二甲医院评审标准支撑材料详表.doc

二甲医院评审标准支撑材料详表（第二章 医院服务）一、预约诊疗服务评审标准评审要点支撑材料等级2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。门诊部负总责、【C】1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2.门诊实行分时段预约诊疗服务。3.出院复诊患者实行中长期预约。（医务科、护理部、门诊部）1.预约诊疗制度；2.见1；3.见1。【B】符合“C”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。见C级1,；预约诊疗服务工作记录。【A】符合“B”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。见C级1；登记资料。2.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。门诊部负总责【C】1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2.有预约诊疗工作制度和规范流程。3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。1.预约诊疗服务制度（或工作方案）；2.预约流程（并入1）；3.实地查看、各种公示；4.门诊出诊医师管理制度；变动出诊公示牌；5.现场提问。【B】符合“C”，并1.有信息化预约管理平台。2.有专人负责预约具体工作。3.对中长期预约号源有统一管理和协调。1.实地查看；2.实地查看；3.见预约诊疗管理制度，重要协调工作有记录。【A】符合“B”，并1.不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。1.预约比例登记分析；2.监管评价纪录。2.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。门诊部负总责，医务科协助【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。（门诊部、医务科）2.有与基层医疗机构预约转诊协议。（门诊部、医务科）3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。（门诊部、医务科）4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。（门诊部、医务科）1.预约转诊工作制度，有工作规范和流程图；2.协议书；3.工作记录。【B】符合“C”，并1. 有提高转诊质量的相关培训和指导。（门诊部、医务科）2. 信息系统支持病历资料协同传输。（信息科）1.培训记录；2.现场查看、信息平台、电话记录等。【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。（门诊部、医务科）评价分析用于优化转诊的记录。二、门诊流程管理评审标准评审要点支撑材料等级2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。门诊部负总责【C】（门诊部）1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。2.有门诊管理制度并落实。3.有各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。1.门诊就诊流程图，实地查看；2.门诊管理制度；3.便民措施，实地查看；4.缩短等候时间的措施，实地查看；5.急危重患者优先处置制度与程序。【B】符合“C”，并1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。（门诊部）2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。（信息科）3.切实落实急危重症患者优先处置制度。（门诊部）1.保证门诊诊疗秩序和连贯性的规定（可并入门诊管理制度）；2.实地查看就诊卡；3.见C级5，实地查看【A】符合“B”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。（门诊部）分析评价记录。2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。门诊部负总责【C】1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。1. 门诊出诊医师管理制度；变动出诊公示牌；2.替代方案；3.实地查看。【B】符合“C”，并1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。2.有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。2.奖惩措施与考核机制（可并入门诊出诊医师管理制度）。【A】符合“B”，并1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。1.满意度调查；2.医师出诊登记表；定期分析评价记录。2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。门诊部负总责【C】1.有门诊流量实时监测措施。（门诊部）2.有医疗资源调配方案。（门诊部、医务科）3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。（门诊部）1.实时监测措施（最好信息系统支持）；2. 有医疗资源调配方案；3.协调机制。【B】符合“C”，并1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。（门诊部）2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。（门诊部）1.退号痕迹记录（最好信息系统支持）；2.实地查看。【A】符合“B”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。（门诊部）分析评价结果用于持续改进的工作记录。2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。门诊部负总责【C】1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。（门诊部）2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。（门诊部）1.门诊突发事件应急预案；2.见1【B】符合“C”，并（门诊部）1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。1.门诊突发事件预警系统（预警分类与标准、预警级别及软件支持）；2.突发事件应急预案中报告与处置流程知晓率（现场提问）。【A】符合“B”，并（门诊部）1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。1.案例证实；2. 分析评价结果用于持续改进的工作记录。2.2.4有制度与流程支持开展多学科综合门诊。2.2.4.1有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。门诊部负总责【C】有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。综合门诊管理制度与流程。【B】符合“C”，并有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。保障措施见C级“制度与流程”。【A】符合“B”，并有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。分析评价结果用于持续改进的工作记录。2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。2.2.5.1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊门诊部负总责【C】医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。（门诊部、绩效办）医院绩效考评分配方案。【B】符合“C”，并（门诊部）1.医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。2.有措施使门诊资源利用率最大化。1.相关管理制度，实地查看，排班表；2.门诊资源利用措施（可与医疗资源调配方案合二为一）。【A】符合“B”，并有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。（门诊部）监管评价结果用于持续改进的工作记录。三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点支撑材料自评等级2.3.1急诊科设置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行724小时服务。2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求，实行724小时服务。