儿科营养支持.pptx

儿科营养支持儿科营养支持北京和睦家医院北京和睦家医院崔玉涛 Nutritional SupportNutritional Support in in Pediatric PatientsPediatric Patients小儿营养状态特征小儿营养状态特征体重小体重小生长代谢快生长代谢快液体需要量大液体需要量大身体结构比例与成人不同身体结构比例与成人不同体内热量储备少体内热量储备少器官发育不成熟器官发育不成熟的耐受性差对营养物质缺乏任何疾病均可使机体任何疾病均可使机体消耗消耗增加增加，人体的，人体的营养状况营养状况发发生变化；生变化；营养支持营养支持可与治疗原发病可与治疗原发病的疗法一起，终止消耗，的疗法一起，终止消耗，改善营养状态改善营养状态营养支持的目的营养支持的目的提供适当的营养物质提供适当的营养物质预防或治疗预防或治疗急性蛋白质急性蛋白质能量营养不良能量营养不良提高原发病的治疗效果提高原发病的治疗效果改善预后改善预后保证小儿正常的生长发育保证小儿正常的生长发育营养状况测定和监测营养状况测定和监测机体状态的测定机体状态的测定机体动态指标的测定机体动态指标的测定机体适应能力的测定机体适应能力的测定人体测量人体测量血血浆浆蛋蛋白白特特性性种类种类半衰期半衰期分子量分子量合成部位合成部位 体内储量体内储量影响因素影响因素正常值正常值白蛋白白蛋白 1020天天 66,000 肝脏肝脏 大大炎症、肝肾疾患、炎症、肝肾疾患、3548g/L脱水、创伤脱水、创伤转铁蛋白转铁蛋白89天天 77,000 肝脏肝脏小小炎症、铁代谢疾患炎症、铁代谢疾患1.82.5g/L前白蛋白前白蛋白2天天54,400 肝脏肝脏小小炎症、肾疾患炎症、肾疾患15769mg/L视黄醇结视黄醇结12小时小时 21,000 肝脏肝脏小小炎症、维生素炎症、维生素A缺乏、缺乏、2776mg/L合蛋白合蛋白锌缺乏、甲亢、肝疾患锌缺乏、甲亢、肝疾患纤维结合纤维结合424小时小时440,000网状内皮细胞网状内皮细胞小小创伤、烧伤、休克、创伤、烧伤、休克、36516g/ml蛋白蛋白纤维母细胞纤维母细胞败血症、败血症、DIC肝细胞肝细胞代谢状况的测定代谢状况的测定 二氧化碳产生量二氧化碳产生量呼吸商（呼吸商（RQRQ）氧耗量氧耗量生理范围：生理范围：0.70.71.21.2经肠营养经肠营养消化道激素消化道激素营养素营养素胃肠分泌胃肠分泌肠粘膜生长肠粘膜生长胃肠外营养胃肠外营养消化道激素消化道激素营养素营养素胃肠分泌胃肠分泌肠粘膜萎缩肠粘膜萎缩（）（）？小儿营养支持的方法小儿营养支持的方法胃肠道功能胃肠道功能良好良好欠佳欠佳差差胃肠内营养胃肠内营养 胃肠外营养胃肠外营养 完全完全 部分部分完全完全 经口进食经口进食 短期内改善营养状况短期内改善营养状况 且具有适当的且具有适当的 能能 不能不能 外周静脉通路外周静脉通路 能能 不能不能 口服喂养口服喂养 管饲喂养管饲喂养 (强化饮食强化饮食)(要素饮食要素饮食)外周静脉途径外周静脉途径 中心静脉途径中心静脉途径胃肠外营养胃肠外营养（Parenteral Nutrition)名名称称的的演演变变静脉高营养静脉高营养（Intravenous hyIntravenous hyperalimentation)peralimentation)全静脉营养全静脉营养(Total intravenous