《肝穿刺活检的临床意义及应用》.ppt

肝穿刺活检肝穿刺活检的临床意义及应用的临床意义及应用华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院 官官 阳阳 我国是肝病大国。我国是肝病大国。在众多类型及各个病程的肝病中，在众多类型及各个病程的肝病中，检查评价手段主要依靠：检查评价手段主要依靠：静脉血静脉血：肝功能、各种抗原抗体、：肝功能、各种抗原抗体、纤维化相关指标纤维化相关指标 影像学影像学：B超、超、CT、MRI等等 上述检查只能反应肝脏的基本状况，上述检查只能反应肝脏的基本状况，不能深入细致地了解肝脏的具体病变不能深入细致地了解肝脏的具体病变及损害程度。及损害程度。因为肝脏代偿功能强大，时常会有如下因为肝脏代偿功能强大，时常会有如下情况发生：情况发生：肝组织病变已十分明显，而临床症状肝组织病变已十分明显，而临床症状及实验室改变缺如或者轻微；及实验室改变缺如或者轻微；肝组织形态学改变很久以后，才出现肝组织形态学改变很久以后，才出现临床和实验室检查的异常。临床和实验室检查的异常。为了更早、更准确了解肝组织的细为了更早、更准确了解肝组织的细微病变，肝穿刺活检是目前唯一能做微病变，肝穿刺活检是目前唯一能做到的评价手段。到的评价手段。只有了解肝组织的病变类型和程度，只有了解肝组织的病变类型和程度，才能做到有的放矢，制定有针对性的才能做到有的放矢，制定有针对性的治疗方案。治疗方案。正确诊断是正确治疗的前提。正确诊断是正确治疗的前提。有利于多种肝病的鉴别诊断有利于多种肝病的鉴别诊断了解肝脏病变的程度和活动性了解肝脏病变的程度和活动性提供各型病毒性肝炎的病原学诊断提供各型病毒性肝炎的病原学诊断发现早期、静止或代偿期的肝硬化发现早期、静止或代偿期的肝硬化肝穿刺活检的作用肝穿刺活检的作用有利于药物选择和药物疗效判断有利于药物选择和药物疗效判断鉴别黄疸的性质和原因鉴别黄疸的性质和原因作为慢性肝炎病情、预后的评判指标作为慢性肝炎病情、预后的评判指标 长期肝功能不良而原因不明者或肝长期肝功能不良而原因不明者或肝病治疗无明显效果者病治疗无明显效果者 慢性肝炎：用于确诊，随防，疗效慢性肝炎：用于确诊，随防，疗效分析。对组织炎症程度和纤维化状况进分析。对组织炎症程度和纤维化状况进行分期、分级以及预后判断行分期、分级以及预后判断肝穿刺活检的适应症肝穿刺活检的适应症 酒精性肝病：用于酒精性肝病的诊酒精性肝病：用于酒精性肝病的诊断和预后分析断和预后分析 药物性肝病：用于用药史及病史不药物性肝病：用于用药史及病史不明确，难于与慢性肝炎鉴别时明确，难于与慢性肝炎鉴别时 感染性疾病感染性疾病 遗传代谢性肝病：如糖原累积症、遗传代谢性肝病：如糖原累积症、脂质代谢异常、血色病、脂质代谢异常、血色病、Wilson病、淀病、淀粉样变性病等粉样变性病等 婴幼儿、成人不明原因的黄疸：如婴幼儿、成人不明原因的黄疸：如新生儿及婴儿肝炎综合征、肝内胆汁淤新生儿及婴儿肝炎综合征、肝内胆汁淤积症、体质性黄疸等积症、体质性黄疸等 不明原因的肝、脾肿大不明原因的肝、脾肿大 乙型肝炎表面抗原携带者乙型肝炎表面抗原携带者 