏迷患者病情危重、对症急救的同时，昏迷患者病情危重、对症急救的同时，为尽快明确病因，应进行全身检查及为尽快明确病因，应进行全身检查及辅助检查，迅速确定诊断和治疗。必辅助检查，迅速确定诊断和治疗。必须重视昏迷患者的病史采集，如引起须重视昏迷患者的病史采集，如引起昏迷的内科疾病，起病过程、缓急及昏迷的内科疾病，起病过程、缓急及伴发的症状和体征，有无药物中毒及伴发的症状和体征，有无药物中毒及外伤等。外伤等。一般检查一般检查 1 1体温体温 （1 1）高热：提示感染性或炎症性疾）高热：提示感染性或炎症性疾患。患。（2 2）体温过高：提示中暑或中枢性）体温过高：提示中暑或中枢性高热如脑干或下丘脑损害。高热如脑干或下丘脑损害。（3 3）体温过低：提示低血糖、甲状）体温过低：提示低血糖、甲状腺功能低下、休克、冻伤或镇静安腺功能低下、休克、冻伤或镇静安眠药如巴比妥类过量。眠药如巴比妥类过量。2 2脉搏脉搏 （1 1）脉动不齐：提示心脏病；）脉动不齐：提示心脏病；（2 2）微弱无力：可能为内出血或休克）微弱无力：可能为内出血或休克等；等；（3 3）过速：提示心力衰竭、高热、）过速：提示心力衰竭、高热、休克或甲亢危象；休克或甲亢危象；（4 4）过缓：（）过缓：（4040次次/分左右）可能为分左右）可能为房室传导阻滞或阿房室传导阻滞或阿-斯综合征；缓慢斯综合征；缓慢而有力提示颅内压增高。而有力提示颅内压增高。3.3.呼吸呼吸 （1 1）规律性呼吸：深而快常见于糖尿）规律性呼吸：深而快常见于糖尿病酮症酸中毒；浅而速的呼吸见于休病酮症酸中毒；浅而速的呼吸见于休克、心肺疾病或药物中毒。克、心肺疾病或药物中毒。（2 2）脑的不同部位损害出现特殊的）脑的不同部位损害出现特殊的呼吸类型呼吸类型潮式呼吸潮式呼吸（CheyneCheyne-Stokes breathing-Stokes breathing）：）：表现为或大或小的过度呼吸，间以短表现为或大或小的过度呼吸，间以短暂的呼吸暂停，提示大脑半球广泛损害；暂的呼吸暂停，提示大脑半球广泛损害；中枢性过度呼吸中枢性过度呼吸：中脑被盖部病变；：中脑被盖部病变；长吸式呼吸长吸式呼吸：吸：吸23次呼次呼1次或吸次或吸足气后有一停顿，脑桥上部病变；足气后有一停顿，脑桥上部病变；失调式呼吸失调式呼吸：呼吸时间和频率均不：呼吸时间和频率均不规律，延髓或其下部损害。规律，延髓或其下部损害。丛集式呼吸丛集式呼吸：幅度、频率不一的周：幅度、频率不一的周期性呼吸，系脑桥下部损害；期性呼吸，系脑桥下部损害；4血压血压 （1）过高：提示高血）过高：提示高血压脑病或颅内压增高等；压脑病或颅内压增高等；（2）过低：可能为脱）过低：可能为脱水、心肌梗死、镇静水、心肌梗死、镇静安眠药中毒、休克、安眠药中毒、休克、深昏迷状态等。深昏迷状态等。5气味气味 （1）酒味：提示急性酒精）酒味：提示急性酒精中毒；中毒；（2）肝臭味：提示肝昏迷；）肝臭味：提示肝昏迷；（3）苹果味：提示糖尿病酸）苹果味：提示糖尿病酸中毒；中毒；（4）大蒜味：提示敌敌畏）大蒜味：提示敌敌畏中毒；中毒；（5）氨味：可能为尿毒症。）氨味：可能为尿毒症。