nutrition)(Total intravenous nutrition)胃肠外营养胃肠外营养 （静脉营养（静脉营养)(PN(PN 或或 intravenous nutrition)intravenous nutrition)完全胃肠外营养（完全胃肠外营养（TPN）适适应应症症患儿营养状况良好，但预计两周或更患儿营养状况良好，但预计两周或更长时间内不能经肠道进食长时间内不能经肠道进食患儿营养状况差，患儿营养状况差，伴以下情况：伴以下情况：估计估计5 5天以上不能经胃肠道进食天以上不能经胃肠道进食估计至少一周内每日经口提供的营养素不足人体需要的估计至少一周内每日经口提供的营养素不足人体需要的60%60%估计估计3 35 5天内经口提供的营养素不足人体需要的天内经口提供的营养素不足人体需要的80%80%患儿处于应激或高代谢状态患儿处于应激或高代谢状态胃肠外营养的途径胃肠外营养的途径外周静脉外周静脉中心静脉中心静脉PVCCVCTPN通路通路外周静脉外周静脉经皮外周静脉穿刺经皮外周静脉穿刺经皮外周静脉放置短导管经皮外周静脉放置短导管外周静脉切开外周静脉切开骨髓输液骨髓输液TPN通路通路中心静脉中心静脉经外周静脉放置中心静脉导管（经外周静脉放置中心静脉导管（PICCPICC）中心静脉导管中心静脉导管颈内静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、锁骨下静脉、股静脉股静脉脐静脉置管脐静脉置管植入式输液港（植入式输液港（portport）途径途径适应症适应症优优 点点缺缺 点点外外周周静静脉脉穿刺穿刺短期短期操作容易，低消耗操作容易，低消耗易脱出，阻塞率高易脱出，阻塞率高易外渗致皮下组织损伤易外渗致皮下组织损伤短导管短导管较长期较长期操作容易，低消耗操作容易，低消耗静脉切开静脉切开长期或急诊长期或急诊直接暴露静脉直接暴露静脉成功率高成功率高创伤大创伤大错位及感染率高错位及感染率高骨髓输液骨髓输液急诊或短期急诊或短期操作迅速、容易操作迅速、容易相对安全相对安全穿刺点易外渗穿刺点易外渗不易长期应用不易长期应用中中心心静静脉脉PICCPICC较长期较长期特别适用于静脉通路特别适用于静脉通路建立困难的新生儿建立困难的新生儿易阻塞易阻塞置管困难置管困难聚乙烯聚乙烯长期长期可经皮穿刺可经皮穿刺可耐受高渗液体可耐受高渗液体操作困难操作困难位置易改变位置易改变菌落易帖覆于管壁内衬菌落易帖覆于管壁内衬硅橡胶硅橡胶长期长期柔韧性好柔韧性好低血栓和感染发生率低血栓和感染发生率操作困难操作困难费用高费用高脐静脉脐静脉较长期较长期明视操作，成功率高明视操作，成功率高操作困难操作困难易感染易感染输液港输液港长期长期隐蔽性好，安全可隐蔽性好，安全可靠，感染发生率低靠，感染发生率低操作困难操作困难费用高费用高静脉通路相关并发症静脉通路相关并发症急性急性气胸气胸穿破血管导致大出血穿破血管导致大出血穿破心脏导致穿破心脏导致 心包填塞心包填塞气体栓塞气体栓塞导管位置异常导管位置异常感染感染 