门诊部负总责【C】1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。急诊科、基建科2.急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。急诊科、基建科3.急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行724小时服务。门诊部、医务科1.实地查看；2.现场查看；3.实地查看、排班表。【B】符合“C”，并急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。（门诊部、急诊科）【A】符合“B”，并急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。（门诊部、医务科、急诊科）2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。医务科、护理部负总责【C】（医务科、护理部）1.急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。2.急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。1.医护人员资质及数量一览表；2.培训、考核记录（急诊专业医师、专业护士资质证明）【B】符合“C”，并医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。（医务科、护理部）培训考核分析记录【A】符合“B”，并有急诊医护人员培训考核机制。（医务科、护理部）急诊医护人员培训考核机制2.3.2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（）2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（）门诊部负总责，医务科协助【C】1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。（门诊部、护理部）2.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。（门诊部、医务科、护理部）3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。（医务科）4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。（门诊部、医务科、护理部）1. 检诊、分诊流程，有流程图；2. 首诊负责制，急危重症患者优先处置制度（体现先救治、后付费）；3. 急会诊制度与急危重患者优先处置制度；4.协调机制可并入急危重症患者优先处置制度；转接流程图（急诊科与120急救中心-院前急救科、急诊科与基层医院）。【B】符合“C”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。（门诊部、医务科、护理部）急诊抢救登记记录（见前）；病历资料。【A】符合“B”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。（门诊部、医务科、信息科）有信息网络支持系统；电话记录；统一协调机制；应急预案。（HIS、LIS、PACS联网）2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（）医务科负总责【C】（医务科、护理部、门诊部）1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。1.重点病种急诊服务流程（有流程图）；2. 重点病种紧急会诊和优先入院抢救规范（可在急会诊制度、优先处置制度中体现）；3.现场提问。【B】符合“C”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。（医务科、护理部、门诊部）1. 重点病种急诊抢救登记；2.自查分析记录。【A】符合“B”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。（医务科、护理部、门诊部）评价结果用于持续改进的工作记录2.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。2.3.3.1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。医务科负总责【C】1.医院有重大突发事件应急医疗救援预案。（医务科）2.急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。（急诊科）3.相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。（医务科、护理部）4.大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。（医务科）1. 重大突发事件应急医疗救援预案及流程（见前）；2.与预案相应的抢救流程（有流程图）；3.预案中职责明确，现场提问；4.见1【B】符合“C”，并有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。（医务科）1大规模抢救登记；2.总结分析报告。【A】符合“B”，并持续改进应急管理有成效。（医务科）前后对比分析 四、住院、转诊、转科服务流程管理评审标准评审要点支撑材料自评登记2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。护理部负总责【C】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。（护理部、门诊部、医务科）2.有部门间协调机制，并有专人负责。（护理部）3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。（护理部、医务科、门诊部）4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。（护理部、医务科）1. 留观、入院、出院、转科、转院制度及流程（有流程图）；2.部门间协调机制；3.便民措施（实地查看）；4. 科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程（有流程图），处理预案。【B】符合“C”，并1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。（人事科、护理部、医务科）2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（护理部、医务科 、门诊部）1.服务流程培训与再培训制度与记录；2.督查工作记录。【A】符合“B”，并持续改进服务流程有成效。（护理部、医务科、门诊部）督导改进记录（实例说明）2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。门诊部负总责【C】1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。（门诊部、急诊科、住院处）2.危重患者应先抢救并及时办理入院手续。（医务科、急诊科、住院处）1.急诊患者入院制度与流程（见优先处置制度）；2.见优先处置制度。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（门诊部、医务科、护理部）督查分析报告。【A】符合“B”，并持续改进急诊入院服务有成效。（门诊部）对比分析用于持续改进的工作记录2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。财务科、医保办负总责【C】1.办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供2 4小时服务。（财务科、医保办、门诊部、护理部）2.有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。（财务科、医保办、门诊部、护理部）1.入院、出院、转院工作制度与流程（体现分时段或床边办理出院手续的内容）；2.便民措施并入工作制度、实地查看。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（财务科、医保办）督导检查记录【A】符合“B”，并持续改进入院服务有成效。对比分析用于持续改进的工作记录2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。护理部、医务科负总责【C】1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。（医务科、护理部）2.经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。（医务科）3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。（护理部、医务科）4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。（医务科、护理部）1.