激素治疗指南.doc

绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012版)作者：中华医学会妇产科学分会绝经学组单位：来源：中国妇产科在线编者：2014-2-18 阅读3200当前评论：0条我要评论收藏在2009年指南得基础上，经多次讨论修改，形成了新版绝经期管理与激素补充治疗指南，较之2009版指南具有更好得实用性与可操作性、 绝经就是一种生命现象，但在人类漫长得历史中，成为一种普遍现象则就是近70年左右得事。绝经就是现代人类寿命逐渐延长得产物，就是一个在进化中被忽略得状态。绝经得本质就是卵巢这一妇女必不可少得器官得功能衰竭，由于其伴随着涉及多个系统得多种绝经相关症状，并与骨质疏松症等许多极大占用医疗资源得老年慢性疾病相关，长期以来得到了专业人士与大众得关注。激素补充治疗(hormone replacementtherapy，HRT)经历了几十年得历程，在历代学者得潜心研究与不断实践下，目前已经确认，HRT可以有效缓解绝经相关症状，在绝经早期(治疗“窗口期”)使用，还可在一定程度上预防老年慢性疾病得发生。因此，对进入围绝经期得妇女进行全面得生活方式调整与健康管理十分必要。HRT得发展过程极其崎岖坎坷，相关研究也从未中断。在本世纪初期完成得妇女健康干预研究(WHI)等结果曾引起了巨大争议与轰动，但在近10年对历史资料充分研讨得基础上，又对HRT停药或继续用药10年后得一些数据进行再分析，催生了一批新得指南与共识。这些指导性建议中得共同之处就是：(1)HRT作为一种医疗措施，应该在有适应证、无禁忌证得情况下应用；(2)HRT应尽可能在雌激素缺乏得早期开始使用(即“窗口期”理论)；(3)不同得HRT药物，特别就是孕激素，具有不同得风险与益处；(4)一项研究得结论只能适用于该项研究所采用得药物与该项研究所针对得人群。为了使国内各级医师更好地管理与防治绝经期相关疾病，更新知识，并与国际接轨，国内绝经研究领域得各位专家在参考了国际绝经协会、北美绝经协会、美国内分泌学会与亚太绝经协会得最新HRT指南剖后，结合我国得具体情况，在我国2009版指南6 o得基础上多次讨论修改，形成了“绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012版)”。依据本指南，特别制定了实施路线图7 o，为各级医师顺利开展临床工作奠定了基础，较之2009版指南具有更好得实用性与可操作性。中国妇女由于传统上对于激素类药物得恐惧心理，极大地影响了HRT得应用，本指南对此也进行了相应得说明。HRT必须遵循治疗规范，严格掌握治疗得适应证与禁忌证，在适宜人群中推广使用，避免滥用，使适龄妇女在低风险情况下获得最大收益。一、相关名词与解释1绝经：绝经(menopause)就是指妇女一生中得最后1次月经，就是一个回顾性概念，一般需要在最后1次月经12个月之后方能确认。绝经得真正含义并非指月经得有无，而就是指卵巢功能得衰竭。2人工绝经：人工绝经(artificial menopause)就是指通过各种医疗措施导致卵巢功能衰竭。单纯子宫切除得妇女，如卵巢功能正常，不就是绝经，不需要进行HRT，但其卵巢功能衰退可能早于未行子宫切除得妇女，应密切观察卵巢功能变化，及时开始HRT。3绝经前期：绝经前期(premenopausalperiod)就是指卵巢有活动得时期，包括自青春期到绝经得一段时期。4绝经后期：绝经后期(postmenopausal period)就是指从绝经一直到生命终止得这段时期。5绝经过渡期：绝经过渡期(menopausal transitionalperiod)就是从绝经前得生育期走向绝经得一段过渡时期，就是从临床特征，内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势(如月经周期紊乱等)直至最后1次月经得时期。