器官移植：判断排斥反应、感染、器官移植：判断排斥反应、感染、血管栓塞、胆道梗阻等血管栓塞、胆道梗阻等肝穿标本的基本要求肝穿标本的基本要求一个理想的肝穿刺标本应有：一个理想的肝穿刺标本应有：足够的长度（足够的长度（1-4cm）合适的宽度（约合适的宽度（约1mm）4个以上较完整的汇管区个以上较完整的汇管区常规光镜及组织化学常规光镜及组织化学免疫组织化学免疫组织化学电子显微镜电子显微镜肝穿标本的检查项目肝穿标本的检查项目一、常规光镜及组织化学一、常规光镜及组织化学 HE染色：观察肝脏的基本病变染色：观察肝脏的基本病变 Masson三色染色：适于诊断肝纤维三色染色：适于诊断肝纤维化、肝硬化、肝静脉闭塞性疾病化、肝硬化、肝静脉闭塞性疾病 网状纤维染色：显示肝窦网状支架，网状纤维染色：显示肝窦网状支架，窦周纤维化、肝细胞坏死脱落（窦塌陷）窦周纤维化、肝细胞坏死脱落（窦塌陷）、肝板增厚程度等、肝板增厚程度等 苦味酸苦味酸-酸性复红染色：适于肝纤维酸性复红染色：适于肝纤维化诊断（胶原呈粉红色），也能显示淤化诊断（胶原呈粉红色），也能显示淤胆（呈鲜艳绿色）胆（呈鲜艳绿色）苦味酸苦味酸-天狼星红染色：适于肝纤维天狼星红染色：适于肝纤维化、肝硬化的诊断，可区分胶原类型化、肝硬化的诊断，可区分胶原类型 PAS染色：染色：Carnoy固定液或无水酒固定液或无水酒精固定，适于诊断肝糖原累积症，真菌精固定，适于诊断肝糖原累积症，真菌感染的孢子及菌丝感染的孢子及菌丝 D-PAS染色：适于诊断染色：适于诊断1-抗胰蛋白抗胰蛋白酶缺乏症。可清楚显示糖蛋白成分，利酶缺乏症。可清楚显示糖蛋白成分，利于观察小胆管基膜、肝坏死灶内的蜡样于观察小胆管基膜、肝坏死灶内的蜡样物质等物质等 普鲁士蓝染色：鉴别组织、细胞中普鲁士蓝染色：鉴别组织、细胞中的含铁血黄素（蓝色）。适于血色病，的含铁血黄素（蓝色）。适于血色病，酒精性肝病，陈旧出血灶的诊断酒精性肝病，陈旧出血灶的诊断 红氨酸铜染色：用于诊断肝豆状核红氨酸铜染色：用于诊断肝豆状核变性（变性（Wilson病）病）刚果红染色：适于肝淀粉样变性病刚果红染色：适于肝淀粉样变性病的诊断的诊断 油红油红O或苏丹或苏丹染色：冰冻切片。染色：冰冻切片。用于小泡性脂肪肝的诊断用于小泡性脂肪肝的诊断二、免疫组织化学：二、免疫组织化学：感染因子：感染因子：HBV、HCV、CMV、EB、HIV、结核杆菌、真菌等、结核杆菌、真菌等 CK7、CK19：胆管、小胆管、增生：胆管、小胆管、增生细胆管阳性细胆管阳性 CD57：窦内肝相关淋巴细胞阳性：窦内肝相关淋巴细胞阳性 CD68：肝窦内枯否细胞阳性：肝窦内枯否细胞阳性 -SMA：增生、活化的肝星状细胞阳：增生、活化的肝星状细胞阳性性 CD34：正常肝窦内皮细胞阴性，肝：正常肝窦内皮细胞阴性，肝窦毛细血管化后阳性窦毛细血管化后阳性 各种各种ECM成分：显示成分：显示LN、FN、型胶原等型胶原等 1-抗胰蛋白酶：用于抗胰蛋白酶：用于1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶缺乏症的诊断缺乏症的诊断 泛素：肝细胞内泛素：肝细胞内Mallory小体阳性小体阳性三、电子显微镜三、电子显微镜 电镜的优势在于其极高的分辨率，可获电镜的优势在于其极高的分辨率，可获得更多的病理变化信息。得更多的病理变化信息。电镜在肝脏疾病的病因诊断、病情鉴定电镜在肝脏疾病的病因诊断、病情鉴定上有较大优势，应常规用于肝穿刺活检的上有较大优势，应常规用于肝穿刺活检的病理检查。