Bobath疗法.doc

一、概念 Bobath治疗法又称为神经发育学治疗法 (Nuro-deviopetal treatments，NDT),就是当前世界各国治疗脑瘫及一切肢体运动障碍得主要方法，它就是由英国医学博士、小儿神经病学者Karl Boath及其夫人理学疗法士Bdaoah夫妇从5年代起密切合作,共同创造得治疗方法。Boba主要采用抑制异常姿势、促通正常姿势得方法治疗脑瘫,疗效显著，在英、美、日、德等发达国家广泛采用，并成立了专门得Bbath医院。目前正被世界各国康复医学工作者广泛应用。obath疗法给脑瘫患者得康复带来了希望。 二、Bobath认识脑性瘫痪得基本观点 Both认为:脑瘫患儿与正常小儿不同，存在着精细运动与随意运动等多方面障碍,因而表现出复杂离奇得动作与各种异常姿势。这种异常不仅就是运动功能障碍,还有语言、性格、视觉、听觉、智力等多方面不同程度得障碍。这些障碍常重复出现，在一个脑瘫患儿身上同时存在着两个以上障碍得情况,称为“脑损伤综合征”。在治疗脑瘫时也发现随着运动功能改善,其她伴随障碍也同时有不同程度得改善,因此Both认为治疗脑瘫必须从多方面着手，按照小儿生长发育得规律进行治疗。 Bobah治疗大体可分以下三个阶段进行：第一阶段:使肌张力恢复或接近正常状态,可采用抑制异常紧张性姿势反射,如非对称性紧张性颈反射与紧张性迷路反射。逐渐获得正常得肌张力。第二阶段:促进立直反射与平衡反射发育，多在无意识当中,在各种姿势下,在失平衡状态下促进立直反射与平衡反射得发育。如乘车时突然停车，无意识地向前迈出一步得保持平衡动作，也可以在穴位时向前、向后、向左、向右推动患儿，使其在失去平衡得情况下迈出第一步。促进平衡动作,这就是一种无意识得自动反射,就是人生最重要得功能之一。第三阶段:向随意动作移行阶段,治疗时不给患儿摆好动作,而就是通过设计得场面，引导患儿出现正常得动作姿势,体会正常运动得感觉,使痉挛减轻，逐渐引出自发得随意动作，按翻身、四爬、坐、站立等顺序进行。Boath基本治疗手法主要得有以下几种：一.反射性抑制手法反射性抑制手法包括反射性抑制伸展姿势手法与反射性抑制屈曲姿势手法两种。(一)反射性抑制伸展姿势手法适应证:适用于手足徐动型脑瘫与痉挛型脑瘫,头背屈、全身呈明显得伸展姿势，或者呈非对称性紧张性颈反射姿势,严重者呈角弓反张得患儿。抑制手法:使患儿呈自然地仰卧状态,训练师跪坐在患儿足下方，用一手先屈曲后头侧得下肢于腹部,然后再屈曲前头侧得下肢于患儿得腹部,使患儿两下肢屈曲后固定在训练师胸前(图22,）。训练师再用双手握住患儿双手,并内收内旋后固定于患儿胸前(图24,）,然后训练师用一手托起患儿后头部,用另一手固定患儿双手,使患儿呈坐位,坐在训练师得双侧大腿上,这时患儿头前屈,膝关节、髋关节屈曲,形成一个全身屈曲状态(图22,C)，然后训练师将患儿双侧下肢伸展,外展、使股角逐渐扩大。训练师用双脚压在患儿伸展、外展得双腿上,用双手握住患儿拇指，使患儿上肢屈曲、伸展、向上、向下、调节头部位置，使头部调节成直立正中位(图224,D)。