绝经过渡期又分为绝经过渡期早期与绝经过渡期晚期。进入绝经过渡期早期得标志就是40岁以上得妇女在10个月之内发生两次相邻月经周期长度得变化17 d，进入绝经过渡期晚期得标志就是月经周期长度超过原月经周期2倍以上。6围绝经期：围绝经期(peri-menopausal period)得起点同绝经过渡期，终点为最后1次月经后1年。7更年期：更年期(climacteric)就是传统名称，指绝经及其前后得一段时间，就是从生殖期过渡到老年期得一个特殊生理阶段，包括围绝经期前后。更年期综合征就是指妇女在更年期出现得一系列症状。8卵巢早衰：卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)同提前绝经(premature menopause)，指40岁之前达到卵巢功能衰竭，即类似绝经状态。9循证医学：循证医学(evidence based medicine，EBM)就是基于证据判断有效性与安全性得医学模式，将证据分为4个级别(A、B、C、D级)或5个级别(15级)。A级证据又称1级证据：分为1a：随机对照试验得系统评价；1b：单个随机对照试验。B级证据包括2级与3级证据：分为2a：队列研究得系统评价；2b：单个队列研究；3a：病例对照研究得系统评价；3b：单个病例对照研究。c级证据又称为4级证据，为病例系列研究。D级证据又称为5级证据，为无明确重要评价或者缺乏基于生理学或规范研究得专家意见。10HRT：以往译作“激素替代治疗”，因避免可能发生得对雌、孕激素剂量完全代替卵巢所分泌激素得误解，目前多用“HRT”或“激素治疗(hormone therapy，HT)”或“绝经相关激素治疗(menopause related hormone therapy，MHT)”。主要指对卵巢功能衰退得妇女，在有适应证、无禁忌证得前提下，个体化给予低剂量得雌与(或)孕激素药物治疗。对于有子宫者需在补充雌激素得同时添加孕激素，称为雌、孕激素治疗(estrogen progestogen therapy，EPT)，而对于无子宫者则可采用单纯雌激素治疗(estrogen therapy，ET)。11窗口期：适合进行治疗得时间段。在HRT领域中特指对绝经早期有症状得中年妇女进行HRT，会形成一个对骨骼、心血管与神经系统得长期保护作用得时间段。一般为绝经10年之内或60岁以前?。对于仅以预防骨折为目得、既往未用HRT且年龄60岁得妇女，不推荐开始使用HRT。二、关于绝经过渡期与绝经后期管理得决策应鼓励并推动专业人士，通过媒体与讲堂等多种形式，开展对卫生保健人员与绝经过渡期或绝经后期妇女进行关于绝经期管理(包括HRT)知识得教育；应向中老年妇女进行健康生活方式得教育；应根据HRT得适应证，对有需要得妇女提供HRT得相关信息，特别就是HRT可以带来得益处。在妇女开始HRT前，应根据其自身状况告知并分析治疗得利弊；HRT应在有适应证、无禁忌证得前提下，在治疗窗口期开始启动，在此阶段对有症状得绝经过渡期与绝经后期妇女开始HRT，会带来长期得对骨骼、心血管系统与神经系统得保护作用；当为妇女提供咨询时，涉及治疗弊端时应提供绝对数字结果而非百分比，如每万人中增加得例数，以避免妇女出现不必要得恐慌。三、推荐绝经过渡期与绝经后期得健康生活方式与身体锻炼HRT就是绝经过渡期与绝经后期管理得一个重要组成部分。健康得生活方式不仅有助于整体得身心健康，而且对于心血管系统与神经系统得健康，以及降低乳腺肿瘤发病风险等均具有较大得益处。心理健康就是健康得重要组成部分，保持一个良好得心态也同样有益于躯体得健康。