病理检查。对于成人难以解释的肝功能不良及婴幼对于成人难以解释的肝功能不良及婴幼儿不明原因的黄疸，应积极行肝穿刺活检，儿不明原因的黄疸，应积极行肝穿刺活检，并同时进行光镜和电镜检查，以求获得更并同时进行光镜和电镜检查，以求获得更多有用的诊断信息。多有用的诊断信息。对于婴幼儿患者，电镜检查还可帮助确对于婴幼儿患者，电镜检查还可帮助确定一些累及肝脏的先天性遗传性疾病，如定一些累及肝脏的先天性遗传性疾病，如糖原累积症、尼曼糖原累积症、尼曼-匹克病、高雪氏病等。匹克病、高雪氏病等。此外，电镜对于肝纤维化的早期诊断有此外，电镜对于肝纤维化的早期诊断有明显帮助。明显帮助。电镜标本要求：电镜标本要求：取取1mm3大小的肝组织大小的肝组织2-3块块电镜标本固定：电镜标本固定：迅速用专用电镜固定液固定迅速用专用电镜固定液固定 （2.5%戊二醛固定液）戊二醛固定液）慢性肝炎的基本病理改变：慢性肝炎的基本病理改变：不同程度的肝细胞变性和坏死不同程度的肝细胞变性和坏死 汇管区及周围炎性细胞浸润汇管区及周围炎性细胞浸润 常伴不同程度的纤维化常伴不同程度的纤维化慢性肝炎、肝纤维化慢性肝炎、肝纤维化一、炎症、坏死一、炎症、坏死 点、灶状坏死点、灶状坏死 碎屑坏死（碎屑坏死（PN）桥接坏死（桥接坏死（BN）碎屑坏死碎屑坏死及及桥接坏死桥接坏死是判断是判断炎症活动度炎症活动度的重要形态学指标，与预后关系密切。的重要形态学指标，与预后关系密切。毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞多见于多见于HBV无症状携带无症状携带者和轻度慢性肝炎。其出现有助于乙型肝者和轻度慢性肝炎。其出现有助于乙型肝炎慢性化病变的诊断。炎慢性化病变的诊断。慢性肝炎炎症坏死程度的分级慢性肝炎炎症坏死程度的分级G1：汇管区炎症汇管区炎症 变性或少数点、灶状坏死变性或少数点、灶状坏死G2：轻度轻度PN 变性，点、灶状坏死，变性，点、灶状坏死，嗜酸性小体嗜酸性小体G3：中度中度PN 变性，融合坏死或见变性，融合坏死或见BN G4：重度重度PN BN范围广泛，累及多个范围广泛，累及多个 小叶，小叶结构失常小叶，小叶结构失常汇管区及周围汇管区及周围 肝小叶内肝小叶内二、纤维化二、纤维化 指肝内有过多胶原沉积。指肝内有过多胶原沉积。根据其对肝结构的破坏范围、程度和对根据其对肝结构的破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小，分为肝微循环影响的大小，分为 4 期（期（S1-4）。）。S1：汇管区扩大、纤维化，局限性窦：汇管区扩大、纤维化，局限性窦周及小叶内纤维化，小叶结构完整。周及小叶内纤维化，小叶结构完整。S2：纤维间隔形成（桥接纤维化），：纤维间隔形成（桥接纤维化），但小叶结构大部分仍保留。但小叶结构大部分仍保留。S3：大量纤维间隔，分隔并破坏肝小：大量纤维间隔，分隔并破坏肝小叶，致小叶结构紊乱，但尚无假小叶形成。叶，致小叶结构紊乱，但尚无假小叶形成。S4：假小叶形成，早期肝硬化。：假小叶形成，早期肝硬化。