静脉炎静脉炎导管相关性败血症导管相关性败血症导管前端或血管内血栓形成导管前端或血管内血栓形成肺栓塞肺栓塞上腔静脉综合征上腔静脉综合征导管移行引起液体外渗导管移行引起液体外渗静脉通路相关并发症静脉通路相关并发症长期长期营养基质应具有的条件营养基质应具有的条件水溶性溶液水溶性溶液价格适宜价格适宜营养基质相互间无配伍禁忌营养基质相互间无配伍禁忌代谢过程中未增加或很少增加机体的额外负担代谢过程中未增加或很少增加机体的额外负担代谢产物与同种内源性的代谢产物近似代谢产物与同种内源性的代谢产物近似营营养养基基质质水水蛋白质蛋白质氨基酸氨基酸脂肪脂肪脂肪乳剂脂肪乳剂碳水化合物碳水化合物葡萄糖葡萄糖维生素维生素脂溶性、水溶性脂溶性、水溶性微量元素微量元素Ca,Mg,Zn,Cu,Fe,I,F,SeCa,Mg,Zn,Cu,Fe,I,F,Se.特殊营养素特殊营养素谷胺酰氨、生长激素、谷胺酰氨、生长激素、胰岛素、鱼油等胰岛素、鱼油等水水营养物质存在的媒介和代谢底物营养物质存在的媒介和代谢底物调节营养物质的输注浓度调节营养物质的输注浓度调整液体的张力和渗透压调整液体的张力和渗透压满足人体生理需要、不显形失水满足人体生理需要、不显形失水和特殊丢失和特殊丢失蛋白质（氮）蛋白质（氮）应用目的机体创伤的修复机体创伤的修复生长发育生长发育提供热量提供热量蛋白质（氮）简介蛋白质（氮）简介肽链的立体结构肽链的立体结构长肽链长肽链短肽链短肽链氨基酸氨基酸必需氨基酸必需氨基酸非必需氨基酸非必需氨基酸半必需氨基酸半必需氨基酸必需氨基酸必需氨基酸（EAAEAA）蛋氨酸、色氨酸、赖氨酸、缬氨酸蛋氨酸、色氨酸、赖氨酸、缬氨酸异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸组氨酸、半胱氨酸、牛磺酸、组氨酸、半胱氨酸、牛磺酸、酪氨酸、精氨酸酪氨酸、精氨酸谷胺酰氨谷胺酰氨（嘌呤、嘧啶及核苷酸的前体，（嘌呤、嘧啶及核苷酸的前体，预防肠粘膜萎缩，防止细菌易位）预防肠粘膜萎缩，防止细菌易位）静脉应用的蛋白质剂型静脉应用的蛋白质剂型水解蛋白液水解蛋白液L-L-结晶氨基酸混合液结晶氨基酸混合液标准配方标准配方特殊配方特殊配方（婴儿、疾病、老年（婴儿、疾病、老年.）L-L-结晶氨基酸混合液结晶氨基酸混合液特殊短肽特殊短肽标准氨基酸注射液标准氨基酸注射液L-L-氨基酸的种类氨基酸的种类弱酸结晶体弱酸结晶体总氨基酸氮的含量总氨基酸氮的含量渗透压渗透压电解质含量电解质含量必需氨基酸总氮比值必需氨基酸总氮比值非蛋白热卡的含量非蛋白热卡的含量儿科氨基酸制剂的特点儿科氨基酸制剂的特点L-L-氨基酸种类增多（氨基酸种类增多（1818、1919、2020种）种）E/TE/T比值比值33支链氨基酸（缬、亮、异亮）含量高支链氨基酸（缬、亮、异亮）含量高降低芳香氨基酸（例：苯丙氨酸）含量降低芳香氨基酸（例：苯丙氨酸）含量降低硫化氨基酸（例：蛋氨酸）含量降低硫化氨基酸（例：蛋氨酸）含量增加酪氨酸、半胱氨酸含量增加酪氨酸、半胱氨酸含量添加牛磺酸添加牛磺酸特殊短肽特殊短肽谷胺酰氨双肽谷胺酰氨双肽丙氨酸丙氨酸甘氨酸甘氨酸半胱氨酸双肽半胱氨酸双肽丙氨酸丙氨酸 甘氨酸甘氨酸 酪氨酸酪氨酸（水溶性增加）（水溶性增加）影响氨基酸效果的因素影响氨基酸效果的因素氨基酸的种类氨基酸的种类氨基酸平衡性氨基酸平衡性充足的非蛋白热卡充足的非蛋白热卡（氮量（氮量 g g：非蛋白热卡：非蛋白热卡 cal=1:150cal=1:150200200）充足的辅基原料充足的辅基原料 （例：微量元素、维生素）（例：微量元素、维生素）脂肪乳剂脂肪乳剂（lipid