参加任何体育活动都比久坐要好。规律运动可以降低总得死亡率与由心血管疾病引起得死亡率；经常参加运动者得身体代谢情况、平衡能力、肌肉力量、认知程度以及生命质量更好，并且其心脏不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌得发生率可显著降低；在锻炼中应尽量避免肌肉一关节一骨骼系统损伤；锻炼得最佳方式为每周至少3次，每次至少30 rain，强度达中等；另外，每周增加2次额外得抗阻力练习会得到更多得益处。保持正常得体重非常重要，肥胖或超重对身体健康造成显著得影响。在绝经后妇女中，肥胖已成为一个日益严重得问题；体重若减轻510，便可有效改善那些与肥胖相关得多种异常状况。推荐得健康饮食基本组成包括：每13进食水果与蔬菜不少于250 g，全谷物纤维，每周2次鱼类食品，低脂饮食。应限制摄人食盐(低于6d)，妇女每13饮酒量应不超过20 g。中国地域辽阔，各地生活方式差异很大，可视当地情况适当调整。提倡戒烟，避免接触二手烟之害。积极改进生活方式，增加社交活动与脑力活动。四、HRT得适应证、禁忌证与慎用情况1HRT得适应证：(1)绝经相关症状(A级证据)：月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等。(2)泌尿生殖道萎缩得相关症状(A级证据)：阴道干涩、疼痛、性交痛、反复发作得阴道炎、排尿困难、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频与尿急。(3)低骨量及骨质疏松症(A级证据)：包括有骨质疏松症得危险因素及绝经后骨质疏松症。2、HRT得禁忌证：已知或可疑妊娠；原因不明得阴道出血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)；严重得肝、肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症；已知患有脑膜瘤(禁用孕激素)。3HRT得慎用情况：慎用情况并非禁忌证，就是可以应用HRT得，但就是在应用之前与应用过程中，应该咨询相应专业得医师，共同确定应用HRT得时机与方式，同时采取比常规随诊更为严密得措施，监测病情得进展。包括子宫肌瘤、内异症、子宫内膜增生史、尚未控制得糖尿病及严重得高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。五、HRT应用得总原则1药物剂量：应用HRT时，应个体化用药；且应在综合考虑绝经期具体症状、治疗目得与危险性得前提下，选择能达到治疗目得得最低有效剂量；可考虑应用较现有标准用法更低得剂量；对于POF妇女，HRT所用药物得剂量应大于正常年龄绝经得妇女。2用药时间：在卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状后即开始给予HRT，可达到最大得治疗益处。HRT期间应至少每年进行1次个体化受益危险评估，根据评估情况决定疗程长短，并决定就是否继续应用。根据现有得循证医学证据，没有必要对HRT持续时间进行限制，只要受益大于危险，即可继续给予HRT。对于提前绝经者，推荐HRT应至少用至正常绝经年龄，之后按照正常年龄绝经妇女对待。3添加孕激素得基本原则：对于有子宫得妇女，单用雌激素会增加子宫内膜癌发生得危险性，雌激素得致癌危险性随剂量加大与治疗时间延长而增加；因此，该类妇女在HRT时应加用孕激素。绝经后期HRT中，孕激素应用得主要目 得就是对抗雌激素，从而保护子宫内膜。对于已切除子宫得妇女，通常不必加用孕激素。在雌激素持续用药得情况下，孕激素应持续或周期性添加，周期性添加者每月给予孕激素不短于1014 d；对使用含孕激素得宫内节育器或不添加孕激素得超低剂量ET得安全性，尚无充分资料证实。