轻度慢性肝炎：轻度慢性肝炎：G1-2及及S0-2 中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：G3及及S1-3重度慢性肝炎：重度慢性肝炎：G4及及S2-4 近年来，一些评价肝纤维化程度的血清近年来，一些评价肝纤维化程度的血清学指标已应用于临床：学指标已应用于临床：透明质酸（透明质酸（HA）层粘连蛋白（层粘连蛋白（LN）型前胶原（型前胶原（PC）型胶原（型胶原（C）但只有肝脏病理学检查是诊断肝纤维化但只有肝脏病理学检查是诊断肝纤维化的金标准。的金标准。是由自身免疫反应引起的肝脏进行是由自身免疫反应引起的肝脏进行性、慢性炎症性疾病。女性较多见。性、慢性炎症性疾病。女性较多见。自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 患者有肝功能损害、血浆免疫球蛋患者有肝功能损害、血浆免疫球蛋白增高、血清中存在多种自身抗体。白增高、血清中存在多种自身抗体。病理学改变以病理学改变以界面性肝炎界面性肝炎为特征，为特征，伴有汇管区和汇管区周围的淋巴细胞、伴有汇管区和汇管区周围的淋巴细胞、浆细胞浸润。浆细胞浸润。重症患者可出现小叶性肝炎、玫瑰重症患者可出现小叶性肝炎、玫瑰花结样改变、桥接坏死等。花结样改变、桥接坏死等。AIH的诊断要结合临床、血清球蛋的诊断要结合临床、血清球蛋白、自身抗体及病理变化并排除其他白、自身抗体及病理变化并排除其他疾病后综合判断。疾病后综合判断。病理学改变不仅有助确定诊断，更病理学改变不仅有助确定诊断，更重要的是通过形态学排除临床上可能重要的是通过形态学排除临床上可能与与AIH混淆的其他情况，特别是一些混淆的其他情况，特别是一些伴有自身抗体的肝病。伴有自身抗体的肝病。是指由于药物（化学物质）或其代是指由于药物（化学物质）或其代谢产物引起的肝脏损害。谢产物引起的肝脏损害。药物及其中间代谢产物对肝脏的直药物及其中间代谢产物对肝脏的直接毒性作用接毒性作用 特异性体质对药物的过敏反应特异性体质对药物的过敏反应 药物性肝炎（中毒性肝炎）药物性肝炎（中毒性肝炎）肝活检病理学肝活检病理学汇管区轻中度扩大，汇管区轻中度扩大，多无界面炎症多无界面炎症汇管区混合性炎症细胞浸润汇管区混合性炎症细胞浸润可见肉芽肿可见肉芽肿胆管多无损伤胆管多无损伤肝小叶肝小叶区肝细胞脂肪变区肝细胞脂肪变肝细胞或毛细胆管淤胆肝细胞或毛细胆管淤胆混合性炎性细胞浸润（混合性炎性细胞浸润（嗜酸性细胞多见）嗜酸性细胞多见）肝细胞炎症坏死（融合或桥接坏死，凋亡）肝细胞炎症坏死（融合或桥接坏死，凋亡）仔细询问服药史对诊断非常重要仔细询问服药史对诊断非常重要 环境化学物质众多，即使无明确服环境化学物质众多，即使无明确服药史也不能完全除外药物性肝损害药史也不能完全除外药物性肝损害 排他性诊断排他性诊断 因长期大量饮酒导致的肝脏疾因长期大量饮酒导致的肝脏疾病。病。酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝 酒精性肝炎酒精性肝炎 酒精性肝纤维化和肝硬化酒精性肝纤维化和肝硬化酒酒 精精 性性 肝肝 病病 肝细胞脂肪变性：是指在病理状肝细胞脂肪变性：是指在病理状态下，肝细胞胞质中出现游离的脂态下，肝细胞胞质中出现游离的脂滴。滴。