6皮肤粘膜皮肤粘膜 （1）黄染：见于肝昏迷或药物中毒；）黄染：见于肝昏迷或药物中毒；（2）发绀：可能为心肺疾患等引起缺氧；）发绀：可能为心肺疾患等引起缺氧；（3）多汗：提示甲亢危象、有机磷）多汗：提示甲亢危象、有机磷中毒或低血糖；中毒或低血糖；（4）苍白：提示贫血、休克或低血糖；）苍白：提示贫血、休克或低血糖；（5）潮红：可能为高热、阿托品类或）潮红：可能为高热、阿托品类或CO中毒等；中毒等；（6）大片皮下瘀斑：可能为胸腔挤压）大片皮下瘀斑：可能为胸腔挤压综合征。综合征。二、神经系统检查二、神经系统检查1瞳孔变化瞳孔变化 （1）瞳孔两侧不等大瞳孔两侧不等大：一侧散大、固：一侧散大、固定提示该侧动眼神经受损，提示小脑定提示该侧动眼神经受损，提示小脑幕切迹疝压迫所致；幕切迹疝压迫所致；（2）双侧瞳孔散大固定双侧瞳孔散大固定：可能为中脑：可能为中脑受损或阿托品类中毒；受损或阿托品类中毒；（3）瞳孔缩小瞳孔缩小：只对强光有反应，提：只对强光有反应，提示脑桥被盖损害。示脑桥被盖损害。2眼球位置眼球位置 （1）眼球向外分离：提示双动）眼球向外分离：提示双动眼神经受损；眼神经受损；（2）眼球内聚：提示双外展）眼球内聚：提示双外展神经受损；神经受损；（3）一侧眼球处外展位：）一侧眼球处外展位：提示该侧动眼神经受损。提示该侧动眼神经受损。3眼底：是否有视乳头水肿眼底：是否有视乳头水肿和出血和出血。4肢体瘫痪肢体瘫痪 判定昏迷患者的瘫痪肢体，可通过自判定昏迷患者的瘫痪肢体，可通过自发活动的减少及病理征的出现判定；发活动的减少及病理征的出现判定；或重压其眶上缘，疼痛刺激引起健侧或重压其眶上缘，疼痛刺激引起健侧上肢出现防御反应，病侧则无；注意上肢出现防御反应，病侧则无；注意观察患者面部疼痛表情判断有无面瘫；观察患者面部疼痛表情判断有无面瘫；或将患者双上肢同时托举后突然放或将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落，瘫痪侧上肢坠落较快，开任其坠落，瘫痪侧上肢坠落较快，即即坠落试验阳性坠落试验阳性；偏瘫侧足底的疼；偏瘫侧足底的疼痛刺激下肢回缩反应差或消失，其痛刺激下肢回缩反应差或消失，其下肢常呈外旋位，病理征可为下肢常呈外旋位，病理征可为阳性。阳性。5姿势反射姿势反射（1）去大脑强直去大脑强直（decerebrate rigidity）：）：表现角弓反张（表现角弓反张（opisthotonos）、）、肌张力增高和四肢伸直；见于中脑肌张力增高和四肢伸直；见于中脑损害、缺氧、低血糖或后颅凹病变损害、缺氧、低血糖或后颅凹病变等；等；（2）去皮层强直去皮层强直（decorticate rigidity）：）：表现上肢屈曲、下肢伸直，常见于表现上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变。大脑白质、内囊和丘脑病变。两种姿势反射可表现出一侧性或两种姿势反射可表现出一侧性或全身性。全身性。6脑膜刺激征脑膜刺激征（1）伴有发热：）伴有发热：常提示中枢神经系统感染；常提示中枢神经系统感染；（2）不伴有发热：）不伴有发热：多为蛛网膜下腔出血。多为蛛网膜下腔出血。