emulsion)在胃肠外营养中的作用在胃肠外营养中的作用提供能源提供能源作为独特组分参与机体重要作为独特组分参与机体重要代谢功能（例如：细胞膜合代谢功能（例如：细胞膜合成、炎症反应成、炎症反应）脂肪乳剂的特点脂肪乳剂的特点小体积、高热卡小体积、高热卡（10%1.1 cal/ml;20%2.0cal/ml)10%1.1 cal/ml;20%2.0cal/ml)接近等渗液体接近等渗液体(渗透压渗透压300300350 mmol/L)350 mmol/L)不经肾脏排泄不经肾脏排泄(肾衰病人可以应用）肾衰病人可以应用）可外周静脉输注可外周静脉输注做为脂溶性维生素的载体做为脂溶性维生素的载体外源性脂肪乳剂外源性脂肪乳剂 甘油三酯甘油三酯（核心）（核心）磷脂磷脂（外衬层）（外衬层）外源性脂肪乳剂颗粒外源性脂肪乳剂颗粒添加剂添加剂（乳化剂、增渗剂等）（乳化剂、增渗剂等）外源性脂肪乳剂的代谢外源性脂肪乳剂的代谢FATGFAPLFACO2,KBEMTGFA 残余残余TGFATGFAFATGLPLNEFAsFAVLDLPLFAPLFA肝脏肝脏肝外组织肝外组织脂脂 肪肪脂肪脂肪甘油三酯甘油三酯（1分子分子甘油甘油和和3分子分子脂肪酸脂肪酸组成）组成）CH2OCOR1CHOCOR2CH2OCOR3脂肪酸的分类脂肪酸的分类根据碳键分类根据碳键分类饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸（-3,-6）必需脂肪酸根据碳链长度分类根据碳链长度分类短链脂肪酸 S（24 C）中链脂肪酸 M（612 C）长链脂肪酸 L（14 C）甘油三酯的分类甘油三酯的分类LCTMCTMCT/LCTSTGsML MMMMMM L LMLLLLLLM必需脂肪酸的代谢过程必需脂肪酸的代谢过程-6-6系列系列18:2(9,12)亚油酸亚油酸18:3(6,9,12)20:3(8,11,14)20:4(5,8,11,14)花生四稀酸花生四稀酸22:4(7,10,13,16)22:5(4,7,10,13,16)-3-3系列系列18:3(9,12,15)亚麻酸亚麻酸18:4(6,9,12,15）20:4(8,11,14,17)22:5(5,8,11,14,17)EPA20:5(7,10,13,16,19)22:6(4,7,10,13,16,19)DHA 3 3脂肪酸脂肪酸亚油酸（亚油酸（18:2n6)18:2n6)-亚麻酸（亚麻酸（18:3n3)18:3n3)-同型亚麻酸（同型亚麻酸（20:3n3)20:3n3)白三烯白三烯 花生四烯酸（花生四烯酸（20:4n6)20:4n6)组织磷脂组织磷脂脂加氧酶脂加氧酶磷脂酶磷脂酶环氧酶环氧酶前列环素前列环素 ENDOPEROXIDESENDOPEROXIDES血栓素血栓素前列腺素（前列腺素（PGPG）花生四烯酸代谢途径花生四烯酸代谢途径脂肪乳剂制剂的发展历程脂肪乳剂制剂的发展历程长链脂肪乳剂（红花油豆油）长链脂肪乳剂（红花油豆油）中长链脂肪乳剂中长链脂肪乳剂富含橄榄油的脂肪乳剂富含橄榄油的脂肪乳剂含有鱼油的脂肪乳剂含有鱼油的脂肪乳剂结构脂肪结构脂肪长链脂肪乳剂（长链脂肪乳剂（LCTLCT）红花油或大豆油为原料红花油或大豆油为原料多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（-6-6 