大泡性脂肪变性大泡性脂肪变性 小泡性脂肪变性小泡性脂肪变性 混合性脂肪变性混合性脂肪变性肝脂肪变性和脂肪肝肝脂肪变性和脂肪肝大泡性脂肪变性大泡性脂肪变性 主要见于慢性酒精性肝病、肥胖、糖主要见于慢性酒精性肝病、肥胖、糖尿病、饮食蛋白缺乏、吸收不良、慢性尿病、饮食蛋白缺乏、吸收不良、慢性感染、消耗性疾病、遗传代谢性疾病等感染、消耗性疾病、遗传代谢性疾病等 小泡性脂肪变性小泡性脂肪变性 主要见于妊娠急性脂肪肝、主要见于妊娠急性脂肪肝、Reye综合综合征、爆发性重型肝炎、中毒性休克、中征、爆发性重型肝炎、中毒性休克、中暑、药物中毒等暑、药物中毒等 脂肪变性的肝细胞在肝小叶内少于脂肪变性的肝细胞在肝小叶内少于33%者，为脂肪变性。者，为脂肪变性。脂肪变性的肝细胞在肝小叶内超过脂肪变性的肝细胞在肝小叶内超过33%时，诊断为脂肪肝。时，诊断为脂肪肝。Brunt 等的脂变分级标准：等的脂变分级标准：0 级：肝细胞脂变在级：肝细胞脂变在 05%级：肝细胞脂变在级：肝细胞脂变在5%33%级：肝细胞脂变在级：肝细胞脂变在 33%66%级：肝细胞脂变在级：肝细胞脂变在 66%以上以上Edmonson和和Peters的脂变分级标准：的脂变分级标准：1度：肝细胞脂变占度：肝细胞脂变占25%:2度：肝细胞脂变占度：肝细胞脂变占25%50%;3度：肝细胞脂变占度：肝细胞脂变占50%75%:4度：肝细胞脂变度：肝细胞脂变75%脂肪肝是最常见的弥漫性肝病之一，脂肪肝是最常见的弥漫性肝病之一，可分为：可分为：酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝 既往认为，非酒精性脂肪肝预后较既往认为，非酒精性脂肪肝预后较好，进展缓慢或不进展。好，进展缓慢或不进展。但现在研究发现，约但现在研究发现，约28%病例在首病例在首次肝穿刺时，已有不同程度的肝纤维次肝穿刺时，已有不同程度的肝纤维化，国外报道则高达化，国外报道则高达39%。非酒精性脂肪肝虽临床表现轻微，但非酒精性脂肪肝虽临床表现轻微，但病理上却有明确的肝损害。病理上却有明确的肝损害。故对不明原因的肝功能异常患者，肝故对不明原因的肝功能异常患者，肝穿刺活检非常必要。穿刺活检非常必要。非酒精性脂肪肝可分为：非酒精性脂肪肝可分为：单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝炎脂肪性肝纤维化脂肪性肝纤维化其他情况合并的脂肪肝：其他情况合并的脂肪肝：病毒性肝炎与脂肪肝病毒性肝炎与脂肪肝药物和化学品中毒与脂肪肝药物和化学品中毒与脂肪肝糖尿病与脂肪肝糖尿病与脂肪肝非特异性肝炎与脂肪肝非特异性肝炎与脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 病毒性肝炎合并脂肪肝的临床表现与一病毒性肝炎合并脂肪肝的临床表现与一般肝炎无明显区别。般肝炎无明显区别。对慢性肝炎病人，症状轻微或无症状，对慢性肝炎病人，症状轻微或无症状，肝功能长期轻度异常，尤其是肥胖者，应肝功能长期轻度异常，尤其是肥胖者，应考虑合并脂肪肝可能。考虑合并脂肪肝可能。早活检，早确诊，早治疗，防止病变进早活检，早确诊，早治疗，防止病变进展。展。遗传代谢性疾病是由于遗传代谢性疾病是由于基因突变基因突变引起引起酶缺陷酶缺陷、细胞膜功能异常细胞膜功能异常或或受受体缺陷体缺陷，从而导致机体生化代谢紊，从而导致机体生化代谢紊乱，造成乱，造成中间或旁路代谢产物蓄积中间或旁路代谢产物蓄积或或终末代谢产物缺乏终末代谢产物缺乏而引起的疾病。