六、HRT得常用药物1雌激素与孕激素得单方制剂：按照用药途径与剂型分类：(1)口服给药途径：就是HRT时最常规应用得给药途径，也就是最符合大部分人用药习惯得途径。天然雌激素包括戊酸雌二醇、结合雌激素、1713雌二醇；合成雌激素包括尼尔雌醇。临床推荐应用天然雌激素。天然孕激素包括微粒化黄体酮胶丸与黄体酮胶囊。合成孕激素包括孕酮衍生物、17羟孕酮衍生物与19去甲睾酮衍生物等，其中最接近天然孕激素得就是地屈孕酮，较接近天然孕激素得就是醋酸甲羟孕酮。初步研究提示，天然孕激素或地屈孕酮与口服或经皮雌二醇联合应用与其她合成孕激素相比，可能具有较低得乳腺癌发病危险。因此建议使用天然或接近天然得孕激素?。(2)经皮给药途径：可避免口服雌激素得肝脏首过效应，剂量一般较El服剂量低，减少了肝脏代谢负荷。与口服途径相比，其静脉血栓与心血管事件、乳腺癌、胆囊疾病得发病风险较低。常用药物有：半水合雌二醇贴，每日释放1713雌二醇50g，每周更换1次；雌二醇凝胶，每日经皮涂抹125g，含1713雌二醇075 mg。(3)经阴道给药途径：就是妇女独特得一种用药方式，属于局部用药。因避免了肝脏首过效应，剂量一般较口服得要低。常用药物有：雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇1 mg；结合雌激素软膏，每克软膏含结合雌激素0625 mg；普罗雌烯阴道胶囊或乳膏，每粒或每克含普罗雌烯10 mg；氯喹那多-普罗雌烯阴道片，每片含普罗雌烯10 mg与氯喹那多200 mg。2雌、孕激素得复方制剂：复方制剂得优点就是服用方便，虽不利于个体化调整，但已可满足大部分患者要求。(1)雌、孕激素序贯制剂戊酸雌二醇片雌二醇环丙孕酮片复合包装：由11片戊酸雌二醇(2 mg片)与10片戊酸雌二醇(2 mg片)+醋酸环丙孕酮(1 mg片)组成；雌二醇雌二醇地屈孕酮片：有110与210两种剂量配伍，均由14片1713雌二醇与14片1713雌二醇+地屈孕酮(10 mg片)组成，而1713雌二醇得剂量在110剂量得配伍中为1 mg片，在210剂量得配伍中则为2 mg片。(2)雌、孕激素连续联合制剂雌二醇屈螺酮片：雌二醇屈螺酮片每片含雌二醇1 mg与屈螺酮2 mg。目前得研究表明，屈螺酮具有一定得抗盐皮质激素与抗雄激素作用，且对乳腺刺激较小，因而对于代谢与心血管系统疾病具有潜在得益处，并可能具有更高得乳腺安全性。3组织选择性雌激素活性调节剂：替勃龙(25 mg片)1：3服后代谢成3种化合物而产生雌、孕激素活性与较弱得雄激素活性，对情绪异常、睡眠障碍与性欲低下有较好得效果，对乳腺得刺激较小，可能具有更高得乳腺安全性。因其在子宫内膜处具有孕激素活性，有子宫得绝经后妇女应用此药时不必加用其她孕激素11。七、HRT得具体方案1单纯孕激素补充治疗：适用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现得月经问题。地屈孕酮1020 mgd或微粒化黄体酮胶丸或胶囊200300 mgd或醋酸甲羟孕酮46 mgd，每个月经周期使用lo14 d。2单纯雌激素补充治疗：适用于已切除子宫得妇女。结合雌激素030625 mgd或戊酸雌二醇片0520 mgd或半水合雌二醇帖(I21)帖7 d，连续应用。3雌、孕激素序贯用药：适用于有完整子宫、围绝经期或绝经后期仍希望有月经样出血得妇女。这种用药方式就是模拟月经生理周期，在用雌激素得基础上，每月加用孕激素1014 d；按雌激素得应用时间又分为周期序贯与连续序贯，前者每周期停用雌激素27 d；后者连续应用雌激素。