以上就是反射性抑制全身伸展姿势得基本手法，在抑制伸展姿势得同时,也促进了屈曲得姿势,因而全身伸展或角弓反张得异常姿势得到了纠正,Bbah称这种抑制伸展得手法,由于头部、颈部躯干前屈,上肢内收内旋固定于胸前，屈髓、屈膝，恰似球形(图22-,E）故称为抱球姿势,这种姿势可抑制全身伸展,促进屈曲、保持对称得姿势，利于上肢功能动作得形成。24、GI（二）反射性抑制屈曲姿势手法适应证：本手法用全身屈曲姿势得脑瘫患者,或者患儿头前屈、脊柱弯曲成拱背状,或受紧张性迷路反射(TR）影响,臀高头低,脊柱伸展不充分得患者。抑制手法：首先使患儿呈俯卧位，双上肢向前方伸展,使头与脊柱形成一条直线,为了加强效果,训练师可用双手按在患儿背部,一手向头部方向,一手向骶尾部方向按压晃动,使患儿脊柱得到充分伸展(图225,A)。然后训练师移到患儿身体一侧(右侧为例),将右手从患儿胸前伸到左上肢处,并握住左上肢,并轻轻拖起,训练师得左手放在患儿臀部上方,起固定作用,这时右手轻轻摇动,左手用力按压,使屈曲得躯干逐渐伸展（图2,B）。当患儿脊柱伸展充分后,训练师移到患儿头上方,使患儿用肘关节支撑,抬高头部，使脊柱充分伸展,促进抗重力肌发育（图2、）,然后可用一侧肘支撑,一侧上皮向上伸展,训练师可轻轻上下抖动向上伸展得上肢，两侧交替进行，这种手法,利于脊柱伸展;利于头部调节,更利于抗重力肌得发育。如果患儿不能抬头,须训练师借助,用一手在固定患儿上臂得同时,用中指支撑患儿下颌,使其抬头,反复进行，使患儿体会抬头得感觉(图225,D)。使脊柱伸展,就是对屈曲姿势得最有力得抑制。为了加强效果,可使患儿仰卧。在腰部或骶尾部放上圆滚,可使躯干得到充分得伸展,因而屈曲得姿势得到了纠正。以上就是反射性抑制屈曲姿势得基本手法,可以说，抑制全身屈曲得基本手法就就是用肘与手支撑体重得抬头姿势。在俯卧位用双肘与双手支撑体重得抬头姿势，恰似小狗俯卧时得姿势,因此又称小犬姿势(pappydo?siton)。这种姿势利于头部调节,抑制屈曲,可充分伸展脊柱。2-5、GIF二.关键点调节所谓关键点调节就是指训练师在患者身上特定部位进行得调节,使患者痉挛减轻,促进正常姿势与运动得手法。Bobat把这个特定得部位称为关键点，效果最好得关键点在身体得近位端，以下为主要得关键点。（一）头部关键点1、使头部前屈、全身屈曲。可抑制全身伸展,促进全身屈曲姿势及屈曲运动(图26,)。2.使头部背屈、全身伸展,可抑制全身屈曲，促进全身伸展姿势及伸展运动（图26,B)3.使头部左右回旋,可破坏与抑制全身屈曲与全身伸展姿势,促进脊柱旋转动作、利于四肢外展,外旋与内收内旋姿势得形成(图226，C)。如果患儿痉挛严重或者有间歇性痉挛得患者，要避免直接在头部操作,应改在其她部位上进行调节。22-6、GF(二)肩部、上肢关键点调节1.使肩关节前屈、利于全身屈曲姿势得形成,同时抑制头背屈、抑制全身伸展姿势（图27,A)。.使肩关节后伸，全身形成伸展姿势,可抑制头前屈及全身屈曲得姿势,促进抗重力伸展(图227,)。一般多利用上肢,调节肩关节,而不在头部上进行调节,这样可防止发生痉挛。