而引起的疾病。遗传代谢性肝病遗传代谢性肝病 肝脏是遗传代谢性疾病最早累及和肝脏是遗传代谢性疾病最早累及和损害最为严重的器官之一。损害最为严重的器官之一。遗传代谢性疾病的诊断主要依靠以遗传代谢性疾病的诊断主要依靠以下检查：下检查：异常代谢产物检测异常代谢产物检测 酶活性测定酶活性测定 缺陷基因分析缺陷基因分析 此类疾病大多在组织内有此类疾病大多在组织内有异常代谢异常代谢产物蓄积产物蓄积，可，可形成特征性组织病理和形成特征性组织病理和超微病理改变超微病理改变，有助于从形态学角度，有助于从形态学角度协助疾病的诊断。协助疾病的诊断。在国内酶学和基因诊断开展并不普在国内酶学和基因诊断开展并不普遍的情况下，遗传代谢性疾病的病理遍的情况下，遗传代谢性疾病的病理学和超微病理学诊断无疑具有不可忽学和超微病理学诊断无疑具有不可忽视的实际意义。视的实际意义。糖原累积症糖原累积症 为一组先天性糖代谢相关酶缺陷导为一组先天性糖代谢相关酶缺陷导致的糖代谢障碍性疾病。致的糖代谢障碍性疾病。因酶缺陷的种类不同，临床表现多因酶缺陷的种类不同，临床表现多种多样，共分十三型。种多样，共分十三型。肝穿刺活检成为诊断本病的重要手肝穿刺活检成为诊断本病的重要手段。段。肝活检病理：肝活检病理：光镜：肝细胞肿胀，胞质空亮，核光镜：肝细胞肿胀，胞质空亮，核居中，酷似植物细胞。居中，酷似植物细胞。PAS染色，肝细胞染色，肝细胞强阳性强阳性，不耐受，不耐受淀粉酶消化。淀粉酶消化。电镜：肝细胞胞质内糖原颗粒明显电镜：肝细胞胞质内糖原颗粒明显增多，增多，大量高电子密度的糖原颗粒呈大量高电子密度的糖原颗粒呈片状分布或占据大部分胞质，其他细片状分布或占据大部分胞质，其他细胞器明显减少胞器明显减少。部分病例伴脂滴增多。部分病例伴脂滴增多。需指出的是，很多慢性肝病会导致需指出的是，很多慢性肝病会导致肝细胞的能量代谢发生改变，引起糖肝细胞的能量代谢发生改变，引起糖原、脂质在肝细胞内储积，应与本病原、脂质在肝细胞内储积，应与本病区别。区别。肝豆状核变性（肝豆状核变性（WilsonWilson病）病）是一种常染色体隐性遗传铜代谢障是一种常染色体隐性遗传铜代谢障碍所引起的全身性疾病。碍所引起的全身性疾病。临床上主要有肝脏损害、神经精神临床上主要有肝脏损害、神经精神症状和角膜色素环等表现。症状和角膜色素环等表现。典型病例诊断并不困难。典型病例诊断并不困难。但是，早期患者和少数表现不典型但是，早期患者和少数表现不典型的患者，确诊仍较困难。的患者，确诊仍较困难。其应与所有慢性肝病相鉴别，特别其应与所有慢性肝病相鉴别，特别是在年轻人。是在年轻人。而且，而且，早期诊断至关重要早期诊断至关重要。肝脏病理学检查是重要诊断依据。肝脏病理学检查是重要诊断依据。组织病理：表现为慢性肝炎或脂肪组织病理：表现为慢性肝炎或脂肪性肝炎。此外可见糖原化核，大量脂性肝炎。此外可见糖原化核，大量脂褐素，褐素，Mallory小体等。小体等。组化染色：肝细胞内有大量铜盐沉组化染色：肝细胞内有大量铜盐沉着，且远离汇管区或纤维间隔。着，且远离汇管区或纤维间隔。电镜：肝细胞胞质内可见脂褐素颗电镜：肝细胞胞质内可见脂褐素颗粒和含有圆形透亮空泡且大小不一的粒和含有圆形透亮空泡且大小不一的含铜颗粒。