7脑神经及脑干功能脑神经及脑干功能（1）头眼反射头眼反射（oculocephalic）：）：又称玩偶头试验（又称玩偶头试验（Doll head test）：）：婴儿期为正常反射，随着大脑的发育婴儿期为正常反射，随着大脑的发育而被抑制。检查时轻扶患者头部向上而被抑制。检查时轻扶患者头部向上下、左右转动，眼球向头部运动的相下、左右转动，眼球向头部运动的相反方向移动，然后眼球逐渐回到中线反方向移动，然后眼球逐渐回到中线位；该反射涉及前庭核、脑桥侧视中位；该反射涉及前庭核、脑桥侧视中枢、内侧纵束、眼球运动神经核，枢、内侧纵束、眼球运动神经核，在大脑半球弥漫性病变时出现此在大脑半球弥漫性病变时出现此反射并加强，脑干弥漫性病变时消反射并加强，脑干弥漫性病变时消失；失；如为一侧脑干病变，头向同侧转动如为一侧脑干病变，头向同侧转动时无眼球运动反射，而向对侧仍存时无眼球运动反射，而向对侧仍存在；如仅为某一眼球的内收或外展在；如仅为某一眼球的内收或外展障碍，指示该侧动眼神经或外展神障碍，指示该侧动眼神经或外展神经瘫痪。经瘫痪。（2）眼前庭反射眼前庭反射（oculovestibular reflex）：）：该反射方法是用注射器将该反射方法是用注射器将lml冰水注冰水注人一侧外耳道，正常反应是出现快人一侧外耳道，正常反应是出现快相向对侧的两眼震颤。如半球弥漫相向对侧的两眼震颤。如半球弥漫性病变而脑干功能正常时，出现两性病变而脑干功能正常时，出现两眼强直性向刺激侧的同向偏斜；如眼强直性向刺激侧的同向偏斜；如昏迷是由于脑干弥漫性病变引起，昏迷是由于脑干弥漫性病变引起，则无反应。则无反应。（3）睫脊反射：）睫脊反射：以疼痛刺激颈部皮肤，以疼痛刺激颈部皮肤，正常反应为同侧瞳孔正常反应为同侧瞳孔散大。散大。（4）紧张性颈反射）紧张性颈反射（tonic neck frflex）或称颈伸展反）或称颈伸展反射：向一侧旋转患者头部，出现面射：向一侧旋转患者头部，出现面部所向一侧的上下肢强直性伸展，部所向一侧的上下肢强直性伸展，枕部所向一侧的上下肢屈曲；婴儿枕部所向一侧的上下肢屈曲；婴儿为正常反射，随着大脑发育而被抑为正常反射，随着大脑发育而被抑制；若去大脑、去皮层和中脑病变制；若去大脑、去皮层和中脑病变累及双侧锥体束时可出现，可见脑累及双侧锥体束时可出现，可见脑干上部肿瘤或脑基底部脑膜炎。干上部肿瘤或脑基底部脑膜炎。脑干病变根据呼吸模式、瞳孔变化、脑干病变根据呼吸模式、瞳孔变化、眼球运动和运动反应来定位眼球运动和运动反应来定位 损害水平损害水平呼吸呼吸瞳孔瞳孔眼球运动眼球运动肢体运动反应肢体运动反应间脑间脑潮式呼吸潮式呼吸小，光反应小，光反应（+)+)浮动，运动充浮动，运动充分分伸展过度伸展过度中脑中脑潮式呼吸或深潮式呼吸或深呼吸呼吸居中，固定不居中，固定不规则规则只有外展运动只有外展运动去皮层（上肢去皮层（上肢屈曲下肢伸直）屈曲下肢伸直）中脑下部和脑中脑下部和脑桥上部桥上部 长吸气呼吸长吸气呼吸 针尖样，光反针尖样，光反应（应（）只有外展运动只有外展运动去大脑（四肢去大脑（四肢伸直）伸直）脑桥下部和延脑桥下部和延髓上部髓上部 共济失调呼吸共济失调呼吸 针尖样，光反针尖样，光反应（应（）无运动无运动 弛缓或下肢屈弛缓或下肢屈曲曲