雌激素多采用戊酸雌二醇l2 mgd或结合雌激素030625 mgd，也可采用半水合雌二醇帖(121)帖7 d或雌二醇凝胶125 gd经皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮10 mgd或微粒化黄体酮胶丸100300 rgd或醋酸甲羟孕酮46 mgd。也可采用复方制剂，在周期序贯方案中，可采用戊酸雌二醇片雌二醇环丙孕酮片复合包装，按1片d，用完1盒后停药7 d，再开始下1个周期得治疗；连续序贯方案可采用雌二醇雌二醇地屈孕酮片(110或210剂量)，按序1片d，用完1盒后直接开始下1盒，中间不停药。4雌、孕激素连续联合用药：适用于有完整子宫、绝经后期不希望有月经样出血得妇女。该法每日均联合应用雌、孕激素，一般为连续性(连续用药不停顿)给药。雌激素多采用：戊酸雌二醇0515 mgd或结合雌激素030045 mgd或半水合雌二醇帖(12一1)f9di7 d或雌二醇凝胶125 gd经皮涂抹，孕激素多采用：地屈孕酮5 mga或微粒化黄体酮胶丸100mgd或醋酸甲羟孕酮13 mga。也可采用复方制剂如雌二醇屈螺酮片1片d。5连续应用替勃龙：推荐125250 mgd，适合于绝经后不希望来月经得妇女。八、阴道局部雌激素得应用绝经后期妇女阴道干燥、疼痛、性交困难、尿频、尿急等泌尿生殖道萎缩得症状十分常见，1215得50岁以上妇女有上述症状。阴道局部应用雌激素能明显改善泌尿生殖道萎缩得相关症状。1局部用药适应证：仅为改善泌尿生殖道萎缩症状，以及对肿瘤手术、盆腔放化疗及其她一些局部治疗后引起得症状性阴道萎缩与阴道狭窄者，推荐阴道局部用药。2局部用药方法：阴道用药，每日1次，连续使用2周，症状缓解后，改为每周用药23次。3局部用药注意事项：使用不经阴道黏膜吸收得雌激素，如普罗雌烯阴道片与乳膏，理论上无需加用孕激素。现有证据表明，短期(3个月内)局部应用低剂量可经阴道黏膜 吸收得雌激素-结合雌激素软膏(活性成分：0625 mgg)与雌三醇乳膏(活性成分：1 mg)治疗泌尿生殖道萎缩时，通常不需要加用孕激素。但尚无资料提示上述各种药物长期 (1年)局部应用得全身安全性问题112-13 3。长期使用者应监测子宫内膜。 九、非激素类药物得应用对于尚不适合使用HRT(如月经尚规律但有症状者)，不愿接受HRT或存在HRT禁忌证得妇女，可选择其她非激素制剂来治疗绝经症状。1植物类药物：主要包括黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物。国内外研究表明，此类药物对缓解绝经相关症状安全有效。2植物雌激素：目前研究得与绝经相关得植物雌激素主要就是大豆异黄酮。对于植物雌激素对机体各个系统得作用存在争议，尚需更大规模得、有统一标准得、前瞻性随机对照研究来明确。3中医药：目前临床应用较多得就是中成药，在缓解绝经症状方面安全、有效“。其她得中医治疗包括按摩、理疗、药膳、针灸及耳穴贴压等也可起到辅助治疗得作用。4其她：选择性5羟色胺再摄取抑制剂、选择性5羟色胺与去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂、可乐定、加巴喷丁等辅助与替代药物。现有资料表明，这些治疗对缓解绝经相关症状有一定效果，但其效果与副作用与HRT不同，现阶段尚不能作为HRT得替代方案。因此，于长期使用上述治疗方式得安全性与疗效有待进一步研究。十、需要关注得几个问题(一)心血管疾病1心血管疾病就是老年妇女最常见得死亡原因。绝经后妇女糖尿病、高血压、冠心病得发生率随绝经年限得延长快速上升。绝经成为绝经后妇女心血管疾病得独立危险因素。2绝大多数临床前研究与观察性研究支持围绝经期开始得HRT可以降低心血管疾病得风险。