3使肩关节外展、上肢上举,利于脊柱、髋关节、下肢伸展、抑制全身屈曲姿势(图227,C)。4.使上肢外展、外旋向脊柱后方伸展,可抑制屈肌痉挛,特别就是颈部肌群与胸肌群，促进手指自发性伸展,这种调节,可在坐位与立位下进行(图227,D)。5.使前臂外旋,可利于拇指外展及全手指得伸展。22-7、GIF(三)骨盆、下肢关键点调节1.屈曲下肢,促进髓关节外展外旋,踝关节背屈。2使下肢伸展外旋、促进双下肢外展,外旋,开大股角,纠正下肢交又及剪刀步态。.使足背屈,抑制下肢伸肌痉挛。促进踝关节背屈。4.使骨盆后倾,坐位下使骨盆后倾,由于上部躯干代偿向前而促进屈曲姿势,立位时骨盆后倾，可促进全身伸展姿势。,使骨盆前倾,坐位时使骨盆前倾可促进躯干伸展,立位时骨盆前倾可使脊柱向前,促进全身伸展姿势。(四)躯干得关键点调节使躯干前屈,可抑制全身伸展姿势，使全身成屈曲得姿势,因而可促进全身屈曲姿势及屈曲运动。2使躯干后仰(屈),全身则形成伸展得姿势,抑制了屈曲姿势，促进了脊柱伸展姿势与伸展运动。（五）各种体位下关键点调节.俯卧位(1)头部、上肢、肩关节得伸展可促进躯干与髋关节得伸展(图28A)。(2)头部背屈、上肢水平外展,肩关节后伸,可促进脊柱伸展、手指伸展及下肢外展（图8,B)。(3)头部背屈并向一侧旋转,这时可促进颜面侧下肢屈曲外展并向上肢方向移动(图8,C)。28、GIF2仰卧位()上肢向前方两手在胸前合拢。下肢外展,屈膝于腹部,这种调节可促进姿势对称。(2)仰卧位屈髋、屈曲,可利于足背屈、纠正尖足。3.坐位(1)使下肢外展,两下肢伸展成坐位(长坐位或伸腿坐位）,髋关节充分屈曲，可促进脊柱伸展与头部伸展(图2 A)。(2)使上肢内收内旋,可使肩关节稳定,在拉起时或仰卧时便于头部得调节（图229,B)。()在拉起时,手在前方按压胸骨使胸椎后突呈圆背状，可抑制颈部与肩关节后退(图229,C)。(4）调节头部与上肢向前、抑制过度伸展得异常姿势,用于重度痉挛患者(图29，D)。-9、GIF4立位(）调节上肢向前、肩关节前屈、上胸部前屈,可抑制全身伸展,用于抑制手足徐动型脑瘫得伸肌痉挛（图210,)。（)使上肢外展外旋,在躯干后方合拢，可抑制痉挛型脑瘫躯干、髋关节,下肢得痉挛,促进脊柱伸展、髓关节、下肢外展,外旋及伸展（图210,B)。以上简要得介绍了各关键点调节得方法，但在实际应用时，应明确患儿得障碍情况，找出主要问题,在关健部位给予调节以诱导出正确得反应,抑制异常得反应。随着治疗深入, 从被动调节到主动得运动，促进小儿自主运动形成,发挥患儿主动得调节能力。22-0、GIF三.姿势反射得促进手法促进姿势反射对赋活人得基本运动,再现正常得姿势反射具有重要作用,促进姿势反射得手法很多，采用得部位也不相同，以下主要介绍临床上最常用得从头部操作得颈立直反射得促进手法。出发姿势;患者取仰卧位，训练师位于患儿头部上方、左手固定患儿下颌部(以左手为例),右手固定患儿得后头部(图21,A)。操作手方法：训练师双手缓慢上提后头部、使背部抬高离开床面,下颌抵胸,使颈部周 围肌群同时收缩并波及到肩部及腹部，这时训练师手中得头部有变轻得感觉后,继续上提头部,使头部向左侧回旋、当头部向左侧旋转时，肩部、上肢、躯干、髋关节、下肢都顺序向左旋转形成侧卧位(图221,B）。