亚油酸）含亚油酸）含量高达量高达525254%54%进入线粒体需肉毒碱参与进入线粒体需肉毒碱参与易于脂性炎性介质产生易于脂性炎性介质产生多种浓度制剂（多种浓度制剂（10%10%、20%20%和和30%30%）植物固醇含量较高植物固醇含量较高中链脂肪乳剂（中链脂肪乳剂（MCTMCT）分子量小、溶解度高分子量小、溶解度高易水解易水解 、体内消除快、体内消除快再脂化率低，对肝脏损害小再脂化率低，对肝脏损害小不干扰胆红素代谢不干扰胆红素代谢不依赖肉毒碱转运不依赖肉毒碱转运 酮体生成率高酮体生成率高不含必需脂肪酸不含必需脂肪酸脂肪酸代谢示意图脂肪酸代谢示意图 LCFA LCT MCT MCFA LCFA-CarnLCFAAc-CoAMCFA ATP KB现推荐的脂肪乳剂剂型现推荐的脂肪乳剂剂型1:11:1w:ww:wMCT/LCTMCT/LCT(中长链脂肪乳剂）中长链脂肪乳剂）添加添加鱼油鱼油的脂肪乳剂的脂肪乳剂改变细胞膜磷脂中改变细胞膜磷脂中必需脂肪酸形式必需脂肪酸形式提高膜的流动性、渗透性、提高膜的流动性、渗透性、受体、酶和第二信使的功能受体、酶和第二信使的功能特别利于婴儿大脑、视网膜特别利于婴儿大脑、视网膜的发育成熟和功能建立的发育成熟和功能建立减轻炎症反应即将推荐的剂型即将推荐的剂型FO:LCT:MCT1:4:5添加添加橄榄油橄榄油的脂肪乳剂的脂肪乳剂橄榄油主要为油酸（橄榄油主要为油酸（-1-1多不饱和多不饱和脂肪酸）脂肪酸）降低亚油酸（降低亚油酸（-6-6多不饱和脂肪酸）多不饱和脂肪酸）含量，减小炎症反应含量，减小炎症反应推荐混合比例推荐混合比例橄榄油橄榄油:亚油酸亚油酸8080：2020碳水化合物碳水化合物葡萄糖葡萄糖价格低廉价格低廉多种浓度制剂多种浓度制剂机体组织利用完全机体组织利用完全利于氨基酸正氮平衡利于氨基酸正氮平衡易于监测易于监测可用胰岛素调节葡萄糖血浓度可用胰岛素调节葡萄糖血浓度溶液不含张力，却具有渗透压溶液不含张力，却具有渗透压不同浓度葡萄糖溶液的渗透压不同浓度葡萄糖溶液的渗透压浓度浓度5%5%10%10%25%25%50%50%渗透压渗透压2532535055051263126325252525（mmol/L)mmol/L)葡萄糖的代谢葡萄糖的代谢血管耐受性血管耐受性（外周血管（外周血管 12.5%12.5%中心静脉中心静脉 202030%30%）组织利用率组织利用率（血糖浓度（血糖浓度肾糖阈）肾糖阈）可接受输注速率可接受输注速率（510mg/kg/min）三大营养物质所占热量的比值三大营养物质所占热量的比值氨基酸氨基酸 :脂肪乳剂脂肪乳剂 :葡萄糖葡萄糖2 2:3 3:5 5其它营养基质其它营养基质电解质（电解质（Na,K,Cl,Ca,PNa,K,Cl,Ca,P.).)微量元素微量元素维生素维生素脂溶性（脂溶性（A,D,E,KA,D,E,K）水溶性（水溶性（B,CB,C）营养物质的应用原则营养物质的应用原则日需液量日需液量110 kg 100ml/kg1120 kg1000+50（第二个10kg内的kg)20kg1500+20（第三个10kg内的kg)营养物质的应用原则营养物质的应用原则种类种类起始用量起始用量递加幅度递加幅度最大量最大量 主要监测指标主要监测指标AA0.51g/kg0.5g/kg/d2.53氮平衡氮平衡FA0.51g/kg0.5g/kg/d33.5 血清澄清度血清澄清度GS46mg/kg/min0.51710 血、尿糖血、尿糖Na24mmol/kgK12mmol/kg血电解质血电解质Cl被动被动Vit(水水)Vit(脂脂)1ml/kg复合制剂复合制剂,最多剂量为最多剂量为10ml。