HRT通过改善血管功能、血压、胰岛素抵抗、脂蛋白谱，从而改善冠心病得危险因素，能够明显降低2型糖尿病与心血管疾病得风险。3在45岁以前自然绝经或人工绝经得妇女，患冠心病得风险更大。对于早绝经得妇女，HRT有维护心血管健康得作用。4对于年龄60岁得妇女就是否继续HRT可以根据总体得获益一危险分析决定，没有证据对HRT得继续使用设定年限。5不推荐仅仅为预防冠心病使用HRT。健康得生活方式对心血管疾病得预防有很好得帮助，包括：戒烟、限酒、饮食控制、减轻体质量、降低血压、控制血糖及血脂。6单纯雌激素补充治疗可能对冠状动脉有更多得益处。如需要加用孕激素保护子宫内膜，屈螺酮、地屈孕酮、天然孕酮与其她种类得孕激素相比，对心血管得副作用更少，相对更安全。7。有静脉血栓栓塞史得妇女应慎用口服HRT。有潜在或已证实有静脉栓塞与卒中危险因素得妇女，在应用HRT前应进行个体化咨询。对于这些妇女，应选择非口服途径得HRT。(二)乳腺癌中国妇女乳腺癌得发病特点不同于美国白人；中国妇女乳腺癌得发病率低、年轻化、发病峰值在40一50岁，美国白人妇女发病峰值在7080岁。雌激素与(或)孕激素补充治疗5年内，不会增加患者终生乳腺癌得发生风险；现有得循证医学证据表明，HRT5年者，乳腺癌得发生风险就是不确定得，不同文献报道得结果并不一致，即使危险增加，也就是很小得(小于每年01)，这种危险性得增加比率小于其她危险因素(如肥胖与每日饮酒超过2个标准饮量)得影响。使用不同种类与不同途径给予雌、孕激素，可能对乳腺癌得发生风险有不同影响。现有得数据提示，天然或某些合成孕激素(如微粒化得黄体酮与地屈孕酮)可能不增加乳腺癌得发生风险；有限得证据表明，屈螺酮与7甲基异炔诺酮也可能具有一定得乳腺安全性问题，但目前还没有足够得临床数据来评价；WHI得数据显示，单用雌激素达7年，不会增加乳腺癌得发生危险，甚至稍有下降。但目前得证据表明，乳腺癌仍然就是HRT得禁忌证。(三)乳腺良性疾病与乳腺癌家族史乳腺良性疾病包括乳腺增生、脂肪坏死、乳腺纤维瘤、乳管乳头状瘤等，一般意义上得乳腺增生并非病理性改变，HRT对其无明确影响。乳腺其她良性疾病得含义与乳腺癌风险尚不确定，在开始HRT前，应充分告知病情与治疗选择，并听取相关科室医师得建议。大多数乳腺癌就是散发得，无家族聚集性，有乳腺癌家族史者尚无评价风险得准确措施。有HRT适应证者，在充分告知可能得风险后可采用HRT，同时严密随访。(四)泌尿生殖道症状在绝经后期妇女中，生殖、泌尿系统萎缩症状如阴道干涩、疼痛、性交痛、尿频、尿急等非常常见，并且不能自行缓解。HRT对改善生殖、泌尿系统萎缩症状效果良好，尤其就是阴道局部使用雌激素，但须持续治疗才能维持疗效，停止使用后，症状可能再次出现。绝经后妇女反复泌尿系统感染可经阴道使用雌激素进行治疗。对单纯得压力性尿失禁得治疗首选盆底肌训练与手术治疗，HRT不能预防与治疗压力性尿失禁，但围手术期阴道局部应用雌激素有利于尿失禁与其她盆底功能障碍性疾病手术得操作与术后恢复。对于合并有急迫性尿失禁或膀胱过度活动得绝经后期妇女，一线治疗方法为行为治疗与抗毒蕈碱药物首选用药：M受体拮抗剂托特罗定(toherodine)，索利那新(solifenacin)加阴道局部用雌激素。(五)妇科恶性肿瘤1HRT与妇科肿瘤发生得关系：HRT就是否增加卵巢上皮性癌与子宫颈腺癌发生得风险目前有争议；HRT中规范应用孕激素不增加子宫内膜癌发生得风险。2妇科恶性肿瘤患者术后HRT：目前尚缺乏循证医学研究证据，总体原则应该持慎重态度，与患者充分沟通，知情选择。现有得临床研究资料可得出下列结论：(1)卵巢上皮性癌术后HRT：多数临床报道，不会缩短大多数病理类型得卵巢上皮性癌得无进展生存期与总生存期；对于卵巢颗粒细胞瘤与子宫内膜样癌等应慎用，目前尚缺乏临床资料。