相关制度与流程，病历资料；2.病历资料；3.见留观、入院、出院、转科、转院制度，病历资料，实地查看；4.现场提问。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（护理部、医务科）督导检查记录。【A】符合“B”，并持续改进转诊转科服务有成效。（护理部、医务科）分析报告。2.4.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度2.4.4.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。医务科、护理部、门诊部、外联部负总责【C】1.有出院患者健康教育相关制度并落实。（医务科、护理部）2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。（外联部、门诊部、医务科、护理部）1.出院患者健康教育制度；病历资料；（建立出院宣教单？）2. 出院患者随访、预约管理制度及随访记录（院科两级并体现相关内容）。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。（护理部、医务科）2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。（外联部、护理部、医务科）3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（外联部、护理部、医务科）1.出院记录，要知晓；2.见随访制度及随访记录；3.督导检查记录。【A】符合“B”，并持续改进健康教育和随访预约管理有成效。（护理部、医务科、外联部、门诊部）对比分析记录五、基本医疗保障服务管理评审标准评审要点支撑材料自评等级2.5.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。2.5.1.1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。医保办负总责【C】1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。（医保办）2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。（医保办）3.提供快捷的基本医疗保障预付服务。（医保办）4.相关人员熟悉并遵循上述制度。（医保办、医务科、护理部）2.基本医疗保障管理制度及措施；3.基本医疗保障预付服务制度；4.现场提问。【B】符合“C”，并1.实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。（医保办）2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医保办）1.现场查看，“先诊疗后结算”的管理措施；2.督导检查记录。【A】符合“B”，并持续改进基本医疗保障管理有成效。（医保办）上级表彰文件，前后分析记录2.5.2公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。2.5.2.1公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。医保办负总责【C】1.公开基本医疗保障服务收费标准。（价管科、宣传科）2.公开医疗保险支付项目和标准。（医保办、宣传科）1.公示牌，门诊服务标准查询系统；2. 公示牌及其他。【B】符合“C”，并1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。（医保办）2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。（医保办、医务科）3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（医保办）1实地查看（重大问题要有记录，支付方式发生重大改变时要有公示）；2.病历资料-医保告知书；3.督导检查记录。【A】符合“B”，并持续改进基本医疗收费管理有成效。（医保办）前后分析记录，上级表彰文件2.5.3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。2.5.3.1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。医保办负总责【C】1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。（医保办）2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。（医务科）1.公示相关信息，病历资料-告知书；2.超范围知情同意书。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医保办、医务科）督导检查记录。【A】符合“B”，并持续改进保障人员权益服务有成效。（医保办）前后分析记录，上级表彰文件六、患者的合法权益评审标准评审要点支撑材料自评等级2.6.1医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。2.6.1.1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）医务科负总责【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。1.保障患者合法权益制度；2.病历资料-知情同意书、委托书；3.现场提问。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.病历资料；2.督导检查记录。【A】符合“B”，并持续改进有成效。整改措施用于持续改进的工作记录2.6.2应向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。2.6.2.1向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。医务科负总责【C】1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。2.相关人员熟悉并遵循上述要求。1.病程记录、知情同意书、委托书；2.现场提问。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。督导检查记录【A】符合“B”，并持续改进有成效。前后对比分析记录，患者满意度调查2.6.3对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。2.6.3.1对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。医务科、护理部负总责【C】1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。（医务科、护理部）2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。（医务科、护理部）3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。（医务科、护理部）1.培训记录；2.实地查看；3.知情同意书。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医务科、护理部）督导检查记录【A】符合“B”，并持续改进有成效。（医务科、护理部）前后对比分析记录，患者满意度调查2.6.4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。2.6.4.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。医务科负总责【C】1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2.有开展实验性临床医疗的审核程序。3.实验性临床医疗实行个案全程管理。4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。1.开展实验性临床医疗管理制度及审核程序；3.个案全程管理记录。4. 知情同意书。【B】符合“C”，并1.患者和近亲属充分参与诊疗决策。2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。1.患方参与记录；2.监督记录。【A】符合“B”，并实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。1.档案资料；2.监管评价用于持续改进的工作记录2.6.5保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2.6.5.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。医务科、护理部负总责【C】1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。4.医护人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。