从侧卧位,继续牵引头部向左侧旋转形成俯卧位(图21,)。当形成俯卧位后,训练师两手位置不变,(一手固定下颌,一手固定后头部）,左右旋转 头部,小儿用肘关节或手支撑,前胸离开床面，这时训练师继续牵引头部,左右旋转并向前牵拉,诱导出一侧下肢屈曲向前方移动(图22ll，D)。此手法多用在痉挛性双瘫患者,促进其两下肢交替向前得移动运动。2-11、GF当患儿用双手支撑后，继续左右旋转躯干,使骨盆从床面上抬起,形成四爬位（图211E)。此时训练师缓慢牵引头部向上，使体重向后移动，因髋关节与躯干得抗重力伸展而形成膝立位（图21,A)。患儿形成膝立位后，训练师移动患儿侧方,仍用手固定头部,使体重移向一侧膝部(训练师侧)并继续旋转头部向训练师侧，另一侧下肢向前伸出形成单膝立位(图2212,B),这时训练师仍固定患儿头部,位于患儿前方,用力诱导使体重移动到向前伸出得下肢得足底（图221,C),并逐渐地支撑体重，训练师继续用双手固定头部,向上牵引,患儿髋关节伸展,并向另一侧旋转头部,此时患儿站起用双侧足底支撑体重（图2212，),诱导出立位姿势。以上就是从头部操作，促进颈立直姿势反射得促进手法，这种反射就是无意识得动作,就是人类基本运动功能得基础。治疗时可以与口头指示互相配合,调动患儿得主观能动性。此种促进手法,可从头部操作,也可从肩部操作,选择方法要根据患者得实际情况,重要得就是以能诱导出正常得姿势反射为准。222、GIF四、叩击法叩击法(Tapg)又称叩打法或轻叩法,就是对浅表感受器及固有感受器得刺激手法。目得就是为了提高患者某一部位肌肉得肌张力，丰富患者得感觉运动经验，根据叩击作用得目得,分为以下种方法:(一)抑制性叩击法采用抑制性叩击，目得就是为了刺激浅表感受器与固有感受器,使颈部、躯干部、四肢得姿势张力增强。通过小范围得反复轻轻叩打，激活痉挛肌得相反肌群,使之产生痉挛拮抗肌得相反抑制。例如肱二头肌痉挛肘关节屈曲时,训练师可一手在肘部下方支撑，另一手叩击患者前臂,激活肱二头肌得拮抗肌,肱三头肌收缩,使肘关节由肱二头肌收缩得屈曲状态,出现伸展状态,这就是由于叩击激活了肱二头肌得拮抗肌,肱三肌收缩得缘故。如腓肠肌痉挛时,可使患者俯卧位,膝关节屈曲小腿抬高,这时可叩击足底,可使膳肠肌得拮抗肌胫前肌被激活，由于胫前肌收缩,使下肢伸展而抑制了腓肠肌得痉挛。临床上多用在痉挛性脑瘫，目得就是活化痉挛得相反肌群,使其收缩,起到相反抑制得作用。(二）压迫性叩击压迫性叩击多用在对抗重力,保持姿势,增大姿势张力作用,适用于手足徐动型脑瘫或共济失调型脑瘫,因其不随意运动、活动范围过大、稳定性差而不能维持一定姿势。治疗时患者多取坐位,两手在前方支撑,训练师可在患者后方,从肩部向下给予压迫性叩击,先向下压迫,然后再松开、一压一松反复进行,使肩关节肌肉收缩、维持对称得姿势。压迫性叩击可在各种体位下进行。(三）交互性叩击交互性叩击治疗法,就是利用相反神经支配刺激建立平衡反射得手法。