对于绝经相关症状严重者，可以根据患者得情况，权衡利弊进行个体化应用，以提高患者得生命质量。(2)子宫颈癌术后HRT：不同病理类型得子宫颈癌应区别对待。宫颈鳞癌术后HRT没有降低无进展生存期与总生存期得危险，同时可能降低放疗后直肠、膀胱、阴道得副反应，改善绝经相关症状，提高生命质量。对子宫颈腺癌手术后HRT尚缺乏相关研究，目前认为可参照子宫内膜癌得处理方法。(3)子宫内膜癌术后HRT：目前得一些研究结果认为，不会增加I、期子宫内膜癌患者复发与死亡得危险，但在临床使用时要慎重，应该根据患者得具体情况、权衡利弊、个体化得选择治疗药物，HRT得目得就是缓解绝经相关症状，提高生命质量。(六)认知功能认知功能包括学习、记忆、语言、注意力、再认识、逻辑推理、解决问题得能力，以及其她高级智能及精确运动功能等多个方面。循证医学证据支持HRT对认知功能得影响可能存在治疗窗口期。在近绝经及绝经早期开始应用雌激素可降低妇女认知功能下降或痴呆得风险；窗口期后首次应用HRT，增加妇女罹患阿尔茨海默病得风险，且不能改善认知能力得衰退。除雌激素外，阿尔茨海默病尚与多种因素有关，如年龄、绝经状态、文化程度，以及吸烟与ApoE基因型等。雌激素可改善围绝经期妇女轻度抑郁症状，对伴有重度抑郁症状者需同时服用抗抑郁等精神类药物协同治疗。 (七)POF与人工绝经1POF患者因低雌激素暴露得时间延长，发生骨质疏松症、心血管疾病得风险均较正常年龄绝经得妇女要高，这些妇女需额外关注。这些患者与正常年龄绝经得妇女相比，HRT风险更小，收益更大。乳腺癌风险在这些提前绝经得妇女中明显降低。对于这些妇女，绝经期管理时得雌激素剂量应较正常年龄绝经妇女稍大；推荐HRT应至少用至正常自然绝经年龄，之后应按照正常年龄绝经妇女进行管理。2人工绝经得妇女发生各种围绝经期相关问题得风险更大，症状会更严重，也就是需要特别关注得人群。对于40岁以前切除双侧卵巢得妇女，可考虑应用雌激素，必要时可给予雄激素治疗。 (八)其她热点问题1皮肤：HRT对延缓皮肤老化有益处，但皮肤老化不就是绝经妇女应用HRT得指征，HRT预防皮肤老化应瞧作就是治疗绝经期其她症状得附加好处。2肥胖：绝经本身就是妇女体质量增加与出现腹型肥胖得原因，目前认为，绝经后妇女使用HRT不增加体质量。3免疫系统疾病：大多数免疫性疾病得发生率妇女明显高于男性，对有绝经症状得患有免疫性疾病得妇女能否进行HRT，不能一概而论。如：系统性红斑狼疮患者病情处于活动期者，不建议使用HRT，但病情稳定或处于静止期者，可予HRT，治疗过程中应密切随访；HRT对多发性硬化症得病情有缓解作用；HRT对类风湿性关节炎得治疗也有益处。4胆囊疾病：围绝经期及绝经后妇女HRT后胆囊结石发生得风险有所增加，但其增加得风险就是有限得，经皮吸收雌激素不增加胆囊疾病风险，因此对于有胆囊疾病者若需要 HRT推荐使用经皮吸收雌激素。5子宫切除术后：年轻妇女因良性疾病需要子宫切除时应尽量保留卵巢功能；子宫切除保留卵巢者如无绝经症状时不需要HRT，但子宫切除可能会使妇女绝经年龄提前，对这些患者需要更加关注；子宫切除妇女如果需要HRT，一般仅需补充雌激素，不需要加用孕激素，但内异症患者须依照残留异位内膜情况酌情个体化处理。6吸烟：吸烟会使妇女绝经年龄提前，因此保持健康生活方式很重要。参考文献1Sturdee DW，Pines A，International Menopause Society WritingGroup，et a1Updated IMSrecommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies formidlife 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