1.保护患者隐私权制度及措施；2.尊重民族习惯和宗教信仰制度及措施；3.现场提问；4.实地查看。（本节制度可并入保护患者合法权益制度中）【B】符合“C”，并1.能尽量满足患者合理的特殊需求。2.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。3.有主管职能部门监督检查。2.保护患者合法权益协调处置机制（可并入保护患者合法权益制度中）；3.监管记录。【A】符合“B”，并有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。分析评价记录七、投诉管理评审标准评审要点支撑材料自评等级2.7.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）外联部负总责【C】1.有专门部门统一受理、处理投诉。（外联部） 2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。（外联部）3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。（外联部）1医院应有授权文件；2.投诉管理制度及处理流程（有流程图）；3.见2，投诉处理记录。【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.首诉负责制度（院科两级）、投诉协调处置机制，以上可并入投诉管理制度；2.实地查看；3.督导检查记录。【A】符合“B”，并持续改进有成效。前后对比分析记录，患者满意度调查2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。（）医务科负总责【C】1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。（全院人员）1.医疗纠纷范围、制度与流程；2. 有法律顾问的聘任文件；律师参与的事件要有记录；3.现场提问。【B】符合“C”，并1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。（医务科、护理部）2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医务科、护理部）1.案例警示教育；2.督导检查记录。【A】符合“B”，并1.建立发言人制度。2.持续改进有成效。（医务科、护理部）1. 发言人制度；2. 前后对比分析记录。2.7.2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。2.7.2.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。外联部负总责【C】1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3.规范投诉处理程序。1.投诉途径公示；2.投诉登记记录；3.投诉处理程序（与投诉处理流程整合？）【B】符合“C”，并建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。投诉档案资料【A】符合“B”，并定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。归档资料，定期分析报告。2.7.3根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。2.7.3.1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。外联部负总责【C】1.建立患者及员工投诉渠道。（外联部）2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。（外联部）3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。（外联部）1.见医院投诉授权文件；2.投诉登记记录；3.投诉意见用于改进工作的记录。【B】符合“C”，并将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。（外联部、纪委、医务科、绩效办）投诉管理措施（或在绩效考核办法、员工年度考核及职能部门工作评价中体现），相关部门提供落实管理措施的原始资料。【A】符合“B”，并通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。（外联部）满意度调查报告（包括患方、院内员工）2.7.4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。2.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。外联部负总责【C】对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。（外联部、医务科、护理部、门诊部、人事科及相关科室）培训记录；【B】符合“C”，并 开展典型案例教育。（外联部、医务科、护理部、门诊部、人事科及相关科室）案例教育记录【A】符合“B”，并有培训效果评价。（外联部、医务科、护理部、门诊部、人事科及相关科室）考核记录、评价分析记录（要求掌握防范、处置纠纷的相关知识，体现培训前后认识程度的变化）。八、就诊环境管理评审标准评审要点支撑材料自评等级2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。2.8.1.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 门诊部负总责【C】1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。（门诊部） 2.有医院就诊指南。（门诊部、宣传科） 3.有医院建筑平面图。（宣传科）4.有清晰、易懂的医院服务标识。（宣传科） 5.有说明患者权利的图文介绍资料。（宣传科） 6.有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标志醒目。（门诊部）7.有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。（门诊部） 8.有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。（门诊部、总务科、宣传科）9.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。（总务科） 10.有适宜的供患者停放车辆的区域。（保卫科） 11.有通畅无障碍的救护车通道。（门诊部、保卫科） 12.有电梯服务管理人员。（总务科）13.有预防意外事件的措施与警示标识。（门诊部、总务科、宣传科）14.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。（宣传科）1.实地查看，现场提问；2. 医院就诊指南；3.有医院建筑平面图；4.有医院服务标识；5.患者权利的图文介绍资料；6.7.8.9.便民服务措施当中应体现，实地查看；10.11.12.实地查看；13.门诊应急方案中体现，实地查看；14.实地查看。【B】符合“C”，并1.实行“首问负责制”。（门诊部）2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（门诊部、总务科、保卫科）1首问负责制度；2.督导检查记录。【A】符合“B”，并持续改进有成效。（门诊部、总务科、保卫科）评价分析记录2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。2.8.2.1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。宣传科负总责【C】1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。 2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。3.有指定部门监管。1.路径标牌；3.医院授权文件。【B】符合“C”，并根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。实地查看【A】符合“B”，并标识与服务区域功能或路径完全相符。实地查看2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 总务科负总责【C】1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。（基建科）2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。（门诊部）3.有候诊排队提示系统。（门诊部、信息科） 4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。（总务科、护理部） 5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。（总务科） 6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。(设备科)7.有安全管理、保洁管