治疗时训练师用一手轻椎身体一定部位,使身体向前、向后、向左,向右失去平衡，然后再用一手轻甲使之又恢复平衡得治疗手法。交互性叩击适用于手足徐动型脑瘫平衡功能障碍得患者。(四)轻抹(扫)叩击轻抹叩击法沿着想要诱导出运动得方向，在一定肌肉相对应得皮肤上给予轻抹(扫)刺激,使这个特定肌群收缩产生运动,使主动肌与拮抗肌发生协同作用。例如在俯卧位时上肢支撑、作抬头训练时,当患者抬头时，在下颌处停止轻抹叩击,而当患者低头时则立即用手轻抹(扣击)下颌,使小儿头部上抬,保持头正中中、促进抗重力肌发育。对上肢屈曲得患者，训练师可用双手在上肢得两侧,从近位端向远位端作轻抹叩击,可使肢三头肌收缩，出现上肢伸展得效果。以上介绍了4种常用得叩击手法,在治疗前要根据患者病情选择适当得叩击手法，治疗时要观察患者反应,过强得叩击可引起异常反应,过弱刺激往往达不到治疗效果,治疗时如出现异常肌紧张，应停止叩击,查找原因。 叩击疗法在开始时,反应多不明显，这就是因为刺激未达到阈值，不应停止，要坚持下去就可以出现效果。应根据患者得反应、调整叩击得强度。中用脑瘫之友 at00-1 2：06:5 目前,对于小儿脑性瘫痪没有统一得治疗方法,现介绍婴幼儿早期得一些训练,以及精选英国伦敦Bbath中心与日本obath病院得经典资料中对最常见得痉挛型双瘫、年长儿痉挛型四肢瘫得治疗手技,供参考。(一)婴幼儿早期训练 早期运用运动疗法效果明显。将功能训练主体方法导入发育训练。图4、4为正常伸展模式练习,患儿下肢稍外展、外旋,颈部、脊柱、髓关节部分充分伸展。图43中同时诱导上肢得正常支持性。加压迫刺激臀部来增强此种姿势,还可与上肢下一阶段得“降落伞反应”结合起来进行。训练伸展模式就是立位不可少得必要姿势。图44为很好得利用母亲膝与腹部,使患儿得上肢稍向后伸展来诱发躯干与颈部得伸展。图45在拉起同时诱发患儿积极地屈曲颈部，从这种姿势前后左右,一点点地拉动,尤其就是练习躯干上部颈立直运动。-2、gf4-3、gif-、gf两手合拢在中央,用手去接触口就是婴儿发育得最基本动作行为。图46与图4类似,就是仰卧位合并两手两足,以此去接触口得动作。这种姿势需要抬起骨盆,两腿外展、外旋,几乎就是婴儿必定得一种动作形态。婴儿常常以两手撑着两脚玩,或拿脚到口中。这对婴儿来讲,不只在获得四肢与口得协调性上很重要，而且能举起骨盆左右摇晃时,其中又蕴含着翻身动作。做此训练时,注意不要向后推拽肩部。图48、图49就是进一步采取得回旋动作模式。图8为导人胸部与骨盆间得分离回旋动作,与俯卧位向仰卧位翻身动作关连着。图49同样就是在胸部与骨盆部间导人分离回旋,关连自俯卧位向仰卧位翻身。同时在俯卧位伸展两上肢来抬起上体得姿势；具有以一侧上肢支持来解放扭转躯干得姿势，这就是将来从俯卧位向坐位发育得必要过程。 4-5、gf4-6、gif4-7、if48、gi 以上就是婴儿早期获得发育基本得躯干与四肢得对称姿位,四肢、口得协调性，体轴内分离回旋得导入典型模式得基本训练。适用于超早期（34个月)、早期婴儿(6个月以后)。在婴儿后半期与幼儿早期要配合应用大球、滚筒等道具,根据患儿实际病态来治疗。