含铜颗粒。线粒体体积变化，嵴空泡样变被认线粒体体积变化，嵴空泡样变被认为是较特异、具诊断价值的改变。为是较特异、具诊断价值的改变。电子探针微区分析：肝细胞内，特电子探针微区分析：肝细胞内，特别是溶酶体内含铜量显著增高。别是溶酶体内含铜量显著增高。遗传性血色素沉着病（血色病）遗传性血色素沉着病（血色病）为先天性铁代谢障碍致体内铁过度为先天性铁代谢障碍致体内铁过度蓄积，形成肝硬化、糖尿病、心肌病、蓄积，形成肝硬化、糖尿病、心肌病、性功能减退、关节病与皮肤色素沉着性功能减退、关节病与皮肤色素沉着等多系统表现的遗传性疾病。等多系统表现的遗传性疾病。肝活检至今仍是疑有血色病患者明肝活检至今仍是疑有血色病患者明确是否有组织铁负荷过重及肝硬化的确是否有组织铁负荷过重及肝硬化的重要手段。重要手段。如有肝硬化检出，预示患者死亡的如有肝硬化检出，预示患者死亡的可能性增大。可能性增大。肝活检病理：肝活检病理：肝细胞内有大量含铁血黄素沉积。肝细胞内有大量含铁血黄素沉积。铁染色：肝细胞、枯否细胞、胆管铁染色：肝细胞、枯否细胞、胆管上皮阳性。上皮阳性。电镜：电子致密的含铁血黄素颗粒电镜：电子致密的含铁血黄素颗粒分布于肝细胞、枯否细胞、胆管上皮分布于肝细胞、枯否细胞、胆管上皮细胞内。细胞内。电子探针微区分析：上述颗粒内铁电子探针微区分析：上述颗粒内铁含量显著增高。含量显著增高。遗传性高胆红素血症遗传性高胆红素血症 即体质性黄疸，是一类由于遗传缺即体质性黄疸，是一类由于遗传缺陷致肝细胞对陷致肝细胞对胆红素摄取胆红素摄取、转运转运、结结合合或或排泄障碍排泄障碍而引起的高胆红素血症而引起的高胆红素血症的临床综合征。的临床综合征。该综合征可分为二类：该综合征可分为二类：1、非结合胆红素增高型：、非结合胆红素增高型：Gilbert综合征综合征 Crigler-Najjar综合征综合征 2、结合胆红素增高型：、结合胆红素增高型：Dubin-Johnson综合征综合征 Rotor综合征综合征Gilbert综合征综合征 临床特点为长期间歇性轻度黄疸，临床特点为长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状。主要见于青少年。多无明显症状。主要见于青少年。肝活检光镜检查基本正常或偶见色肝活检光镜检查基本正常或偶见色素颗粒。素颗粒。Dubin-Johnson综合征综合征 临床特点为长期性或间歇性黄疸，临床特点为长期性或间歇性黄疸，常见于青年人。常见于青年人。肝活检肉眼肝脏呈黑色或墨绿色，肝活检肉眼肝脏呈黑色或墨绿色，光镜下肝细胞内有较多色素颗粒。光镜下肝细胞内有较多色素颗粒。Gilbert、Dubin-Johnson综合征：综合征：电镜下，电镜下，肝细胞胞质内均可见色素肝细胞胞质内均可见色素颗粒明显增多，多靠近毛细胆管分布。颗粒明显增多，多靠近毛细胆管分布。1 1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症 由于遗传代谢性缺陷，导致血清中由于遗传代谢性缺陷，导致血清中正常正常1-AT缺乏，而病理性缺乏，而病理性1-AT 大量大量积聚于肝内，使肝细胞发生营养障碍、积聚于肝内，使肝细胞发生营养障碍、炎症破坏、最终导致肝硬化。