Trace营养物质的应用举例营养物质的应用举例5kg 5kg 婴儿婴儿TPNTPN第一天第一天第七天第七天1、全天预计总液量120ml/kg 600ml 150ml/kg 750ml2、乳剂相关液体（1）10%F 1g/kg 50ml3g/kg 150ml（2）脂溶Vit1ml/kg 5ml1ml/kg 5ml（3）水溶Vit1ml/kg 5ml1ml/kg 5ml小结540/60ml590/160ml营养物质的应用举例营养物质的应用举例第一天第一天第七天第七天3、5%AA1g/kg 100ml3g/kg 300ml4、微量元素1ml/kg 5ml1ml/kg 5ml5电解质0.9%NaCl20ml/100ml 120ml 20ml/100ml 150ml15%KCl1ml/100ml 6ml 1ml/100ml 7.5ml再小结再小结310ml/290ml128ml/622ml营养物质的应用举例营养物质的应用举例第一天第一天第七天第七天6 6、葡萄糖、葡萄糖 4mg/kg/m 4mg/kg/m 30g30g 8mg/kg/m 8mg/kg/m 52.5g52.5g50%GS50%GS105ml105ml25%GS25%GS10%GS10%GS300ml300ml7 7、DDWDDW10ml10ml 25ml 25ml终总结终总结600ml750ml胃肠外营养液的配制全和一（全和一（AIOAIO）方式）方式无菌配制（洁净台操作）无菌配制（洁净台操作）冰箱保存（冰箱保存（4 244 24小时）小时）配制配制2626小时的液体小时的液体输液泵控制速度输液泵控制速度全和一（全和一（AIOAIO）方式）方式氨基酸氨基酸脂肪乳剂脂肪乳剂葡萄糖葡萄糖水溶性水溶性维生素维生素电解质电解质脂溶性脂溶性微量元素微量元素钙剂钙剂边混和边混和边摇匀边摇匀不不含含空空气气，不不加加药药物物胃肠外营养的监测胃肠外营养的监测原则：持续监测持续监测准确监测准确监测定时监测定时监测非创伤性或微创伤性非创伤性或微创伤性胃肠外营养期间的护理胃肠外营养期间的护理严格控制输注速度，定时（一般为2小时）记录实际输入量严格记录出入量加强静脉导管的护理（固定牢靠、无菌敷料、定时消毒局部）胃肠外营养的并发症胃肠外营养的并发症代谢并发症（一）代谢并发症（一）与葡萄糖相关与葡萄糖相关低高血糖症低高血糖症二氧化碳潴留二氧化碳潴留与脂肪乳剂相关与脂肪乳剂相关急性反应急性反应高脂血症及脂肪超负荷综合症高脂血症及脂肪超负荷综合症肝功能异常肝功能异常胆汁淤积胆汁淤积胃肠外营养的并发症胃肠外营养的并发症代谢并发症（二）代谢并发症（二）与氨基酸有关与氨基酸有关高氨血症高氨血症高氯性代谢性酸中毒高氯性代谢性酸中毒与电解质、微量元素、维生素相关与电解质、微量元素、维生素相关胃肠外营养的并发症胃肠外营养的并发症机械并发症机械并发症感染性并发症感染性并发症导管相关性导管相关性液体相关性液体相关性胃肠外营养的终止胃肠外营养的终止尽早经肠喂养尽早经肠喂养先增加液量先增加液量慎重改变喂养液性质慎重改变喂养液性质胃肠外营养方式及途径胃肠外营养方式及途径部分外周胃肠外营养部分外周胃肠外营养2424小时持续输注小时持续输注密切监测病人状况密切监测病人状况