在社区与家庭中要争取家长配合训练，树立信心。 (二)痉挛型双瘫或轻度痉挛型四肢瘫患儿.目标与应具备得功能：良好得坐位平衡,在坐位中能够很好使用上肢功能,达到日常生活动作自立,保持立位、步行。 2.治疗师得操作手法与患儿所学习得内容:治疗师对坐在仰卧位患儿脚下,患儿最大限度抬举两上肢、足底着地膝屈曲位;治疗师以腋窝向下压迫膝关节保持足关节背屈位。两手保持骨盆,令抬臀做桥式上拱姿势(图10)。抬臀时,常以腰椎前倾来代偿而使骨盆得前倾,长时间抬举臀部，则会促进臀肌群与腹肌群同时收缩。训练时应要求患儿自已努力做。必要时可从臀部或腹部施用拍击手法,刺激患儿学习自己控制(图11）。-9、gif-0、gi为改善脊柱伸展与髋关节可动性,可令患儿挟住滚筒扶站，治疗师在后方以两手保持两膝外旋位,并以肩支撑患儿臀部(图41）。患儿用两手在滚筒上像走路样交互、反复移动,为了彻底抑制膝屈曲痉挛性,治疗师以肩扶其臀部来促通脊柱伸展。当向后方运动时以肩给予抵抗,在促通躯干肌得同时,并可抑制患儿两下肢内收、内旋与足关节底屈肌得痉挛性(闯4）。患儿骨盆带活动性改善时，可叫患儿一侧上肢支持,一侧向侧方抬举来诱发体轴回旋,向侧方移动体重易发生膝、肘屈曲位。故治疗师要紧紧保持住臀部与膝关节、以后鼓励两上肢交换着向侧亡方抬举,以促通体轴回旋、骨盆带、两下肢、两膝、两足部正常收缩,也改善各关节得可动性(图414）。随着两下肢得内收、内旋痉挛性减少,脊柱得伸展也变为容易。治疗师以肩支持患儿得臀部,可将其体重大大地移向后方,但要注意控制,不要破坏两下肢得外展、外旋与伸展得模式(图415)。接着支持患儿臀部教她坐下,要慢慢来,使其体验两腿夹着滚筒,两下肢外展、外旋位，膝关节伸展位与髋关节屈曲位,以及脊柱伸展位得正常伸腿坐得姿势。患儿在伸腿坐位时可以利用上肢做各种活动,训练坐位平衡运动。亦可竖起滚筒。治疗师从前方保持其骨盆,协助她得髋关节、脊柱、膝得伸展动作与向上方伸展(图416)。治疗师从后方控制患儿两肩胛带,令她两手扶在小桌上，充分伸展髋关节与脊柱，使体重落在两足跟上。向侧方移动,诱导一侧上下肢与该侧躯干部良好伸展(团417)。411、if-12、gif4-13、gf-4、if4-15、gi-16、gif 对有立体恐惧感得小儿可以利用大球来进行同样训练（图1)。治疗师往前方控制练习迈步时,左上肢来轻轻推，以右手完全支持体重，稍稍增加左上肢得外旋模扰,则能自动地诱发出右下肢得支持性与右侧躯体得伸展,反复地向左右移动体重，学习迈步、也可以叫患儿两上肢上举,保持伸展位,使体重落在一侧下肢足跟上，另肢缓慢地踏向前（图19）。这类病型患儿概括其运用原则有如下两点： ()应该控制得模式:髋关节屈曲内收模式,脊柱得过度后弯及过度前弯，肩胛带、躯干部、骨盆带得非对称性,上肢内旋伴有肘屈曲模式,膝关节屈曲或过度伸展伴有足关节底屈得模式： （)应该促通得模式:髋关节伸展、外展、外旋模式，髋关节与躯干部得抗重力伸展活动,对称性发育。固有感受器反馈而来得身体认知觉，下肢得内旋伴有肘屈曲内收模式,膝关节屈曲或过度伸展伴有足关节跖屈模式。4-17、gif