炎症破坏、最终导致肝硬化。肝活检病理肝活检病理 光镜：肝细胞胞质内有光镜：肝细胞胞质内有特征性的圆特征性的圆形小体形小体。D-PAS染色：胞质圆形小体阳性。染色：胞质圆形小体阳性。尼曼尼曼-匹克病匹克病 又称鞘磷脂沉积病，常染色体隐性又称鞘磷脂沉积病，常染色体隐性遗传。遗传。其特点是全身单核巨噬细胞和神经其特点是全身单核巨噬细胞和神经系统有大量含有神经鞘磷脂的泡沫细系统有大量含有神经鞘磷脂的泡沫细胞（尼曼胞（尼曼-匹克细胞）。匹克细胞）。临床上至少有五种类型。临床上至少有五种类型。肝活检病理肝活检病理 光镜：肝脏内可见成堆的光镜：肝脏内可见成堆的泡沫样细泡沫样细胞胞。电镜下，枯否细胞和肝细胞内有多电镜下，枯否细胞和肝细胞内有多个个电子透亮的空泡，电子透亮的空泡，泡内有细板层状泡内有细板层状结构结构。戈谢病（高雪氏病）戈谢病（高雪氏病）因溶酶体葡萄糖脑苷脂酶缺陷，使因溶酶体葡萄糖脑苷脂酶缺陷，使葡萄糖脑苷脂贮积在各器官的单核葡萄糖脑苷脂贮积在各器官的单核-巨巨噬细胞系统中，形成戈谢细胞。常染噬细胞系统中，形成戈谢细胞。常染色体隐性遗传。色体隐性遗传。临床上表现为多系统的脂质沉积，临床上表现为多系统的脂质沉积，累及骨髓、肝、脾、骨骼及神经系统。累及骨髓、肝、脾、骨骼及神经系统。肝脾肿大或脾功能亢进是常见征象。肝脾肿大或脾功能亢进是常见征象。肝活检病理肝活检病理 光镜：肝窦及汇管区枯否细胞数量光镜：肝窦及汇管区枯否细胞数量增多、体积增大。增多、体积增大。电镜：胞浆内电镜：胞浆内溶酶体增多、增大，溶酶体增多、增大，内含直径不等的微管状结构内含直径不等的微管状结构。淀粉样变性是因淀粉样蛋白沉积在淀粉样变性是因淀粉样蛋白沉积在血管管壁、组织和器官中引起的疾病，血管管壁、组织和器官中引起的疾病，多为系统性病变。多为系统性病变。肝淀粉样变性肝淀粉样变性 当淀粉样物质沉积于肝脏而导致肝当淀粉样物质沉积于肝脏而导致肝脏病理改变及相关临床表现时，称之脏病理改变及相关临床表现时，称之为肝淀粉样变性。为肝淀粉样变性。发生率低，误诊率高。发生率低，误诊率高。肝活检病理肝活检病理 光镜：淀粉样物质呈粉红色，沉积光镜：淀粉样物质呈粉红色，沉积于肝板之间的肝窦内。于肝板之间的肝窦内。刚果红染色：呈刚果红染色：呈砖红色砖红色，偏光显微，偏光显微镜下呈绿色双折光物质。镜下呈绿色双折光物质。电镜：肝细胞外的电镜：肝细胞外的Disse间隙增宽，间隙增宽，可见可见大量淀粉样纤维沉积（僵硬、无大量淀粉样纤维沉积（僵硬、无分支、排列无序、直径分支、排列无序、直径8-11nm）。新生儿或婴儿肝炎综合征应与先天新生儿或婴儿肝炎综合征应与先天性肝外胆道闭锁症进行鉴别。性肝外胆道闭锁症进行鉴别。胆汁淤积性肝病胆汁淤积性肝病 早期鉴别诊断有助于胆道闭锁患儿早期鉴别诊断有助于胆道闭锁患儿及时手术治疗，同时又可避免对婴肝及时手术治疗，同时又可避免对婴肝征患儿错误手术而加重病情。征患儿错误手术而加重病情。当临床上遇到肝病诊断不清或治疗当临床上遇到肝病诊断不清或治疗效果不佳的患者，如条件允许，应及效果不佳的患者，如条件允许，应及时行肝穿刺活检，并同时进行光镜和时行肝穿刺活检，并同时进行光镜和电镜检查，以便尽早明确诊断及合理电镜检查，以便尽早明确诊断及合理治疗。治疗。小小 结结谢谢谢谢各位各位！欢迎互动讨论欢迎互动讨论！